糖皮質激素性骨質疏松培訓課件

糖皮質激素性骨質疏松

骨質疏松癥（osteoporosis，OP）

是一種以骨量低下，骨微結構破壞，導致骨強度降低，骨脆性增加，易發(fā)生骨折的代謝性骨病。概念2糖皮質激素性骨質疏松骨質疏松癥分類和分型原發(fā)性骨質疏松癥

隨年齡的增長而發(fā)生的一種退行性病變

I型絕經后：

II型老年性骨質疏松癥：繼發(fā)性骨質疏松癥

由其他疾病或藥物等因素所誘發(fā)的骨質疏松癥

3糖皮質激素性骨質疏松糖皮質激素性骨質疏松癥(glucocorticoidinducedosteoporosis，GIOP)是一種因為內源或外源糖皮質激素所致的，以骨強度下降、骨折風險性增加為特征的代謝性骨病。概念4糖皮質激素性骨質疏松醫(yī)源性---

長期應用糖皮質激素類藥物

最常見的繼發(fā)性骨質疏松癥5糖皮質激素性骨質疏松骨質疏松癥構成骨的物質減少骨量低下骨組織微結構破壞骨強度下降骨脆性增加易致骨折6糖皮質激素性骨質疏松骨質疏松嚴重骨質疏松

正常CourtesyDr.A.Boyde7糖皮質激素性骨質疏松骨質疏松常見骨折8糖皮質激素性骨質疏松美國一項社區(qū)調查顯示，總人口的0.2-0.5%使用GCs

超過50%的GCs使用者出現骨量丟失并導致骨折。英國一項大型回顧性研究顯示約0.9%的成人(計409000)曾使用GCs，調查表明長期接受超生理劑量的糖皮質激素（強的松）7.5mg/d易發(fā)生骨質疏松，且與糖皮質激素的初始量及用藥時間呈正比椎體,髖部骨折危險性與強的松劑量呈顯著相關流行病學9糖皮質激素性骨質疏松快速的骨丟失發(fā)生在GC開始治療的最初3-6月，6-12月達高峰隨后是較緩慢的下降,骨折危險性增加,這種危險性不依賴于原有的基礎病變、年齡、性別而獨立存在的FujitaT,SatomuraA.CalcifTissueInt,2000，66:195一199McKenzieR,ReynoldsJC

JRheumatol,2000，27:2222-2225流行病學10糖皮質激素性骨質疏松

強的松應用時間反映強的松應用的總劑量長期使用生理劑量的糖皮質激素也可引起骨丟失既使更小劑量如每日2.5mg也難以阻止骨質疏松的發(fā)生絕經后婦女及50歲以上的男性為高危人群。流行病學11糖皮質激素性骨質疏松國外的調查顯示在長期接受激素治療的患者中不足15％的患者同時接受了OP的預防治療流行病學12糖皮質激素性骨質疏松骨吸收與骨形成骨形成

由成骨細胞介導，在成骨過程中，分泌膠原蛋白和其他基質物質，為礦物質的沉積提供纖維網架，類骨質被礦化為正常骨組織骨吸收

由破骨細胞介導，破骨細胞在接觸骨基質時被激活，分泌某些化學物質、酶、細胞因子溶解骨基質，礦物質被游離（溶骨作用）發(fā)病機制13糖皮質激素性骨質疏松破骨細胞與成骨細胞骨骼不斷進行自我更新成骨細胞-制造“新”骨破骨細胞-分解“舊”骨當破骨細胞活性>成骨細胞活性，骨的溶解>骨的形成，造成骨質流失，出現骨質疏松。發(fā)病機制14糖皮質激素性骨質疏松成骨細胞產生多種細胞因子調控和終止破骨細胞活動在完成局部溶骨后，破骨細胞分泌一些細胞因子，啟動成骨細胞的成骨作用骨吸收骨形成發(fā)病機制15糖皮質激素性骨質疏松人體三種鈣調節(jié)激素減少破骨，促進成骨，使骨組織釋放的鈣鹽減少，沉積的鈣鹽增加，因而明顯降低血鈣甲狀旁腺激素（PTH）作用于骨骼、腎和腸促進骨吸收動員骨鈣入血，使血鈣升高，以此維持神經肌肉的興奮性、凝血和體內酶的正常功能降鈣素（CT）抑制骨吸收，促進骨形成16糖皮質激素性骨質疏松1,25（OH）2D31,25（OH）2D3促進鈣的吸收利用17糖皮質激素性骨質疏松糖皮質激素性骨質疏松的發(fā)病機制GC對骨組織的直接作用

----抑制骨形成

降低成骨細胞數量和活性來降低骨形成

體內實驗證實糖皮質激素通過降低骨鈣素、I型膠原的基因表達抑制成骨細胞產生，促進成骨細胞和骨細胞凋亡，使骨細胞的數量減少

18糖皮質激素性骨質疏松-----增加骨吸收

GC可刺激破骨細胞合成增加

GC使得破骨細胞生成增多并降低體內護骨素基因osteoprotegerin(骨形成一個標志——血清骨鈣素水平和成骨細胞合成的抗再吸收細胞因子)的表達19糖皮質激素性骨質疏松GC對骨組織的間接作用

糖皮質激素通過影響成骨細胞對甲狀旁腺激素、前列腺激素、細胞因子、生長因子和1,25(0H)2D3，的反應影響成骨細胞的功能

20糖皮質激素性骨質疏松對鈣離子代謝的影響降低胃腸道鈣離子吸收，抑制腎鈣離子的重吸收持續(xù)過量的治療導致顯著的高鈣尿癥21糖皮質激素性骨質疏松甲狀旁腺素、性激素、生長激素等都參與了骨的代謝誘導破骨細胞分化增殖PTH增強骨吸收，增加骨鈣的釋放,GC通過對甲狀旁腺的直接作用降低胃腸道鈣吸收和增加尿鈣泄通過影響下丘腦-垂體-腎上腺軸上的不同位點來影響性激素的分泌GC對內分泌系統的影響22糖皮質激素性骨質疏松

GCs通過促進破骨細胞介導的骨吸收及抑制成骨細胞介導的骨形成引起骨質疏松糖皮質激素性骨質疏松癥發(fā)病機制影響鈣穩(wěn)態(tài):GCs抑制小腸對鈣、磷的吸收，增加尿鈣排泄，引起繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥對性激素的作用:GCs可降低內源性垂體促性腺激素水平并抑制腎上腺雄激素合成，雌激素及辜酮合成減少23糖皮質激素性骨質疏松GCs對骨密度的影響骨量丟失在用藥后6-12個月最為明顯，以代謝活躍的小梁骨為著

GCs使用者的骨密度（BMD）在治療的第一年可降低20%，以后每年約降低3%隨著GCs治療時間的延長,骨量丟失的速度是絕經后人群骨量丟失速度的2-3倍24糖皮質激素性骨質疏松對骨折危險性的影響當強的松劑量≤5mg/d時椎體和髖部骨折危險性約為20%強的松劑量≥20mg/d時,

椎體和髖部骨折危險性升至60%隨著GCs劑量的增加其他部位骨折發(fā)生率亦顯著增加25糖皮質激素性骨質疏松狼瘡性腎炎潑尼松治療后骨密度及骨代謝指標的變化

盧文郝麗章秋等

[摘要]

目的觀察狼瘡性腎炎長期潑尼松治療后骨礦含量及骨代謝生化指標的變化。方法研究對象為女性。健康對照A組20例，患者組25例（腎功能正常），于潑尼松治療前、治療后2個月、4個月分別用雙能X線骨密度儀測定相關部位骨密度，同時測定空腹血鈣、磷、堿性磷酸酶、甲狀旁腺激素（PTH-M）、骨鈣素（BGP）及其它生化指標。結果①LN治療前組除腰L2外各部分骨密度與對照組無顯著性差異（p>0.05）。潑尼松治療后2個月骨密度無明顯變化，治療4個月時橈骨骨密度較治療前下降（p<0.01）②患者治療后2個月、4個月血PTH均較治療前上升(p<0.01)，血BGP均較治療前下降（p<0.01）結論①狼瘡性腎炎長期潑尼松治療后各部位骨密度逐漸下降，橈骨骨密度較早發(fā)生改變②強的松治療后血BGP下降,PTH上升，血BGP和PTH是反映繼發(fā)性骨量減少的敏感性生化指標較骨形態(tài)學改變早。

《中華風濕病學雜志》2002，6（6）420-423，26糖皮質激素性骨質疏松糖皮質激素對狼瘡性腎炎患者骨代謝影響的相關性研究

盧文;郝麗;邵宜波;黃家麟;楊明功;

[摘要]目的觀察狼瘡性腎炎患者長期強的松治療后骨礦含量及骨代謝生化指標的變化.方法研究對象包括對照組(A組)20例,強的松治療前組(B組)25例,強的松治療后組(C組)31例,用雙能X線骨密度儀測定相關部位的骨密度,同時測定血鈣、磷、堿性磷酸酶、甲狀旁腺激素(PTH-M)、骨鈣素(BGP)、24小時尿鈣及尿肌酐.結果(1)C組病人各部位骨密度較A組和B組明顯下降(P＜0.01、P＜0.05);(2)C組病人血PTH、尿鈣/肌肝(Ca/Cr)分別高于A組和B組(P＜0.01),血BGP分別低于A組和B組(P＜0.01);(3)C組病人中骨量減少發(fā)生率隨強的松應用時間的延長而增加.多元逐步法回歸分析結果顯示,腰L2～L4、大轉子、ward's三角區(qū)的骨密度僅與強的松應用時間相關,與病情活動、CTX沖擊、血總蛋白、尿Ca/Gr無關.結論狼瘡性腎炎患者長期強的松治療后可引起骨量減少或骨質疏松,隨時間的延長發(fā)生率漸增,血BGP和PTH是反映繼發(fā)性骨量減少的敏感性生化指標,較骨形態(tài)學改變早.

《臨床內科雜志》2003,20(1):26-2827糖皮質激素性骨質疏松骨痛身材縮短骨折:臨床表現肌無力:腰背酸痛、全身骨痛（彌漫性、無固定部位、勞累活動后加重）椎體壓縮性骨折、駝背，胸廓畸形甚至內臟功能障礙（胸悶,氣短,呼吸困等）常因輕微活動或創(chuàng)傷誘發(fā)，多發(fā)部位為脊柱,髖部,前臂28糖皮質激素性骨質疏松

值得注意的是：許多骨質疏松癥患者早期無明顯自覺癥狀，往往在骨折發(fā)生后經X線或骨密度檢查時才發(fā)現已有骨質疏松改變29糖皮質激素性骨質疏松診斷骨質疏松癥長期接受糖皮質激素治療的病史臨床體征骨密度測定X線檢查實驗室檢查30糖皮質激素性骨質疏松診斷骨質疏松癥的

（國內標準差法）

峰值骨量正常下降≥－1個標準差骨量減少下降－1－2個標準差骨質疏松下降-2個標準差嚴重骨質疏松下降－2個標準差有一處或多處骨折或-3個標準差但沒有發(fā)生骨折

31糖皮質激素性骨質疏松診斷骨質疏松癥的

（國內百分率診斷法）

峰值骨量丟失正常12%以內骨量減少13%—24%骨質疏松25%以上嚴重骨質疏松25%以上一處或多處骨折37%以上且但沒有骨折32糖皮質激素性骨質疏松診斷骨質疏松癥的標準

（WHO診斷標準）正常骨質減少骨質疏松嚴重骨質疏松峰值骨量下降≥－1標準差峰值骨量下降-1~-2.5標準差峰值骨量下降≥-2.5標準差峰值骨量下降≥-2.5標準差骨量丟失30%以上一處或多處脆性骨折33糖皮質激素性骨質疏松骨密度知識點補充骨密度測定方法：

雙能X線吸收法是目前國際學術界公認的骨密度檢查方法，其測定值作為骨質疏松的診斷金標準。34糖皮質激素性骨質疏松普通X線檢查主要表現為骨密度減低，骨皮質變薄，骨內膜骨質吸收，骨小梁數目減少、變細、骨小梁間隔增寬，甚則椎體變形，常常表現為魚口狀或凹狀。

35糖皮質激素性骨質疏松骨盆正位像顯示雙側股骨頭壞死，右股骨骨折36糖皮質激素性骨質疏松

雙側脛腓骨像顯示左脛骨骨折37糖皮質激素性骨質疏松實驗室檢查骨形成的指標---如血清堿性磷酸酶、骨鈣素、I型前膠原羧基末端肽、氨基末端膚等骨吸收的指標---如尿鈣和肌酐比值、血抗酒石酸酸性磷酸酶、尿吡啶啉和脫氧吡啶啉等38糖皮質激素性骨質疏松美國風濕病學會GIOP委員會建議長期（即大于3個月）接受GCs治療之初即應測量腰椎和（或)髖部BMD在治療期間應每6個月-1年重復測量BMD以檢測有無骨量丟失39糖皮質激素性骨質疏松骨質疏松癥的治療

骨質疏松的治療原則是：

緩解疼痛延緩骨量丟失預防骨折預防舉措：營養(yǎng)，運動，光照骨質疏松的三大療法：

運動療法，食物療法，藥物療法40糖皮質激素性骨質疏松

治療原則及方案一般措施基礎藥物治療抗骨質疏松藥物治療41糖皮質激素性骨質疏松盡量減少糖皮質激素用量，更換劑型或給藥途徑，加用其他免疫抑制劑保證營養(yǎng)和足夠的飲食鈣攝人適當的負重體育活動，戒煙，避免酗酒一般措施治療42糖皮質激素性骨質疏松GCs補充鈣劑補充維生素D制劑

＜3月

元素鈣1500mg/d左右400-500IU/d(＜65歲）（含飲食中的鈣量）800-1000IU/d（＞65歲)或

1,25(OH)2VitD30.25-0.5ug/d

＞3月除以上治療外，酌情加用抗骨質疏松藥物治療44糖皮質激素性骨質疏松抗骨質疏松治療措施雙膦酸鹽性激素替代治療（HRT）降鈣素類甲狀旁腺素氨基端片段（PTH1-34)骨吸收抑制劑骨形成促進劑氟制劑:小規(guī)模臨床試驗證實可增加脊柱BMD,尚須進一步驗證治療45糖皮質激素性骨質疏松雙膦酸鹽較大規(guī)模的臨床試驗表明可增加股骨近端和脊柱BMD,能降低椎體骨折危險性,對保持骨量最有效.聯合應用維生素D制劑可增強雙膦酸鹽的效果。目前日本、美國及英國及國內均推薦將雙膦酸鹽用于糖皮質激素性骨質疏松預防及治療的一線用藥治療46糖皮質激素性骨質疏松依替磷酸鈉(etidronate)會引起骨礦化障礙，需周期性間歇治療，雙磷酸鹽第—代第二代氯甲雙磷酸二鈉(骨磷)，帕米磷酸二鈉(博寧)等

第三代阿侖磷酸鈉抑制骨吸收能力增強(較依替磷酸鈉增強1000倍)治療劑量不會引起骨礦化障礙預防（每天5mg）和治療（每天10mg或每周一次70mg）

治療47糖皮質激素性骨質疏松阿侖磷酸鈉應用注意點必須空腹一大杯水送服藥物，保持至少30分鐘非臥位和不進食對食管炎、食管潰瘍、糜爛、吞咽困難患者禁用

開始使用本品治療前必須糾正低鈣血癥和維生素D缺乏腎功能異常患者慎用

惡心、嘔吐、腹瀉等不良反應治療48糖皮質激素性骨質疏松性激素替代治療（HRT）限于圍絕經期婦女雌激素缺乏癥狀明顯者絕經后婦女不適合應用雙膦酸鹽者男性性激素水平減低的男性患者尚有爭議可阻止骨丟失，增加脊柱和髖部的BMD小規(guī)模的臨床試驗證實對男性病人補充睪酮可顯著增加脊柱BMD，但需要充分評價前列腺癌的危險性治療49糖皮質激素性骨質疏松抑制骨吸收明顯減輕急性骨折患者的骨痛降鈣素類美國及我國風濕病學會建議將將其作為GIOP治療的二線藥物用于長期GCs治療BMD已降低，但不能應用雙膦酸鹽者椎體骨折后有嚴重骨痛的患者治療50糖皮質激素性骨質疏松目前臨床應用的降鈣素多為人工合成的鮭魚降鈣素和鰻魚降鈣素衍生物。劑型有注射劑和鼻噴劑降鈣素是多肽制劑，使用前需做過敏試驗。注意治療51糖皮質激素性骨質疏松不良反應

惡心、嘔吐、面部潮紅、手部麻刺感。隨用藥時間延長而減輕其他少有皮疹、口中異味、腹痛可引起過敏反應治療過程中如出現耳鳴、眩暈、哮喘和便意等應停用大多數病人用小劑量的降鈣素是有效的，且較安全治療52糖皮質激素性骨質疏松繼發(fā)性骨質疏松的藥物治療大類分類作用藥品注意事項抗骨吸收藥物雙磷酸鹽類有效抑制破骨細胞活性，降低骨轉換阿侖磷酸鈉（福善美、固邦）藥物返流或食道潰瘍降鈣素類抑制破骨細胞生物活性和減少破骨細胞數量。密鈣息、金爾力少數患者面部潮紅、惡心，偶有過敏雌激素受體調節(jié)劑有效抑制破骨細胞活性，降低骨轉換至婦女絕經前水平雷諾昔芬少數患者會出現潮熱和下肢痙攣；國外研究有輕度增加靜脈栓塞的危險雌激素類抑制骨轉換阻止骨丟失利維愛、易維特（雷洛昔芬）禁忌：雌激素依賴性腫瘤（乳腺癌、子宮內膜癌）、血栓性疾病、不明原因陰道出血、活動性肝病