護理記錄質(zhì)量管理

護理記錄的質(zhì)量管理泌尿外科金晶醫(yī)療事故處理的法律證據(jù)具有舉證責任衡量護理人員素質(zhì)、技術(shù)水平衡量護理管理水平、工作效果說選題護理記錄規(guī)范護理行為、防范醫(yī)療事故

病歷的重要組成部分說內(nèi)容主要內(nèi)容相關(guān)概念護理記錄的重要性護理記錄的全程質(zhì)量管理★有效的質(zhì)量管理措施☆一、基本概念1、病歷：指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和。包括門（急）診病歷和住院病歷。

2、護理記錄病歷中所有有關(guān)護理文書資料統(tǒng)稱為護理記錄。指護理人員在護理活動過程中形成的文字、符號、圖表等資料的總和，包括體溫單、醫(yī)囑單、醫(yī)囑執(zhí)行單、臨床護理記錄單、手術(shù)護理記錄單等。是病歷的重要組成部分，是醫(yī)療事故進行技術(shù)鑒定的重要依據(jù)。3、護理記錄質(zhì)量指護理活動記錄的客觀性、真實性、及時性、準確性及完整性。4、護理記錄質(zhì)量的全程管理運用PDCA管理方法，對病人從入院→出院全過程的護理記錄質(zhì)量進行監(jiān)控，保證為病人提供優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)，滿足病人在住院期間的生理、心理、社會各方面的護理需求。二、護理記錄的重要性1、護理記錄是法律證據(jù)，具有舉證責任舉證：指對自己主張的事實提供證據(jù)

醫(yī)療事故的舉證：舉證倒置

因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由于醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯承擔舉證責任。（2）舉證依據(jù)（拿什么舉證）病歷的作用及分類

作用：醫(yī)療活動的記錄，法律依據(jù)，是解決醫(yī)療事故爭議的重要證據(jù)分類：主觀性病歷資料：指在醫(yī)療活動中醫(yī)務(wù)人員通過對患者病情發(fā)展、治療過程進行觀察、分析、討論并提出診治意見等而記錄的資料，多反映醫(yī)務(wù)人員對患者疾病及其診治情況的主觀認識。

★如病情逐日志、手術(shù)討論記錄、會診記錄、臨床護理記錄、重癥監(jiān)護記錄單等?？陀^性病歷資料：指記錄患者的癥狀、體征、病史、輔助檢查結(jié)果、醫(yī)囑、手術(shù)、特殊檢查及其他特殊治療時向患者交待情況、患者或其近親屬簽字的醫(yī)學(xué)文書資料。★患者有權(quán)復(fù)印或復(fù)制客觀性病歷資料:護理記錄中的客觀資料（體溫單、醫(yī)囑執(zhí)行單、手術(shù)護理記錄單）護理記錄護理記錄分分為客觀資資料和主觀觀資料病人可以復(fù)復(fù)印、復(fù)制制護理記錄錄，可以作作為護患雙雙方舉證的的依據(jù)護理記錄護理記錄質(zhì)質(zhì)量客觀反反映了一個個醫(yī)院的護護理質(zhì)量做和寫是護護理活動的的兩個方面面，是有機機的整體護理記錄質(zhì)質(zhì)量是衡量量護理人員員素質(zhì)、護護理管理水水平、護理理技術(shù)水平平和工作效效果的重要要標志之一一護理記錄規(guī)范護理行行為，完善善護理記錄錄，防范醫(yī)醫(yī)療事故是是每個護理理執(zhí)業(yè)人員員的基本職職責應(yīng)引起每個個護理執(zhí)業(yè)業(yè)人員的高高度重視護理記錄護理記錄保保護護士與與病人的合合法權(quán)益明確責任：：醫(yī)護之間間、護護之之間。護理記錄是是臨床教學(xué)學(xué)和護理研研究的基本本資料★三、護理記記錄的全程程質(zhì)量管理理1、成立護理質(zhì)質(zhì)量管理組組織三級醫(yī)院：：護理部——大內(nèi)（外））科—科室科室：護士士長——質(zhì)控護士——責任護士2、制定各級護護理質(zhì)控組組織的職責責（1）護理部制定各級護護理質(zhì)控組組織的職責責設(shè)計各類護護理記錄表表格制定護理文文件書寫規(guī)規(guī)范制定護理記記錄質(zhì)量標標準培訓(xùn)各級護護理人員檢查、考核核、評價全全院護理記記錄質(zhì)量持續(xù)改進全全院護理記記錄質(zhì)量制定各級護護理質(zhì)控組組織的職責責（2）科室執(zhí)行護理文文件書寫規(guī)規(guī)范及護理理記錄質(zhì)量量標準培訓(xùn)科內(nèi)護護理人員掌掌握護理文文件書寫規(guī)規(guī)范及護理理記錄質(zhì)量量標準檢查、考核核、評價科科室護理記記錄質(zhì)量上下反饋，，持續(xù)改進進護理記錄錄質(zhì)量制定各級護護理質(zhì)控組組織的職責責（3）質(zhì)控護士士執(zhí)行護理文文件書寫規(guī)規(guī)范及護理理記錄質(zhì)量量標準檢查、考核核、評價科科室護理記記錄質(zhì)量上下反饋，，持續(xù)改進進護理記錄錄質(zhì)量制定各級護護理質(zhì)控組組織的職責責（4）責任護士士執(zhí)行護理文文件書寫規(guī)規(guī)范及護理理記錄質(zhì)量量標準自控護理記記錄質(zhì)量，，持續(xù)改進進護理記錄錄質(zhì)量3、制定護理理文件書寫寫規(guī)范（1）基本要求求護理記錄應(yīng)應(yīng)客觀、真真實、及時時、完整。。護理文件應(yīng)應(yīng)當按照規(guī)規(guī)定的內(nèi)容容進行書寫寫，并由相應(yīng)的的護士注明明日期并簽簽全名，實實習(xí)、試用用期護理人人員書寫記記錄，必須須由合法執(zhí)業(yè)的帶教老師師經(jīng)過審閱閱、修改并并注明修改改日期簽全全名。因搶救急危?；颊撸次茨芗皶r書書寫搶救記記錄的，當當班護士應(yīng)應(yīng)當在搶救救結(jié)束后6小時內(nèi)及時據(jù)實補補記，記錄錄時間應(yīng)當當具體到分分鐘，并注注明搶救完完成時間和和補記時間間。4、制定護理理記錄質(zhì)量量標準原則：分類制定，，質(zhì)量要求求明確，扣扣分細則易易于操作，，采用百分分制，表格格化。考核表內(nèi)容容：項目、質(zhì)量要求、、分值、扣扣分細則、、得分、存存在問題5、加強護理理記錄三個個關(guān)鍵性質(zhì)質(zhì)量的監(jiān)控控1基礎(chǔ)質(zhì)量23環(huán)節(jié)質(zhì)量終末質(zhì)量加強護理記記錄三個關(guān)關(guān)鍵性質(zhì)量量的監(jiān)控（1）基礎(chǔ)質(zhì)量：即護理記錄錄的要素質(zhì)質(zhì)量，由護護理部、大大科進行評評價、監(jiān)控控，科室自自查。科室是否成成立護理質(zhì)質(zhì)控組織，，并有效開開展質(zhì)控活活動是否執(zhí)行護護理規(guī)章制制度，尤其其是查對制制度、交接接班制度、、搶救工作作制度及護護理安全管管理制度是是否執(zhí)行護護理文件書書寫規(guī)范及及護理記錄錄質(zhì)量標準準是否培訓(xùn)科科內(nèi)護理人人員加強護理記記錄三個關(guān)關(guān)鍵性質(zhì)量量的監(jiān)控（2）環(huán)節(jié)質(zhì)量指護理過程程的記錄質(zhì)質(zhì)量。自控——他控——逐級控制住院病人護護理過程的的幾個重要要環(huán)節(jié)：入入院時、手手術(shù)前、術(shù)術(shù)中、手術(shù)術(shù)后、特殊殊檢查和特特殊治療時時、出院時時環(huán)節(jié)質(zhì)量的內(nèi)內(nèi)容病情的動態(tài)變變化治療措施及效效果基礎(chǔ)護理措施施及效果病人的心理反反應(yīng)、心理護護理及效果健康教育內(nèi)容容、措施及效效果專科護理措施施及效果康復(fù)護理措施施及效果責任護士——自控班班查，人人人查★嚴格執(zhí)行護理理規(guī)章制度及及護理技術(shù)操操作規(guī)程。★運用護理程序序的工作方法法，評估病人人的護理需要要，為病人提提供優(yōu)質(zhì)護理理服務(wù)，滿足足病人在住院院期間的生理理、心理、社社會各方面的的護理需求。?！镎J真執(zhí)行護理做你應(yīng)做的，寫你所做的攜手圈泌外----攜手圈成員名單職稱學(xué)歷年齡性別分工周保華主管護師本科44女監(jiān)督、指導(dǎo)、培訓(xùn)金晶☆護師大專30女計劃、培訓(xùn)、組織肖偉護師本科28女協(xié)助培訓(xùn)、組織黃寧寧護士大專28女協(xié)調(diào)、配合其他成員蔣海瓊護士大專28女文字輸入賈嬋娟護士大專27女文字輸入湯芳芳護士大專26女文字記錄陶玲護士大專25女整理、文字記錄質(zhì)控護士——他控天天查★檢查責任護士士是否執(zhí)行護護理規(guī)章制度度及護理技術(shù)術(shù)操作規(guī)程★是否認真執(zhí)行行護理文件書書寫規(guī)范及護護理記錄質(zhì)量量標準★是否按規(guī)范要要求書寫護理理記錄★及時反饋存在在問題，及時時改進護士長——逐級控制天天查★每天檢查新病病人、手術(shù)病病人、危重病病人的護理記記錄★每周檢查全病病區(qū)的護理記記錄一次★及時反饋存在在問題，及時時改進護理部、大科科護士長——逐級控制定期查+不定期查★護理規(guī)章制度度及護理技術(shù)術(shù)操作規(guī)程執(zhí)執(zhí)行情況★護理文件書書寫規(guī)范及護護理記錄質(zhì)量量標準執(zhí)行情情況★存在問題改改進情況加強護理記錄錄三個關(guān)鍵性性質(zhì)量的監(jiān)控控（3）終末質(zhì)量指每個病人最最后的護理結(jié)結(jié)果在護理記記錄上的反映映，包括所有有護理過程的的記錄質(zhì)量，，是衡量環(huán)節(jié)節(jié)質(zhì)量的最后后標尺,用護理文件書書寫合格率考考核。病人出院后責責任護士自查查——質(zhì)控護士查——護士長查護理部、大科科抽查：護理理部組織，科科護士長、病病區(qū)護士長參參加，每月對對全院出院病病歷進行護理理記錄專項檢檢查☆四、實施有效效的質(zhì)量管理理措施1、提高護理人員員的法律意識識認真讀三遍加深理解2、加強對護理理人員護理記記錄的培訓(xùn)為什么要寫——明白護理記錄錄的重要性怎樣寫——按護理文件書書寫規(guī)范書寫寫，寫什么——寫你應(yīng)做的，，做你所寫的的，記錄做過過的，檢查其其效果，糾正正其不足強化專科護理理知識、病情情觀察、邏輯輯思維能力的的培訓(xùn)，提高高護理人員的的能力和水平平實施有效的質(zhì)質(zhì)量管理措施施3、加強護理人人員自律、慎慎獨精神的教教育嚴格要求自己己規(guī)范護理行為為不斷完善護理理記錄實施施有有效效的的質(zhì)質(zhì)量量管管理理措措施施4、鼓勵自自學(xué)，提提高學(xué)歷歷層次，，提高綜綜合素質(zhì)質(zhì)和能力力21世紀——人才競爭爭的世紀紀有為才有有位實施有效效的質(zhì)量量管理措措施5、切實加加強護理理記錄質(zhì)質(zhì)量管理理健全的質(zhì)質(zhì)量管理理組織嚴格的質(zhì)質(zhì)量管理理標準有效的質(zhì)質(zhì)量管理理與控制制的活動動，加強強指導(dǎo)、、檢查、、督促和和考核，，有獎有有懲實施有效效的質(zhì)量量管理措措施6、加強醫(yī)醫(yī)護間的的配合和和協(xié)調(diào)團隊精神神多溝通交交流實施有效效的質(zhì)量量管理措措施7、加強病病歷管理理涉及醫(yī)療療事故爭爭議的病病歷，按按要求封封存、上上交人