內(nèi)科護(hù)理學(xué) 支氣管哮喘

世界哮喘日每年5月的第一個(gè)星期二WorldAsthmaDay第一頁(yè)，共六十四頁(yè)。主題：哮喘是能夠控制的。第二頁(yè)，共六十四頁(yè)。大數(shù)據(jù)中國(guó)大陸地區(qū)哮喘總患病率1.24%，華東地區(qū)成為哮喘重災(zāi)區(qū)，浙江是發(fā)病率上升最快的地區(qū)之一。全球大約有3億哮喘患者，中國(guó)有3000萬(wàn)。數(shù)據(jù)來(lái)源：第三頁(yè)，共六十四頁(yè)。哮喘印象喘息癥狀上氣不接下氣咳嗽突然發(fā)作胸悶呼吸急促第四頁(yè)，共六十四頁(yè)。哮喘喘氣急性緩解印象第五頁(yè)，共六十四頁(yè)。123什么是哮喘？如何進(jìn)行護(hù)理評(píng)估？怎么護(hù)理哮喘患者？第六頁(yè)，共六十四頁(yè)。目錄1疾病概述2護(hù)理評(píng)估3護(hù)理措施第七頁(yè)，共六十四頁(yè)。疾病概述1定義2診斷標(biāo)準(zhǔn)3病因機(jī)制第八頁(yè)，共六十四頁(yè)。支氣管哮喘：簡(jiǎn)稱哮喘，是由多種細(xì)胞和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，如診治不及時(shí)，隨病程的延長(zhǎng)可產(chǎn)生氣道不可逆性狹窄和氣道重塑。1定義2診斷標(biāo)準(zhǔn)3病因機(jī)制疾病概述“慢性炎癥”“氣流受限”“可逆性”第九頁(yè)，共六十四頁(yè)。1定義2診斷標(biāo)準(zhǔn)3病因機(jī)制疾病概述“慢性炎癥”“氣流受限”“可逆性”痰液檢查胸部X片動(dòng)脈血?dú)夥治龊粑δ軝z查第十頁(yè)，共六十四頁(yè)。

胸部X線檢查

1、發(fā)作時(shí)：雙肺透亮度增加，呈過(guò)度充氣狀。

2、合并感染時(shí)，肺紋理增加及炎性浸潤(rùn)陰影。

3、緩解期：無(wú)異常。1定義2診斷標(biāo)準(zhǔn)3病因機(jī)制疾病概述第十一頁(yè)，共六十四頁(yè)。

動(dòng)脈血?dú)夥治?/p>

1、哮喘急性發(fā)作時(shí)，PaO2↓

、PaCO2↓、PH↑→呼吸性堿中毒。

2、重癥哮喘時(shí)，PaO2↓

、PaC02↑，呼吸性酸中毒（可合并代謝性酸中毒）。1定義2診斷標(biāo)準(zhǔn)3病因機(jī)制疾病概述第十二頁(yè)，共六十四頁(yè)。呼氣流速指標(biāo)①第一秒用力呼氣容積（FEV1）↓②第一秒用力呼氣容積占用力肺活量比值（FEV1/FVC%）↓

③肺活量（FVC）↓

④呼氣峰值流速（PEF）↓1定義2診斷標(biāo)準(zhǔn)3病因機(jī)制疾病概述第十三頁(yè)，共六十四頁(yè)。呼氣流速指標(biāo)呼氣峰值流速（PEF）又稱呼氣流量峰值，是指用力肺活量測(cè)定過(guò)程中，呼氣流量最快時(shí)的瞬間流速。意義主要反映呼吸肌的力量及氣道有無(wú)阻塞。1定義2診斷標(biāo)準(zhǔn)3病因機(jī)制疾病概述第十四頁(yè)，共六十四頁(yè)。PEF及其變異率測(cè)定若晝夜（或凌晨與下午）PEF變異率≥20%，則符合氣道氣流受限可逆性改變的特點(diǎn)。呼氣流速指標(biāo)1定義2診斷標(biāo)準(zhǔn)3病因機(jī)制疾病概述第十五頁(yè)，共六十四頁(yè)。舒張?jiān)囼?yàn)（BDT）測(cè)定氣道反應(yīng)性。激發(fā)試驗(yàn)（BPT）測(cè)定氣流受限可逆性。1定義2診斷標(biāo)準(zhǔn)3病因機(jī)制疾病概述第十六頁(yè)，共六十四頁(yè)。一、診斷標(biāo)準(zhǔn)1、反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。癥狀1定義2診斷標(biāo)準(zhǔn)3病因機(jī)制疾病概述第十七頁(yè)，共六十四頁(yè)。

2、發(fā)作時(shí)雙肺可聞及散在或彌漫性、以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)。

3、上述癥狀可自行緩解或治療緩解。

1定義2診斷標(biāo)準(zhǔn)3病因機(jī)制疾病概述可逆性體征第十八頁(yè)，共六十四頁(yè)。

4、除外其他疾病引起的胸悶、喘息等。5、臨床表現(xiàn)不典型者，至少有下列三項(xiàng)中的一項(xiàng)：①支氣管激發(fā)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（+）；②支氣管舒張?jiān)囼?yàn)（+）；③晝夜PEF變異率≥20%。符合1~4條或4、5條者，可以診斷支氣管哮喘。1定義2診斷標(biāo)準(zhǔn)3病因機(jī)制疾病概述第十九頁(yè)，共六十四頁(yè)。1定義2診斷標(biāo)準(zhǔn)3病因機(jī)制疾病概述診斷標(biāo)準(zhǔn)典型癥狀者非典型癥狀第二十頁(yè)，共六十四頁(yè)。1定義2診斷標(biāo)準(zhǔn)3病因機(jī)制疾病概述診斷標(biāo)準(zhǔn)典型癥狀者癥狀體征可逆性排除其他呼吸疾病第二十一頁(yè)，共六十四頁(yè)。1定義2診斷標(biāo)準(zhǔn)3病因機(jī)制疾病概述診斷標(biāo)準(zhǔn)非典型癥狀激發(fā)試驗(yàn)（+）舒張實(shí)驗(yàn)（+）晝夜變異率≥20%排除其他呼吸疾病第二十二頁(yè)，共六十四頁(yè)。遺傳因素患病率：病人親屬﹥?nèi)后w相關(guān)基因：氣道高反應(yīng)性、IgE調(diào)節(jié)、特異性患病率：親緣關(guān)系近↑1定義2診斷標(biāo)準(zhǔn)3病因機(jī)制疾病概述第二十三頁(yè)，共六十四頁(yè)。環(huán)境因素激發(fā)因素:變應(yīng)原：花粉、塵螨、毛屑等感染：細(xì)菌、病毒、寄生蟲(chóng)等食物：海鮮類、牛奶等藥物：心得安、阿司匹林等其他：氣候變化等1定義2診斷標(biāo)準(zhǔn)3病因機(jī)制疾病概述第二十四頁(yè)，共六十四頁(yè)。1定義2診斷標(biāo)準(zhǔn)3病因機(jī)制疾病概述免疫學(xué)機(jī)制氣道高反應(yīng)性氣道炎癥神經(jīng)機(jī)制第二十五頁(yè)，共六十四頁(yè)。環(huán)境因素遺傳易感個(gè)體炎癥細(xì)胞、細(xì)胞因子及炎癥介質(zhì)相互作用神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡、上皮細(xì)胞及氣道平滑肌結(jié)構(gòu)功能異常氣道炎癥氣道高反應(yīng)性癥狀性哮喘環(huán)境激發(fā)因子哮喘發(fā)病機(jī)制示意圖第二十六頁(yè)，共六十四頁(yè)。護(hù)理評(píng)估1臨床表現(xiàn)2治療3疾病認(rèn)知第二十七頁(yè)，共六十四頁(yè)。“慢性炎癥”“氣流受限”“可逆性”咳嗽咳痰通氣障礙呼吸困難可誘發(fā)可緩解1臨床表現(xiàn)2治療3疾病認(rèn)知護(hù)理評(píng)估第二十八頁(yè)，共六十四頁(yè)。為發(fā)作性伴呼氣性呼吸困難或發(fā)作性胸悶和咳嗽。嚴(yán)重者被迫采取坐位或端坐呼吸。干咳或咳大量白色泡沫痰。1臨床表現(xiàn)2治療3疾病認(rèn)知護(hù)理評(píng)估癥狀第二十九頁(yè)，共六十四頁(yè)。發(fā)作時(shí)胸部呈過(guò)度充氣狀態(tài)。廣泛哮鳴音，呼氣音延長(zhǎng)。輕度或嚴(yán)重哮喘時(shí)可無(wú)哮鳴音，后者叫寂靜胸。1臨床表現(xiàn)2治療3疾病認(rèn)知護(hù)理評(píng)估體征第三十頁(yè)，共六十四頁(yè)。典型癥狀：氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生或加劇，常伴呼吸困難，常因接觸變應(yīng)原或治療不當(dāng)所致。急性發(fā)作期慢性持續(xù)期緩解期1臨床表現(xiàn)2治療3疾病認(rèn)知護(hù)理評(píng)估第三十一頁(yè)，共六十四頁(yè)。沒(méi)有急性發(fā)作，但在相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)有不同頻度和（或）不同程度地出現(xiàn)癥狀（喘息、咳嗽、胸悶等）。急性發(fā)作期慢性持續(xù)期緩解期1臨床表現(xiàn)2治療3疾病認(rèn)知護(hù)理評(píng)估第三十二頁(yè)，共六十四頁(yè)。經(jīng)過(guò)治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持4周以上。急性發(fā)作期慢性持續(xù)期緩解期1臨床表現(xiàn)2治療3疾病認(rèn)知護(hù)理評(píng)估第三十三頁(yè)，共六十四頁(yè)。第三十四頁(yè)，共六十四頁(yè)。哮喘控制水平分級(jí)臨床特征控制部分控制未控制日間癥狀無(wú)（≤2次/周）＞2次/周出現(xiàn)≥3項(xiàng)部分控制特征活動(dòng)受限無(wú)有夜間癥狀無(wú)有需藥次數(shù)無(wú)（≤2次/周）＞2次/周肺功能正常＜80%預(yù)計(jì)值急性加重?zé)o＞1次/年任1周1次第三十五頁(yè)，共六十四頁(yè)。鑒別診斷心源性哮喘1、見(jiàn)于左心衰2、多有冠心病、風(fēng)心病、高血壓史3、咳嗽、咳痰、咳粉紅色痰4、雙肺聞及廣泛濕羅音和哮鳴音第三十六頁(yè)，共六十四頁(yè)。1臨床表現(xiàn)2治療3疾病認(rèn)知護(hù)理評(píng)估治療原則“變應(yīng)原刺激”“慢性炎癥”“氣道痙攣”脫離變應(yīng)原控制炎癥舒張氣管第三十七頁(yè)，共六十四頁(yè)。1臨床表現(xiàn)2治療3疾病認(rèn)知護(hù)理評(píng)估治療方式脫離變應(yīng)原藥物治療免疫療法第三十八頁(yè)，共六十四頁(yè)。1臨床表現(xiàn)2治療3疾病認(rèn)知護(hù)理評(píng)估藥物治療控制炎癥舒張氣管“糖皮質(zhì)激素”“β2腎上腺素受體激動(dòng)劑”第三十九頁(yè)，共六十四頁(yè)。1臨床表現(xiàn)2治療3疾病認(rèn)知護(hù)理評(píng)估藥物治療控制炎癥舒張氣管“抗膽堿藥”“茶堿類”“白三烯、酮替芬等”第四十頁(yè)，共六十四頁(yè)。

用藥方法：吸入、口服、靜脈。首選吸入法，因藥物吸入氣道直接作用于呼吸道，局部濃度高且作用迅速，劑量較小，全身性不良反應(yīng)少。1臨床表現(xiàn)2治療3疾病認(rèn)知護(hù)理評(píng)估“β2腎上腺素受體激動(dòng)劑”第四十一頁(yè)，共六十四頁(yè)。用藥方法：吸入、口服、靜脈吸入治療是目前推薦長(zhǎng)期抗炎治療哮喘的最常用方法。需規(guī)律吸入一周以上方能生效。1臨床表現(xiàn)2治療3疾病認(rèn)知護(hù)理評(píng)估“糖皮質(zhì)激素”第四十二頁(yè)，共六十四頁(yè)。目的：盡量緩解氣道阻力，糾正低氧血癥，恢復(fù)肺功能。急性發(fā)作期的治療1臨床表現(xiàn)2治療3疾病認(rèn)知護(hù)理評(píng)估長(zhǎng)期的治療第四十三頁(yè)，共六十四頁(yè)。哮喘的長(zhǎng)期治療1、間歇至輕度持續(xù)①吸入β2受體激動(dòng)劑或口服β2受體激動(dòng)劑，或口服小劑量氨茶堿；②每日吸入小劑量糖皮質(zhì)激素（≤500ug/L）。1臨床表現(xiàn)2治療3疾病認(rèn)知護(hù)理評(píng)估第四十四頁(yè)，共六十四頁(yè)。哮喘的長(zhǎng)期治療2、中度持續(xù)①每日定量吸入糖皮質(zhì)激素（500~1000ug/d）②按需吸入β2受體激動(dòng)劑或長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑，或口服β2受體激動(dòng)劑或口服小劑量茶鹼控釋片；③加用抗膽堿藥吸入。1臨床表現(xiàn)2治療3疾病認(rèn)知護(hù)理評(píng)估第四十五頁(yè)，共六十四頁(yè)。哮喘的長(zhǎng)期治療3、重度持續(xù)①糖皮質(zhì)激素吸入>1000ug/d；②規(guī)律吸入或口服β2受體激動(dòng)劑或茶堿控釋片；③聯(lián)用抗膽堿藥或LT拮抗劑；④?chē)?yán)重時(shí)口服糖皮質(zhì)激素。1臨床表現(xiàn)2治療3疾病認(rèn)知護(hù)理評(píng)估第四十六頁(yè)，共六十四頁(yè)。1臨床表現(xiàn)2治療3疾病認(rèn)知護(hù)理評(píng)估第四十七頁(yè)，共六十四頁(yè)。免疫療法卡介苗、轉(zhuǎn)移因子、疫苗1臨床表現(xiàn)2治療3疾病認(rèn)知護(hù)理評(píng)估特異性療法非特異性采用特異性變應(yīng)原以產(chǎn)生免疫耐受性第四十八頁(yè)，共六十四頁(yè)。護(hù)理措施1氣體交換受損2知識(shí)缺乏第四十九頁(yè)，共六十四頁(yè)。1氣體交換受損2知識(shí)缺乏護(hù)理措施與支氣管痙攣、氣道炎癥、氣道阻力增加有關(guān)。氣體交換受損第五十頁(yè)，共六十四頁(yè)。1氣體交換受損2知識(shí)缺乏護(hù)理措施活動(dòng)休息氧療護(hù)理用藥護(hù)理病情觀察氣體交換受損第五十一頁(yè)，共六十四頁(yè)。1氣體交換受損2知識(shí)缺乏護(hù)理措施環(huán)境與休息舒適環(huán)境，適宜溫濕度舒適體位，減少體力消耗不宜擺放花草、避免過(guò)敏源第五十二頁(yè)，共六十四頁(yè)。氧療護(hù)理氧流量：1-3L

氧濃度：不超過(guò)40%監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治鲎龊脵C(jī)械通氣準(zhǔn)備1氣體交換受損2知識(shí)缺乏護(hù)理措施第五十三頁(yè)，共六十四頁(yè)。不良反應(yīng)吸入治療全身不良反應(yīng)少，少數(shù)引起口咽念珠菌感染，聲音嘶啞或呼吸道不適。護(hù)理要點(diǎn)吸藥后用清水含漱口咽部口服藥飯后服用糖皮質(zhì)激素Β2受體激動(dòng)劑茶堿類其他1臨床表現(xiàn)2治療3疾病認(rèn)知護(hù)理評(píng)估1氣體交換受損2知識(shí)缺乏護(hù)理措施第五十四頁(yè)，共六十四頁(yè)。1氣體交換受損2知識(shí)缺乏護(hù)理措施不良反應(yīng)心悸、骨骼肌震顫、低血鉀耐藥性護(hù)理要點(diǎn)不宜長(zhǎng)期、規(guī)律、單一使用正確使用霧化吸入器靜滴沙丁胺醇注意滴速糖皮質(zhì)激素Β2受體激動(dòng)劑茶堿類其他第五十五頁(yè)，共六十四頁(yè)。1氣體交換受損2知識(shí)缺乏護(hù)理措施不良反應(yīng)惡心、嘔吐心律失常、血壓下降興奮呼吸中樞護(hù)理要點(diǎn)濃度不宜過(guò)高，6-15ug/mL速度不宜過(guò)快

糖皮質(zhì)激素Β2受體激動(dòng)劑茶堿類其他第五十六頁(yè)，共六十四頁(yè)。1氣體交換受損2知識(shí)缺乏護(hù)理措施不良反應(yīng)白三烯：胃腸道反應(yīng)酮替芬：鎮(zhèn)靜、頭昏、嗜睡

護(hù)理要點(diǎn)服藥期間，不宜進(jìn)行高空作業(yè)、駕駛等工作

糖皮質(zhì)激素Β2受體激動(dòng)劑茶堿類其他第五十七頁(yè)，共六十四頁(yè)。病情觀察前驅(qū)癥狀意識(shí)，呼吸動(dòng)脈血?dú)夥治黾訌?qiáng)急性期的監(jiān)測(cè)做好機(jī)械通氣準(zhǔn)備1氣體交換受損2知識(shí)缺乏護(hù)理措施第五十八頁(yè)，共六十四頁(yè)。缺乏正確使用定量霧化吸入器用藥的相關(guān)知識(shí)1氣體交換受損2知識(shí)缺乏護(hù)理措施知識(shí)缺乏第五十九頁(yè)，共六十四頁(yè)。哮喘用藥1氣體交換受損2知識(shí)缺乏護(hù)理措施第六十頁(yè)，共六十四頁(yè)。