出血性疾病課件

出血性疾病道縣人民醫(yī)院歐國輝1.-2019/11/12出血性疾病道縣人民醫(yī)院歐國輝1.-2019/11/12出血與止血

人體血管受到損傷時(shí)，血液可自血管外流或滲出。此時(shí)，機(jī)體將通過一系列生理性反應(yīng)使出血停止，即止血。

因先天性或遺傳性及獲得性因素導(dǎo)致血管、血小板、凝血、抗凝及纖維蛋白溶解等止血機(jī)制的缺陷或異常而引起的以自發(fā)性或輕度損傷后過度出血為特征的疾病，稱為出血性疾病。2.-2019/11/12出血與止血人體血管受到損傷時(shí)，血液可自血管外流或滲出正常止血機(jī)制1.血管因素血管收縮是人體對(duì)出血最早的生理性反應(yīng)。當(dāng)血管受損時(shí)，局部血管發(fā)生收縮導(dǎo)致管腔變窄、破損傷口縮小或閉合。血管收縮通過神經(jīng)反射及多種介質(zhì)調(diào)控完成。2.血小板因素血管受損時(shí)，血小板通過黏附、聚集及釋放反應(yīng)參與止血過程：①血小板膜糖蛋白Ib(GPIb)作為受體，使血小板黏附于受損內(nèi)皮下的膠原纖維，形成血小板血栓，機(jī)械性修復(fù)受損血管；②血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa復(fù)合物（GPIIb/Ⅲa),通過纖維蛋白原互相連接而致血小板聚集；③聚集后的血小板活化，分泌或釋放一系列活性物質(zhì)，如血栓烷A2(TXA2)羥色胺（5-HT)等。3.凝血因素血管內(nèi)皮損傷，啟動(dòng)外源及內(nèi)源性凝血途徑，經(jīng)過一系列酶解反應(yīng)形成纖維蛋白血栓。血栓填塞于血管損傷部位，使出血停止。3.-2019/11/12正常止血機(jī)制1.血管因素血管收縮是人體對(duì)出血最早的生理性凝血機(jī)制

血液凝固是無活性的凝血因子被有序地、逐級(jí)放大地激活，轉(zhuǎn)變?yōu)橛械鞍捉到饣钚缘哪蜃拥倪^程，凝血的最終產(chǎn)物是血漿中的纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白。是“瀑布學(xué)說”的一系列酶促反應(yīng)。目前已知凝血因子直接參與人體凝血過程的凝血因子10多個(gè)，如下表：凝血因子同義名合成部位凝血因子同義名合成部位Ⅰ纖維蛋白原肝、巨核細(xì)胞Ⅸ血漿凝血活酶成分(PTC)肝Ⅱ凝血酶原肝ⅩStuart-Prowe因子肝Ⅲ組織因子，組織凝血活酶組織、內(nèi)皮細(xì)胞、單核細(xì)胞Ⅺ血漿凝血活酶前質(zhì)（PTA)肝Ⅳ鈣離子

Ⅻ接觸因子，Hageman因子肝Ⅴ易變因子（前加速素）肝ⅩⅢ纖維蛋白穩(wěn)定因子肝、巨核細(xì)胞Ⅶ穩(wěn)定因子（前轉(zhuǎn)變素）肝PK激肽放酶原（前激肽釋放酶）肝Ⅷ抗血友病球蛋白(AHG)肝、脾、巨核細(xì)胞HMWK高分子量激肽原肝4.-2019/11/12凝血機(jī)制血液凝固是無活性的凝血因子被有序地、逐級(jí)放大凝血的過程凝血過程依其啟動(dòng)環(huán)節(jié)不同分為兩種途徑:外源性（以血液與TF接觸為起點(diǎn)，也稱TF途徑）內(nèi)源性（以FXII激活為起點(diǎn)）在活化的因子X(FXa)之后直至纖維蛋白形成是共同通路。1.凝血活酶生成2.凝血酶生成3.纖維蛋白生成5.-2019/11/12凝血的過程凝血過程依其啟動(dòng)環(huán)節(jié)不同分為兩種途徑:5.-201凝血過程的圖解

(1)外源性凝血途徑：血管損傷時(shí)，內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)TF（組織因子）并釋入血流。TF與Ⅶ在Ca2+存在的條件下，形成TF/FⅦ或TF/ⅦFa復(fù)合物，這兩種復(fù)合物均可激活因子X(FX)(2)內(nèi)源性凝血途徑：血管損傷時(shí)，內(nèi)皮完整性破壞，內(nèi)皮下膠原暴露，Ⅻ與帶負(fù)電荷的膠原接觸而激活，轉(zhuǎn)變?yōu)榛罨囊蜃英?FⅫa)。FⅫa激活因子Ⅺ。在Ca2+存在的條件下，活化的因子FⅪa激活FⅨ?；罨蘑蜃釉贑a2+等的參與下形成復(fù)合物，激活FX。上述兩種途徑激活FX后，凝血過程即進(jìn)入共同途徑。在Ca2+存在的條件下，F(xiàn)Xa、因子V與磷脂形成復(fù)合物，此即凝血活酶。血漿中無活性的凝血酶原在凝血活酶的作用下，轉(zhuǎn)變?yōu)榈鞍追纸饣钚詷O強(qiáng)的凝血酶。

在凝血酶作用下，纖維蛋白原依次裂解，形成纖維蛋白單體，單體自動(dòng)聚合，形成不穩(wěn)定性纖維蛋白，再經(jīng)活化的因子XIII的作用下，形成穩(wěn)定性交聯(lián)纖維蛋白。6.-2019/11/12凝血過程的圖解(1)外源性凝血途徑：血管損傷時(shí)，內(nèi)皮細(xì)抗凝與纖維蛋白溶解機(jī)制除凝血系統(tǒng)外，人體還存在完善的抗凝及纖溶系統(tǒng)。體內(nèi)凝血與抗凝、纖維蛋白形成與纖溶維持著動(dòng)態(tài)平衡，以保持血流的通暢。7.-2019/11/12抗凝與纖維蛋白溶解機(jī)制除凝血系統(tǒng)外，人體還存在完善的抗凝及纖(一）抗凝系統(tǒng)的組成及作用1.抗凝血酶（AT)AT是人體內(nèi)最重要的抗凝物質(zhì)，約占血漿生理性抗凝活性的75%。AT生成于肝及血管內(nèi)皮細(xì)胞，主要功能是滅活FXa及凝血酶，對(duì)其他絲氨酸蛋白酶如FIXa、FXIa、FXIa亦有一定滅活作用，其抗凝活性與肝素密切相關(guān)。2.蛋白C系統(tǒng)蛋白C系統(tǒng)由蛋白C(PC)、蛋白S(PS)、血栓調(diào)節(jié)蛋白（TM)等組成。PC、PS為維生素K依賴性因子，在肝內(nèi)合成。TM則主要存在于血管內(nèi)皮細(xì)胞表面，是內(nèi)皮細(xì)胞表面的凝血酶受體。凝血酶與TM以1:1形成復(fù)合物，裂解PC,形成活化的PC(APC),APC以PS為輔助因子，通過滅活FV及FVII而發(fā)揮抗凝作用。3.組織因子途徑抑制物（TFPI)為一種對(duì)熱穩(wěn)定的糖蛋白。內(nèi)皮細(xì)胞可能是其主要生成部位。TFPI的抗凝機(jī)制為：①直接對(duì)抗FXa;②在Ca存在的條件下，有抗TF/FVla復(fù)合物的作用。4.肝素為硫酸黏多糖類物質(zhì)，主要由肺或腸黏膜肥大細(xì)胞合成，抗凝作用主要表現(xiàn)為抗FXa及凝血酶。作用與AT密切相關(guān)：肝素與AT結(jié)合，致AT構(gòu)型變化，活性中心暴露，變構(gòu)的AT與因子Xa或凝血酶以1:1結(jié)合成復(fù)合物，致上述兩種絲氨酸蛋白酶滅活。近年研究發(fā)現(xiàn)，低分子量肝素的抗FXa作用明顯強(qiáng)于肝素鈉。此外，肝素還有促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞釋放組織型纖溶酶原激活物（t-PA)、強(qiáng)纖溶活性等作用。8.-2019/11/12(一）抗凝系統(tǒng)的組成及作用1.抗凝血酶（AT)AT是人體(二）纖維蛋白溶解系統(tǒng)的組成(1)纖溶酶原（PLG):一種單鏈糖蛋白，主要在脾、嗜酸性粒細(xì)胞及腎等部位生成，血管內(nèi)皮細(xì)胞也有纖溶酶原表達(dá)。(2)組織型纖溶酶原激活物（t-PA):人體內(nèi)主要的纖溶酶原激活劑，主要在內(nèi)皮細(xì)胞合成。(3)尿激酶型纖溶酶原激活物（u-PA):最先由尿中分離而得名，亦稱尿激酶（UK)。主要存在形式為前尿激酶（pro-UK)和雙鏈尿激酶型纖溶酶原激活物。(4)纖溶酶相關(guān)抑制物：主要包括a2-纖溶酶抑制劑（a2-P1)、a1抗胰蛋白酶（a1-AP)及a3抗纖溶群（a2-AP)等數(shù)種。有抑制t-PA、纖溶酶等作用。9.-2019/11/12(二）纖維蛋白溶解系統(tǒng)的組成9.-2019/11/12纖溶系統(tǒng)激活(1)內(nèi)源性途徑：這一激活途徑與內(nèi)源性凝血過程密切相關(guān)。當(dāng)FⅫ被激活時(shí)，前激肽釋放酶經(jīng)FⅫa作用轉(zhuǎn)化為激肽釋放酶，后者使纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，致纖溶過程啟動(dòng)。(2)外源性途徑：血管內(nèi)皮及組織受損傷時(shí)，t-PA或u-PA釋入血流，裂解纖溶酶原，使之轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，導(dǎo)致纖溶系統(tǒng)激活。作為一種絲氨酸蛋白酶，纖溶酶作用于纖維蛋白（原）,使之降解為小分子多肽A、B、C及一系列碎片，稱之為纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物（FDP)。10.-2019/11/12纖溶系統(tǒng)激活(1)內(nèi)源性途徑：這一激活途徑與內(nèi)源性凝血過程密出血性疾病分類按病因及發(fā)病機(jī)制，可分為以下幾種主要類型(一）血管壁異常(二）血小板異常(三）凝血異常(四）抗凝及纖維蛋白溶解異常(五）復(fù)合性止血機(jī)制異常11.-2019/11/12出血性疾病分類按病因及發(fā)病機(jī)制，可分為以下幾種主要類型11.出血性疾病分類(一）血管壁異常1.先天性或遺傳性:

◆

遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥◆家族性單純性紫廉◆先天性結(jié)締組織病2.獲得性:①過敏：如過敏性紫癜②感染：如敗血癥；；③化學(xué)物質(zhì)及藥物：如藥物性紫癜；④營養(yǎng)不良：如維生素C及維生素PP缺乏癥；⑤代謝及內(nèi)分泌障礙：如糖尿?、奁渌?2.-2019/11/12出血性疾病分類(一）血管壁異常12.-2019/11/12出血性疾病分類(二）血小板異常

1.血小板數(shù)量異?！鲅“鍦p少：①血小板生成減少：再生障礙性貧血、白血病、放療及化療后的骨髓抑制；②血小板破壞過多：免疫性血小板減少癥（ITP)。③血小板消耗過度：如彌散性血管內(nèi)凝血（DIC)。④血小板分布異常：如脾功能亢進(jìn)等?！鲅“逶龆啵海ò檠“骞δ墚惓＃?原發(fā)性血小板增多癥。2.血小板質(zhì)量異常■先天性或遺傳性：血小板無力癥，巨大血小板綜合征，血小板顆粒性疾病?！霁@得性：由抗血小板藥物、感染、尿毒癥等引起。獲得性血小板質(zhì)量異常較多見。13.-2019/11/12出血性疾病分類(二）血小板異常13.-2019/11/12出血性疾病分類(三）凝血異常

■先天性或遺傳性：血友病A、B。遺傳性凝血酶原、FV、FⅦ、FX缺乏癥等

■獲得性：①肝病性凝血障礙；②維生素K缺乏癥；③尿毒癥性凝血異常等。(四）抗凝及纖維蛋白溶解異常■肝素使用過量■香豆素類藥物過量及敵鼠鈉中毒；■免疫相關(guān)性抗凝物增多■蛇咬傷、水蛭咬傷；■溶栓藥物過量等主要為獲得性疾病。(五）復(fù)合性止血機(jī)制異?！鱿忍煨曰蜻z傳性血管性血友?。╲WD)?！霁@得性彌散性血管內(nèi)凝血（DIC)。14.-2019/11/12出血性疾病分類(三）凝血異常14.-2019/11/12

紫癜性疾病

紫癜性疾病約占出血性疾病總數(shù)的1/3。臨床上以皮膚、黏膜出血為主要表現(xiàn)。包括：

■血管性紫癜：由血管壁結(jié)構(gòu)或功能異常所致。遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、過敏性紫癜、單純性紫癜、老年性紫癜、感染性紫癜、環(huán)血病等。

■血小板性紫癜：由血小板疾病所致。如血小板減少：包括再生障礙性貧血、白血病、脾功能亢進(jìn)、免疫性血小板減少癥和血栓性血小板減性紫癜等。血小板功能異常：包括血小板無力癥、原發(fā)性血小板增多癥以及尿毒癥、異常球蛋白血癥、阿司匹林和雙嘧達(dá)莫等引起的繼發(fā)性血小板功能異常。15.-2019/11/12

過敏性紫癜

過敏性紫癜又稱Schonlein-Henoch綜合征，是一種常見的血管變態(tài)反應(yīng)性疾病。因機(jī)體對(duì)某些致敏物質(zhì)產(chǎn)生變態(tài)發(fā)應(yīng)，導(dǎo)致毛細(xì)血管脆性及通透性增加，血液外滲，產(chǎn)生紫癜、黏膜及某些器官出血。可同時(shí)伴發(fā)血管神經(jīng)性水腫、尋麻疹等其他過敏表現(xiàn)。本病多見于青少年，男性發(fā)病率多于女性，春、秋季節(jié)發(fā)病較多。16.-2019/11/12過敏性紫癜過敏性紫癜又稱Schonlein-H過敏性紫癜病因

致病因素甚多，與本病發(fā)生密切相關(guān)的主要因素如下。(一）感染■細(xì)菌主要為B-溶血性鏈球菌，以呼吸道感染最為常見?！霾《径嘁娪诎l(fā)疹性病毒感染，如麻疹、水痘、風(fēng)疹等?！銎渌纳x感染，以蝎蟲感染多見。(二）食物■主要是動(dòng)物異體蛋白引起機(jī)體過敏所致，如魚、蝦、蟹、蛋、雞肉、牛奶等。(三）藥物■抗生素類如青霉素及頭孢菌素類抗生素等?！鼋鉄徭?zhèn)痛藥如水楊酸類、保泰松、引噪美辛及奎寧類等■其他藥物如磺胺類、阿托品、異煙朕及啤嗦類利尿藥等■其他如花粉、塵埃、疫苗接種、蟲咬及寒冷刺激等。17.-2019/11/12過敏性紫癜病因致病因素甚多，與本病發(fā)生密切相關(guān)的主要過敏性紫癜發(fā)病機(jī)制■發(fā)病機(jī)制不明，與免疫異常有關(guān)，各種刺激因子如感染源、過敏原等激活具有遺傳易感性病人的T細(xì)胞，使其功能親亂，致B細(xì)胞多克隆活化，分泌大量IgA、IgE和TNF-a、IL-6等炎癥因子，形成免疫復(fù)合物，引發(fā)異常免疫應(yīng)答，導(dǎo)致系統(tǒng)性血管炎，造成組織和臟器損傷?！霾±砀淖冎饕獮槿硇孕⊙苎住Ｆつw小血管周圍中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞浸潤，間質(zhì)水腫，血管壁纖維素樣壞死；腸道黏膜可因微血管血栓出血壞死；腎小球毛細(xì)血管內(nèi)皮增生，局部纖維血栓形成，免疫熒光檢查可見IgA為主的免疫復(fù)合物沉積。18.-2019/11/12過敏性紫癜發(fā)病機(jī)制■發(fā)病機(jī)制不明，與免疫異常有關(guān)，各種刺激過敏性紫癜臨床表現(xiàn)

多數(shù)病人發(fā)病前1~3周有全身不適、低熱、乏力及上呼吸道感染等前驅(qū)癥狀，隨之出現(xiàn)典型臨床表現(xiàn)1.單純型過敏性紫癜（紫癜型）最常見，主要表現(xiàn)為皮膚紫癜，局限于四肢，以下肢及臀部多見，軀干極少累及。紫癜常成批反復(fù)出現(xiàn)、對(duì)稱分布，可同時(shí)伴發(fā)皮膚水腫、蕁麻疹。紫癜大小不等，初呈深紅色，按之不褪色，可融合成片，數(shù)日內(nèi)漸變成紫色、黃褐色、淺黃色，經(jīng)7-14天逐漸消退。2.腹型過敏性紫瘢除皮膚紫搬外，因消化道黏膜及腹膜臟層毛細(xì)血管受累，病人出現(xiàn)腹痛、嘔吐、腹瀉及便血等癥狀。其中腹痛最為常見，常為陣發(fā)性絞痛，多位于臍周、下腹或全腹，可并發(fā)腸套疊、腸梗阻、腸穿孔及出血性小腸炎。腹部癥狀與紫病多同時(shí)發(fā)生，偶可發(fā)生于紫癜之前。3.關(guān)節(jié)型過敏性紫瘢除皮膚紫瘢外，因關(guān)節(jié)部位血管受累而出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、壓痛及功能障礙等表現(xiàn)。多發(fā)生于膝、踝、肘、腕等大關(guān)節(jié)，呈游走性、反復(fù)性發(fā)作，不遺留關(guān)節(jié)畸形，多發(fā)生在紫癜之后。4.腎型過敏性紫癜在皮膚紫癜的基礎(chǔ)上，因腎小球毛細(xì)血管袢炎癥反應(yīng)而出現(xiàn)血尿、蛋白尿及管型尿，偶見水腫、高血壓及腎衰竭等表現(xiàn)。腎損害多發(fā)生于紫痰出現(xiàn)后2~4周，亦可延遲出現(xiàn)。多數(shù)病人能完全恢復(fù)，少數(shù)病例因反復(fù)發(fā)作而演變?yōu)槁阅I炎和腎功能不全。5.混合型過敏性紫癜皮膚紫廉合并上述兩種以上臨床表現(xiàn)。19.-2019/11/12過敏性紫癜臨床表現(xiàn)多數(shù)病人發(fā)病前1~3周有全身不適過敏性紫癜實(shí)驗(yàn)室檢查(一）血、尿、大便常規(guī)檢查1.血常規(guī)檢查白細(xì)胞正?；蛟龆啵行粤＜?xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞可增高；血小板計(jì)數(shù)正常。2.尿、大便常規(guī)檢查腎型和混合型可有血尿、蛋白尿、管型尿；合并腹型者大便潛血可陽性。(二）血小板功能及凝血相關(guān)檢查除出血時(shí)間（BT)可能延長外，其他均正常。(三）血清學(xué)檢查腎型及合并腎型表現(xiàn)的混合型病人，可有程度不等的腎功能受損，如血尿素氮升高、內(nèi)生肌肝清除率下降等。血清IgA、IgE多增高。20.-2019/11/12過敏性紫癜實(shí)驗(yàn)室檢查(一）血、尿、大便常規(guī)檢查20.-201過敏性紫癜診斷■診斷要點(diǎn)①發(fā)病前1~3周常有低熱、咽痛、全身乏力或上呼吸道感染史；②典型四肢皮膚紫癜，可伴腹痛、關(guān)節(jié)腫痛及血尿；③血小板計(jì)數(shù)、功能及凝血相關(guān)檢查正常；④排除其他原因所致的血管炎及紫癜。■鑒別診斷①遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥；②單純性紫瘢；③原發(fā)免疫性血小板減少癥；④風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；⑤腎小球腎炎；⑥系統(tǒng)性紅斑狼瘡；⑦外科急腹癥等。21.-2019/11/12過敏性紫癜診斷■診斷要點(diǎn)21.-2019/11/12過敏性紫癜治療(一）消除致病因素防治感染，清除局部病灶（如扁桃體炎等）,驅(qū)除腸道寄生蟲，避免可能致敏的食物及藥物等。(二）一般治療1.一般處理急性期臥床休息，消化道出血時(shí)禁食。2.抗組胺藥如鹽酸異丙嗪、撲爾敏、息斯敏、氯雷他定、西咪替丁及靜脈注射鈣劑等。3.改善血管通透性的藥物如維生素C、曲克蘆丁、卡巴克絡(luò)等。(三）糖皮質(zhì)激素主要用于關(guān)節(jié)腫痛、嚴(yán)重腹痛合并消化道出血及有急進(jìn)性腎炎或腎病綜合征等嚴(yán)重腎臟病變者。常用潑尼松1~2mg/(kg·d),頓服或分次口服。重癥者可用甲潑尼龍5~10mg/(kg·d),或地塞米松10~15mg/d,靜脈滴注，癥狀減輕后改口服，療程一般不超過30天。(四）對(duì)癥治療止痛藥；止吐藥；伴發(fā)嘔血、血便者可用質(zhì)子泵抑制劑。(五）其他如上述治療效果不佳或近期內(nèi)反復(fù)發(fā)作者，可酌情使用免疫抑制劑如硫唑嗦冷、環(huán)孢素、環(huán)等22.-2019/11/12過敏性紫癜治療(一）消除致病因素22.-2019/11/12過敏性紫癜預(yù)后

病程一般在2周左右，多數(shù)預(yù)后良好。少數(shù)腎型病人預(yù)后較差，可轉(zhuǎn)為慢性腎炎或腎病綜合征。23.-2019/11/12過敏性紫癜預(yù)后病程一般在2周左右，多數(shù)預(yù)后良好。2原發(fā)免疫性血小板減少癥

原發(fā)免疫性血小板減少癥(ITP)既往也稱為特發(fā)性血小板減少性紫癜,是一種復(fù)雜的多種機(jī)制共同參與的獲得性自身免疫性疾病。該病的發(fā)生是由于病人對(duì)自身血小板抗原免疫失耐受,產(chǎn)生體液免疫和細(xì)胞免疫介導(dǎo)的血小板過度破壞與血小板生成受抑,導(dǎo)致血小板減少,伴或不伴皮膚黏膜出血。ITP的發(fā)病率為(5~10)/10萬人口,男女發(fā)病率相近,育齡期女性發(fā)病率高于男性,60歲以上人群的發(fā)病率為60歲以下人群的2倍,且出血風(fēng)險(xiǎn)隨年齡增長而增加。24.-2019/11/12原發(fā)免疫性血小板減少癥原發(fā)免疫性血小板減少癥(IT原發(fā)免疫性血小板減少癥病因及發(fā)病機(jī)制

病因迄今未明,發(fā)病機(jī)制如下:1.體液免疫和細(xì)胞免疫介導(dǎo)的血小板過度破壞50%~70%的ITP病人血漿和血小板表面可檢測到一種或多種抗血小板膜糖蛋白自身抗體。自身抗體致敏的血小板被單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)吞噬破壞。另外,ITP病人的細(xì)胞毒T細(xì)胞可直接破壞血小板。2.體液免疫和細(xì)胞免疫介導(dǎo)的巨核細(xì)胞數(shù)量和質(zhì)量異常,自身抗體可損傷巨核細(xì)胞或抑制巨核細(xì)胞釋放血小板,造成ITP病人血小板生成不足;另外,CD8+細(xì)胞毒T細(xì)胞可通過抑制巨核細(xì)胞凋亡,使血小板生成障礙。3.血小板生成不足是ITP發(fā)病的另一個(gè)重要機(jī)制。25.-2019/11/12原發(fā)免疫性血小板減少癥病因及發(fā)病機(jī)制25.-2019/11/原發(fā)免疫性血小板減少癥臨床表現(xiàn)成人癥狀I(lǐng)TP一般起病隱襲,常表現(xiàn)為反復(fù)的皮膚黏膜出血如瘀點(diǎn)、紫渡、淤斑及外傷后止血不易等,鼻出血、牙齦出血、月經(jīng)過多亦很常見。嚴(yán)重內(nèi)臟出血較少見。病人病情可因感染等而驟然加重,出現(xiàn)廣泛、嚴(yán)重的皮膚黏膜及內(nèi)臟出血。部分病人僅有血小板減少而沒有出血癥狀。乏力是ITP的另一常見臨床癥狀,部分病人有明顯的乏力癥狀。出血過多或長期月經(jīng)過多可出現(xiàn)失血性貧血。查體可發(fā)現(xiàn)皮膚紫癲或淤斑,以四肢遠(yuǎn)側(cè)端多見,黏膜出血以鼻出血、牙齦出血或口腔黏膜血瘡多見。本病一般無肝、脾、淋巴結(jié)腫大,不到3%的病人因反復(fù)發(fā)作,脾臟可輕度腫大。26.-2019/11/12原發(fā)免疫性血小板減少癥臨床表現(xiàn)26.-2019/11/12原發(fā)免疫性血小板減少癥實(shí)驗(yàn)室檢查1.血常規(guī)檢查

血小板計(jì)數(shù)減少,血小板平均體積偏大?？捎谐潭炔坏鹊恼＜?xì)胞或小細(xì)胞低色素性貧血。2.出凝血及血小板功能檢查

凝血功能正常,出血時(shí)間延長,血塊收縮不良,束臂試驗(yàn)陽性。血小板功能一般正常。3.骨髓象檢查

骨髓巨核細(xì)胞數(shù)正常或增加,巨核細(xì)胞發(fā)育成熟障礙,表現(xiàn)為體積變小,胞質(zhì)內(nèi)顆粒減少，幼稚巨核細(xì)胞增加，產(chǎn)板型巨核細(xì)胞顯著減少（<30%);紅系、粒系及單核系正常。4.血清學(xué)檢查

血漿血小板生成素（TPO)水平正?；蜉p度升高。約70%的病人抗血小板自身抗體陽性，部分病人可檢測到抗心磷脂抗體、抗核抗體。27.-2019/11/12原發(fā)免疫性血小板減少癥實(shí)驗(yàn)室檢查1.血常規(guī)檢查27.-20原發(fā)免疫性血小板減少癥診斷與鑒別診斷(一）診斷要點(diǎn)①至少2次檢查血小板計(jì)數(shù)減少，血細(xì)胞形態(tài)無異常；②體檢脾臟一般不增大；③骨髓檢查巨核細(xì)胞數(shù)正?；蛟龆?，有成熟障礙；④排除其他繼發(fā)性血小板減少癥。(二）鑒別診斷需排除繼發(fā)性血小板減少癥。如再生障礙性貧血、脾功能亢進(jìn)、白血病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、藥物性免疫性血小板減少癥等。28.-2019/11/12原發(fā)免疫性血小板減少癥診斷與鑒別診斷(一）診斷要點(diǎn)28.-2原發(fā)免疫性血小板減少癥分型與分期1.新診斷的ITP指確診后3個(gè)月以內(nèi)的ITP病人。2.持續(xù)性ITP指確診后3~12個(gè)月血小板持續(xù)減少的ITP病人。3.慢性ITP指血小板減少持續(xù)超過12個(gè)月的ITP病人。4.重癥ITP指血小板<10×109/L,且就診時(shí)存在需要治療的出血癥狀或常規(guī)治療中發(fā)生新的出血癥狀，需要采用其他升高血小板藥物治療或增加現(xiàn)有治療的藥物劑量。5.難治性ITP脾切除后無效或者復(fù)發(fā)；仍需要治療以降低出血的危險(xiǎn)。

29.-2019/11/12原發(fā)免疫性血小板減少癥分型與分期1.新診斷的ITP指確診原發(fā)免疫性血小板減少癥的治療

ITP為自身免疫性疾病，目前尚無根治的方法，治療的目的是使病人血小板計(jì)數(shù)提高到安全水平，降低病死率。(一）一般治療出血嚴(yán)重者應(yīng)注意休息，血小板＜20×10%/L者，應(yīng)嚴(yán)格臥床，避免外傷。(二）觀察如病人無明顯的出血傾向，血小板計(jì)數(shù)＞30×10/L,無手術(shù)、創(chuàng)傷，且不從事增加病人出血危險(xiǎn)的工作或活動(dòng)，發(fā)生出血的風(fēng)險(xiǎn)較小，一般無需治療，可觀察和隨訪。30.-2019/11/12原發(fā)免疫性血小板減少癥的治療ITP為自身免疫性疾病，原發(fā)免疫性血小板減少癥的治療(三）新診斷病人的一線治療

1.糖皮質(zhì)激素一般為首選治療，近期有效率約80%。

■潑尼松：1.0mg/(kg·d),分次或頓服，血小板升至正?；蚪咏：螅?個(gè)月內(nèi)盡快減至最小維持量（≤15mg/d),在減量過程中血小板計(jì)數(shù)不能維持者應(yīng)考慮二線治療。治療4周仍無反應(yīng)者，應(yīng)迅速減量至停用。

■大劑量地塞米松（HD-DXM):40mg/d×4天，口服用藥，不需要進(jìn)行減量和維持，無效者可在半個(gè)月后重復(fù)一次。治療過程中要注意監(jiān)測血壓、血糖變化，預(yù)防感染，保護(hù)胃黏膜。2.靜脈輸注丙種球蛋白（IVIg)常規(guī)劑量0.4g/(kg·d)×5天或1.0g/(kg·d)×2天。主要用于：①ITP的緊急治療；②不能耐受糖皮質(zhì)激素治療的病人；③脾切除術(shù)前準(zhǔn)備；④妊娠或分娩前。其作用機(jī)制與封閉單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)的Fc受體、抗體中和及免疫調(diào)節(jié)有關(guān)。IgA缺乏、糖尿病和腎功能不全者慎用。31.-2019/11/12原發(fā)免疫性血小板減少癥的治療(三）新診斷病人的一線治療31.原發(fā)免疫性血小板減少癥的治療(四）ITP的二線治療

對(duì)于一線治療無效或需要較大劑量糖皮質(zhì)激素（>15mg/d)才能維持的病人，可選擇二線治療。1.藥物治療■人血小板生成素（rhTPO)起效較快，耐受性良好，副作用輕微，但停藥后療效一般不能維持，需要個(gè)體化維持治療。另外要注意骨髓纖維化及血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。■抗CD20單克隆抗體（利妥昔單抗）:可清除體內(nèi)B淋巴細(xì)胞，減少抗血小板抗體的產(chǎn)生?！雒庖咭种苿孩匍L春堿類；②環(huán)抱素；硫唑項(xiàng)冷、環(huán)磷酰胺、嗎替麥考酚酯等。2.脾切除只有確診為ITP,但常規(guī)糖皮質(zhì)激素治療4~6周無效，病程遷延6個(gè)月以上或糖皮質(zhì)激素雖有效，但維持量>30mg/d或有糖皮質(zhì)激素使用禁忌證者，可行脾切除治療。近期有效率為70%左右。32.-2019/11/12原發(fā)免疫性血小板減少癥的治療(四）ITP的二線治療32.-2原發(fā)免疫性血小板減少癥的治療(五）急癥處理適用于伴消化系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)或其他部位的活動(dòng)性出血或需要急診手術(shù)的重癥ITP（PLT<10×109/L)病人。

1.血小板輸注

成人按每次10~20U給予，根據(jù)病情可重復(fù)使用。（200ml循環(huán)血中單采所得血小板為1U血小板）。

2.靜脈輸注丙種球蛋白（IVlg)劑量及用法同上。

3.大劑量甲潑尼龍

1.0g/d,靜脈滴注，3~5天為一療程。

4.促血小板生成藥物

如rhTPO、艾曲泊帕及羅米司亭等。

5.重組人活化因子VII(rhFVIa)應(yīng)用于出血較重、以上治療無效者。病情危急者可聯(lián)合應(yīng)用以上治療措施。33.-2019/11/12原發(fā)免疫性血小板減少癥的治療(五）急癥處理33.-2019/血友病

血友病是凝血障礙性疾病，是一組因遺傳性凝血活酶生成障礙引起的出血性疾病凝血障礙性疾病大致可分為天性或遺傳性和獲得性兩類。獲得性發(fā)病于出生后，常存在明顯的基礎(chǔ)疾病，多為復(fù)合性凝血因子減少，如維生素K依賴凝血因子缺乏癥等。而天性或遺傳性與生俱來，多為單一性凝血因子缺乏，如血友病等。血友病包括血友病A和血友病B,其中以血友病A較為常見。血友病以陽性家族史、幼年發(fā)病、自發(fā)或輕度外傷后出血不止、血腫形成及關(guān)節(jié)出血為特征。血友病的社會(huì)人群發(fā)病率為（5~10)/10萬。我國血友病登記信息管理系統(tǒng)數(shù)據(jù)顯示，國內(nèi)血友病A病人占80%~85%,血友病B病人占15%~20%。34.-2019/11/12血友病血友病是凝血障礙性疾病，是一組因遺傳性凝血活血友病病因與遺傳規(guī)律

血友病A又稱FⅧ缺乏癥，是臨床上最常見的遺傳性出血性疾病。FⅧ在循環(huán)中vWF以復(fù)合物形式存在。前者被激活后參與FX的內(nèi)源性激活FⅧ基因位于X染色體長臂末端（Xq28),當(dāng)其因遺傳或突變而出現(xiàn)缺陷時(shí)，人體不能合成足量的Ⅷ,導(dǎo)致內(nèi)源性途徑凝血障礙及出血傾向的發(fā)生。血友病B又稱遺傳性FⅨ缺乏癥。FⅨ為一種單鏈糖蛋白，被FXIa等激活后參與內(nèi)源性FX的激活。FⅨ基因位于X染色體長臂末端（Xq26-q27)。遺傳或突變使之缺陷時(shí)，不能合成足夠量的FⅨ,造成內(nèi)源性途徑凝血障礙及出血傾向。血友病A、B遺傳規(guī)律均屬X連鎖隱性遺傳性疾病。35.-2019/11/12血友病病因與遺傳規(guī)律血友病A又稱FⅧ缺乏癥，是臨床上血友病臨床表現(xiàn)1.出血出血的輕重與血友病類型及相關(guān)因子缺乏程度有關(guān)。血友病A出血較重，血友病B則較輕。按血漿FⅧ:C的活性，可將血友病A分為3型：①重型：FⅧ:C活性低于1%;②中型：FⅧ:C活性1%-5%;③輕型：FⅧ:C活性6%~30%。血友病的出血多為自發(fā)性或輕度外傷、小手術(shù)后（如拔牙、扁桃體切除）出血不止，且具備下列特征：①與生俱來，伴隨終身；②常表現(xiàn)為軟組織或深部肌肉內(nèi)血腫；③負(fù)重關(guān)節(jié)如膝、果關(guān)節(jié)等反復(fù)出血最為突出，最終可致關(guān)節(jié)腫脹、僵硬、畸形，可伴骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)骨化及相應(yīng)肌肉萎縮。2.血腫壓迫癥狀及體征血腫壓迫周圍神經(jīng)可致局部疼痛、麻木及肌肉萎縮；壓迫血管可致相應(yīng)供血部位缺血性壞死或淤血、水腫；口腔底部、咽后壁、喉及頸部出血可致呼吸困難甚至窒息；壓迫輸尿管致排尿障礙；腹膜后出血可引起麻痹性腸梗阻。36.-2019/11/12血友病臨床表現(xiàn)1.出血出血的輕重與血友病類型及相關(guān)因子缺血友病實(shí)的驗(yàn)室檢查1.篩選試驗(yàn)出血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間、血小板計(jì)數(shù)及血小板聚集功能正常，APTT延長，（APTT不能鑒別血友病的類型）。2.臨床確診試驗(yàn)FⅧ活性測定輔以FⅧ:Ag測定和FⅨ活性測定輔以FⅨ:Ag測定可以確診血友病A和血友病B,同時(shí)根據(jù)結(jié)果對(duì)血友病進(jìn)行臨床分型；同時(shí)應(yīng)行VWF:Ag測定（血友病病人血管性血友病因子正常）,可與血管性血友病鑒別。3.基因診斷試驗(yàn)建議對(duì)病人進(jìn)行基因檢測，以便確定致病基因，為同一家族中的攜帶者檢測和產(chǎn)前診斷提供依據(jù)。37.-2019/11/12血友病實(shí)的驗(yàn)室檢查1.篩選試驗(yàn)出血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間、血小血友病的診斷與鑒別診斷1.血友病A診斷參考標(biāo)準(zhǔn)(1)臨床表現(xiàn)：①男性病人，有或無家族史，有家族史者符合X連鎖隱性遺傳規(guī)律；②關(guān)節(jié)、肌肉、深部組織出血，可呈自發(fā)性，或發(fā)生于輕度損傷、小型手術(shù)后，易引起血腫及關(guān)節(jié)畸形。(2)實(shí)驗(yàn)室檢查：①出血時(shí)間、血小板計(jì)數(shù)及PT正常；②APTT延長；③FⅧ:C水平明顯低下；④vWF:Ag正常。2.血友病B診斷參考標(biāo)準(zhǔn)(1)臨床表現(xiàn)：基本同血友病A,但程度較輕。(2)實(shí)驗(yàn)室檢查：①出血時(shí)間、血小板計(jì)數(shù)及PT正常；②APTT重型延長，輕型可正常；③FⅨ抗原及活性減低或缺乏。38.-2019/11/12血友病的診斷與鑒別診斷1.血友病A診斷參考標(biāo)準(zhǔn)38.-201血友病的治療與預(yù)防

治療原則是以替代治療為主的綜合治療：①加強(qiáng)自我保護(hù)，預(yù)防損傷出血極為重要；②盡早有效地處理病人出血，避免并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展；③禁用阿司匹林、非留體類抗炎藥及其他可能干擾血小板聚集的藥物；④家庭治療及綜合性血友病診治中心的定期隨訪；⑤出血嚴(yán)重病人提倡預(yù)防治療。替代療法即補(bǔ)充缺失的凝血因子，它是防治血友病出血最重要的措施。主要制劑有基因重組的純化FⅧ、FⅧ濃縮制劑、新鮮冷凍血漿、冷沉淀物（FⅧ濃度較血漿高5~10倍）以及凝血酶原復(fù)合物等。FⅧ及FⅨ的半衰期分別為8~12小時(shí)及18~24小時(shí)，故補(bǔ)充FⅧ需連續(xù)靜脈滴注或每日2次；FⅨ每日1次即可。最低止血要求FⅧ:C或FⅨ水平達(dá)20%以上,出血嚴(yán)重或欲行中型以上手術(shù)者,應(yīng)使FⅧ或FⅨ活性水平達(dá)40%以上。預(yù)防由于本病目前尚無根治方法,因此預(yù)防更為重要。預(yù)防損傷是防止出血的重要措施之一,醫(yī)務(wù)人員應(yīng)向病人家屬及本人介紹有關(guān)血友病出血的預(yù)防知識(shí)。對(duì)活動(dòng)性出血的病人,應(yīng)限制其活動(dòng)范圍和活動(dòng)強(qiáng)度。一般血友病病人,應(yīng)避免劇烈或易致?lián)p傷的活動(dòng)減少出血危險(xiǎn);建立遺傳咨詢,嚴(yán)格婚前檢查、產(chǎn)前診斷是減少血友病發(fā)生的重要方法。39.-2019/11/12血友病的治療與預(yù)防治療原則是以替代治療為主的綜合治40.-2019/11/1240.-2019/11/12出血性疾病道縣人民醫(yī)院歐國輝41.-2019/11/12出血性疾病道縣人民醫(yī)院歐國輝1.-2019/11/12出血與止血

人體血管受到損傷時(shí)，血液可自血管外流或滲出。此時(shí)，機(jī)體將通過一系列生理性反應(yīng)使出血停止，即止血。

因先天性或遺傳性及獲得性因素導(dǎo)致血管、血小板、凝血、抗凝及纖維蛋白溶解等止血機(jī)制的缺陷或異常而引起的以自發(fā)性或輕度損傷后過度出血為特征的疾病，稱為出血性疾病。42.-2019/11/12出血與止血人體血管受到損傷時(shí)，血液可自血管外流或滲出正常止血機(jī)制1.血管因素血管收縮是人體對(duì)出血最早的生理性反應(yīng)。當(dāng)血管受損時(shí)，局部血管發(fā)生收縮導(dǎo)致管腔變窄、破損傷口縮小或閉合。血管收縮通過神經(jīng)反射及多種介質(zhì)調(diào)控完成。2.血小板因素血管受損時(shí)，血小板通過黏附、聚集及釋放反應(yīng)參與止血過程：①血小板膜糖蛋白Ib(GPIb)作為受體，使血小板黏附于受損內(nèi)皮下的膠原纖維，形成血小板血栓，機(jī)械性修復(fù)受損血管；②血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa復(fù)合物（GPIIb/Ⅲa),通過纖維蛋白原互相連接而致血小板聚集；③聚集后的血小板活化，分泌或釋放一系列活性物質(zhì)，如血栓烷A2(TXA2)羥色胺（5-HT)等。3.凝血因素血管內(nèi)皮損傷，啟動(dòng)外源及內(nèi)源性凝血途徑，經(jīng)過一系列酶解反應(yīng)形成纖維蛋白血栓。血栓填塞于血管損傷部位，使出血停止。43.-2019/11/12正常止血機(jī)制1.血管因素血管收縮是人體對(duì)出血最早的生理性凝血機(jī)制

血液凝固是無活性的凝血因子被有序地、逐級(jí)放大地激活，轉(zhuǎn)變?yōu)橛械鞍捉到饣钚缘哪蜃拥倪^程，凝血的最終產(chǎn)物是血漿中的纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白。是“瀑布學(xué)說”的一系列酶促反應(yīng)。目前已知凝血因子直接參與人體凝血過程的凝血因子10多個(gè)，如下表：凝血因子同義名合成部位凝血因子同義名合成部位Ⅰ纖維蛋白原肝、巨核細(xì)胞Ⅸ血漿凝血活酶成分(PTC)肝Ⅱ凝血酶原肝ⅩStuart-Prowe因子肝Ⅲ組織因子，組織凝血活酶組織、內(nèi)皮細(xì)胞、單核細(xì)胞Ⅺ血漿凝血活酶前質(zhì)（PTA)肝Ⅳ鈣離子

Ⅻ接觸因子，Hageman因子肝Ⅴ易變因子（前加速素）肝ⅩⅢ纖維蛋白穩(wěn)定因子肝、巨核細(xì)胞Ⅶ穩(wěn)定因子（前轉(zhuǎn)變素）肝PK激肽放酶原（前激肽釋放酶）肝Ⅷ抗血友病球蛋白(AHG)肝、脾、巨核細(xì)胞HMWK高分子量激肽原肝44.-2019/11/12凝血機(jī)制血液凝固是無活性的凝血因子被有序地、逐級(jí)放大凝血的過程凝血過程依其啟動(dòng)環(huán)節(jié)不同分為兩種途徑:外源性（以血液與TF接觸為起點(diǎn)，也稱TF途徑）內(nèi)源性（以FXII激活為起點(diǎn)）在活化的因子X(FXa)之后直至纖維蛋白形成是共同通路。1.凝血活酶生成2.凝血酶生成3.纖維蛋白生成45.-2019/11/12凝血的過程凝血過程依其啟動(dòng)環(huán)節(jié)不同分為兩種途徑:5.-201凝血過程的圖解

(1)外源性凝血途徑：血管損傷時(shí)，內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)TF（組織因子）并釋入血流。TF與Ⅶ在Ca2+存在的條件下，形成TF/FⅦ或TF/ⅦFa復(fù)合物，這兩種復(fù)合物均可激活因子X(FX)(2)內(nèi)源性凝血途徑：血管損傷時(shí)，內(nèi)皮完整性破壞，內(nèi)皮下膠原暴露，Ⅻ與帶負(fù)電荷的膠原接觸而激活，轉(zhuǎn)變?yōu)榛罨囊蜃英?FⅫa)。FⅫa激活因子Ⅺ。在Ca2+存在的條件下，活化的因子FⅪa激活FⅨ?；罨蘑蜃釉贑a2+等的參與下形成復(fù)合物，激活FX。上述兩種途徑激活FX后，凝血過程即進(jìn)入共同途徑。在Ca2+存在的條件下，F(xiàn)Xa、因子V與磷脂形成復(fù)合物，此即凝血活酶。血漿中無活性的凝血酶原在凝血活酶的作用下，轉(zhuǎn)變?yōu)榈鞍追纸饣钚詷O強(qiáng)的凝血酶。

在凝血酶作用下，纖維蛋白原依次裂解，形成纖維蛋白單體，單體自動(dòng)聚合，形成不穩(wěn)定性纖維蛋白，再經(jīng)活化的因子XIII的作用下，形成穩(wěn)定性交聯(lián)纖維蛋白。46.-2019/11/12凝血過程的圖解(1)外源性凝血途徑：血管損傷時(shí)，內(nèi)皮細(xì)抗凝與纖維蛋白溶解機(jī)制除凝血系統(tǒng)外，人體還存在完善的抗凝及纖溶系統(tǒng)。體內(nèi)凝血與抗凝、纖維蛋白形成與纖溶維持著動(dòng)態(tài)平衡，以保持血流的通暢。47.-2019/11/12抗凝與纖維蛋白溶解機(jī)制除凝血系統(tǒng)外，人體還存在完善的抗凝及纖(一）抗凝系統(tǒng)的組成及作用1.抗凝血酶（AT)AT是人體內(nèi)最重要的抗凝物質(zhì)，約占血漿生理性抗凝活性的75%。AT生成于肝及血管內(nèi)皮細(xì)胞，主要功能是滅活FXa及凝血酶，對(duì)其他絲氨酸蛋白酶如FIXa、FXIa、FXIa亦有一定滅活作用，其抗凝活性與肝素密切相關(guān)。2.蛋白C系統(tǒng)蛋白C系統(tǒng)由蛋白C(PC)、蛋白S(PS)、血栓調(diào)節(jié)蛋白（TM)等組成。PC、PS為維生素K依賴性因子，在肝內(nèi)合成。TM則主要存在于血管內(nèi)皮細(xì)胞表面，是內(nèi)皮細(xì)胞表面的凝血酶受體。凝血酶與TM以1:1形成復(fù)合物，裂解PC,形成活化的PC(APC),APC以PS為輔助因子，通過滅活FV及FVII而發(fā)揮抗凝作用。3.組織因子途徑抑制物（TFPI)為一種對(duì)熱穩(wěn)定的糖蛋白。內(nèi)皮細(xì)胞可能是其主要生成部位。TFPI的抗凝機(jī)制為：①直接對(duì)抗FXa;②在Ca存在的條件下，有抗TF/FVla復(fù)合物的作用。4.肝素為硫酸黏多糖類物質(zhì)，主要由肺或腸黏膜肥大細(xì)胞合成，抗凝作用主要表現(xiàn)為抗FXa及凝血酶。作用與AT密切相關(guān)：肝素與AT結(jié)合，致AT構(gòu)型變化，活性中心暴露，變構(gòu)的AT與因子Xa或凝血酶以1:1結(jié)合成復(fù)合物，致上述兩種絲氨酸蛋白酶滅活。近年研究發(fā)現(xiàn)，低分子量肝素的抗FXa作用明顯強(qiáng)于肝素鈉。此外，肝素還有促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞釋放組織型纖溶酶原激活物（t-PA)、強(qiáng)纖溶活性等作用。48.-2019/11/12(一）抗凝系統(tǒng)的組成及作用1.抗凝血酶（AT)AT是人體(二）纖維蛋白溶解系統(tǒng)的組成(1)纖溶酶原（PLG):一種單鏈糖蛋白，主要在脾、嗜酸性粒細(xì)胞及腎等部位生成，血管內(nèi)皮細(xì)胞也有纖溶酶原表達(dá)。(2)組織型纖溶酶原激活物（t-PA):人體內(nèi)主要的纖溶酶原激活劑，主要在內(nèi)皮細(xì)胞合成。(3)尿激酶型纖溶酶原激活物（u-PA):最先由尿中分離而得名，亦稱尿激酶（UK)。主要存在形式為前尿激酶（pro-UK)和雙鏈尿激酶型纖溶酶原激活物。(4)纖溶酶相關(guān)抑制物：主要包括a2-纖溶酶抑制劑（a2-P1)、a1抗胰蛋白酶（a1-AP)及a3抗纖溶群（a2-AP)等數(shù)種。有抑制t-PA、纖溶酶等作用。49.-2019/11/12(二）纖維蛋白溶解系統(tǒng)的組成9.-2019/11/12纖溶系統(tǒng)激活(1)內(nèi)源性途徑：這一激活途徑與內(nèi)源性凝血過程密切相關(guān)。當(dāng)FⅫ被激活時(shí)，前激肽釋放酶經(jīng)FⅫa作用轉(zhuǎn)化為激肽釋放酶，后者使纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，致纖溶過程啟動(dòng)。(2)外源性途徑：血管內(nèi)皮及組織受損傷時(shí)，t-PA或u-PA釋入血流，裂解纖溶酶原，使之轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，導(dǎo)致纖溶系統(tǒng)激活。作為一種絲氨酸蛋白酶，纖溶酶作用于纖維蛋白（原）,使之降解為小分子多肽A、B、C及一系列碎片，稱之為纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物（FDP)。50.-2019/11/12纖溶系統(tǒng)激活(1)內(nèi)源性途徑：這一激活途徑與內(nèi)源性凝血過程密出血性疾病分類按病因及發(fā)病機(jī)制，可分為以下幾種主要類型(一）血管壁異常(二）血小板異常(三）凝血異常(四）抗凝及纖維蛋白溶解異常(五）復(fù)合性止血機(jī)制異常51.-2019/11/12出血性疾病分類按病因及發(fā)病機(jī)制，可分為以下幾種主要類型11.出血性疾病分類(一）血管壁異常1.先天性或遺傳性:

◆

遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥◆家族性單純性紫廉◆先天性結(jié)締組織病2.獲得性:①過敏：如過敏性紫癜②感染：如敗血癥；；③化學(xué)物質(zhì)及藥物：如藥物性紫癜；④營養(yǎng)不良：如維生素C及維生素PP缺乏癥；⑤代謝及內(nèi)分泌障礙：如糖尿病⑥其他52.-2019/11/12出血性疾病分類(一）血管壁異常12.-2019/11/12出血性疾病分類(二）血小板異常

1.血小板數(shù)量異?！鲅“鍦p少：①血小板生成減少：再生障礙性貧血、白血病、放療及化療后的骨髓抑制；②血小板破壞過多：免疫性血小板減少癥（ITP)。③血小板消耗過度：如彌散性血管內(nèi)凝血（DIC)。④血小板分布異常：如脾功能亢進(jìn)等?！鲅“逶龆啵海ò檠“骞δ墚惓＃?原發(fā)性血小板增多癥。2.血小板質(zhì)量異常■先天性或遺傳性：血小板無力癥，巨大血小板綜合征，血小板顆粒性疾病。■獲得性：由抗血小板藥物、感染、尿毒癥等引起。獲得性血小板質(zhì)量異常較多見。53.-2019/11/12出血性疾病分類(二）血小板異常13.-2019/11/12出血性疾病分類(三）凝血異常

■先天性或遺傳性：血友病A、B。遺傳性凝血酶原、FV、FⅦ、FX缺乏癥等

■獲得性：①肝病性凝血障礙；②維生素K缺乏癥；③尿毒癥性凝血異常等。(四）抗凝及纖維蛋白溶解異?！龈嗡厥褂眠^量■香豆素類藥物過量及敵鼠鈉中毒；■免疫相關(guān)性抗凝物增多■蛇咬傷、水蛭咬傷；■溶栓藥物過量等主要為獲得性疾病。(五）復(fù)合性止血機(jī)制異?！鱿忍煨曰蜻z傳性血管性血友病（vWD)。■獲得性彌散性血管內(nèi)凝血（DIC)。54.-2019/11/12出血性疾病分類(三）凝血異常14.-2019/11/12

紫癜性疾病

紫癜性疾病約占出血性疾病總數(shù)的1/3。臨床上以皮膚、黏膜出血為主要表現(xiàn)。包括：

■血管性紫癜：由血管壁結(jié)構(gòu)或功能異常所致。遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、過敏性紫癜、單純性紫癜、老年性紫癜、感染性紫癜、環(huán)血病等。

■血小板性紫癜：由血小板疾病所致。如血小板減少：包括再生障礙性貧血、白血病、脾功能亢進(jìn)、免疫性血小板減少癥和血栓性血小板減性紫癜等。血小板功能異常：包括血小板無力癥、原發(fā)性血小板增多癥以及尿毒癥、異常球蛋白血癥、阿司匹林和雙嘧達(dá)莫等引起的繼發(fā)性血小板功能異常。55.-2019/11/12

過敏性紫癜

過敏性紫癜又稱Schonlein-Henoch綜合征，是一種常見的血管變態(tài)反應(yīng)性疾病。因機(jī)體對(duì)某些致敏物質(zhì)產(chǎn)生變態(tài)發(fā)應(yīng)，導(dǎo)致毛細(xì)血管脆性及通透性增加，血液外滲，產(chǎn)生紫癜、黏膜及某些器官出血?？赏瑫r(shí)伴發(fā)血管神經(jīng)性水腫、尋麻疹等其他過敏表現(xiàn)。本病多見于青少年，男性發(fā)病率多于女性，春、秋季節(jié)發(fā)病較多。56.-2019/11/12過敏性紫癜過敏性紫癜又稱Schonlein-H過敏性紫癜病因

致病因素甚多，與本病發(fā)生密切相關(guān)的主要因素如下。(一）感染■細(xì)菌主要為B-溶血性鏈球菌，以呼吸道感染最為常見?！霾《径嘁娪诎l(fā)疹性病毒感染，如麻疹、水痘、風(fēng)疹等?！銎渌纳x感染，以蝎蟲感染多見。(二）食物■主要是動(dòng)物異體蛋白引起機(jī)體過敏所致，如魚、蝦、蟹、蛋、雞肉、牛奶等。(三）藥物■抗生素類如青霉素及頭孢菌素類抗生素等。■解熱鎮(zhèn)痛藥如水楊酸類、保泰松、引噪美辛及奎寧類等■其他藥物如磺胺類、阿托品、異煙朕及啤嗦類利尿藥等■其他如花粉、塵埃、疫苗接種、蟲咬及寒冷刺激等。57.-2019/11/12過敏性紫癜病因致病因素甚多，與本病發(fā)生密切相關(guān)的主要過敏性紫癜發(fā)病機(jī)制■發(fā)病機(jī)制不明，與免疫異常有關(guān)，各種刺激因子如感染源、過敏原等激活具有遺傳易感性病人的T細(xì)胞，使其功能親亂，致B細(xì)胞多克隆活化，分泌大量IgA、IgE和TNF-a、IL-6等炎癥因子，形成免疫復(fù)合物，引發(fā)異常免疫應(yīng)答，導(dǎo)致系統(tǒng)性血管炎，造成組織和臟器損傷?！霾±砀淖冎饕獮槿硇孕⊙苎住Ｆつw小血管周圍中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞浸潤，間質(zhì)水腫，血管壁纖維素樣壞死；腸道黏膜可因微血管血栓出血壞死；腎小球毛細(xì)血管內(nèi)皮增生，局部纖維血栓形成，免疫熒光檢查可見IgA為主的免疫復(fù)合物沉積。58.-2019/11/12過敏性紫癜發(fā)病機(jī)制■發(fā)病機(jī)制不明，與免疫異常有關(guān)，各種刺激過敏性紫癜臨床表現(xiàn)

多數(shù)病人發(fā)病前1~3周有全身不適、低熱、乏力及上呼吸道感染等前驅(qū)癥狀，隨之出現(xiàn)典型臨床表現(xiàn)1.單純型過敏性紫癜（紫癜型）最常見，主要表現(xiàn)為皮膚紫癜，局限于四肢，以下肢及臀部多見，軀干極少累及。紫癜常成批反復(fù)出現(xiàn)、對(duì)稱分布，可同時(shí)伴發(fā)皮膚水腫、蕁麻疹。紫癜大小不等，初呈深紅色，按之不褪色，可融合成片，數(shù)日內(nèi)漸變成紫色、黃褐色、淺黃色，經(jīng)7-14天逐漸消退。2.腹型過敏性紫瘢除皮膚紫搬外，因消化道黏膜及腹膜臟層毛細(xì)血管受累，病人出現(xiàn)腹痛、嘔吐、腹瀉及便血等癥狀。其中腹痛最為常見，常為陣發(fā)性絞痛，多位于臍周、下腹或全腹，可并發(fā)腸套疊、腸梗阻、腸穿孔及出血性小腸炎。腹部癥狀與紫病多同時(shí)發(fā)生，偶可發(fā)生于紫癜之前。3.關(guān)節(jié)型過敏性紫瘢除皮膚紫瘢外，因關(guān)節(jié)部位血管受累而出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、壓痛及功能障礙等表現(xiàn)。多發(fā)生于膝、踝、肘、腕等大關(guān)節(jié)，呈游走性、反復(fù)性發(fā)作，不遺留關(guān)節(jié)畸形，多發(fā)生在紫癜之后。4.腎型過敏性紫癜在皮膚紫癜的基礎(chǔ)上，因腎小球毛細(xì)血管袢炎癥反應(yīng)而出現(xiàn)血尿、蛋白尿及管型尿，偶見水腫、高血壓及腎衰竭等表現(xiàn)。腎損害多發(fā)生于紫痰出現(xiàn)后2~4周，亦可延遲出現(xiàn)。多數(shù)病人能完全恢復(fù)，少數(shù)病例因反復(fù)發(fā)作而演變?yōu)槁阅I炎和腎功能不全。5.混合型過敏性紫癜皮膚紫廉合并上述兩種以上臨床表現(xiàn)。59.-2019/11/12過敏性紫癜臨床表現(xiàn)多數(shù)病人發(fā)病前1~3周有全身不適過敏性紫癜實(shí)驗(yàn)室檢查(一）血、尿、大便常規(guī)檢查1.血常規(guī)檢查白細(xì)胞正?；蛟龆?，中性粒細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞可增高；血小板計(jì)數(shù)正常。2.尿、大便常規(guī)檢查腎型和混合型可有血尿、蛋白尿、管型尿；合并腹型者大便潛血可陽性。(二）血小板功能及凝血相關(guān)檢查除出血時(shí)間（BT)可能延長外，其他均正常。(三）血清學(xué)檢查腎型及合并腎型表現(xiàn)的混合型病人，可有程度不等的腎功能受損，如血尿素氮升高、內(nèi)生肌肝清除率下降等。血清IgA、IgE多增高。60.-2019/11/12過敏性紫癜實(shí)驗(yàn)室檢查(一）血、尿、大便常規(guī)檢查20.-201過敏性紫癜診斷■診斷要點(diǎn)①發(fā)病前1~3周常有低熱、咽痛、全身乏力或上呼吸道感染史；②典型四肢皮膚紫癜，可伴腹痛、關(guān)節(jié)腫痛及血尿；③血小板計(jì)數(shù)、功能及凝血相關(guān)檢查正常；④排除其他原因所致的血管炎及紫癜?！鲨b別診斷①遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥；②單純性紫瘢；③原發(fā)免疫性血小板減少癥；④風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；⑤腎小球腎炎；⑥系統(tǒng)性紅斑狼瘡；⑦外科急腹癥等。61.-2019/11/12過敏性紫癜診斷■診斷要點(diǎn)21.-2019/11/12過敏性紫癜治療(一）消除致病因素防治感染，清除局部病灶（如扁桃體炎等）,驅(qū)除腸道寄生蟲，避免可能致敏的食物及藥物等。(二）一般治療1.一般處理急性期臥床休息，消化道出血時(shí)禁食。2.抗組胺藥如鹽酸異丙嗪、撲爾敏、息斯敏、氯雷他定、西咪替丁及靜脈注射鈣劑等。3.改善血管通透性的藥物如維生素C、曲克蘆丁、卡巴克絡(luò)等。(三）糖皮質(zhì)激素主要用于關(guān)節(jié)腫痛、嚴(yán)重腹痛合并消化道出血及有急進(jìn)性腎炎或腎病綜合征等嚴(yán)重腎臟病變者。常用潑尼松1~2mg/(kg·d),頓服或分次口服。重癥者可用甲潑尼龍5~10mg/(kg·d),或地塞米松10~15mg/d,靜脈滴注，癥狀減輕后改口服，療程一般不超過30天。(四）對(duì)癥治療止痛藥；止吐藥；伴發(fā)嘔血、血便者可用質(zhì)子泵抑制劑。(五）其他如上述治療效果不佳或近期內(nèi)反復(fù)發(fā)作者，可酌情使用免疫抑制劑如硫唑嗦冷、環(huán)孢素、環(huán)等62.-2019/11/12過敏性紫癜治療(一）消除致病因素22.-2019/11/12過敏性紫癜預(yù)后

病程一般在2周左右，多數(shù)預(yù)后良好。少數(shù)腎型病人預(yù)后較差，可轉(zhuǎn)為慢性腎炎或腎病綜合征。63.-2019/11/12過敏性紫癜預(yù)后病程一般在2周左右，多數(shù)預(yù)后良好。2原發(fā)免疫性血小板減少癥

原發(fā)免疫性血小板減少癥(ITP)既往也稱為特發(fā)性血小板減少性紫癜,是一種復(fù)雜的多種機(jī)制共同參與的獲得性自身免疫性疾病。該病的發(fā)生是由于病人對(duì)自身血小板抗原免疫失耐受,產(chǎn)生體液免疫和細(xì)胞免疫介導(dǎo)的血小板過度破壞與血小板生成受抑,導(dǎo)致血小板減少,伴或不伴皮膚黏膜出血。ITP的發(fā)病率為(5~10)/10萬人口,男女發(fā)病率相近,育齡期女性發(fā)病率高于男性,60歲以上人群的發(fā)病率為60歲以下人群的2倍,且出血風(fēng)險(xiǎn)隨年齡增長而增加。64.-2019/11/12原發(fā)免疫性血小板減少癥原發(fā)免疫性血小板減少癥(IT原發(fā)免疫性血小板減少癥病因及發(fā)病機(jī)制

病因迄今未明,發(fā)病機(jī)制如下:1.體液免疫和細(xì)胞免疫介導(dǎo)的血小板過度破壞50%~70%的ITP病人血漿和血小板表面可檢測到一種或多種抗血小板膜糖蛋白自身抗體。自身抗體致敏的血小板被單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)吞噬破壞。另外,ITP病人的細(xì)胞毒T細(xì)胞可直接破壞血小板。2.體液免疫和細(xì)胞免疫介導(dǎo)的巨核細(xì)胞數(shù)量和質(zhì)量異常,自身抗體可損傷巨核細(xì)胞或抑制巨核細(xì)胞釋放血小板,造成ITP病人血小板生成不足;另外,CD8+細(xì)胞毒T細(xì)胞可通過抑制巨核細(xì)胞凋亡,使血小板生成障礙。3.血小板生成不足是ITP發(fā)病的另一個(gè)重要機(jī)制。65.-2019/11/12原發(fā)免疫性血小板減少癥病因及發(fā)病機(jī)制25.-2019/11/原發(fā)免疫性血小板減少癥臨床表現(xiàn)成人癥狀I(lǐng)TP一般起病隱襲,常表現(xiàn)為反復(fù)的皮膚黏膜出血如瘀點(diǎn)、紫渡、淤斑及外傷后止血不易等,鼻出血、牙齦出血、月經(jīng)過多亦很常見。嚴(yán)重內(nèi)臟出血較少見。病人病情可因感染等而驟然加重,出現(xiàn)廣泛、嚴(yán)重的皮膚黏膜及內(nèi)臟出血。部分病人僅有血小板減少而沒有出血癥狀。乏力是ITP的另一常見臨床癥狀,部分病人有明顯的乏力癥狀。出血過多或長期月經(jīng)過多可出現(xiàn)失血性貧血。查體可發(fā)現(xiàn)皮膚紫癲或淤斑,以四肢遠(yuǎn)側(cè)端多見,黏膜出血以鼻出血、牙齦出血或口腔黏膜血瘡多見。本病一般無肝、脾、淋巴結(jié)腫大,不到3%的病人因反復(fù)發(fā)作,脾臟可輕度腫大。66.-2019/11/12原發(fā)免疫性血小板減少癥臨床表現(xiàn)26.-2019/11/12原發(fā)免疫性血小板減少癥實(shí)驗(yàn)室檢查1.血常規(guī)檢查

血小板計(jì)數(shù)減少,血小板平均體積偏大?？捎谐潭炔坏鹊恼＜?xì)胞或小細(xì)胞低色素性貧血。2.出凝血及血小板功能檢查

凝血功能正常,出血時(shí)間延長,血塊收縮不良,束臂試驗(yàn)陽性。血小板功能一般正常。3.骨髓象檢查

骨髓巨核細(xì)胞數(shù)正常或增加,巨核細(xì)胞發(fā)育成熟障礙,表現(xiàn)為體積變小,胞質(zhì)內(nèi)顆粒減少，幼稚巨核細(xì)胞增加，產(chǎn)板型巨核細(xì)胞顯著減少（<30%);紅系、粒系及單核系正常。4.血清學(xué)檢查

血漿血小板生成素（TPO)水平正?；蜉p度升高。約70%的病人抗血小板自身抗體陽性，部分病人可檢測到抗心磷脂抗體、抗核抗體。67.-2019/11/12原發(fā)免疫性血小板減少癥實(shí)驗(yàn)室檢查1.血常規(guī)檢查27.-20原發(fā)免疫性血小板減少癥診斷與鑒別診斷(一）診斷要點(diǎn)①至少2次檢查血小板計(jì)數(shù)減少，血細(xì)胞形態(tài)無異常；②體檢脾臟一般不增大；③骨髓檢查巨核細(xì)胞數(shù)正常或增多，有成熟障礙；④排除其他繼發(fā)性血小板減少癥。(二）鑒別診斷需排除繼發(fā)性血小板減少癥。如再生障礙性貧血、脾功能亢進(jìn)、白血病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、藥物性免疫性血小板減少癥等。68.-2019/11/12原發(fā)免疫性血小板減少癥診斷與鑒別診斷(一）診斷要點(diǎn)28.-2原發(fā)免疫性血小板減少癥分型與分期1.新診斷的ITP指確診后3個(gè)月以內(nèi)的ITP病人。2.持續(xù)性ITP指確診后3~12個(gè)月血小板持續(xù)減少的ITP病人。3.慢性ITP指血小板減少持續(xù)超過12個(gè)月的ITP病人。4.重癥ITP指血小板<10×109/L,且就診時(shí)存在需要治療的出血癥狀或常規(guī)治療中發(fā)生新的出血癥狀，需要采用其他升高血小板藥物治療或增加現(xiàn)有治療的藥物劑量。5.難治性ITP脾切除后無效或者復(fù)發(fā)；仍需要治療以降低出血的危險(xiǎn)。

69.-2019/11/12原發(fā)免疫性血小板減少癥分型與分期1.新診斷的ITP指確診原發(fā)免疫性血小板減少癥的治療

ITP為自身免疫性疾病，目前尚無根治的方法，治療的目的是使病人血小板計(jì)數(shù)提高到安全水平，降低病死率。(一）一般治療出血嚴(yán)重者應(yīng)注意休息，血小板＜20×10%/L者，應(yīng)嚴(yán)格臥床，避免外傷。(二）觀察如病人無明顯的出血傾向，血小板計(jì)數(shù)＞30×10/L,無手術(shù)、創(chuàng)傷，且不從事增加病人出血危險(xiǎn)的工作或活動(dòng)，發(fā)生出血的風(fēng)險(xiǎn)較小，一般無需治療，可觀察和隨訪。70.-2019/11/12原發(fā)免疫性血小板減少癥的治療ITP為自身免疫性疾病，原發(fā)免疫性血小板減少癥的治療(三）新診斷病人的一線治療

1.糖皮質(zhì)激素一般為首選治療，近期有效率約80%。

■潑尼松：1.0mg/(kg·d),分次或頓服，血小板升至正?；蚪咏：螅?個(gè)月內(nèi)盡快減至最小維持量（≤15mg/d),在減量過程中血小板計(jì)數(shù)不能維持者應(yīng)考慮二線治療。治療4周仍無反應(yīng)者，應(yīng)迅速減量至停用。

■大劑量地塞米松（HD-DXM):40mg/d×4天，口服用藥，不需要進(jìn)行減量和維持，無效者可在半個(gè)月后重復(fù)一次。治療過程中要注意監(jiān)測血壓、血糖變化，預(yù)防感染，保護(hù)胃黏膜。2.靜脈輸注丙種球蛋白（IVIg)常規(guī)劑量0.4g/(kg·d)×5天或1.0g/(kg·d)×2天。主要用于：①ITP的緊急治療；②不能耐受糖皮質(zhì)激素治療的病人；③脾切除術(shù)前準(zhǔn)備；④妊娠或分娩前。其作用機(jī)制與封閉單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)的Fc受體、抗體中和及免疫調(diào)節(jié)有關(guān)。IgA缺乏、糖尿病和腎功能不全者慎用。71.-2019/11/12原發(fā)免疫性血小板減少癥的治療(三）新診斷病人的一線治療31.原發(fā)免疫性血小板減少癥的治療(四）ITP的二線治療

對(duì)于一線治療無效或需要較大劑量糖皮質(zhì)激素（>15mg/d)才能維持的病人，可選擇二線治療。1.藥物治療■人血小板生成素（rhTPO)起效較快，耐受性良好，副作用輕微，但停藥后療效一般不能維持，需要個(gè)體化維持治療。另外要注意骨髓纖維化及血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)?！隹笴D20單克隆抗體（利妥昔單抗）:可清除體內(nèi)B淋巴細(xì)胞，減少抗血小板抗體的產(chǎn)生?！雒庖咭种苿孩匍L春堿類；②環(huán)抱素；硫唑項(xiàng)冷、環(huán)磷酰胺、嗎替麥考酚酯等。2.脾切除只有確診為ITP,但常規(guī)糖皮質(zhì)激素治療4~6周無效，病程遷延6個(gè)月以上或糖皮質(zhì)激素雖有效，但維持量>30mg/d或有糖皮質(zhì)激素使用禁忌證者，可行脾切除治療。近期有效率為70%左右。72.-2019/11/12原發(fā)免疫性血小板減少癥的治療(四）ITP的二線治療32.-2原發(fā)免疫性血小板減少癥的治療(五）急癥處理適用于伴消化系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)或其他部位的活動(dòng)性出血或需要急診手術(shù)的重癥ITP（PLT<10×109/L)病人。

1.血小板輸注

成人按每次10~20U給予，根據(jù)病情可重復(fù)使用。（200ml循環(huán)血中單采所得血小板為1U血小板）。

2.靜脈輸注丙種球蛋白（IV