下肢大隱靜脈曲張的護理-課件

下肢靜脈曲張的診治下肢靜脈曲張的診治1下肢靜脈曲張是最常見的周圍血管疾病之一，屬下肢靜脈功能不全的一種，是慢性的、原發(fā)或繼發(fā)的靜脈瓣膜功能不全導致下肢淺靜脈系統(tǒng)發(fā)生病理改變，呈伸長、蜿蜒狀態(tài)。世界衛(wèi)生組織定義：淺靜脈局限性、節(jié)段性囊狀或圓柱狀擴張。下肢靜脈曲張是最常見的周圍血管疾病之一，屬下肢靜脈功能不全的2解剖解剖31993年蔣米爾對4771例4879條曲張淺靜脈造影后發(fā)現(xiàn):55.6％原發(fā)性深靜脈功能不全

23.5％深靜脈血栓形成后綜合征（PTS）16.6%單純大隱靜脈曲張1993年蔣米爾對4771例4879條曲張淺靜脈造影后發(fā)現(xiàn):4單純大隱靜脈曲張的病因、診斷和鑒別診斷病因及病理生理：1靜脈壁軟弱、靜脈瓣缺陷：靜脈壁相對薄弱，在靜脈壓作用下可以擴張，瓣竇處的擴張導致原有的靜脈瓣膜無法緊密閉合，發(fā)生瓣膜功能相對不全，血液倒流。瓣膜發(fā)育不良或缺失，亦不能發(fā)揮有效的防止倒流作用，導致發(fā)病。單純大隱靜脈曲張的病因、診斷和鑒別診斷病因及病理生理：52淺靜脈內壓力的持續(xù)升高：靜脈血本身由于重力作用，對瓣膜產(chǎn)生一定的壓力，瓣膜會承受過重的壓力，逐漸松弛、脫垂、使之關閉不全。這多見于長期站立工作，重體力勞動、妊娠、慢性咳嗽、長期便秘等。

3年齡、性別、遺傳和職業(yè)、生活習慣以及其他導致腹壓持續(xù)增大的因素；肢體靜脈壓僅在身體長度達最高時方達最高壓力，青春期前身體不高，故靜脈口徑較小，均可防止靜脈擴張靜脈曲張以女性多見，其原因可能是女性骨盆較寬大，血管結構過度彎曲以及月經(jīng)期、妊娠期和絕經(jīng)期時均可使骨盆內的靜脈增加充血。妊娠期四肢淺靜脈的張力降低.2淺靜脈內壓力的持續(xù)升高：靜脈血本身由于重力作用，對瓣膜產(chǎn)6有統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)：25～40％女性、20％的男性患有靜脈曲張的現(xiàn)象。教師、外科醫(yī)師、護士、理發(fā)師、售貨員、廚師、服務員等需長時間站立的職業(yè)皆是高危險群。有統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)：25～40％女性、20％的男性患有靜脈曲張的現(xiàn)象7靜脈瓣膜相對性關閉不全導致的瓣膜功能障礙，與靜脈壁擴張形成，兩者先后關系，存在爭議，但大部分認為瓣膜功能不全在先。正常靜脈瓣作用方式靜脈瓣膜相對性關閉不全導致的瓣膜功能障礙，與靜脈壁擴張形成，8瓣膜功能不全瓣膜功能不全9曲張血管的位置和程度，與局部靜脈壁內壓力和管壁厚薄相關。小腿的大隱靜脈管徑小，管壁薄，壓力卻比大腿隱靜脈更大，因而更易擴張。最多見于小腿前內側及后面。如果大腿出現(xiàn)明顯曲張，提示大隱靜脈主干或其主要分支瓣膜功能不全。例如:股外側靜脈瓣膜功能不全，表現(xiàn)大腿外側面靜脈曲張；股內側靜脈瓣膜功能不全，表現(xiàn)大腿后內側面靜脈曲張；曲張血管的位置和程度，與局部靜脈壁內壓力和管壁厚薄相關。101、小腿沉重、疲累感，腫脹和脹痛，站立、遠行后加重，平臥休息后減輕；2、隨著病程延長，深淺靜脈交通支瓣膜功能不全，可發(fā)生小腿足靴區(qū)浮腫，皮膚色素沉著，濕疹樣皮炎，嚴重者可并發(fā)淤血性潰瘍，滲液，經(jīng)久難愈或反復發(fā)作。3、可并發(fā)丹毒、軟組織感染、血栓性淺靜脈炎、或深靜脈血栓形成。臨床表現(xiàn)1、小腿沉重、疲累感，腫脹和脹痛，站立、遠行后加重11輕度色素沉著：重度色素沉著：輕度色素沉著：重度色素沉著：12血栓靜脈炎：濕疹：血栓靜脈炎：濕疹：13潰瘍：潰瘍出血：潰瘍：潰瘍出血：14皮膚出血：曲張靜脈出血：皮膚出血：曲張靜脈出血：15CEAP分級(Clinical-Etiology-Anatomy-Pathophysiology)CEAP分級C0靜脈并視、觸診體征

C1毛細血管擴張或網(wǎng)狀靜脈

C2靜脈曲張

C3浮腫

C4皮膚改變：色素沉著，濕疹，脂質硬皮病

C5皮膚改變+已愈合潰瘍

C6皮膚改變+活動期潰瘍CEAP分級(Clinical-Etiology-Anato16病因分級Ec先天性（congenical）

Ep原發(fā)性(primary)

Es繼發(fā)性（secondary）

血栓形成后，創(chuàng)傷后，其他

CEAP分級病因分級CEAP分級17解剖分級

As淺靜脈

Ap交通靜脈

Ad深靜脈

病理生理分級

Pr靜脈逆流(reflux)

Po靜脈阻塞(obstruction)

Pr.o靜脈逆流伴有阻塞CEAP分級解剖分級

As淺靜脈

Ap交通靜脈

Ad深靜脈CEAP18診斷：1．依據(jù)臨床表現(xiàn)常可診斷。2．屈氏（Trendelenburg）試驗，潘氏（Pethes）試驗以及普拉特(Pratt)試驗，有助對本病的診斷。3．超聲多普勒：臨床應用廣泛，無創(chuàng)傷，對于明確深靜脈瓣膜功能及鑒別深靜脈血栓形成后遺癥等繼發(fā)性靜脈曲張有重要意義。4．下肢深靜脈造影，有助于本病的確診及治療方法的選擇。診斷：1．依據(jù)臨床表現(xiàn)常可診斷。191)順行性造影：主要了解深靜脈的通暢情況，當行Valsalva動作時可以觀察瓣膜的功能。2)逆行性造影：是觀察瓣膜返流的最好方法。逆流程度的分級目前主要按照Kistner標準判斷分為5級：0級：無逆流1級：逆流至大腿上段（越過股淺第一對瓣膜）2級：逆流至大腿下段3級：逆流至腘窩4級：逆流至小腿（越過腘靜脈瓣膜）一般認為1級為輕度逆流，2、3級為中度，4級為重度。1)順行性造影：主要了解深靜脈的通暢情況，當行Valsalv20治療：1深靜脈瓣膜功能不全的治療：治療：1深靜脈瓣膜功能不全的治療：211）.一般治療：抬高患肢、避免久坐久站、穿彈力襪等。2）.手術治療：需結合下肢深靜脈造影瓣膜功能不全的程度與患者臨床癥狀的嚴重程度來決定。深靜脈瓣膜手術慎做。目前的瓣膜手術方法效果均不可靠。先行傳統(tǒng)大隱靜脈高位結扎+剝脫術。(最新觀點，現(xiàn)在都不做瓣膜成形了，只做大隱靜脈剝脫，關鍵是處理側枝及交通支。術后穿彈力襪，常規(guī)抗血栓治療。

)

1）.一般治療：抬高患肢、避免久坐久站、穿彈力襪等。222單純性下肢淺靜脈曲張的治療：

1）非手術治療－彈力襪或繃帶：

適應癥：a病變范圍小，程度輕，無癥狀；

b妊娠期婦女；

c全身情況差，重要臟器器質性病變，手術耐受力差。2單純性下肢淺靜脈曲張的治療：232）手術治療：硬化劑注射治療：

a材料：聚桂醇聚多卡醇；

b原則：I小劑量（0.25~0.5ml）注射于一段短靜脈內，保證靜脈壁與硬化劑接觸不短于一分鐘；一次可注射20～25處；

II術后持續(xù)壓迫大于6周；

III注射完畢后立即主動活動。

2）手術治療：24曲張靜脈切開撕脫法（點式抽剝）：適用于大隱靜脈主干未直接受累，僅有分支靜脈曲張的情況，可以結合硬化劑注射治療。曲張靜脈切開撕脫法（點式抽剝）：25Babcock高位結扎+剝脫法：步驟：a高位結扎大隱或小隱靜脈；b剝脫曲張靜脈；c結扎切斷交通靜脈。Babcock高位結扎+剝脫法：261/3的病人淺靜脈瓣膜功能不全僅限于一段血管，因此選擇性的抽剝，可以取得相同療效，但能保全完好靜脈，減少組織損傷；該方法如果剝脫不徹底，容易局部曲張復發(fā)，而且組織創(chuàng)傷較大，因此術前應該標記所有曲張靜脈，術中徹底縫扎和剝脫，可以結合硬化劑注射法。1/3的病人淺靜脈瓣膜功能不全僅限于一段血管，因此選擇27術后注意：a手術后即將患肢用彈力繃帶自足背向大腿方向加壓包扎，防止靜脈剝脫部位出血，維持彈力繃帶包扎約2周左右。b患肢抬高20～30度。臥床期間應間斷地進行背屈活動。c術后24—48小時可下床活動，但需穿彈力襪或用彈力繃帶，避免久站久坐，下肢過早負重。d術后第1天患側足面若有水腫，多因患肢繃帶加壓包扎過緊所致。若患肢疼痛應及時松開彈力繃帶重新包扎，或穿彈力襪。術后注意：28出院后注意：a出院后仍需穿彈力襪或用彈力繃帶1—2個月，晚上睡覺時將患肢抬高20～30度。b為維持下肢血運，平時應注意體位，勿長時間站立或坐位。以防靜脈回流障礙時發(fā)生足背、足趾水腫和細動脈閉塞。c術后半年到1年內可能有下肢酸痛或麻木感。d禁煙，堅持適量運動。出院后注意：29新的治療方法：腔內激光術（EVLT）透光直視旋切術（Trivex）

射頻能量閉塞靜脈術激光聯(lián)合透光直視旋切術新的治療方法：腔內激光術（EVLT）30激光聯(lián)合透光直視旋切術

激光腔內治療術（EVLT）的原理：

激光通過置入靜脈腔內的激光光纖末端各向同性散射，通過光熱作用被周圍的組織吸收轉化為熱能，使血管壁蛋白質或酶變性、失活，組織氣化，破壞靜脈壁的結構，造成損傷的顯微性修復，使靜脈纖維化，靜脈血管收縮、閉合，從而曠置了該段血管，效果同剝脫術。激光聯(lián)合透光直視旋切術激光腔內治療術（EVLT）的原理：31激光腔內治療術的方法:

內踝通過套管針放入超滑導絲，沿大隱靜脈達卵圓窩，順導絲插入導管，退出導絲，進激光光纖。設置激光發(fā)射功率為12W，脈沖時間為1秒，間隔1秒，發(fā)射激光一邊燒灼閉合曲張靜脈，一邊后撤導管和光纖至內踝處，助手以手沿大隱靜脈行程壓迫光纖脈沖點處。電刀電凝治療迂曲靜脈屬支。置入激光纖維時應打開指示光源，注意纖維是否沿大隱靜脈行程走行，近心端不要超過腹股溝韌帶下方2cm.后退激光纖維時速度要適中，約5mm/秒，過快效果不佳，過慢可導致血管破裂出血及血管周圍組織及皮膚燒傷。激光腔內治療術的方法:32透光直視旋切術（Trivex）的原理：曲張靜脈透光旋切術是在液體環(huán)境中和直視曲張靜脈的條件下，利用旋切刀和附帶的吸引器，旋切、吸除局部曲張的靜脈。透光直視旋切術（Trivex）的原理：曲張靜脈33

手術時，病人仰臥位，患肢抬高15-200，在曲張的靜脈的旁邊作兩個小切口，一切口插入旋切刀，旋切刀連于其手柄上，并與吸引器相連接。另一切口插入連有灌注液的冷光源。旋切刀針對曲張的靜脈旋切吸引。術后，無菌包扎微創(chuàng)切口。用彈力繃帶將患肢從腳到大腿加壓包扎

方法：手術時，病人仰臥位，患肢抬高15-200，34大隱靜脈（greatsaphenousvein，GSV）傳統(tǒng)手術（conventionalsurgery，CS）腔內激光閉合術（endovenouslaserablation，EVLA）超聲引導下泡沫硬化劑治療（ultrasound-guidedfoamsclerotherapy，UGFS）※與CS組相比，EVLA組及UGFS組有更多患肢出現(xiàn)SFJ的持續(xù)性或復發(fā)性反流荷蘭伊拉斯姆斯大學醫(yī)學中心的vanderVelden教授發(fā)表于BritishJournalofSurgery雜志大隱靜脈（greatsaphenousvein，GSV）35下肢靜脈曲張的診治下肢靜脈曲張的診治36下肢靜脈曲張是最常見的周圍血管疾病之一，屬下肢靜脈功能不全的一種，是慢性的、原發(fā)或繼發(fā)的靜脈瓣膜功能不全導致下肢淺靜脈系統(tǒng)發(fā)生病理改變，呈伸長、蜿蜒狀態(tài)。世界衛(wèi)生組織定義：淺靜脈局限性、節(jié)段性囊狀或圓柱狀擴張。下肢靜脈曲張是最常見的周圍血管疾病之一，屬下肢靜脈功能不全的37解剖解剖381993年蔣米爾對4771例4879條曲張淺靜脈造影后發(fā)現(xiàn):55.6％原發(fā)性深靜脈功能不全

23.5％深靜脈血栓形成后綜合征（PTS）16.6%單純大隱靜脈曲張1993年蔣米爾對4771例4879條曲張淺靜脈造影后發(fā)現(xiàn):39單純大隱靜脈曲張的病因、診斷和鑒別診斷病因及病理生理：1靜脈壁軟弱、靜脈瓣缺陷：靜脈壁相對薄弱，在靜脈壓作用下可以擴張，瓣竇處的擴張導致原有的靜脈瓣膜無法緊密閉合，發(fā)生瓣膜功能相對不全，血液倒流。瓣膜發(fā)育不良或缺失，亦不能發(fā)揮有效的防止倒流作用，導致發(fā)病。單純大隱靜脈曲張的病因、診斷和鑒別診斷病因及病理生理：402淺靜脈內壓力的持續(xù)升高：靜脈血本身由于重力作用，對瓣膜產(chǎn)生一定的壓力，瓣膜會承受過重的壓力，逐漸松弛、脫垂、使之關閉不全。這多見于長期站立工作，重體力勞動、妊娠、慢性咳嗽、長期便秘等。

3年齡、性別、遺傳和職業(yè)、生活習慣以及其他導致腹壓持續(xù)增大的因素；肢體靜脈壓僅在身體長度達最高時方達最高壓力，青春期前身體不高，故靜脈口徑較小，均可防止靜脈擴張靜脈曲張以女性多見，其原因可能是女性骨盆較寬大，血管結構過度彎曲以及月經(jīng)期、妊娠期和絕經(jīng)期時均可使骨盆內的靜脈增加充血。妊娠期四肢淺靜脈的張力降低.2淺靜脈內壓力的持續(xù)升高：靜脈血本身由于重力作用，對瓣膜產(chǎn)41有統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)：25～40％女性、20％的男性患有靜脈曲張的現(xiàn)象。教師、外科醫(yī)師、護士、理發(fā)師、售貨員、廚師、服務員等需長時間站立的職業(yè)皆是高危險群。有統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)：25～40％女性、20％的男性患有靜脈曲張的現(xiàn)象42靜脈瓣膜相對性關閉不全導致的瓣膜功能障礙，與靜脈壁擴張形成，兩者先后關系，存在爭議，但大部分認為瓣膜功能不全在先。正常靜脈瓣作用方式靜脈瓣膜相對性關閉不全導致的瓣膜功能障礙，與靜脈壁擴張形成，43瓣膜功能不全瓣膜功能不全44曲張血管的位置和程度，與局部靜脈壁內壓力和管壁厚薄相關。小腿的大隱靜脈管徑小，管壁薄，壓力卻比大腿隱靜脈更大，因而更易擴張。最多見于小腿前內側及后面。如果大腿出現(xiàn)明顯曲張，提示大隱靜脈主干或其主要分支瓣膜功能不全。例如:股外側靜脈瓣膜功能不全，表現(xiàn)大腿外側面靜脈曲張；股內側靜脈瓣膜功能不全，表現(xiàn)大腿后內側面靜脈曲張；曲張血管的位置和程度，與局部靜脈壁內壓力和管壁厚薄相關。451、小腿沉重、疲累感，腫脹和脹痛，站立、遠行后加重，平臥休息后減輕；2、隨著病程延長，深淺靜脈交通支瓣膜功能不全，可發(fā)生小腿足靴區(qū)浮腫，皮膚色素沉著，濕疹樣皮炎，嚴重者可并發(fā)淤血性潰瘍，滲液，經(jīng)久難愈或反復發(fā)作。3、可并發(fā)丹毒、軟組織感染、血栓性淺靜脈炎、或深靜脈血栓形成。臨床表現(xiàn)1、小腿沉重、疲累感，腫脹和脹痛，站立、遠行后加重46輕度色素沉著：重度色素沉著：輕度色素沉著：重度色素沉著：47血栓靜脈炎：濕疹：血栓靜脈炎：濕疹：48潰瘍：潰瘍出血：潰瘍：潰瘍出血：49皮膚出血：曲張靜脈出血：皮膚出血：曲張靜脈出血：50CEAP分級(Clinical-Etiology-Anatomy-Pathophysiology)CEAP分級C0靜脈并視、觸診體征

C1毛細血管擴張或網(wǎng)狀靜脈

C2靜脈曲張

C3浮腫

C4皮膚改變：色素沉著，濕疹，脂質硬皮病

C5皮膚改變+已愈合潰瘍

C6皮膚改變+活動期潰瘍CEAP分級(Clinical-Etiology-Anato51病因分級Ec先天性（congenical）

Ep原發(fā)性(primary)

Es繼發(fā)性（secondary）

血栓形成后，創(chuàng)傷后，其他

CEAP分級病因分級CEAP分級52解剖分級

As淺靜脈

Ap交通靜脈

Ad深靜脈

病理生理分級

Pr靜脈逆流(reflux)

Po靜脈阻塞(obstruction)

Pr.o靜脈逆流伴有阻塞CEAP分級解剖分級

As淺靜脈

Ap交通靜脈

Ad深靜脈CEAP53診斷：1．依據(jù)臨床表現(xiàn)?？稍\斷。2．屈氏（Trendelenburg）試驗，潘氏（Pethes）試驗以及普拉特(Pratt)試驗，有助對本病的診斷。3．超聲多普勒：臨床應用廣泛，無創(chuàng)傷，對于明確深靜脈瓣膜功能及鑒別深靜脈血栓形成后遺癥等繼發(fā)性靜脈曲張有重要意義。4．下肢深靜脈造影，有助于本病的確診及治療方法的選擇。診斷：1．依據(jù)臨床表現(xiàn)?？稍\斷。541)順行性造影：主要了解深靜脈的通暢情況，當行Valsalva動作時可以觀察瓣膜的功能。2)逆行性造影：是觀察瓣膜返流的最好方法。逆流程度的分級目前主要按照Kistner標準判斷分為5級：0級：無逆流1級：逆流至大腿上段（越過股淺第一對瓣膜）2級：逆流至大腿下段3級：逆流至腘窩4級：逆流至小腿（越過腘靜脈瓣膜）一般認為1級為輕度逆流，2、3級為中度，4級為重度。1)順行性造影：主要了解深靜脈的通暢情況，當行Valsalv55治療：1深靜脈瓣膜功能不全的治療：治療：1深靜脈瓣膜功能不全的治療：561）.一般治療：抬高患肢、避免久坐久站、穿彈力襪等。2）.手術治療：需結合下肢深靜脈造影瓣膜功能不全的程度與患者臨床癥狀的嚴重程度來決定。深靜脈瓣膜手術慎做。目前的瓣膜手術方法效果均不可靠。先行傳統(tǒng)大隱靜脈高位結扎+剝脫術。(最新觀點，現(xiàn)在都不做瓣膜成形了，只做大隱靜脈剝脫，關鍵是處理側枝及交通支。術后穿彈力襪，常規(guī)抗血栓治療。

)

1）.一般治療：抬高患肢、避免久坐久站、穿彈力襪等。572單純性下肢淺靜脈曲張的治療：

1）非手術治療－彈力襪或繃帶：

適應癥：a病變范圍小，程度輕，無癥狀；

b妊娠期婦女；

c全身情況差，重要臟器器質性病變，手術耐受力差。2單純性下肢淺靜脈曲張的治療：582）手術治療：硬化劑注射治療：

a材料：聚桂醇聚多卡醇；

b原則：I小劑量（0.25~0.5ml）注射于一段短靜脈內，保證靜脈壁與硬化劑接觸不短于一分鐘；一次可注射20～25處；

II術后持續(xù)壓迫大于6周；

III注射完畢后立即主動活動。

2）手術治療：59曲張靜脈切開撕脫法（點式抽剝）：適用于大隱靜脈主干未直接受累，僅有分支靜脈曲張的情況，可以結合硬化劑注射治療。曲張靜脈切開撕脫法（點式抽剝）：60Babcock高位結扎+剝脫法：步驟：a高位結扎大隱或小隱靜脈；b剝脫曲張靜脈；c結扎切斷交通靜脈。Babcock高位結扎+剝脫法：611/3的病人淺靜脈瓣膜功能不全僅限于一段血管，因此選擇性的抽剝，可以取得相同療效，但能保全完好靜脈，減少組織損傷；該方法如果剝脫不徹底，容易局部曲張復發(fā)，而且組織創(chuàng)傷較大，因此術前應該標記所有曲張靜脈，術中徹底縫扎和剝脫，可以結合硬化劑注射法。1/3的病人淺靜脈瓣膜功能不全僅限于一段血管，因此選擇62術后注意：a手術后即將患肢用彈力繃帶自足背向大腿方向加壓包扎，防止靜脈剝脫部位出血，維持彈力繃帶包扎約2周左右。b患肢抬高20～30度。臥床期間應間斷地進行背屈活動。c術后24—48小時可下床活動，但需穿彈力襪或用彈力繃帶，避免久站久坐，下肢過早負重。d術后第1天患側足面若有水腫，多因患肢繃帶加壓包扎過緊所致。若患肢疼痛應及時松開彈力繃帶重新包扎，或穿彈力襪。術后注意：63出院后注意：a出院后仍需穿彈力襪或用彈力繃帶1—2個月，晚上睡覺時將患肢抬高20～30度。b為維持下肢血運，平時應注意體位，勿長時間站立或坐位。以防靜脈回流障礙時發(fā)生足背、足趾水腫和細動脈閉塞。c術后半年到1年內可能有下肢酸痛或麻木感。d禁煙，堅持適量運動。出院后注意：64新的治療方法：腔內激光術（EVLT）透光直視旋切術（Trivex）

射頻能量閉塞靜脈術激光聯(lián)合透光直視旋切術新的治療方法：腔內激光術（EVLT）65激光聯(lián)合透光直視旋切術

激光腔內治療術（EVLT）的原理：

激光通過置入靜脈腔內的激光光纖末端各向同性散射，通過光熱作用被周圍的組織吸收轉化為熱能，使血管壁蛋白質或酶變性、失活