孕期營養(yǎng)與母嬰健康專題講座

孕期營養(yǎng)與母嬰健康首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院馮欣主任藥師1醫(yī)學(xué)ppt提綱

孕產(chǎn)期營養(yǎng)孕產(chǎn)期營養(yǎng)不良對子代的影響

營養(yǎng)不良對子代的近期影響營養(yǎng)過剩對子代的近期影響營養(yǎng)不良對子代的遠(yuǎn)期影響孕期的營養(yǎng)需求

妊娠期補(bǔ)充計劃懷孕、哺乳期補(bǔ)充2醫(yī)學(xué)ppt生命歷程生命歷程母親營養(yǎng)母親體質(zhì)胎兒生長與發(fā)育嬰兒喂養(yǎng)\生長\體質(zhì)兒童飲食\活動\體質(zhì)成人飲食\活動\危險因素慢性疾病3醫(yī)學(xué)ppt營養(yǎng)與慢性疾病基因嬰兒和胎兒期的營養(yǎng)感染和其他環(huán)境因素腦發(fā)育骨骼、肌肉、身高、體重、體質(zhì)短期作用認(rèn)知、教育免疫、工作能力長期作用營養(yǎng)飲食代謝規(guī)劃血脂、蛋白、激素、受體、基因糖尿病、肥胖CHD、癌癥中風(fēng)、老化4醫(yī)學(xué)ppt中國出生缺陷明顯高于發(fā)達(dá)國家5醫(yī)學(xué)ppt出生缺陷的原因遺傳因素母體營養(yǎng)狀況藥物致畸生物理化因素6醫(yī)學(xué)ppt胎兒的宮內(nèi)發(fā)育分為3個階段0-18天12周40周

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31、胚細(xì)胞樣轉(zhuǎn)變:卵裂、植入(相當(dāng)于著床)和原腸胚形成2、胚胎發(fā)生:基本器官和四肢將形成，并產(chǎn)生功能3、胎兒發(fā)育：所有的器官和系統(tǒng)都已成形，開始產(chǎn)生功能，并且隨著細(xì)胞分裂而長大7醫(yī)學(xué)ppt從受精卵到胎兒發(fā)育成熟的過程需要額外補(bǔ)充微量營養(yǎng)素8醫(yī)學(xué)ppt維生素和礦物質(zhì)在胎兒健康發(fā)育中發(fā)揮重要作用孕期、哺乳期對維生素和礦物質(zhì)需求量大大增加9醫(yī)學(xué)ppt妊娠0-6周10醫(yī)學(xué)ppt妊娠7周11醫(yī)學(xué)ppt妊娠7周12醫(yī)學(xué)ppt妊娠8周13醫(yī)學(xué)ppt妊娠12周14醫(yī)學(xué)ppt妊娠16周15醫(yī)學(xué)ppt妊娠20周16醫(yī)學(xué)ppt妊娠24周17醫(yī)學(xué)ppt妊娠28-40周18醫(yī)學(xué)ppt母兒健康依賴于胎盤的功能胎兒結(jié)構(gòu)和功能發(fā)育母親的健康狀況胎兒發(fā)育潛能19醫(yī)學(xué)ppt孕產(chǎn)期營養(yǎng)的重要性胎兒胎盤生長發(fā)育、子宮乳房增大，孕期需求增加。六大營養(yǎng)要素之一，維持正常代謝和功能所必須是許多酶的輔酶或輔酶的組成分子，不能在人體內(nèi)合成或合成量不足，必須由食物供給。維生素缺乏不僅會造成孕婦營養(yǎng)不良，胎兒生長受限、嚴(yán)重者會導(dǎo)致胎兒畸形和胎死宮內(nèi)。20醫(yī)學(xué)ppt孕產(chǎn)期營養(yǎng)的重要性胎兒胎盤生長發(fā)育、子宮乳房增大，孕期需求增加1六大營養(yǎng)要素之一，維持正常代謝和功能所必須2是許多酶的輔酶或輔酶的組成分子，不能在人體內(nèi)合成或合成量不足，必須由食物供給3維生素缺乏不僅會造成孕婦營養(yǎng)不良，胎兒生長受限、嚴(yán)重者會導(dǎo)致胎兒畸形和胎死宮內(nèi)421醫(yī)學(xué)ppt

營養(yǎng)過少營養(yǎng)過剩缺鈣缺鐵缺蛋白質(zhì)胎兒發(fā)育受限流產(chǎn)早產(chǎn)死產(chǎn)胎兒畸形智力低下

孕婦體重明顯增加巨大兒發(fā)生率升高難產(chǎn)GDM的發(fā)生率增加胎兒遠(yuǎn)期肥胖、糖尿病、高血壓心臟病等代謝綜合癥的風(fēng)險明顯增加

營養(yǎng)不均衡22醫(yī)學(xué)ppt母體營養(yǎng)不良與妊娠結(jié)局嚴(yán)重營養(yǎng)缺乏饑餓明顯影響了出生體重圍產(chǎn)期死亡率沒受影響沒有增加畸形發(fā)生率在健康婦女中，臨近饑餓狀態(tài)的確影響妊娠結(jié)局嚴(yán)重營養(yǎng)缺乏圍受孕期:生育力下降,NTD增加早孕期:死胎、早產(chǎn)和早期新生兒死亡增加晚期妊娠:低出生體重、早產(chǎn)Thenewbornsinthisstudyweresmallbuthealthy.1CunninghamFGetal.1997.WilliamsObstetrics,20thed.Appleton&Lange:Stamford,Connecticut2SusserM,SteinZ.Timinginprenatalnutrition:arepriseoftheDutchFamineStudy.NutrRev.1994Mar;52(3):84-94.23醫(yī)學(xué)ppt母體營養(yǎng)不良與妊娠結(jié)局妊娠婦女的飲食限制實驗方法：給超重或體重增加多者低能量飲食，觀察隨后的體重增加、子癇前期或其他妊娠結(jié)局情況。結(jié)果：3項實驗266名孕婦。限制能量或蛋白質(zhì)可以顯著降低每周的體重增加和出生體重，但對于子癇前期沒有明顯的作用，對與母兒病率沒有影響。對于超重或體重增加過多的孕婦限制蛋白或能量攝入沒有益處而且可能對胎兒有損害

。Krameretal2000;deOnis,VillarandGülmezoglu1998.24醫(yī)學(xué)ppt母體營養(yǎng)不良與妊娠結(jié)局營養(yǎng)干預(yù)防止胎兒宮內(nèi)生長遲緩干預(yù)措施：蛋白/能量、維生素、礦物質(zhì)、魚油，治療貧血和高血壓。蛋白和能量的平衡:輕度增加平均出生體重(~30g)and小量減少生長遲緩的發(fā)生率(OR:0.77;95%CIl:0.58-1.01)。營養(yǎng)不良的婦女可以通過平衡的能量/蛋白質(zhì)飲食中受益。25醫(yī)學(xué)ppt避免孕期增重不足或超重妊娠期孕婦體重增長快慢是衡量孕婦飲食好壞和多少的評價指標(biāo)。不同孕婦孕期增重的適宜值不同，孕期母體的適宜增重需考慮孕前婦女的體質(zhì)指數(shù)、孕前體重、是否哺乳、是否雙胎等因素。26醫(yī)學(xué)ppt妊娠前體重指數(shù)與孕期體重增加WeightPrepregnancyBMITotalWeightGain(kg)Underweight<19.812.5-18Normalweight19.8–26.011.5-16Overweight>26.0–29.011-11.5Obese>29Atleast6-7Source:AAP,ACOG199727醫(yī)學(xué)ppt妊娠期體重增加過少

妊娠期體重增加過多PrepregnancyWeight<IdealWeightGain(lb)Underweight<12.7Normalweight<11.3Overweight/Obese<6.8PrepregnancyWeight>IdealWeightGain(lb)Underweight>18.1Normalweight>15.8Overweight/Obese>11.3Source:AAP,ACOG199728醫(yī)學(xué)ppt出生缺陷出生缺陷在胎兒發(fā)育的三個階段都有可能發(fā)生29醫(yī)學(xué)ppt母體營養(yǎng)與畸形蛋白質(zhì)不足胎兒大腦重量輕，腦內(nèi)蛋白質(zhì)含量低，色氨酸不足致先天白內(nèi)障糖過多先天白內(nèi)障，腦重量降低、先心、骶尾異常、多發(fā)畸形脂類膽固醇過多過少致胎兒畸形，缺乏長鏈不飽和脂肪酸卵磷脂使腦發(fā)育遲緩鈣磷長期不足肢體發(fā)育異常，骨化異常鎂缺乏唇裂、短舌、小頜、多趾、小肺、膈疝、腎積水等鋅缺乏染色體異常、脊柱裂、無腦兒、肺畸形碘缺乏侏儒呆小癥、甲狀腺腫、神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育遲緩銅缺乏先天心臟病、骨骼畸形維生素A缺乏眼、泌尿生殖道畸形、心肺畸形、流產(chǎn)、胎死宮內(nèi)維生素D缺乏佝僂病、牙釉質(zhì)發(fā)育不良維生素E缺乏流產(chǎn)、無腦兒、臍疝、足畸形、唇裂維生素B12缺乏腦積水、眼畸形葉酸缺乏無腦兒、脊柱裂、腦膜膨出、先心、唇顎裂、眼畸形維生素B2缺乏神經(jīng)系統(tǒng)畸形30醫(yī)學(xué)ppt孕期的營養(yǎng)需要葉酸的作用如葉酸水平低，及/或MTHFR突變，則生化反應(yīng)不能按正常速度進(jìn)行：DNA、RNA復(fù)制基因抄錄控制改變細(xì)胞增生及分化最終組織的生長、發(fā)展受干擾，而神經(jīng)脊(neuralcrest)細(xì)胞最敏感NTD葉酸補(bǔ)充使有足夠的蛋氨酸與SAM能避免以上結(jié)構(gòu)異常

OGSurvey2007;62:43431醫(yī)學(xué)ppt葉酸、維生素B2、B6、B12的缺乏誘發(fā)

神經(jīng)管畸形的重要原因（機(jī)制）*MTHFR亞甲基四氫葉酸還原酶,當(dāng)MTHFR基因突變或多態(tài)性影響5-甲基四氫葉酸合成,導(dǎo)致同型半胱氨酸濃度升高.基因突變或多態(tài)性葉酸的作用——為分解同型半胱氨酸的物質(zhì)5-甲基-四氫葉酸提供基礎(chǔ)原料維生素B2的作用——為分解同型半胱氨酸的物質(zhì)5-甲基-四氫葉酸的合成提供輔酶維生素B12的作用—為分解同型半胱氨酸提供輔酶維生素B6的作用——為分解同型半胱氨酸提供輔酶遺傳因素營養(yǎng)因素（可干預(yù)）(不可控)各種維生素協(xié)同作用,共同促進(jìn)同型半胱氨酸的代謝達(dá)到預(yù)防神經(jīng)管畸形的目的32醫(yī)學(xué)ppt孕期的營養(yǎng)需要葉酸的作用主要是方便轉(zhuǎn)移甲基，設(shè)計4H葉酸由甲基4H葉酸還原酶（MTHFR）甲基＋半胱氨酸蛋氨酸（甲硫丁氨酸） 參與、促進(jìn)蛋白合成或轉(zhuǎn)化為

S－腺苷－蛋氨酸（SAM）促進(jìn)蛋白合成SAM是細(xì)胞內(nèi)甲基主要供應(yīng)源，參與60＋種生化反應(yīng)，

最重要如下：復(fù)制DNA與RNA控制基因抄錄正常組織的基礎(chǔ)，如氨基酸、蛋白質(zhì)、胸腺嘧啶、膽堿、乙烯膽堿、肌酐、脂類如髓磷脂

33醫(yī)學(xué)ppt孕期的營養(yǎng)需要葉酸強(qiáng)烈循證醫(yī)學(xué)證據(jù)認(rèn)為孕前口服葉酸可以阻止復(fù)發(fā)和初發(fā)的神經(jīng)管缺陷，也與成人心、腦血管疾病、腫瘤患病風(fēng)險有關(guān)近來不斷有證據(jù)支持葉酸可以降低其他出生缺陷的發(fā)生率如同時服用葉酸和鐵可以改善血液學(xué)指標(biāo)

400g/天:所有生育年齡婦女1mg/天:孕婦4mg/天:有神經(jīng)管缺陷生育史孕前至少提前一月口服葉酸USPHS/CDC（美國）推薦34醫(yī)學(xué)ppt中國孕婦貧血患病率(2002)蔭士安.中國婦女營養(yǎng)與健康狀況——2002年中國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查.人民衛(wèi)生出版社,2008（%）35醫(yī)學(xué)ppt

缺鐵性貧血

缺鐵性貧血發(fā)病率WHO20%~80%我國20%~50%02年全國22.5%（城市18.4%、農(nóng)村24.5%）分類小細(xì)胞性貧血（缺鐵）大細(xì)胞性貧血（缺乏葉酸和維生素B12）危害性心肌缺氧：貧血性心臟病抵抗力低下：泌尿道感染、產(chǎn)褥感染36醫(yī)學(xué)pptPregnancyTrimesterHemoglobinHematocritFirst11.033.0Second10.532.0Third11.033.0PostpartumAgeHemoglobinHematocrit12-<15yrs11.835.715-<18yrs12.035.9>18yrs12.037.7美國CDC妊娠期貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)37醫(yī)學(xué)ppt貧血和產(chǎn)科出血貧血不是產(chǎn)科出血的原因(即使重度貧血)產(chǎn)科出血的原因早期出血:流產(chǎn)并發(fā)癥中晚期妊娠至分娩：前置胎盤、胎盤早剝、宮縮乏力、胎盤滯留、產(chǎn)道撕裂影響結(jié)局的主要因素：防治出血的快速干預(yù)熟練的技術(shù)、藥物、血液和液體沒有證據(jù)表明高水平的血紅蛋白更能夠承受出血Enkinetal2000;Mahomed2000a.38醫(yī)學(xué)ppt營養(yǎng)補(bǔ)充和貧血WHO貧血分度輕Hb10.0-11.9g/dl，妊娠及3歲以下兒童10.0-10.9g/dl中Hb7.0-9.9g/dl重Hb<7.0g/dL對妊娠影響輕中度(Hgb7–11g/dL):不增加風(fēng)險 嚴(yán)重貧血低出生體重兒早產(chǎn)兒圍產(chǎn)期死亡母親死亡率和病率增加DeMaeyerEM,DallmanPR,GurneyJM,etal.Preventingandcontrollingirondeficiencyanaemiathroughprimaryhealthcare:aguideforhealthadministratorsandprogrammemanagers.Geneva,Switzerland:WorldHealthOrganization,1989.39醫(yī)學(xué)ppt補(bǔ)鐵鐵需求平均非妊娠期成人:800g鐵丟失/d經(jīng)期額外丟失鐵500g/d妊娠婦女需求增加血容量增加胎兒和胎盤需要分娩失血Mahomed2000b;WHO1994.40醫(yī)學(xué)ppt預(yù)防和降低胎膜早破當(dāng)維生素C和維生素E缺乏時，有可能增加過氧化物對胎膜的損害。微量元素的缺乏也與胎膜早破有關(guān)。維生素C對羊水基質(zhì)金屬蛋白酶2的表達(dá)和活力有下調(diào)作用，可以減少胎膜中膠原的降解。銅為多種酶的輔酶，參與膠原纖維和彈性蛋白的合成。鋅參與核酸、蛋白質(zhì)代謝及纖維細(xì)胞增殖和膠原纖維合成。41醫(yī)學(xué)ppt有研究統(tǒng)計：孕婦和哺乳期婦女對所有維生素、礦物質(zhì)和微量元素的需要量是平時的1.8倍，但對熱量的需要僅上升15％。因此，單純靠攝入超過平時80％的膳食來補(bǔ)足所需的維生素、礦物質(zhì)和微量元素，蛋白質(zhì)和脂肪的攝入會大大超標(biāo)！不但會使自身超重，增加糖尿病、妊娠高血壓病等妊娠合并癥的幾率，而且還會使胎兒過大，增加難產(chǎn)的機(jī)會。孕期營養(yǎng)誤區(qū):孕期營養(yǎng),越多越好42醫(yī)學(xué)ppt導(dǎo)致出生缺陷的原因FromNelsonandHolmes,NEJMJanuary5,1989原因不明染色體家族性和單基因突變母體因素致畸因子43醫(yī)學(xué)ppt出生缺陷出生缺陷在胎兒發(fā)育的三個階段都有可能發(fā)生44醫(yī)學(xué)ppt鈣SOGC推薦：應(yīng)在鈣攝入低的婦女中補(bǔ)鈣(I-A)在一般人群中鈣攝入與血壓成反比<600mg/d為低鈣攝入者,相當(dāng)于每天少于2包牛奶至少1g/d口服可能通過血管收縮而發(fā)生損害通過增加鎂離子水平通過刺激甲狀旁腺激素或腎素的釋放，增加平滑肌細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度MageeLA,HelewaM,MoutquinJM,etal.Diagnosis,Evaluation,andManagementoftheHypertensiveDisordersofPregnancy.JObstetGynaecolCan2008;30(3Suppl1):S1-4845醫(yī)學(xué)ppt

減少了子癇前期的發(fā)病率口服鈣(至少1g/d)7項試驗，14619名婦女，包括美國CPEP試驗(RR0.68;95%CI0.49–0.94)母體死亡或嚴(yán)重并發(fā)癥也減少1項實驗,8312名婦女(RR0.80;95%CI0.65–0.97)也有報道在低危、初產(chǎn)婦和飲食鈣充足的人群中補(bǔ)鈣無效，但沒有證據(jù)表明補(bǔ)鈣有副作用補(bǔ)鈣的替代方法是增加飲食中鈣的攝入，通過3-4包牛奶/天，相當(dāng)于250–300mg鈣鈣MageeLA,HelewaM,MoutquinJM,etal.Diagnosis,Evaluation,andManagementoftheHypertensiveDisordersofPregnancy.JObstetGynaecolCan2008;30(3Suppl1):S1-4846醫(yī)學(xué)ppt補(bǔ)鈣降低血壓的可能機(jī)制鈣的膜穩(wěn)定作用。鈣結(jié)合在細(xì)胞膜上可降低細(xì)胞膜通透性，提高興奮閾，使血管平滑肌松弛。鈣自身可阻斷鈣通道，使細(xì)胞外的鈣離子不能進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)。高鈣可對抗高鈉所致的尿鉀排泄增加，而鉀離子對穩(wěn)定細(xì)胞膜起重要作用。維持足夠的高鈣攝入，可抵抗高鈉的有害作用。甲狀旁腺可產(chǎn)生一種耐高熱的多肽物質(zhì)可引起高血壓，該物質(zhì)的產(chǎn)生受低鈣飲食刺激，而高鈣飲食可抑制其產(chǎn)生。

47醫(yī)學(xué)ppt除鈣以外的微量營養(yǎng)素除鈣以外的微量營養(yǎng)素缺乏在妊娠期常見，但臨床難以確定高危婦女。鎂、鋅和維生素B6缺乏與妊娠高血壓疾病及其并發(fā)癥的增加有關(guān)。MageeLA,HelewaM,MoutquinJM,etal.Diagnosis,Evaluation,andManagementoftheHypertensiveDisordersofPregnancy.JObstetGynaecolCan2008;30(3Suppl1):S1-4848醫(yī)學(xué)ppt鎂是一種基本的礦物質(zhì)，涉及蛋白質(zhì)合成與肌細(xì)胞和神經(jīng)電位。在低危婦女中補(bǔ)充鎂離子(不同劑型)，7項實驗,2689名婦女。并不影響妊娠期高血壓疾病的發(fā)生率減少早產(chǎn)(RR0.73;95%CI0.57–0.94)減少低出生體重(RR0.67;95%CI0.46–0.96)減少小于孕齡兒(RR0.70;95%CI0.53–0.93)由于實驗中只有一項是高質(zhì)量的，因此結(jié)論是沒有力度的MageeLA,HelewaM,MoutquinJM,etal.Diagnosis,Evaluation,andManagementoftheHypertensiveDisordersofPregnancy.JObstetGynaecolCan2008;30(3Suppl1):S1-4849醫(yī)學(xué)ppt鋅在蛋白質(zhì)合成和核酸代謝中有重要作用，7項實驗,1962名婦女補(bǔ)20–90mg元素鋅在低危婦女中不影響妊娠高血壓疾病的發(fā)生率減少了早產(chǎn)(RR0.73;95%CI0.54–0.98)減少剖宮產(chǎn)率(RR0.69;95%CI0.49–0.96)MageeLA,HelewaM,MoutquinJM,etal.Diagnosis,Evaluation,andManagementoftheHypertensiveDisordersofPregnancy.JObstetGynaecolCan2008;30(3Suppl1):S1-4850醫(yī)學(xué)pptVitCandE子癇前期的發(fā)生與氧化應(yīng)激有關(guān)。1項實驗,1877名婦女，從14–22周低危初產(chǎn)婦補(bǔ)充VitC(1g/d)和E(400IU/d)的RCT研究中沒有減少子癇前期的發(fā)生率在這些數(shù)據(jù)的二級分析中，VitC和E實際上增加了子癇前期的發(fā)生率。NIH低危初產(chǎn)婦的9-16周VitC和E聯(lián)合抗氧化劑和子癇前期預(yù)測研究(CAPPS)尚在進(jìn)行當(dāng)中MageeLA,HelewaM,MoutquinJM,etal.Diagnosis,Evaluation,andManagementoftheHypertensiveDisordersofPregnancy.JObstetGynaecolCan2008;30(3Suppl1):S1-4851醫(yī)學(xué)ppt鈣5項實驗,587名婦女，口服補(bǔ)鈣減少子癇前期(RR0.22;95%CI0.12–0.42)減少早產(chǎn)(RR0.45;95%CI0.24–0.83)沒有證據(jù)表明補(bǔ)鈣的副作用補(bǔ)鈣的替代方法是增加飲食中鈣的攝入，通過3-4包牛奶/天，相當(dāng)于250–300毫克鈣/包52醫(yī)學(xué)ppt除鈣以外的微量營養(yǎng)素在低危和高危的混合人群中，7項實驗,2689名婦女。鎂:不減少子癇前期的風(fēng)險減少早產(chǎn)(RR0.73;95%CI0.57–0.94)降低出生體重(RR0.67;95%CI0.46–0.96)降低小于孕齡兒(RR0.70;95%CI0.53–0.93)().由于實驗中只有一項是高質(zhì)量的，因此結(jié)論是沒有力度的在一項100名婦女(52/48)的實驗中，妊娠晚期補(bǔ)硒可以減少妊娠高血壓在高危婦女中不能確定鋅、B6、鐵、維生素A、多種維生素(含或不含微量元素)、碘或銅能預(yù)防子癇前期MageeLA,HelewaM,MoutquinJM,etal.Diagnosis,Evaluation,andManagementoftheHypertensiveDisordersofPregnancy.JObstetGynaecolCan2008;30(3Suppl1):S1-4853醫(yī)學(xué)pptVitCandE在兩項小規(guī)模實驗性RCT研究中(2項實驗，483名婦女)表明補(bǔ)充VitC(1g/d)和E(400IU/d)可減少子癇前期風(fēng)險另一項RCT研究發(fā)現(xiàn)在過氧化物歧化酶水平低的