健康評估復習資料(全)

健康評估重點1、癥狀：指個體患病后對機體功能異常的主觀感覺或自身體驗。屬主觀資料，是健康評估的重要內容。2、體征：經(jīng)評估者體格檢查發(fā)現(xiàn)的，評估對象患病后機體解剖結構或生理功能發(fā)生的可觀察的改變。3、健康評估病歷采集的基本方法：問診，體格檢查(視觸叩聽嗅)，查閱病歷等。4、主觀資料：經(jīng)問診所得有關病人健康狀況的資料，是健康史的重要組成部分?？陀^資料：評估者通過體格檢查、實驗室檢查或器械檢查獲取的資料。5、病歷釆集中的注意事項：問診：a、評估者與評估對象之間的關系b、問診技巧：從主訴開始c、環(huán)境：安靜、舒適、具有私密性d、年齡：與老年患者溝通時應降低語速提高音量e、健康狀況：盡可能以評估對象本人為直接問診對象。體格檢查：a、環(huán)境安靜，私密b、注意檢查者檢查位置，患者臥位，檢查者在右側c、按順序進行，自上而下d、手腦并用，邊檢查邊思考e、動態(tài)性：根據(jù)病情變化，隨時復查,發(fā)現(xiàn)新問題及時補充。f、動作輕，準確，規(guī)范，內容完整而有重點。h、態(tài)度和藹6、護理診斷：是護士針對個體、家庭、社區(qū)對現(xiàn)存的或潛在的健康問題或生命過程的反應所作的臨床判斷。7、護理診斷概念的提出：最早于20世紀50年代由美國的夏克?馬納斯(McManus)提出。1973年，美國護士協(xié)會(ANA)出版的《護理實踐標準》一書將護理診斷納入護理程序中，并授權在護理實踐中使用。8、各癥狀定義、主要病因、代表性護理診斷(臨床表現(xiàn)一一選擇題發(fā)熱一、定義機體在致熱源的作用下，或各種原因引起體溫調節(jié)中樞功能紊亂，使得產(chǎn)熱增多、散熱減少、體溫升高超出正常范圍(36?37°C二、病因感染性發(fā)熱：主要原因，各種病原體引起的發(fā)熱非感染性發(fā)熱：1、無菌壞死物質吸收：內出血、手術2、免疫性疾?。猴L濕熱、藥物熱3、內分泌與代謝性疾病：甲亢4、皮膚散熱障礙：廣泛性皮炎5、體溫調節(jié)中樞功能障礙：中暑、腦出血6、自主神經(jīng)功能紊亂：功能性低熱，包括夏季低熱、女性月經(jīng)前或妊娠期、感染后發(fā)熱等三、發(fā)熱的臨床分級1、低熱:37.3C?38C2、中等度熱:38.1C?39C3、高熱:39.1C?41C4、超咼熱：41C以上四、臨床表現(xiàn)發(fā)熱的臨床過程與特點1、體溫上升期：產(chǎn)熱〉散熱，皮膚血管收縮，皮膚蒼白、畏寒2、高熱期：產(chǎn)熱?散熱，皮膚血管擴張，皮膚潮紅、灼熱3、體溫下降期：產(chǎn)熱〈散熱，皮膚血管擴張，出汗、皮膚潮紅發(fā)熱對機體的影響熱型及其臨床意義熱型：發(fā)熱時繪制于體溫單上的體溫曲線類型。各種熱型：1、稽留熱：特點：39°C?40°C以上，持續(xù)數(shù)日或數(shù)周，24h波動〈1°C。臨床意義：傷寒、大葉性肺炎。2、弛張熱：特點：39°C以上24h波動〉2°C.但在正常水平以上。臨床意義：敗血癥、化膿性感染。3、間歇熱：特點：體溫驟然升高，持續(xù)數(shù)小時，又迅速降到正常水平。高熱與無熱交替反復發(fā)生。臨床意義：瘧疾、急性腎盂腎炎。4、回歸熱：特點：驟升達39C以上，持續(xù)數(shù)日，驟降至正常水平。臨床意義：回歸熱、霍奇金病。5、波狀熱：特點：漸升達39°C以上持續(xù)數(shù)日，漸降至正常水平，數(shù)日后又漸升，反復發(fā)生。臨床意義：布魯桿菌病。6、不規(guī)則熱(irregularfever)：特點：無規(guī)律臨床意義：結核病、風濕熱、支氣管肺炎圖示見書P16，17四、相關護理診斷1、體溫過高2、體液不足3、營養(yǎng)失調：低于機體需要量4、口腔粘膜改變5、潛在并發(fā)癥：驚厥6、潛在并發(fā)癥：意識障礙疼痛一、定義由于機體受到傷害性刺激所引起的痛覺反應，常伴有不愉快的情緒反應。二、病因1、頭痛：額、頂、顳及枕部的疼痛。顱內病變：①感染：腦膜炎、腦炎，②腦血管病變：腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血，③顱內占位性病變：腦腫瘤，④顱腦外傷：腦挫傷，腦震蕩，⑤其他：偏頭痛。顱外病變：①顱骨疾病，②頸椎病及其他頸部疾病，③神經(jīng)痛：三叉神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、枕神經(jīng)，④眼、耳、齒、鼻等疾病引起牽涉性頭痛。全身性疾病：感冒、高血壓、貧血等神經(jīng)官能癥2、胸痛：缺血、炎癥、肌張力改變等因素一胸部感受神經(jīng)一痛覺沖動一痛覺中樞一胸痛胸部疾?。簬畎捳?、肋骨骨折呼吸系統(tǒng)疾病波及壁層胸膜：胸膜炎、肺癌循環(huán)系統(tǒng)疾病：心絞痛、急性心肌梗死食管疾病：食管炎、食管癌縱膈疾病：縱隔炎、縱膈腫瘤3、腹痛急性腹痛(急腹癥)：①胃腸道穿孔，②腹腔臟器急性炎癥：急性胰腺炎、急性腹膜炎，③腹內空腔臟器梗阻或擴張：腸梗阻、膽結石，④腹內臟器扭轉或破裂：腸扭轉、肝或脾破裂，⑤腹內血管阻塞：腸系膜動脈血栓形成，⑥腹壁疾?。焊贡诖靷?，⑦胸部疾病引起的牽涉痛：心絞痛、心肌梗死，⑧全身性疾病：尿毒癥慢性腹痛：①腹腔臟器慢性炎癥：慢性胃炎、慢性膽囊炎，②消化性潰瘍，③腹內臟器包膜張力增加：肝膿腫、肝炎，④腹內腫瘤壓迫或浸潤，⑤胃腸神經(jīng)功能紊亂，⑥中毒與代謝障礙：尿毒癥三、臨床表現(xiàn)部位：皮膚痛：定位明確，軀體痛、內臟痛：定位模糊，伴牽涉痛性質：刺痛、絞痛、脹痛、搏動性痛程度：隱痛、劇痛、鈍痛經(jīng)過：間歇性、陣發(fā)性、周期性、持續(xù)性持續(xù)時間：急性疼痛，慢性疼痛1、頭痛部位：①整個頭部：全身性或顱內感染性疾??；局部：高血壓性；眼、耳、鼻、齒源性頭痛性質：①搏動性痛：高血壓性、血管性、發(fā)熱性疾病：②重壓感、緊縮感、鉗夾樣痛：肌肉收縮性頭痛：③面部陣發(fā)性電擊樣劇痛：三叉神經(jīng)痛：④劇烈頭痛：急性腦膜炎：⑤慢性講行性加重性頭痛：顱內腫瘤：⑥頭痛因咳嗽、打噴嚏、轉頭等加重：血管性或顱內壓增高所致2、胸痛胸壁炎癥：胸痛伴局部紅、腫、熱等表現(xiàn)，于呼吸、咳嗽或運動時加重：自發(fā)性氣胸：劇烈咳嗽或過度用力時發(fā)生一側胸部尖銳刺痛，并向同側肩部放射：肺梗死：突發(fā)性胸痛、呼吸困難和發(fā)紺，疼痛多位于胸骨后，向頸、肩部放射，呈刺痛、絞痛、隨呼吸運動加重：急性胸膜炎：單側胸痛，呼吸或咳嗽時加重：心絞痛、心肌梗死：①胸痛位于心前區(qū)、胸骨后或劍突下；②心絞痛呈壓榨性并有窒息感，可因勞累、情緒緊張等誘發(fā)，休息或含服硝酸甘油后緩解：③心肌梗死呈劇烈胸痛，向左肩及左臂內側放射縱隔腫瘤、食管癌：進行性胸痛，吞咽時加重。3、腹痛部位：提示病變所在，鑒別診斷重要因素上腹部：胃、十二指腸病變：臍周：空腸、回腸病變：右下腹：回盲部病變；下腹部：結腸及盆腔病變性質：胃、十二指腸潰瘍：周期性、節(jié)律性隱痛幽門梗阻：脹痛，于嘔吐后緩解胃癌：無規(guī)律性腹痛膽道、胰腺疾?。阂蜻M食而誘發(fā)或加重，伴有放射痛小腸及結腸病變：間歇性、痙攣性絞痛結腸病變所致腹痛于排便后減輕四、相關護理診斷1、急性/慢性疼痛2、焦慮：與疼痛遷延不愈有關3、恐懼（三）水腫★一、定義液體在組織間隙過多積聚使組織腫脹稱為水腫。二、分類1、隱性水腫：組織間液積聚較少，體重增加在10%以下，指壓凹陷不明顯2、顯性水腫：體重增加在10%以上，指壓凹陷明顯以手指加壓被檢查部位皮膚，若加壓部位組織發(fā)生凹陷，稱為凹陷性水腫。指壓后無組織凹陷，為黏液性水腫（非凹陷性水腫）。水腫分級：輕度：水腫僅見于眼瞼，脛骨前及踝部皮下組織，指壓后組織輕度凹陷；中度：全身組織均可見明顯水腫，指壓后出現(xiàn)較深的組織凹陷，平復緩慢；重度：全身組織嚴重水腫，身體低垂部位皮膚緊張發(fā)亮，甚至有液體滲出，胸腔腹腔可見積液。三、病因與臨床表現(xiàn)1、全身性水腫（1）心源性水腫：病因：右心衰竭特點：首見于下垂部位，重者見全身性水腫合并胸水和腹水（2）腎源性水腫病因特點腎炎時間一晨起部位一眼瞼、顏面，全身腎病程度一顯著，指壓凹陷明顯，伴胸水、腹水（3）肝源性水腫病因：肝硬化失代償期特點：首見于踝部一向上蔓延，多見腹水（4）營養(yǎng)不良性水腫病因：營養(yǎng)不良一進（出f特點：自足部f全身，伴消瘦、體重減輕（5）其他：粘液性水腫：非凹陷性水腫，下肢脛前明顯經(jīng)前期緊張綜合癥：經(jīng)前7—14天出現(xiàn)眼瞼、踝部及手部輕度水腫，經(jīng)后消退特發(fā)性水腫：周圍性水腫，主見于下垂部位，直立或勞累后出現(xiàn)，休息后減輕或消失,

體重晝夜變化大藥物性水腫：與水鈉潴留有關。2、局部性水腫（1）炎癥性：局部靜脈炎（2）靜脈阻塞性：肢體血栓（3）淋巴水腫：絲蟲病四、相關護理診斷1、體液過多2、皮膚完整性受損3、活動無耐力4、潛在并發(fā)癥（四）失水一、定義：體液丟失所致的體液容量不足。二、病因：1、攝水不足2、排水超過機體調節(jié)能力3、水鈉調節(jié)機制失調三、分類1、高滲性失水（1）水攝入不足：危重病人補液不足，各種原因引起的吞咽困難（2）水丟失過多：①呼吸道和皮膚失水過多：大量出汗、氣管切開；②腎失水過多：尿崩癥、糖尿病酮癥酸中毒、大量滲透性利尿2、低滲性失水（1）腎失水失鈉過多：①急性腎功能不全多尿期、②排鈉利尿劑使用過量（2）胃腸道失水失鈉過多：反復嘔吐、腹瀉、胃腸減壓（3）其他：高滲或等滲失水治療過程中補充水份過多3、等滲性失水（1）胃腸道失水過多：急性腹瀉、胃腸減壓、劇烈嘔吐（2）其他：大面積燒傷、反復大量放胸水、腹水分類體重下降表現(xiàn)分類體重下降表現(xiàn)輕度失水2%—4%疲乏、口渴、尿量減少、體位性低血壓中度失水5%—9%皮膚彈性下降、眼窩凹陷、靜脈下陷、心悸、血壓下降重度失水210%循環(huán)衰竭：少尿、脈搏細弱、收縮壓顯著下降中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙：譫妄、煩躁、嗜睡甚至昏迷（1）高滲性失水:1、口渴明顯，尿比重升高；2、重度失水：出現(xiàn)脫水熱、嗜睡、抽搐和昏迷（2）低滲性失水：1、低鈉血癥：手足麻木、肌肉痙攣、惡心、嘔吐2、口渴不明顯，尿比重下降，3、血容量不足出現(xiàn)早而明顯，4、重度低鈉血癥可致腦細胞水腫而出現(xiàn)意識障礙等滲性失水：較早出現(xiàn)血容量不足的表現(xiàn)。呼吸困難★一、定義主觀：患者感到空氣不足，呼吸費力?？陀^：表現(xiàn)為呼吸用力，并伴有呼吸頻率、深度與節(jié)律異常，或很明顯感覺到不舒服的不正常呼吸。二、病因呼吸系統(tǒng)疾病1、氣道阻塞痙攣、水腫滲出2、肺部疾病炎癥、膿腫、不張3、胸廓疾病：畸形、積液4、神經(jīng)肌肉疾病：神經(jīng)炎、麻痹、重癥肌無力，5、膈肌運動障礙：腹水、胃腸脹氣循環(huán)系統(tǒng)疾?。盒牧λソ咧卸荆簡岱?、巴比妥、一氧化碳神經(jīng)精神因素：外傷、腦出血、腦炎血液系統(tǒng)疾病：重度貧血三、臨床分類及特征肺源性呼吸困難1、吸氣性呼吸困難發(fā)生機制：大氣道狹窄、梗阻。特點：吸氣費力、吸氣時間延長、三凹征、哮鳴音。病因：炎癥、水腫、腫瘤或異物等。三凹征：吸氣時胸骨上窩、鎖骨上窩和肋間隙可出現(xiàn)明顯凹陷。2、呼氣性呼吸困難發(fā)生機制：小支氣管狹窄，肺組織彈性減弱。特點：呼氣費力，吸氣時間延長伴哮鳴音。病因：哮喘、肺氣腫。3、混合性呼吸困難發(fā)生機制：肺呼吸面積減少。特點：呼吸淺快，吸氣、呼氣均感費力。病因：肺纖維化、大面積肺不張、重癥肺炎、大量胸腔積液和氣胸。心源性呼吸困難1、左心功能不全原因：肺淤血、肺泡彈性降低。特點：呼吸困難于活動時出現(xiàn)或加重，休息后減輕或緩解，仰臥加重，坐位減輕。病情較重者常被迫取半坐位或端坐呼吸。急性左心衰：夜間陣發(fā)性呼吸困難。2、右心功能不全體循環(huán)淤血，肝腫大和胸、腹水使呼吸運動受限，右心房與上腔靜脈壓增高，及酸性代謝產(chǎn)物增多興奮呼吸中樞所致。（2）患者常取半坐位以緩解呼吸困難。（三）中毒性呼吸困難1、酸中毒-深大呼吸2、急性感染-呼吸快速3、鎮(zhèn)靜類藥物中毒-呼吸抑制呼吸淺表呼吸節(jié)律異常（四）神經(jīng)精神性呼吸困難1、神經(jīng)性：深而慢呼吸，呼吸節(jié)律改變2、精神性（癔癥）：呼吸頻速淺表，伴手足搐溺癥（五）血液源性呼吸困難重度貧血、高鐵血紅蛋白血癥，紅細胞攜氧量減少，血氧含量下降，呼吸急促，心率加快。四、相關護理診斷1、低效性呼吸形態(tài)2、活動無耐力3、氣體交換受損4、自立缺陷5、語言溝通障礙（六）咳嗽與咳痰一、定義咳嗽是一種保護性反射動作，呼吸道內分泌物或是進入氣道內的異物可借助咳嗽有效的排出。咳痰是通過咳嗽動作將呼吸道內病理性分泌物排出口腔外的動作。二、病因（一）呼吸系統(tǒng)疾?。汉粑朗艿綒怏w、異物、炎癥、腫瘤、出血等刺激。（二）胸膜疾病：各種胸膜炎、氣胸等刺激。（三）心血管系統(tǒng)疾病：心力衰竭、肺水腫、肺栓塞等的刺激。（四）中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。耗X炎、腦膜炎。三、臨床表現(xiàn)（一）咳嗽的性質1、干咳：咳嗽無痰或是少痰。常見咽炎、胸膜炎、急性支氣管炎早期。2、濕咳：咳嗽伴有痰液。常見慢性支氣管炎、肺炎、支氣管擴張等。（二）痰液的性質：1、痰的性質分為：黏液性、漿液性、膿性、黏液膿性、血性等。（1）正常為白色粘痰：（2）粘液性一慢性炎癥（3）漿液性—滲出（4）膿性一感染；粘液膿性、漿液膿性（5）血性一支擴、肺結核、肺癌等2、按成分的不同分為：白色、鐵銹色、黃色、粉紅色、淺綠色。（1）黃色或黃綠色一大量膿細胞或綠膿桿菌（2）紅色或紅棕色一血液或血紅素（3）粉紅色一急性肺水腫（4）鐵銹色一含鐵血黃素（大葉性肺炎）（5）果醬樣一肺組織壞死分解物邙阿米巴肺膿瘍）（6）黑色一大量灰塵（三）全身癥狀長期的劇烈、頻繁的咳嗽可導致呼吸肌疼痛、患者不敢有效的咳嗽和咳痰，導致失眠、頭痛、食欲減退。咳嗽導致自發(fā)性氣胸、手術傷口的開裂。不能有效的咳痰誘發(fā)或是加重肺部感染并影響換氣功能。四、相關護理診斷1、清理呼吸道無效2、活動無耐力3、睡眠形態(tài)紊亂（七）咯血一、定義喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，自口腔咯出。包括大量出血、血痰、痰中帶血。必須與口腔、鼻、咽部的出血和消化道的出血（嘔血）相鑒別二、病因（一）呼吸系統(tǒng)疾病1、支氣管疾?。褐夤軘U張、支氣管肺癌、支氣管結核、慢性支氣管炎2、肺部疾?。悍谓Y核、肺炎、肺梗塞、肺膿腫等。（二）循環(huán)系統(tǒng)疾病1、二尖瓣狹窄（風心?。荷倭靠┭蜓?。2、急性肺水腫（急性左心衰）：漿液性粉紅色泡沫痰3、肺梗塞（劇烈胸痛、咯血、休克）：粘稠暗紅色血痰4、先天性心臟?。ǚ块g隔缺損，動脈導管未閉等）（三）其它系統(tǒng)疾病1、血液病：血小板減少性紫瘢、白血病、再障、血友病等2、急性傳染病：流行性出血熱、肺出血型鉤端螺旋體病等3、自身免疫性疾?。猴L濕病、結節(jié)性動脈周圍炎等4、其它：子宮內膜異位癥（氣管、支氣管）、替代性月經(jīng)等三、臨床表現(xiàn)（一）咯血量1、少量：痰中帶血W100ml/日：2、中等量：每日100--500ml，伴有喉癢、胸悶、咳嗽等癥狀：3、大量：咯血量2500ml/日或一次咯血量300—500ml。咯出滿口血液，伴有嗆咳、脈速、出冷汗、面色蒼白、恐懼等。主要見于：肺結核空洞性病變、支氣管擴張癥、慢性肺膿腫等。（二）咯血的顏色和性狀1、鮮紅色一肺結核、支擴、肺膿腫、支氣管內膜結核、出血性疾病、二尖瓣狹窄等。2、鐵銹色一大葉性肺炎、肺吸蟲病等。3、磚紅色膠凍樣一克雷伯桿菌肺炎.4、漿液粉紅色一急性左心衰、肺水腫5、粘稠暗紅色一肺梗塞等（三）并發(fā)癥1、窒息：常見于急性大量咯血、極度衰竭無力咳嗽、應用鎮(zhèn)靜劑：表現(xiàn)氣促、胸悶、緊張、驚恐、大汗淋漓、面色青紫。2、肺不張：胸悶、氣促、發(fā)紺等。3、繼發(fā)感染：發(fā)熱、肺部啰音。4、失血性休克：血壓下降、煩躁不安、少尿、脈搏增快。四、相關護理診斷1、有窒息的危險2、有感染的危險3、焦慮4、體液不足（八）發(fā)紺★一、定義血液中脫氧血紅蛋白（還原血紅蛋白）增多或含有異常血紅蛋白衍生物所致皮膚、黏膜青紫色的現(xiàn)象。以口、唇、舌、口腔粘膜、鼻尖、頰部、耳垂與指（趾）末端等處最為明顯。注意嚴重貧血時氧和血紅蛋白都處于還原狀態(tài)也不足以引起發(fā)紺。二、病因與臨床表現(xiàn)（一）血液中脫氧血紅蛋白增多1、中心性發(fā)紺肺性發(fā)紺：通氣、換氣障礙，使氧不能進入或不能進行氣體交換。如慢支、肺氣腫、肺炎。心性發(fā)紺：右到左的分流一未經(jīng)肺部氧合的靜脈血一體循環(huán)。分流量〉心排出量的1/3時一發(fā)紺，如先天性心臟病。特點：①全身性發(fā)紺，②粘膜發(fā)紺，③發(fā)紺部位皮膚溫暖，④伴有杵狀指及紅細胞增多。2、周圍性發(fā)紺淤血性周圍性發(fā)紺：血流緩慢，單位時間內耗氧增加。如右心功能不全缺血性周圍性發(fā)紺：循環(huán)血量不足，肢體動脈閉塞。如休克、雷諾氏病、閉塞性脈管炎。周圍毛細血管收縮：寒冷特點：①肢體末梢和下垂部位發(fā)紺，②發(fā)紺部位皮膚溫度低，③按摩或加溫后發(fā)紺可消失。3、混合性發(fā)紺：中心性與周圍性發(fā)紺同時并存,常見于左右心衰和全心衰竭，或心肺合并周圍循環(huán)衰竭者。（二）血液中存在異常血紅蛋白衍生物1、咼鐵血紅蛋白血癥血紅蛋白中的二價鐵被三價鐵取代，失去與氧結合的能力，形成高鐵血紅蛋白增高。先天性：特發(fā)性咼鐵血紅蛋白血癥繼發(fā)性：藥物或化學中毒，亞硝酸鹽特點：急、重、暫時性、氧療無效2、硫化血紅蛋白血癥有致高鐵血紅蛋白血癥的藥物或化學物質存在：同時有便秘：或服用硫化物。特點：一旦形成不能恢復三、相關護理診斷1、活動無耐力2、氣體交換受限3、低效性呼吸形態(tài)4、焦慮/恐懼（九）心悸一、定義是一種（在靜態(tài)或是休息狀態(tài)下）自覺心臟跳動的不適感或心慌感。心悸時心臟搏動可增強，心率可快可慢、心律可規(guī)則亦可不規(guī)則。二、病因與臨床表現(xiàn)1、心臟搏動增強生理性；劇烈活動、精神過度緊張、大量吸煙飲酒、咖啡濃茶；藥物：麻黃素、腎上腺素癥狀表現(xiàn)為胸悶等不適一般不影響正常活動。病理性：高血壓、風心、先心、甲亢、貧血。癥狀表現(xiàn)為持續(xù)時間長，反復發(fā)作，伴有胸悶、氣急、心前區(qū)疼痛、昏厥等。2、心率失常：心動過速、過緩、心率不齊等。癥狀特點是嚴重程度與心臟病變程度不一致。3、心臟神經(jīng)癥：心臟本身無病癥，自主神經(jīng)功能調節(jié)紊亂，常多見于青年女性、發(fā)病常與焦慮、緊張情緒激動有關。三、相關護理診斷1、活動無耐力2、焦慮3、潛在并發(fā)癥(十)惡心與嘔吐一、定義惡心為上腹部不適，緊迫欲吐的感覺。嘔吐是指胃或部分小腸內容物通過食道逆流經(jīng)口腔排出體外的現(xiàn)象。二、病因1、反射性嘔吐：①消化系統(tǒng)疾病，②其他系統(tǒng)疾病2、中樞性嘔吐：①顱內病變，②藥物，③其他3、前庭功能障礙性嘔吐4、神經(jīng)性嘔吐三、臨床表現(xiàn)1、前驅期表現(xiàn)面色蒼白、出汗、流涎、嘔吐等2、各種嘔吐的特點：反射性嘔吐：嘔吐前多有惡心，吐后可感輕松或仍干嘔不止中樞性嘔吐：嘔吐前無明顯的惡心，嘔吐呈噴射性前庭性嘔吐：與頭部位置有關，嘔吐前多有惡心伴眩暈神經(jīng)性嘔吐：與精神因素有關，餐后即刻發(fā)生的多次少量嘔吐，不伴有惡心3、對全身的影響劇烈頻繁嘔吐：失水、代謝性堿中毒、低鉀血癥等水電解質紊亂長期嚴重嘔吐：營養(yǎng)不良嬰幼兒、老人、病情危重和意識障礙者：誤吸致肺部感染或窒息。四、相關護理診斷1、舒適的改變2、體液不足/體液不足的危險3、營養(yǎng)失調4、有誤吸的危險(十一)嘔血與黑便一、定義1、嘔血：上消化疾病(屈氏韌帶以器官，包括食道、胃、十二指腸、肝膽、胰)或是全身疾病引起急性上消化道出血，血液經(jīng)口腔嘔出的現(xiàn)象。2、黑便：上消化道出血時部分血液經(jīng)腸道排出，血紅蛋白在腸道內與硫化物結合形成硫化亞鐵，色黑而稱之，又名柏油便。二、病因1、消化系統(tǒng)疾?。菏车兰膊?、胃及十二指腸疾病、肝膽疾病、胰腺疾病2、血液疾病3、急性傳染病4、其他：最常見一消化性潰瘍；第二一食管或胃底靜脈曲張破裂；第三一急性胃粘膜病變三、臨床表現(xiàn)(一)嘔血與黑便1、過程：上腹不適一嘔血性胃內容物一黑便2、嘔血的顏色：鮮紅或暗紅色一出血量大或在胃內停留時間短咖啡色一出血量小或在胃內停留時間長3、黑便顏色：紫紅色一量大或腸內停留時間短黑便一量少或腸內停留時間長4、出血量出血量10%-15%：可有頭昏、乏力出血量＞20%：可出現(xiàn)心悸、脈搏增快出血量＞30%：可發(fā)生休克5、出血稈度隱血試驗(+)：出血量5ml以上黑便：出血量50?70ml以上嘔血：胃內積血量250?300ml以上四、相關護理診斷1、組織灌注量改變2、活動無耐力3、恐懼4、潛在并發(fā)癥5、有誤吸的危險(十二)便血一、定義消化道出血，血液自肛門排出。二、病因上消化道疾病下消化道疾?。?、小腸疾病2、結腸3、直腸肛管疾病全身性疾病三、臨床表現(xiàn)1、出血速度、出血量、與出血部位和病因有關腸道停留時間短、速度快、量大一鮮紅色腸道停留時間長、速度慢、量少一暗紅色急性出血性壞死性腸炎一洗肉水樣血性便急性細菌性疾病一黏液血便或膿血便上消化道出血一血與糞混合結腸/直腸出血一血糞部分混合，血粘附于糞表面、便后有鮮血滴出2、全身表現(xiàn)：短時間大量出血可以休克；長期大量岀血造成貧血。四、相關護理診斷1、活動無耐力2、有體液不足的危險3、有皮膚完整性受損的危險4、焦慮（十三）腹瀉一、定義排便次數(shù)增多，糞質稀薄、水分增加或略帶有未消化的食物、黏液膿血。二、病因（一）急性腹瀉1、腸道疾病2、急