老年骨性關(guān)節(jié)炎的診療

老年骨性關(guān)節(jié)炎的診療及

相關(guān)疼痛的照護(hù)

骨關(guān)節(jié)炎為一種退行性病變,系由于增齡、肥胖、勞損、創(chuàng)傷、關(guān)節(jié)先天性異常、關(guān)節(jié)畸形等諸多因素引起的關(guān)節(jié)軟骨退化損傷、關(guān)節(jié)邊緣和軟骨下骨反應(yīng)性增生,臨床表現(xiàn)為緩慢發(fā)展的關(guān)節(jié)疼痛、壓痛、僵硬、關(guān)節(jié)腫脹、活動(dòng)受限和關(guān)節(jié)畸形等。骨性關(guān)節(jié)炎是嚴(yán)重影響老年患者生活質(zhì)量的病癥,同時(shí)也給家庭和社會(huì)造成沉重負(fù)擔(dān),廣大醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)給患者提供個(gè)體化和適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施,以最大限度地幫助其更好地改善疼痛癥狀。老年人是一個(gè)特殊群體,由于其機(jī)體的老化和生理功能的衰退自身表現(xiàn)出一系列不同于正常成年人的特點(diǎn):1.機(jī)體免疫力低下;2.營(yíng)養(yǎng)狀況不佳;3.抗病能力降低;4.軀體功能減退;5.認(rèn)知功能下降;6.情緒波動(dòng)性較大;7.社會(huì)參與能力減低;8.適應(yīng)環(huán)境能力變差老年人多病共存、多系統(tǒng)功能障礙和多器官衰竭,使得老年病難以處理,且各種不適癥狀有放大效應(yīng),所以引起足夠的重視。目錄骨性關(guān)節(jié)炎定義老年骨性關(guān)節(jié)炎的病因及臨床表現(xiàn)老年骨性關(guān)節(jié)炎的治療老年骨性關(guān)節(jié)炎疼痛的處理一骨性關(guān)節(jié)炎定義骨性關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis,OA)1.骨性關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis,OA)是一種緩慢進(jìn)展的致殘性關(guān)節(jié)病，是中老年人群中最常見(jiàn)的關(guān)節(jié)疾病。2.世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，目前全球人口10%的醫(yī)療問(wèn)題源于OA。3.《2015年中國(guó)骨關(guān)節(jié)炎防治認(rèn)知白皮書》顯示在我國(guó)，60歲以上人群的發(fā)病率已經(jīng)超過(guò)50%約有1.2億人正在經(jīng)受著骨關(guān)節(jié)炎的折磨4.OA已成為老年人致殘頭號(hào)殺手。骨性關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis,OA)5.骨性關(guān)節(jié)炎是指以關(guān)節(jié)軟骨進(jìn)行性損害為特征的慢性關(guān)節(jié)紊亂綜合征。6.又稱為骨關(guān)節(jié)病、退行性關(guān)節(jié)病、骨質(zhì)增生、肥大性關(guān)節(jié)炎、老年性關(guān)節(jié)炎。7.OA好發(fā)于負(fù)重大、活動(dòng)多的關(guān)節(jié),如膝、脊柱(頸椎和腰椎)、髖、踝、手等關(guān)節(jié)8.其病理特點(diǎn)為關(guān)節(jié)軟骨變性破壞、軟骨下骨硬化或囊性變、關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生、滑膜增生、關(guān)節(jié)囊攣縮、韌帶松弛或攣縮、肌肉萎縮無(wú)力等。二老年骨性關(guān)節(jié)炎的病因及臨床表現(xiàn)（一）常見(jiàn)發(fā)病病因YOURCOMPANYNAME長(zhǎng)期負(fù)重慢性磨損外傷、關(guān)節(jié)外畸形肥胖、體重過(guò)重濫用激素.局部受涼等長(zhǎng)期不正確的運(yùn)動(dòng)鍛煉及不正確的走路姿勢(shì)癥狀和體征實(shí)驗(yàn)室檢查X線檢查非對(duì)稱性關(guān)節(jié)間隙變窄軟骨下骨硬化和(或)囊性變、關(guān)節(jié)邊緣增生和骨贅形成、部分關(guān)節(jié)內(nèi)可見(jiàn)游離體或關(guān)節(jié)變形（二）臨床表現(xiàn)YOURCOMPANYNAME關(guān)節(jié)疼痛及壓痛、關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)腫大、骨摩擦音(感)、關(guān)節(jié)無(wú)力、活動(dòng)障礙血常規(guī)、免疫抗體等指標(biāo)一般在正常范圍、伴有滑膜炎的患者可出現(xiàn)C反應(yīng)蛋白(CRP)和血細(xì)胞沉降率(ESR)輕度升高。1、癥狀和體征(1)關(guān)節(jié)疼痛及壓痛:初期為輕度或中度間斷性隱痛,休息時(shí)好轉(zhuǎn),活動(dòng)后加重,疼痛常與天氣變化有關(guān),晚期可出現(xiàn)持續(xù)性疼痛或夜間痛。關(guān)節(jié)局部有壓痛,在伴有關(guān)節(jié)腫脹時(shí)尤為明顯。(2)關(guān)節(jié)僵硬:在早晨起床時(shí)關(guān)節(jié)出現(xiàn)僵硬及發(fā)緊感,稱之晨僵,活動(dòng)后可緩解。關(guān)節(jié)僵硬在氣壓降低或空氣濕度增加時(shí)加重,持續(xù)時(shí)間一般較短,常為幾分?jǐn)?shù)至十幾分鐘,很少超過(guò)半小時(shí)。(3)關(guān)節(jié)腫大:關(guān)節(jié)周圍骨贅形成出現(xiàn)關(guān)節(jié)變形膨大,或關(guān)節(jié)積液也會(huì)造成關(guān)節(jié)腫大(4)骨摩擦音(感):由于關(guān)節(jié)軟骨破壞、關(guān)節(jié)面不平,關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)骨摩擦音（感),多見(jiàn)于膝關(guān)節(jié)。(5)關(guān)節(jié)無(wú)力、活動(dòng)障礙:關(guān)節(jié)疼痛、導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動(dòng)度下降、肌肉萎縮及軟組織攣縮可引起關(guān)節(jié)無(wú)力，行走時(shí)打軟腿或關(guān)節(jié)絞鎖，不能完全伸直或屈曲等活動(dòng)障礙。癥狀和體征實(shí)驗(yàn)室檢查X線表現(xiàn)非對(duì)稱性關(guān)節(jié)間隙變窄軟骨下骨硬化和(或)囊性變、關(guān)節(jié)邊緣增生和骨贅形成、部分關(guān)節(jié)內(nèi)可見(jiàn)游離體或關(guān)節(jié)變形（三）診斷要點(diǎn)YOURCOMPANYNAME關(guān)節(jié)疼痛及壓痛、關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)腫大、骨摩擦音(感)、關(guān)節(jié)無(wú)力、活動(dòng)障礙血常規(guī)、免疫抗體等指標(biāo)一般在正常范圍、伴有滑膜炎的患者可出現(xiàn)C反應(yīng)蛋白(CRP)和血細(xì)胞沉降率(ESR)輕度升高。三老年骨性關(guān)節(jié)炎的治療01、治療目的0203老年骨性關(guān)節(jié)炎的治療1、消除或減輕疼痛等癥狀。2.改善關(guān)節(jié)功能。3.提高生活質(zhì)量4.減少治療所帶來(lái)的不良反應(yīng)。規(guī)范化療治療原則1、個(gè)體化治療。2、正確選擇非藥物性治療骨性關(guān)節(jié)炎階梯治療方案（二）規(guī)范化治療原則1.個(gè)體化治療。根據(jù)患者疼痛的程度、發(fā)病的部位、患病時(shí)間的長(zhǎng)短以及疼痛持續(xù)的時(shí)間等的不同,因人而異,制定系統(tǒng)的治療計(jì)劃。2.正確選擇非藥物性治療(包括物理治療、患者的疾病知識(shí)教育等)、藥物治療(選擇不同類型的藥物)以及手術(shù)治療等方法。01初期02中期03晚期非藥物治療外科治療YOURCOMPANYNAME骨性關(guān)節(jié)炎階梯治療方案藥物治療01初期非藥物治療YOURCOMPANYNAME骨性關(guān)節(jié)炎階梯治療方案1.初期:非藥物治療(健康宣教、物理治療、行動(dòng)支持、改變負(fù)重力線)。(1)患者教育①自我行為療法:減少不合理的運(yùn)動(dòng),適量活動(dòng),避免不良姿勢(shì),避免長(zhǎng)時(shí)間跑、跳、蹲,減少或避免爬樓梯。②減肥:通過(guò)減輕體重可以降低關(guān)節(jié)的負(fù)荷,從而減少關(guān)節(jié)的進(jìn)一步磨損。③有氧鍛煉:如游泳、自行車、散步、太極拳等,3~5次/周,20~60分鐘次。④關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練:能保持關(guān)節(jié)最大活動(dòng)度,如膝關(guān)節(jié)在非負(fù)重位下屈伸活動(dòng)。⑤肌力訓(xùn)練:如股四頭肌鍛煉。(②)物理治療:主要增加局部血液循環(huán)、減輕炎癥反應(yīng)。包括熱療、水療、超聲波、針灸、按摩、牽引等。(3)行動(dòng)支持:主要減少受累關(guān)節(jié)負(fù)重,可采用手杖、拐杖、助行器等。(4)改變負(fù)重力線:根據(jù)OA所伴發(fā)的內(nèi)翻或外翻畸形情況,采用相應(yīng)的矯形支具或矯形鞋,以平衡各關(guān)節(jié)面的負(fù)荷。02中期外科治療YOURCOMPANYNAME骨性關(guān)節(jié)炎階梯治療方案藥物治療2.中期:藥物治療(外用、口服、關(guān)節(jié)腔注射);微創(chuàng)關(guān)節(jié)鏡治療、截骨治療。(1)外用藥物治療:局部藥物治療可使用非甾體抗炎藥(NSAIDS)的乳膠劑、膏劑、貼劑和非NSAIDS擦劑(辣椒堿等)。(2)全身鎮(zhèn)痛藥物治療:鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用需遵循美國(guó)類風(fēng)濕學(xué)會(huì)推薦的三階梯用藥原則。(3)關(guān)節(jié)腔注射:透明質(zhì)酸鈉或玻璃酸鈉;糖皮質(zhì)激素。①適用于NSAIDS藥物治療4~6周無(wú)效的嚴(yán)重OA或不能耐受NSAIDS藥物治療，持續(xù)疼痛、炎癥明顯者。②若長(zhǎng)期使用,可加劇關(guān)節(jié)軟骨損害,加重癥狀。因此,不主張隨意選用關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素,更反對(duì)多次反復(fù)使用,一般每年最多不超過(guò)3~4次。(4)軟骨保護(hù)劑:此類藥物在一定程度上可延緩病程、改善患者癥狀,目前臨床主要使用的是鹽酸氨基葡萄糖以及硫酸氨基葡萄糖,循證醫(yī)學(xué)顯示硫酸氨基葡萄糖(谷力)效果優(yōu)于鹽酸氨基葡萄糖(葡立)。(5)中藥治療:多使用補(bǔ)腎壯骨、活血止痛藥物,如藤黃健骨片豗痹膠囊、抗骨增生膠囊、骨刺膠囊等,可改善癥狀。伴有滑膜炎出現(xiàn)關(guān)節(jié)積液時(shí),可加用四妙丸。03晚期外科治療YOURCOMPANYNAME骨性關(guān)節(jié)炎階梯治療方案3.晚期:單髁置換術(shù)、全膝置換術(shù)。外科治療(1)OA外科治療的目的:①減輕或消除疼痛;②防止或矯正畸形;③防止關(guān)節(jié)破壞進(jìn)一步加重;④改善關(guān)節(jié)功能。(2)OA外科治療的途徑主要有微創(chuàng)手術(shù)和開放手術(shù)①微創(chuàng)手術(shù)——關(guān)節(jié)鏡:主要操作包括游離體摘除和關(guān)節(jié)清理,適用于發(fā)病時(shí)間短、關(guān)節(jié)X線排列基本正常、中度癥狀的骨性關(guān)節(jié)炎患者。②截骨術(shù):通過(guò)截骨及固定改善關(guān)節(jié)Ⅹ線平衡,適用于相對(duì)年輕或肥胖者,伴有膝內(nèi)、外翻畸形而相應(yīng)對(duì)側(cè)關(guān)節(jié)間隙病變不嚴(yán)重的骨性關(guān)節(jié)炎患者。③單髁膝關(guān)節(jié)置換術(shù):通過(guò)微創(chuàng)化、精準(zhǔn)化的手術(shù)操作,僅對(duì)單一磨損嚴(yán)重的間室進(jìn)行更換,不影響其他間室的正常功能,從而實(shí)現(xiàn)了患者的快速康復(fù)。適用于單間室病變的骨性關(guān)節(jié)炎患者。④全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)—終極方案:適用于持續(xù)中重度疼痛、活動(dòng)受限、X線證實(shí)關(guān)節(jié)損壞明顯且保守治療無(wú)效、嚴(yán)重影響生活質(zhì)量、年齡相對(duì)較大的骨性關(guān)節(jié)炎患者。四老年骨性關(guān)節(jié)炎疼痛的處理（一）疼痛.世界衛(wèi)生組織(WHO←1979年)、國(guó)際疼痛研究協(xié)會(huì)(IASP,1986年)定義疼痛為:組織損傷或潛在組織損傷引起的不愉快感覺(jué)和情感體驗(yàn)2.1995年,美國(guó)疼痛學(xué)會(huì)主席JamesCamper提出將疼痛列為“第五大生命體征(呼吸、脈搏、體溫、血壓、疼痛)3.疼痛是骨科醫(yī)生面臨的常見(jiàn)臨床問(wèn)題：急性疼痛持續(xù)刺激→引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生病理性重構(gòu)→發(fā)展為難以控制的慢性疼痛→不僅是患者的一種痛苦感覺(jué)體驗(yàn),而且會(huì)嚴(yán)重影響患者的軀體和社會(huì)功能,延長(zhǎng)住院時(shí)間,增加醫(yī)療費(fèi)用,使患者無(wú)法參與正常的生活和社交活動(dòng)。解除或緩解痛苦改善功能減少藥物的不良反應(yīng)提高生活質(zhì)量包括身體狀態(tài)、精神狀態(tài)的改善（二）疼痛的處理目的（二）疼痛的處理目的應(yīng)包括五方面:1.重視健康宣教:疼痛患者常伴有焦慮、緊張情緒,因此需要重視對(duì)患者進(jìn)行健康教育,并與其溝通,以得到患者的配合,達(dá)到理想的疼痛治療效果。2.選擇合理評(píng)估:對(duì)急性疼痛而言,疼痛評(píng)估方法宜簡(jiǎn)單。如需要量化疼痛的程度,可以選擇量化方法。3.盡早治療疼痛:疼痛一旦變成慢性,治療將更加困難。因此,早期治療疼痛十分必要。對(duì)術(shù)后疼痛的治療,提倡超前鎮(zhèn)痛,即在傷害性刺激發(fā)生前給予鎮(zhèn)痛治療。4.提倡多模式鎮(zhèn)痛:將作用機(jī)制不同的藥物組合在一起,發(fā)揮鎮(zhèn)痛的協(xié)同或相加作用,降低單一用藥的劑量和不良反應(yīng),同時(shí)可以提高對(duì)藥物的耐受性,加快起效時(shí)間并延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間。目前,常用模式為弱阿片類藥物與對(duì)乙酰氨基酚或非甾體抗炎藥(NSAIDS)等的聯(lián)合使用,以及NSAIDS和阿片類藥物或局麻藥聯(lián)合用于神經(jīng)阻滯。但應(yīng)注意避免重復(fù)使用同類藥物。5.注重個(gè)體化鎮(zhèn)痛:不同患者對(duì)疼痛和鎮(zhèn)痛藥物的反應(yīng)存在個(gè)體差異,因此鎮(zhèn)痛方法應(yīng)因人而異,不可機(jī)械地套用固定的藥物方案。個(gè)體化鎮(zhèn)痛的最終目標(biāo)是應(yīng)用最小的劑量達(dá)到最佳的鎮(zhèn)痛效果。選擇合理評(píng)估盡早治療疼痛提倡多模式鎮(zhèn)痛重視健康宣教注重個(gè)體化鎮(zhèn)痛（三）疼痛的處理原則A:非藥物治療B:藥物治療（四）骨科疼痛處理的常用方法包括患者教育、物理治療(冷敷、熱敷、針灸、按摩、經(jīng)皮電刺激療法),分散注意力、放松療法及自我行為療法等。1、局部外用藥物2、全身用藥：對(duì)乙酰氨基酚、NSAIDS、阿片類鎮(zhèn)痛藥、

復(fù)方鎮(zhèn)靜藥、封閉療法、輔助藥物（五）骨性關(guān)節(jié)炎疼痛治療面臨的挑戰(zhàn)現(xiàn)狀(1)有接近1/4的骨性關(guān)節(jié)炎患者的生活質(zhì)量受到嚴(yán)重?fù)p害,主要源于身體功能和個(gè)人角色的下降，以及日益加重的軀體疼痛，由此這些軀體的影響可導(dǎo)致抑郁、焦慮和社會(huì)關(guān)系受到損害。(2)但是有將近1/3的骨關(guān)節(jié)炎患者并未尋求治療挑戰(zhàn)(1)患者與藥物方面存在多種障礙都會(huì)阻礙取得理想的治療目標(biāo)。2)骨性關(guān)節(jié)賣最常影響老年人群,被誤認(rèn)為是老齡化的正常表現(xiàn)。(3)行動(dòng)功能受損(例如:就診困難)、抑郁、思維不清以及與社會(huì)接觸少等因素導(dǎo)致依從性不佳。(4)藥物相關(guān)間題包括由于(肝腎)器官功能損害可增加發(fā)生不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。解決方案:有效控制骨關(guān)節(jié)炎疼痛的理想治療方法應(yīng)該具有簡(jiǎn)單,易于實(shí)施長(zhǎng)效,劑量使用方便,并且發(fā)生不良反應(yīng)的預(yù)期風(fēng)險(xiǎn)較低等優(yōu)點(diǎn)滑膜炎急性O(shè)A疼痛最常見(jiàn)原因骨痛慢性O(shè)A疼痛主要原因關(guān)節(jié)周圍關(guān)節(jié)周圍綜合征關(guān)節(jié)周圍組織如肌肉、韌帶、關(guān)節(jié)囊等無(wú)菌性炎性刺激所出現(xiàn)的疼痛,主要有兩種情況（六）骨性關(guān)節(jié)炎疼痛的不同機(jī)理及應(yīng)對(duì)（六）骨性關(guān)節(jié)炎疼痛的不同機(jī)理及應(yīng)對(duì)1.目前認(rèn)為OA疼痛的機(jī)制可能為三個(gè)方面:滑膜炎、骨痛、關(guān)節(jié)周圍綜合征。2.針對(duì)不同的發(fā)病機(jī)理應(yīng)采取不同的治療方法來(lái)應(yīng)對(duì)。(1)滑膜炎—急性O(shè)A疼痛最常見(jiàn)原因多由于寒冷、勞累后炎性物質(zhì)刺激關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜組織引發(fā),表現(xiàn)為關(guān)節(jié)的腫痛。此類疼痛治療的要點(diǎn)在于抗炎,包括休息、局部理療或封閉治療、外用或口服非甾體消炎藥、輔助清熱消腫中成藥等。(2)骨痛—慢性O(shè)A疼痛主要原因①髕股關(guān)節(jié)及脛股關(guān)節(jié)軟骨慢性磨損、壓力增高刺激骨膜下神經(jīng)引起的疼痛,初期表現(xiàn)為上下樓、下蹲屈伸時(shí)的疼痛,負(fù)重活動(dòng)時(shí)明顯,后期可發(fā)展為靜息痛。治療早期以控制體重、加強(qiáng)股四頭肌鍛煉及口服軟骨保護(hù)劑為主,隨著病情的進(jìn)展,階梯化過(guò)渡到關(guān)節(jié)注射、微創(chuàng)關(guān)節(jié)鏡、單髁或全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。②扭傷或長(zhǎng)時(shí)間下蹲導(dǎo)致的半月板磨損或破裂引起的疼痛,這種疼痛要求靜養(yǎng)休息口服軟骨保護(hù)劑,必要時(shí)可行微創(chuàng)關(guān)節(jié)鏡清理術(shù),修復(fù)或清理半月板。③軟骨下骨小梁的微骨折導(dǎo)致的骨挫傷引起的骨痛。常見(jiàn)于老年人自認(rèn)為可以忽略的外傷,經(jīng)常被誤認(rèn)為OA的急性滑膜炎發(fā)作,表現(xiàn)為疼痛劇烈,臨床癥狀類似骨折,但Ⅹ線無(wú)