燒傷病人麻醉課件

第二十四章

燒傷病人的麻醉

1第二十四章

燒傷病人的麻醉1

在重大燒傷病人的多學(xué)科治療團隊中，麻醉醫(yī)師發(fā)揮著極其重要的作用。急診：救治患者非急診：為燒傷患者實施麻醉。2在重大燒傷病人的多學(xué)科

前言燒傷的病理生理

一燒傷的分度

(一)皮膚的結(jié)構(gòu)(三層)

表皮：角質(zhì)層、透明層、顆粒層、棘細胞層、基底層真皮層：乳頭層、網(wǎng)狀層、皮下組織：結(jié)締組織、脂肪組織3前言燒傷的病理生理(二)燒傷的分度

Ⅰ°燒傷：損傷表皮的前四層，但基底層健在，再生能力強。淺Ⅱ°燒傷：傷及真皮乳頭層，滲出明顯、有水泡形成、劇列疼痛。深Ⅱ°燒傷：傷及全真皮層,愈合后留有瘢痕。

Ⅲ°燒傷：傷及皮膚全層。4(二)燒傷的分度4

二、燒傷病理生理變化及臨床分期

臨床上一般將燒傷分為三期，即急性體液滲出期、感染期和修復(fù)期。（一）急性體液滲出期

1、體液滲出：一般要持續(xù)36－48小時，燒傷早期的休克基本是低血容量休克。傷后2－3小時最為急劇，8小時達高峰，隨后減緩。因此，積極的液體治療，是燒傷后體液滲出期治療的主要內(nèi)容。

2、紅細胞破壞5二、燒傷病理生理變化及臨床分期53、燒傷毒素的生成：燒傷毒素來自燒傷壞死組織、細菌感染和燒傷后代謝紊亂。

4、脂質(zhì)過氧化氧自由基大量生成

5、疼痛：尤其是淺Ⅱ°燒傷，局部疼痛十分劇烈。疼痛導(dǎo)致交感興奮，垂體－腎上腺皮質(zhì)及髓質(zhì)激素分泌增加，血中、皮質(zhì)醇、醛固酮、抗利尿激素均增高?；颊哐獕荷仙?、心率增快，強烈疼痛可導(dǎo)致休克。強烈的應(yīng)激反應(yīng)消耗機體各臟器的貯備與代償功能，促進機體走向衰竭。63、燒傷毒素的生成：燒傷毒素來自燒傷壞死組織、細菌感6、能量消耗增加：主要與燒傷面積、深度、感染嚴重程度及開放創(chuàng)面的持續(xù)時間有關(guān)。及時對燒傷病人行營養(yǎng)支持十分重要。

7、酸堿平衡改變：嚴重?zé)齻麜r常見代謝性酸中毒，其次是呼吸性酸中毒。主要原因為能量消耗增多、組織低灌流、腎功能障礙（H＋不能排出，消耗HCO3-）等。

8、免疫系統(tǒng)變化：主要是T淋巴細胞減少。嚴重?zé)齻螅a體水平下降、纖維結(jié)合蛋白含量與生物活性下降76、能量消耗增加：主要與燒傷面積、深度、感染嚴重程度9、心血管系統(tǒng)改變：可發(fā)生心律失常、急性心力衰竭、心絞痛及毛細血管病變。主要原因為疼痛引起的應(yīng)激反應(yīng)、水與電解質(zhì)紊亂、冠狀動脈循環(huán)血量減少、心肌抑制因子的生成、嚴重感染與敗血癥、嚴重呼吸系統(tǒng)病變、并發(fā)心肌炎等。微循環(huán)改變主要是血管壁通透性增加、微血管收縮、微血栓及栓塞形成。89、心血管系統(tǒng)改變：可發(fā)生心律失常、急性心力衰10、呼吸系統(tǒng)改變：主要病變是肺部病變，如充血性肺不張、肺炎、ARDS等。

11、急性腎功能衰竭：嚴重?zé)齻?，患者可因血容量減少、腎毒性物質(zhì)生成、彌散性血管內(nèi)凝血及嚴重感染等造成急性腎功能衰竭。910、呼吸系統(tǒng)改變：主要病變是肺部病變，如充血性肺不

（二）、感染期燒傷水腫回收一開始，感染就上升為主要矛盾，并持續(xù)到創(chuàng)面愈合。（三）修復(fù)期修復(fù)貫穿燒傷全程，淺度燒傷多能自行修復(fù)；深Ⅱ°靠殘存的上皮島融合修復(fù)；Ⅲ°燒傷靠皮膚移植修復(fù)。10（二）、感染期10

第一節(jié)

燒傷病人的早期救治

一、現(xiàn)場急救迅速終止燒傷過程用溫水（15℃左右）沖洗11第一節(jié)

二、初步診察及治療（一）初步診察1、氣道和頸椎：注意燒傷原因、燒傷過程，判斷氣道和頸椎情況，并及時處理。2、人工和控制呼吸：注意檢查呼吸道通暢度、呼吸頻率和潮氣量、及氧合情況（注意吸入CO對SpO2的干擾）。吸入損傷是患者早期死亡最常見原因。必要時應(yīng)行氣管插管控制呼吸道。關(guān)于插管：方式？方法？管徑？藥物？

12二、初步診察及治療123、控制出血和循環(huán)管理：控制出血，判斷循環(huán)狀況，建立有效靜脈通路（股靜脈、頸內(nèi)靜脈穿刺），必要時使用血管活性藥物。4、判斷意識水平5、燒傷面積估計：（1）：中國九分法頭頸部：1個9雙上肢：2個9軀干及會陰：3個9臀及雙下肢：5個9加1

（2）：手掌法：手掌面積為1％6、燒傷嚴重程度分類（略）

133、控制出血和循環(huán)管理：控制出血，判斷循環(huán)狀況，建立有效靜脈

（二）液體治療及監(jiān)測成人燒傷15％以上或兒童燒傷10％以上均需進行液體復(fù)蘇治療。第1個24h總量=燒傷面積（％）體重(kg)

（成人1.5、兒童2）m1+基礎(chǔ)攝入量燒傷面積：指Ⅱ、Ⅲ度面積之和基礎(chǔ)攝入量：成人2000ml、兒童（4、2、1原則）種類：晶膠比為2：1或1：1

速度：前8h占總量1/2，后16h為1/2。監(jiān)測：基本生命體征和尿量14（二）液體治療及監(jiān)測14

第二節(jié)燒傷病人的麻醉

一、與麻醉有關(guān)的病理生理等改變（一）氣道：氣道損傷和梗阻、SIRS、ARDS和低氧血癥（特殊煙霧的呼吸鏈損傷）（二）循環(huán)：燒傷刺激、全身炎性反應(yīng)的激活導(dǎo)致廣泛的血管滲出和全身水腫，心血管系統(tǒng)“高排低阻”現(xiàn)象。（三）肌肉：肌肉損傷→肌紅蛋白釋放→腎功能損害肌肉損傷→Ach受體密度增加心肌抑制和損害15第二節(jié)燒傷病人的麻醉一、與麻醉有關(guān)的病理生理

二、術(shù)前評估和準備燒傷患者術(shù)中可能面對低溫、凝血障礙、電解質(zhì)紊亂、快速液體轉(zhuǎn)移等諸多難題。只有具備包括氣道評估、氣管插管、血管通路建立、液體復(fù)蘇、鎮(zhèn)痛以及重癥監(jiān)護等全面臨床技能的麻醉醫(yī)師才能做好嚴重?zé)齻∪说穆樽?。術(shù)前：糾正全身情況，氣道、呼吸功能和全身情況評估，鎮(zhèn)痛，禁食時間？16二、術(shù)前評估和準備16

三、麻醉藥物選擇（一）靜脈麻醉藥：丙泊酚、硫噴妥鈉、氯胺酮、咪唑安定等為常用藥物，由于乙依托咪酯具有肌顫、肌強直作用，使用應(yīng)謹慎。（二）吸入麻醉藥：使用腎上腺素時避免使用氟烷（三）鎮(zhèn)痛藥物和鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛藥物：阿片類麻醉鎮(zhèn)痛藥背景疼痛：PCA、口服操作疼痛：可選用多種方案和藥物17三、麻醉藥物選擇17（四）肌松藥琥珀膽堿引起肌纖維去極化使細胞內(nèi)K＋釋放而可導(dǎo)致血鉀升高，燒傷后Ach受體密度增加，琥珀膽堿會加重高鉀血癥，導(dǎo)致心律失?；蛲２?。有作者建議，燒傷后1年內(nèi)均應(yīng)避免應(yīng)用琥珀膽堿。燒傷病人對于非去極化肌松藥有抵抗現(xiàn)象。確切機制目前并不十分清楚，乙酞膽堿受體增生可能只是部分原因。18（四）肌松藥18

四、術(shù)中管理（一）氣道管理評估：損傷程度、困難氣道？呼吸功能？決策：氣管插管？插管方法？參數(shù)：潮氣量、通氣模式（PEEP)

術(shù)畢：氣管導(dǎo)管拔除時機、氣管切開？（二）液體和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定液體管理目標是血流動力學(xué)穩(wěn)定和尿量合適，同時避免液體過負荷。應(yīng)精確估計失血失液量。19四、術(shù)中管理19

五、監(jiān)測常規(guī)監(jiān)測、EtCO2、CVP、尿量等。

六、燒傷手術(shù)常用麻醉方法（一）保留自主呼吸的全憑靜脈麻醉（二）不保留自主呼吸的全憑靜脈麻醉（三）靜-吸復(fù)合麻醉（四）局部麻醉：神經(jīng)阻滯、椎管內(nèi)麻醉（五）復(fù)合麻醉20五、監(jiān)測20結(jié)束，謝謝！21結(jié)束，謝謝！21

第二十四章

燒傷病人的麻醉

22第二十四章

燒傷病人的麻醉1

在重大燒傷病人的多學(xué)科治療團隊中，麻醉醫(yī)師發(fā)揮著極其重要的作用。急診：救治患者非急診：為燒傷患者實施麻醉。23在重大燒傷病人的多學(xué)科

前言燒傷的病理生理

一燒傷的分度

(一)皮膚的結(jié)構(gòu)(三層)

表皮：角質(zhì)層、透明層、顆粒層、棘細胞層、基底層真皮層：乳頭層、網(wǎng)狀層、皮下組織：結(jié)締組織、脂肪組織24前言燒傷的病理生理(二)燒傷的分度

Ⅰ°燒傷：損傷表皮的前四層，但基底層健在，再生能力強。淺Ⅱ°燒傷：傷及真皮乳頭層，滲出明顯、有水泡形成、劇列疼痛。深Ⅱ°燒傷：傷及全真皮層,愈合后留有瘢痕。

Ⅲ°燒傷：傷及皮膚全層。25(二)燒傷的分度4

二、燒傷病理生理變化及臨床分期

臨床上一般將燒傷分為三期，即急性體液滲出期、感染期和修復(fù)期。（一）急性體液滲出期

1、體液滲出：一般要持續(xù)36－48小時，燒傷早期的休克基本是低血容量休克。傷后2－3小時最為急劇，8小時達高峰，隨后減緩。因此，積極的液體治療，是燒傷后體液滲出期治療的主要內(nèi)容。

2、紅細胞破壞26二、燒傷病理生理變化及臨床分期53、燒傷毒素的生成：燒傷毒素來自燒傷壞死組織、細菌感染和燒傷后代謝紊亂。

4、脂質(zhì)過氧化氧自由基大量生成

5、疼痛：尤其是淺Ⅱ°燒傷，局部疼痛十分劇烈。疼痛導(dǎo)致交感興奮，垂體－腎上腺皮質(zhì)及髓質(zhì)激素分泌增加，血中、皮質(zhì)醇、醛固酮、抗利尿激素均增高。患者血壓上升、心率增快，強烈疼痛可導(dǎo)致休克。強烈的應(yīng)激反應(yīng)消耗機體各臟器的貯備與代償功能，促進機體走向衰竭。273、燒傷毒素的生成：燒傷毒素來自燒傷壞死組織、細菌感6、能量消耗增加：主要與燒傷面積、深度、感染嚴重程度及開放創(chuàng)面的持續(xù)時間有關(guān)。及時對燒傷病人行營養(yǎng)支持十分重要。

7、酸堿平衡改變：嚴重?zé)齻麜r常見代謝性酸中毒，其次是呼吸性酸中毒。主要原因為能量消耗增多、組織低灌流、腎功能障礙（H＋不能排出，消耗HCO3-）等。

8、免疫系統(tǒng)變化：主要是T淋巴細胞減少。嚴重?zé)齻?，補體水平下降、纖維結(jié)合蛋白含量與生物活性下降286、能量消耗增加：主要與燒傷面積、深度、感染嚴重程度9、心血管系統(tǒng)改變：可發(fā)生心律失常、急性心力衰竭、心絞痛及毛細血管病變。主要原因為疼痛引起的應(yīng)激反應(yīng)、水與電解質(zhì)紊亂、冠狀動脈循環(huán)血量減少、心肌抑制因子的生成、嚴重感染與敗血癥、嚴重呼吸系統(tǒng)病變、并發(fā)心肌炎等。微循環(huán)改變主要是血管壁通透性增加、微血管收縮、微血栓及栓塞形成。299、心血管系統(tǒng)改變：可發(fā)生心律失常、急性心力衰10、呼吸系統(tǒng)改變：主要病變是肺部病變，如充血性肺不張、肺炎、ARDS等。

11、急性腎功能衰竭：嚴重?zé)齻?，患者可因血容量減少、腎毒性物質(zhì)生成、彌散性血管內(nèi)凝血及嚴重感染等造成急性腎功能衰竭。3010、呼吸系統(tǒng)改變：主要病變是肺部病變，如充血性肺不

（二）、感染期燒傷水腫回收一開始，感染就上升為主要矛盾，并持續(xù)到創(chuàng)面愈合。（三）修復(fù)期修復(fù)貫穿燒傷全程，淺度燒傷多能自行修復(fù)；深Ⅱ°靠殘存的上皮島融合修復(fù)；Ⅲ°燒傷靠皮膚移植修復(fù)。31（二）、感染期10

第一節(jié)

燒傷病人的早期救治

一、現(xiàn)場急救迅速終止燒傷過程用溫水（15℃左右）沖洗32第一節(jié)

二、初步診察及治療（一）初步診察1、氣道和頸椎：注意燒傷原因、燒傷過程，判斷氣道和頸椎情況，并及時處理。2、人工和控制呼吸：注意檢查呼吸道通暢度、呼吸頻率和潮氣量、及氧合情況（注意吸入CO對SpO2的干擾）。吸入損傷是患者早期死亡最常見原因。必要時應(yīng)行氣管插管控制呼吸道。關(guān)于插管：方式？方法？管徑？藥物？

33二、初步診察及治療123、控制出血和循環(huán)管理：控制出血，判斷循環(huán)狀況，建立有效靜脈通路（股靜脈、頸內(nèi)靜脈穿刺），必要時使用血管活性藥物。4、判斷意識水平5、燒傷面積估計：（1）：中國九分法頭頸部：1個9雙上肢：2個9軀干及會陰：3個9臀及雙下肢：5個9加1

（2）：手掌法：手掌面積為1％6、燒傷嚴重程度分類（略）

343、控制出血和循環(huán)管理：控制出血，判斷循環(huán)狀況，建立有效靜脈

（二）液體治療及監(jiān)測成人燒傷15％以上或兒童燒傷10％以上均需進行液體復(fù)蘇治療。第1個24h總量=燒傷面積（％）體重(kg)

（成人1.5、兒童2）m1+基礎(chǔ)攝入量燒傷面積：指Ⅱ、Ⅲ度面積之和基礎(chǔ)攝入量：成人2000ml、兒童（4、2、1原則）種類：晶膠比為2：1或1：1

速度：前8h占總量1/2，后16h為1/2。監(jiān)測：基本生命體征和尿量35（二）液體治療及監(jiān)測14

第二節(jié)燒傷病人的麻醉

一、與麻醉有關(guān)的病理生理等改變（一）氣道：氣道損傷和梗阻、SIRS、ARDS和低氧血癥（特殊煙霧的呼吸鏈損傷）（二）循環(huán)：燒傷刺激、全身炎性反應(yīng)的激活導(dǎo)致廣泛的血管滲出和全身水腫，心血管系統(tǒng)“高排低阻”現(xiàn)象。（三）肌肉：肌肉損傷→肌紅蛋白釋放→腎功能損害肌肉損傷→Ach受體密度增加心肌抑制和損害36第二節(jié)燒傷病人的麻醉一、與麻醉有關(guān)的病理生理

二、術(shù)前評估和準備燒傷患者術(shù)中可能面對低溫、凝血障礙、電解質(zhì)紊亂、快速液體轉(zhuǎn)移等諸多難題。只有具備包括氣道評估、氣管插管、血管通路建立、液體復(fù)蘇、鎮(zhèn)痛以及重癥監(jiān)護等全面臨床技能的麻醉醫(yī)師才能做好嚴重?zé)齻∪说穆樽?。術(shù)前：糾正全身情況，氣道、呼吸功能和全身情況評估，鎮(zhèn)痛，禁食時間？37二、術(shù)前評估和準備16