血液透析低血壓定義、目標(biāo)人群、發(fā)生機(jī)制、流行性病學(xué)危險(xiǎn)因素、臨床癥狀危害及低血壓預(yù)防治療

血液透析低血壓定義、目標(biāo)人群、發(fā)生機(jī)制、流行性病學(xué)危險(xiǎn)因素、臨床癥狀危害及低血壓預(yù)防治療血液透析中低血壓是維持性血液凈化患者常見并發(fā)癥之一，發(fā)生機(jī)制復(fù)雜，預(yù)防和治療亦較為困難，嚴(yán)重影響了透析患者的生存質(zhì)量和生存率。為提高對(duì)血液透析中低血壓的認(rèn)識(shí)，規(guī)范其診斷與防治，詳細(xì)介紹血液透析中低血壓發(fā)生的機(jī)制、診斷標(biāo)準(zhǔn)、臨床管理及防治流程。一、現(xiàn)狀

維持性血液透析（以下簡(jiǎn)稱血透）患者人員眾多，且每年新增血透的患者數(shù)仍在快速增長(zhǎng)之中，其中老年和糖尿病所致的患者日益增多。血透中低血壓是血透患者的常見并發(fā)癥之一，約發(fā)生于20%~30%血透人群，尤其易發(fā)于老年和糖尿病所致患者中。二、血透中低血壓定義

一般指透析中收縮壓下降≥20mmHg（1mmHg=0.133kPa）或平均動(dòng)脈壓下降10mmHg以上，同時(shí)伴有低血壓癥狀。三、血透中低血壓防治應(yīng)用目標(biāo)人群

慢性腎功能不全5期、終末期腎臟?。‥SRD）進(jìn)行規(guī)律血透治療的患者。四、血透中低血壓的流行病學(xué)與危險(xiǎn)因素

1.血透中低血壓的流行病學(xué)：透析中低血壓定義，頻繁發(fā)生透析中低血壓的患者比例為5.6%~76.7%；基于透析中最低收縮壓<90mmHg的透析中低血壓定義，頻繁發(fā)生透析中低血壓的患者比例為10.1%~75.1%。2.血透中低血壓的危險(xiǎn)因素：無法避免的因素、合并癥因素及可控制的因素。(1)無法避免的危險(xiǎn)因素：包括患者的年齡、性別、透析齡等。隨著年齡與透析齡的增長(zhǎng)，透析中低血壓的發(fā)生率隨之升高。女性比男性更易發(fā)生透析中低血壓。(2)合并癥因素：包括糖尿病、心血管疾病、自主神經(jīng)病變等。20.3%的糖尿病患者發(fā)生過至少一次的透析中低血壓發(fā)作，而非糖尿病患者僅有14.9%。作為心臟疾病的標(biāo)志物，心臟肌鈣蛋白或NT-proBNP的升高與透析中低血壓相關(guān)。(3)可控制的危險(xiǎn)因素：包括透析間期體重增長(zhǎng)過多、低白蛋白血癥、高磷血癥、嚴(yán)重貧血、透析前已存在的低血壓或高血壓、使用降壓藥物、使用硝酸酯類藥物、透析中進(jìn)食等。五、血透中低血壓病理生理基礎(chǔ)1.正常血壓的形成與維持：正常動(dòng)脈血壓的形成取決于三個(gè)方面:(1)循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)血液的充盈，這是動(dòng)脈血壓形成前提

(2)心輸出量（心輸出量=每搏輸出量×心率）；(3)外周血管阻力，主要指小動(dòng)脈和微動(dòng)脈對(duì)血流的阻力。2.血透中低血壓形成的病理生理基礎(chǔ)：過多或過快的超濾是透析中低血壓發(fā)生的最重要原因。血透本身的彌散等機(jī)制導(dǎo)致尿素等廢物和多余電解質(zhì)被清除，血漿滲透壓下降，進(jìn)而導(dǎo)致循環(huán)血容量的再充盈下降。這個(gè)原因同樣是透析早期低血壓的原因之一。高齡、糖尿病史、尿毒癥毒素蓄積等可能引起自主神經(jīng)功能障礙，致使壓力感受器敏感性降低，誘發(fā)透析中低血壓的發(fā)生。六、血透中低血壓相關(guān)癥狀包括困倦、嗜睡、嘆息、煩躁、頭痛、肌肉痙攣、呼吸困難及胸背疼痛、腹痛、惡心嘔吐等。七、血透中低血壓危害

對(duì)反復(fù)發(fā)生血透中低血壓的患者，建議持續(xù)關(guān)注并發(fā)癥的發(fā)生情況，尤其關(guān)注心、腦血管功能狀況變化以及階段性評(píng)估血管通路狀況。針對(duì)特定患者在透析治療中發(fā)生低血壓的頻率，其危害也分為短期性危害和長(zhǎng)期性危害。短期性危害即透析中低血壓的直接后果是影響單次透析的順利進(jìn)行，引起患者不適癥狀，無法完成此次設(shè)定的超濾目標(biāo)和毒素清除，導(dǎo)致此次透析充分性無法達(dá)標(biāo)。長(zhǎng)期性危害即透析中低血壓反復(fù)發(fā)生可能會(huì)引起各個(gè)器官的血液灌注不足，進(jìn)而導(dǎo)致動(dòng)靜脈內(nèi)瘺、殘余腎、腸系膜血管及心腦等重要器官相應(yīng)的并發(fā)癥，甚至增加死亡率。血透中低血壓對(duì)血管通路造成不良影響主要是由于低血壓導(dǎo)致外周血管灌注不足，引起血流量下降，導(dǎo)致通路栓塞發(fā)生率升高。透析中低血壓造成的中樞神經(jīng)系統(tǒng)灌注不足可引發(fā)腦缺血與額葉萎縮等病理表現(xiàn)。血透中低血壓如引起心肌灌注不足則會(huì)致使心肌頓抑、心室壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常、左心射血分?jǐn)?shù)下降，而這種現(xiàn)象又進(jìn)一步致使透析中血壓難以維持，形成惡性循環(huán)，心血管因素病死率會(huì)顯著增加。透析中低血壓可以影響各個(gè)重要器官的灌注，進(jìn)而引起相應(yīng)不良事件和全因死亡率的增加。血透中低血壓預(yù)防1.評(píng)估患者心功能，維持患者心功能狀態(tài)（1級(jí)推薦）2.建議透析當(dāng)日不服用或減量服用降壓藥；限制透析中進(jìn)食；改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)；可嘗試使用左卡尼丁、鹽酸米多君等藥物（2級(jí)推薦）透析中飲食會(huì)導(dǎo)致胃腸道充血，有效循環(huán)血量下降，因此目前多數(shù)臨床建議控制患者透析中進(jìn)食。建議每次透析后或透析中使用左卡尼汀10~20mg/kg，用生理鹽水稀釋為5~10ml靜脈注射。鹽酸米多君可以應(yīng)用在頻繁出現(xiàn)血透中低血壓現(xiàn)象的患者（低血壓出現(xiàn)在30%以上的透析治療中），2.5~5mg口服，每日3次，透析前一次可以增加到7.5mg。3.控制透析間期患者體重增長(zhǎng)，應(yīng)以控制鈉攝入為先，推薦每日鹽攝入<3g，每次超濾量不超過體重3%；推薦至少每月評(píng)估1次患者干體重（1級(jí)推薦）。4.建議透析中控制超濾率在13ml·kg-1·h-1以下，采用超濾程式結(jié)合低溫透析（35~36.5

℃），可以嘗試單純超濾來降低透析中低血壓的發(fā)生；不建議提高鈉濃度來降低透析中低血壓的發(fā)生率，如必需使用，不建議設(shè)置鈉濃度>144mmol/L的透析液，且在下機(jī)前1h盡量不提高鈉濃度；透析液鈣濃度設(shè)置在不低于1.5mmol/L以預(yù)防透析中低血壓（2級(jí)推薦）

透析液鈣容量蓄積導(dǎo)致的左心室肥大及高磷導(dǎo)致的舒張功能障礙將影響透析患者的體循環(huán)回心血量以及心輸出量，進(jìn)而影響透析中血壓。通過提升透析液鈣濃度，影響透析時(shí)心臟舒縮功能，是透析中低血壓的有效預(yù)防手段，但是基于高鈣會(huì)加重血管鈣化的風(fēng)險(xiǎn)，需要謹(jǐn)慎使用。

5對(duì)頻繁發(fā)生透析中低血壓或透析中低血壓不易糾正的患者，建議考慮更改透析方式，如血液透析濾過或腹膜透析；有條件時(shí)考慮延長(zhǎng)單次血透治療時(shí)間（2級(jí)推薦）

在對(duì)策實(shí)施上，本共識(shí)建議根據(jù)分級(jí)次序選擇不同措施來預(yù)防透析中低血壓，見下表。九、血透中低血壓的治療普通透析中發(fā)生的低血壓可按如下次序進(jìn)行處理：1.推薦調(diào)整患者體位為頭低足高位；如低血壓仍不能糾正，可考慮抬高下肢（被動(dòng)抬腿試驗(yàn)），以短時(shí)間內(nèi)增加回心血量（1級(jí)推薦）2.推薦停止透析超濾，降低體外循環(huán)血液流速（1級(jí)推薦）3.推薦靜脈補(bǔ)液100~200ml生理鹽水或平衡液（1級(jí)推薦）；建議必要時(shí)可以應(yīng)用高糖、高滲液體（如甘露醇等），或靜脈輸注人血白蛋白或其他人工膠體（琥珀酰明膠等）（未分級(jí)）晶體液仍作為首選，必要時(shí)應(yīng)用膠體液，補(bǔ)液順序采取“先晶后膠”的原則。直腿抬高試驗(yàn)常作為液體復(fù)蘇的快速的評(píng)估和治療手段之一，同時(shí)也可以作為透析中低血壓發(fā)生時(shí)的一種治療選擇。4.低血壓發(fā)生后，推薦每隔5min復(fù)測(cè)血壓（有條件可行持續(xù)有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)），給予心電監(jiān)測(cè)（1級(jí)推薦）

5.建議可以給予吸氧（2級(jí)推薦）6.在足夠的液體輸注后，仍存在嚴(yán)重低血壓者，建議視情況使用升壓藥（靜脈泵入血管活性藥物或正性肌力藥物以保證重要器官的灌注）來保障生命體征的平穩(wěn)及血透治療的進(jìn)行（2級(jí)推薦）7.建議對(duì)出現(xiàn)明顯低血壓相關(guān)臨床癥狀的患者，必要時(shí)可終止透析治