頸部疾病課件

NeckDisease南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院普外科頸部疾病甲狀腺疾病原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進Primaryhyperparathyroidism頸淋巴結(jié)結(jié)核lymphoidtuberculosis頸部腫塊massofneck

中國最早的頸部腫物照片，于1909年由一位英國植物探險家在黃河流域拍攝。個人認(rèn)為很像甲狀腺腫。甲狀腺解剖特點1位于第2~4氣管軟骨環(huán)前，翼狀內(nèi)分泌腺體，由峽部、兩側(cè)葉、錐體葉組成，兩層被膜（固有～，外科～）2重約20--30克，由懸韌帶連結(jié)于喉與氣管起始部，隨吞咽活動3血流豐富：上A（頸外A）；下A（鎖骨下A→甲狀頸干）上V、中V（頸內(nèi)V）；下V（無名V）4淋巴：沿頸內(nèi)V→頸深淋巴結(jié)5鄰近結(jié)構(gòu)

①神經(jīng)：喉返N：聲帶運動喉上N：內(nèi)支－感覺；外支－環(huán)甲肌，聲帶緊張

②甲狀旁腺：與喉返神經(jīng)關(guān)系密切（術(shù)中易損傷）。

甲狀腺疾病（ThyroidDisease）吞咽時,甲狀腺隨之上、下移動甲狀腺解剖特點甲狀腺解剖特點甲狀腺解剖特點甲狀腺生理概要1合成T4（90％）T3（10％），結(jié)合甲狀腺球蛋白2T4、T3作用：①耗氧、產(chǎn)熱

②蛋白質(zhì)、碳水化合物及脂肪的分解

③促進生長發(fā)育和組織分化（腦、骨骼）3生理調(diào)節(jié)：

①下丘腦（TRH）→垂體（TSH）→甲狀腺（T3、T4）軸

②甲狀腺內(nèi)：高碘→甲狀腺攝碘↑，T3、T4合成↑→甲狀腺攝碘↓，T3

、T4合成↓

負(fù)反饋：①甲狀腺素需要量↑（活動，妊娠，生長發(fā)育，寒冷）

②甲狀腺素合成障礙

③缺碘病

因

1攝入碘缺乏：地方性~2甲狀腺激素需要量增加：生理性~3甲狀腺激素生物合成和分泌障礙病因分類

1地方性~endemicity2生理性~physiogenic3先天性~congenital單純性甲狀腺腫（SimpleGoiter）發(fā)病機理

pathogenesy

1地方性：缺碘→T3、T4合成↓→TSH↑→甲狀腺增生、

T3、T4↑23生理性：T3、T4合成相對↓→TSH↑4先天性：T3、T4合成↓→TSH↑ 單純性甲狀腺腫（SimpleGoiter）

病理生理

Pathophysiology

甲狀腺增生→結(jié)節(jié)形成→自主功能形成（繼發(fā)性甲亢）→癌變單純性甲狀腺腫（SimpleGoiter）臨床表現(xiàn)

1甲狀腺腫大：彌漫性diffuse→結(jié)節(jié)性nodular

2壓迫癥狀：氣道、食道、血管、神經(jīng)

3繼發(fā)甲亢：Plummer病

4惡變：發(fā)生率4~17%診斷

1病史：高原山區(qū)、缺碘2甲狀腺腫3核素顯像：大小不等功能不一的結(jié)節(jié)4B超：體積↑、結(jié)節(jié)（實質(zhì)、囊性、混合性）5X線：胸骨后甲狀腺腫，氣管受壓6細針穿刺（FNAC）單純性甲狀腺腫（SimpleGoiter）預(yù)防去除病因：加碘鹽單純性甲狀腺腫（SimpleGoiter）治療原則

1生理性~：不須特殊治療，海帶、紫菜、蝦米、海蜇等

2地方性~和散發(fā)性~：補碘：適于地方性~TSH抑制治療：

手術(shù)治療手術(shù)適應(yīng)證1巨大甲狀腺腫影響外觀及生活

2出現(xiàn)壓迫癥狀：氣管、食管、血管、神經(jīng)3胸骨后甲狀腺腫4繼發(fā)甲亢5可疑惡變

單純性甲狀腺腫（SimpleGoiter）手術(shù)方式甲狀腺次全切除甲狀腺大部切除術(shù)后治療甲狀腺素：防止復(fù)發(fā)病因分型1原發(fā)性甲亢：Graves病，突眼性甲狀腺腫exophthalmicgoiter、毒性彌漫性甲狀腺腫2繼發(fā)性甲亢：毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、Plummer病3高功能腺瘤hyperactiveadenoma甲亢（hyperthyroidism）的外科治療病因原發(fā)性甲亢：病因不明，屬自身免疫性疾病，95%患者血液中存在TSH類似物質(zhì)，為IgG。長效甲狀腺刺激物（Long-actingthyroidstimulatorLATS）甲狀腺刺激免疫球蛋白（ThyroidStimulatingImmunoglobulinTIS）

TSH受體的抗體（TRAb）：與TSHR結(jié)合，抑制TSH

TMAb,TGAb繼發(fā)性甲亢：自主功能高功能腺瘤：自主功能甲亢（hyperthyroidism）的外科治療臨床表現(xiàn)1甲狀腺腫2高代謝癥候群：煩躁易怒、怕熱多汗、食欲亢進消瘦、心率↑、脈壓↑3突眼protrudingeyes甲亢（hyperthyroidism）的外科治療實驗室檢查1BMR測定：脈率＋脈壓差－111

正?！?0%，＋20~30%輕度，＋30~60%中度，＋60%以上重度2攝131I率測定：↑，2h＞25%，24h＞50%3血清T3、T4測定：↑甲亢（hyperthyroidism）的外科治療外科治療指征

1繼發(fā)甲亢或高功能腺瘤2中度以上原發(fā)甲亢3壓迫癥狀4內(nèi)科或131I治療后復(fù)發(fā)早、中期妊娠有上述表現(xiàn)者

禁忌證1青少年甲亢2輕度甲亢3老年人或嚴(yán)重器質(zhì)性疾患者甲亢（hyperthyroidism）的外科治療術(shù)前準(zhǔn)備1一般準(zhǔn)備：鎮(zhèn)靜劑，心得安，洋地黃2術(shù)前檢查：X線心臟檢查喉鏡檢查BMR測定3藥物準(zhǔn)備：降低BMR先用硫脲類控制甲亢，后改服碘劑2周單用碘劑2～3周控制甲亢，若無效加用硫脲類單用心得安，或聯(lián)合碘劑甲亢（hyperthyroidism）的外科治療硫脲類：抑制T3、T4合成，抑制自身抗體產(chǎn)生缺點：使甲狀腺充血碘劑：抑制蛋白水解酶→抑制T3、T4釋放減少甲狀腺充血用法：復(fù)方碘化鉀劑液3滴Tid→16滴Tid

時間不能過長，＜3周心得安：控制甲亢癥狀，20～60mgQ6h甲亢（hyperthyroidism）的外科治療手術(shù)及術(shù)后注意事項麻醉：全麻處理上血管：緊貼上極處理下血管：離開腺體背面，或緊貼腺體，或腺體內(nèi)結(jié)扎保留腺體背面手術(shù)方式：雙葉甲狀腺次全切除術(shù)：切除80～90％，每葉留3～4g

一葉甲狀腺全切+對側(cè)次全切除甲狀腺全切除：防止復(fù)發(fā)或惡變術(shù)后：繼用碘劑10滴Tid一周或16滴Tid遞減

甲亢（hyperthyroidism）的外科治療術(shù)后并發(fā)癥1、術(shù)后呼吸困難和窒息asphyxia原因：血腫壓迫喉頭水腫氣管塌陷雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷臨床表現(xiàn)：呼吸困難，頸部腫脹，切口滲血處理：打開切口，清除血腫，嚴(yán)密止血，無效則氣管切開預(yù)防：術(shù)中完善止血，術(shù)后常規(guī)于床旁備氣管切開包甲亢（hyperthyroidism）的外科治療術(shù)后并發(fā)癥2、喉返神經(jīng)損傷Recurrentlarynealnervedamage

0.5％.原發(fā)性～和繼發(fā)性～；永久性～和一過性～原因：切斷、縫扎、鉗夾、牽拉血腫壓迫疤痕牽拉部位：入喉處，下A交叉處，下極處臨床表現(xiàn)：聲嘶，呼吸困難處理：無特殊，6月后健側(cè)代償預(yù)防：保留腺體背面，處理下A時，處理下極時，全長暴露甲亢（hyperthyroidism）的外科治療術(shù)后并發(fā)癥3、喉上神經(jīng)superiorlaryngealnerve損傷原發(fā)性～和繼發(fā)性～；永久性～和一過性～原因：處理上血管時未緊貼上極集束結(jié)扎臨床表現(xiàn)：嗆咳bucking（內(nèi)支損傷），音調(diào)低turndown（外支損傷）處理：無特殊，6月后健側(cè)代償預(yù)防：緊貼上極，分別結(jié)扎甲亢（hyperthyroidism）的外科治療術(shù)后并發(fā)癥4、手足抽搐tetania永久性～和一過性～原因：誤切血供破壞臨床表現(xiàn)：術(shù)后1～3天出現(xiàn)面唇手足麻木，嚴(yán)重者手足抽搐，2～3周后代償；血鈣↓處理：補鈣，vitD3，雙氫速固醇，異體移植預(yù)防：保留腺體背面，緊貼背面，避免過度牽拉，自體移植甲亢（hyperthyroidism）的外科治療術(shù)后并發(fā)癥5、甲狀腺危像原因：術(shù)前準(zhǔn)備不足，手術(shù)應(yīng)激臨床表現(xiàn)：高熱、脈快、煩躁、大汗、嘔吐腹瀉，重者休克治療：腎上腺素能阻滯劑：利血平，心得安碘劑皮質(zhì)激素corticalhormone鎮(zhèn)靜劑sedative降溫hypothermia支持洋地黃甲亢（hyperthyroidism）的外科治療又名：巨細胞性甲狀腺炎，肉芽腫性甲狀腺炎病因病毒感染臨床表現(xiàn)

1、甲狀腺腫

2、疼痛

3、吞咽困難病程

3個月，分4期：

1、甲亢期

2、甲狀腺功能正常期

3、甲減期

4、甲狀腺功能恢復(fù)期亞急性甲狀腺炎（thyroiditis）診斷

1、病前1～2周有上感史

2、病后1周內(nèi)BMR↑、攝131I率↓，呈分離現(xiàn)象

3、吞咽困難治療

1、強的松治療1～2月

2、L-T4：替代治療和抑制治療亞急性甲狀腺炎（thyroiditis）又名橋本（Hashimoto）甲狀腺腫，甲狀腺腫合并甲減最常見的原因病因自身免疫性疾病臨床表現(xiàn)

1、無痛性甲狀腺腫：早期彌漫性、對稱性，質(zhì)硬，后期纖維化，形成結(jié)節(jié)

2、甲減（早期甲亢，后期甲減）

3、壓迫癥狀慢性淋巴細胞性甲狀腺炎診斷

1無痛性甲狀腺腫

2BMR↓3攝131I率↓

4自身抗體：TMAb、TGAb、TPO治療

1內(nèi)科治療：L-T4（抑制→替代）

2手術(shù)：有壓迫癥狀或可疑惡變慢性淋巴細胞性甲狀腺炎分濾泡狀和乳頭狀，以前者為主

1、青年女性好發(fā)：40歲以下

2、單發(fā)無痛性結(jié)節(jié)，生長緩慢，囊內(nèi)出血者增長快

3、癌變率10%4、20%為高功能腺瘤，可并發(fā)甲亢癥狀

5、鑒別疾病：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫單發(fā)結(jié)節(jié)

6、手術(shù)治療為主：大部切除或部分切除，術(shù)中快速切片

甲狀腺腺瘤（ThyroidAdenoma）甲狀腺癌（ThyroidCarcinoma）原發(fā)細胞病理類型發(fā)生頻度濾泡上皮乳頭狀癌濾泡狀癌未分化癌60%--70%13%--20%10%--15%濾泡旁細胞髓樣癌5%--10%甲狀腺癌（ThyroidCarcinoma）臨床表現(xiàn)：

1、腫塊，硬，不光滑

2、壓迫癥狀：氣管、食道、神經(jīng)、血管

3、頸淋巴結(jié)腫大

4、髓樣癌：腹瀉，顏面潮紅診斷：

臨床表現(xiàn)、

FNAC、降鈣素鑒別診斷：橋本甲狀腺腫：彌漫性，硬，可觸及錐體葉甲狀腺癌（ThyroidCarcinoma）臨床分期

分期≤44歲≥45歲ⅠM0T1N0M0ⅡM1T2~3N0M0ⅢT4N0M0，N1M0ⅣM1甲狀腺癌（ThyroidCarcinoma）治療分化型甲癌：

1、手術(shù)治療（甲狀腺切除范圍）低危組，行患側(cè)腺葉切除+峽部切除高危組，行患側(cè)腺葉切除+對側(cè)次全切除腺葉次全切除：按良性疾病手術(shù)，術(shù)后病理為孤立性乳頭狀微小癌腺葉切除+峽部切除：T≤1.5cm，且局限于一葉近全切除：T＞1.5cm，較廣泛的一側(cè)乳頭狀癌伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者全切除：高度侵襲性，外侵，多灶性，兩側(cè)淋巴結(jié)腫大，遠處轉(zhuǎn)移

甲狀腺癌（ThyroidCarcinoma）分化型甲癌

1、手術(shù)治療（淋巴結(jié)清掃）：不主張行預(yù)防性頸淋巴結(jié)清掃未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大：不作清掃淋巴結(jié)腫大，快速切片證實為轉(zhuǎn)移：低危組：中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃或改良頸淋巴結(jié)清掃高危組：改良頸淋巴結(jié)清掃或經(jīng)典頸淋巴結(jié)清掃甲狀腺癌（ThyroidCarcinoma）分化型甲癌

2、術(shù)后TSH抑制治療：L-T43、131I治療：適于高危組、多發(fā)性癌灶、局部侵襲、遠處轉(zhuǎn)移、晚期或不能耐受手術(shù)者

4、外放射治療：局部殘留者甲狀腺癌（ThyroidCarcinoma）髓樣癌

1、甲狀腺切除范圍散發(fā)性：全切除，或腺葉切除＋對側(cè)次全切除（理論依據(jù)：5～30％雙側(cè)性）家族性：全切除（雙側(cè)性）

2、淋巴結(jié)清掃散發(fā)性：發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大則行頸淋巴結(jié)清掃，也可預(yù)防性頸淋巴結(jié)清掃（50～60％淋巴結(jié)陽性）家族性：雙側(cè)清掃（易雙側(cè)轉(zhuǎn)移）

3、局部殘留：131I治療（Ca細胞不攝碘，但局部殘留甲狀腺組織攝碘，對周圍腫瘤組織間接殺傷作用）

4、化療、放療、TSH抑制治療無效未分化癌

1、外放療＋化療＋TSH抑制治療

2、不手術(shù)，131I無效甲狀腺癌（ThyroidCarcinoma）手術(shù)方式

甲狀腺峽部及腺葉切除：適用于腫瘤直徑≤2.0cm并局限葉內(nèi)。甲狀腺全切除：雙葉、未分化癌和遠處轉(zhuǎn)移，適用于腫瘤直徑﹥2.0cm。主張全甲狀腺切除理論依據(jù)

多中心病灶學(xué)說。避免復(fù)發(fā)后二次手術(shù)。反對全甲狀腺切除理論依據(jù)

多中心病灶為30%左右。一側(cè)腺葉切除后對側(cè)復(fù)發(fā)不足6%。甲狀腺旁腺功能低下。

喉返神經(jīng)損傷。影響兒童及青少年的發(fā)育。