實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)課件 骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查 2016-9-21

骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查周紅升2016-9-21南方醫(yī)院血液科主要內(nèi)容概述血細(xì)胞的生成及發(fā)育規(guī)律血細(xì)胞形態(tài)特征骨髓形態(tài)學(xué)檢查內(nèi)容方法及意義細(xì)胞化學(xué)染色細(xì)胞免疫學(xué)分型細(xì)胞遺傳學(xué)分析有關(guān)圖片1、2、3、4、5概述骨髓是人出生后的主要造血組織。骨髓組織由網(wǎng)狀組織、基質(zhì)、血管系統(tǒng)和神經(jīng)等構(gòu)成的造血微環(huán)境，以及充滿其間的發(fā)育過程中的血細(xì)胞所組成。通過骨髓中各系列血細(xì)胞數(shù)量的增減及其比例的改變，以及形態(tài)的異常，可以了解骨髓的造血功能和病理改變，從而對多數(shù)血液病及其某些其他系統(tǒng)疾病的診斷和輔助診斷具有一定的價(jià)值。在臨床治療過程中，動態(tài)觀察骨髓象的變化，也有助于觀察病情，判斷療效和估計(jì)預(yù)后。骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查的臨床應(yīng)用確定診斷某些造血系統(tǒng)或非造血系統(tǒng)疾?。惠o助診斷某些造血系統(tǒng)疾??；作為鑒別診斷的應(yīng)用。注意事項(xiàng)一次骨髓穿刺只能反映穿刺部位的骨髓功能或病理狀況。結(jié)合骨髓活檢進(jìn)行病理學(xué)檢查。有凝血因子缺乏而有嚴(yán)重出血者，骨髓穿刺應(yīng)列為禁忌。一、血細(xì)胞的生成，發(fā)育規(guī)律

及正常形態(tài)學(xué)特征㈠、血細(xì)胞的生成㈡、血細(xì)胞發(fā)育過程中形態(tài)學(xué)演變的一般規(guī)律㈢、血細(xì)胞的正常形態(tài)學(xué)特征㈠、血細(xì)胞的生成所有的血細(xì)胞均起源于共同的造血干細(xì)胞①具有高度自我更新的能力，以保持干細(xì)胞池?cái)?shù)量的恒定，維持機(jī)體終身的穩(wěn)定造血；②具有多向分化的能力，即可向各系列祖細(xì)胞分化，然后經(jīng)過增殖、發(fā)育和成熟，成為各系細(xì)胞。造血干細(xì)胞：包括全能干細(xì)胞（TSC）及由其分化的骨髓系干細(xì)胞和淋巴系干細(xì)胞。受造血微環(huán)境、造血細(xì)胞生長因子和白細(xì)胞介素以及神經(jīng)和體液因子的調(diào)控，其中造血微環(huán)境最重要。多能（全能）干細(xì)胞髓系干細(xì)胞淋巴系干細(xì)胞紅系祖細(xì)胞粒、單核系祖細(xì)胞嗜酸粒祖細(xì)胞嗜堿粒祖細(xì)胞巨核系祖細(xì)胞T淋巴系祖細(xì)胞B淋巴系祖細(xì)胞原紅早幼紅中幼紅晚幼紅網(wǎng)織紅紅細(xì)胞原粒早幼粒中幼粒晚幼粒桿狀核原單幼單單核細(xì)胞原巨幼巨顆粒巨產(chǎn)板巨血小板T原淋T幼淋T淋巴細(xì)胞B原淋B幼淋B淋巴細(xì)胞漿細(xì)胞（同上中性粒細(xì)胞）分葉核組織細(xì)胞原免疫細(xì)胞原漿細(xì)胞幼漿細(xì)胞紅細(xì)胞生成素（EPO）（同上中性粒細(xì)胞）粒單核系集落刺激因子（GM-CSF）巨核細(xì)胞集落刺激因子（Meg-CSF）血小板生成素（TPO）絲裂原抗原造血干細(xì)胞的分化及增殖示意圖㈡、血細(xì)胞發(fā)育過程中

形態(tài)學(xué)演變的一般規(guī)律原始幼稚成熟體積大小外形圓(橢圓）大多圓、橢圓、卵圓形，巨核不規(guī)則核漿比核大質(zhì)少核小質(zhì)多核形圓(橢圓）凹陷分葉核仁多、清晰少（不清）消失核染色質(zhì)細(xì)致疏松粗糙(塊狀)胞漿深藍(lán)、少灰藍(lán)粉色、多1、細(xì)胞體積及外形細(xì)胞體積：隨著血細(xì)胞的發(fā)育成熟，胞體由大逐漸變小。但巨核細(xì)胞則與此相反，早幼粒細(xì)胞可比原粒細(xì)胞稍大。外形：紅細(xì)胞系始終呈圓形；粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞系保持圓形或橢圓形不變；漿細(xì)胞由圓形變?yōu)槁褕A形；單核細(xì)胞系和巨核細(xì)胞則均由圓形或橢圓形變?yōu)椴灰?guī)則形。2、核質(zhì)比例（N/C）細(xì)胞成熟過程中，胞核逐漸縮?。ň藓思?xì)胞例外），胞質(zhì)量逐漸增多，由核大質(zhì)少變?yōu)楹诵≠|(zhì)多。3、細(xì)胞核大小：由大變小核形：幼紅細(xì)胞核始終呈圓形，核漸縮小，核染質(zhì)固縮粒細(xì)胞系：原+早幼階段呈圓形或橢圓形，隨著細(xì)胞成熟胞核的一側(cè)逐漸凹陷，最后形成分葉狀淋巴細(xì)胞的核始終呈圓形或橢圓形單核細(xì)胞系由圓形或橢圓形變?yōu)橐粋?cè)稍凹陷，形成腎形、不規(guī)則形，并有扭曲成折疊巨核細(xì)胞系的核由圓形或橢圓形，逐漸增大并分葉，分葉不規(guī)則堆疊形成為巨大的核核位置：紅系居中；粒、單、解剖學(xué)及巨常偏位；淋巴核一側(cè)著邊，僅一側(cè)有胞質(zhì)核染色質(zhì)：由細(xì)致疏松逐漸凝集變?yōu)榫o密粗糙，著色由淺變深核膜：由不明顯到明顯核仁：由清晰可見到消失4、細(xì)胞質(zhì)量：由少逐漸增多，淋巴細(xì)胞例外染色：紅、粒、巨核系列，均由嗜堿性變?yōu)槭人嵝裕ㄓ缮钏{(lán)或淺藍(lán)變?yōu)闇\紅；淋巴系呈透明天藍(lán)色；單核系呈淺灰藍(lán)色保持不變；漿細(xì)胞由淺灰藍(lán)色變?yōu)樯钏{(lán)色）顆粒：從無顆粒（原始細(xì)胞）→嗜天青顆粒（早幼粒細(xì)胞）→特異性顆粒（中性、嗜酸性和嗜堿性顆粒）；紅細(xì)胞胞質(zhì)中一般無顆?？张荩赫Ｇ闆r下，解剖學(xué)細(xì)胞中可見小空泡，其他細(xì)胞系列中一般無空泡，出現(xiàn)空泡多由于細(xì)胞退行性變㈢、血細(xì)胞的正常形態(tài)學(xué)特征1、紅細(xì)胞系統(tǒng)原紅（normoblast）早幼紅（basophilicnormoblast）中幼紅（polychromaticnormoblast）晚幼紅（orthochromaticnormoblast）原紅細(xì)胞：細(xì)胞圓形或橢圓形，直徑15~22um，細(xì)胞邊緣有時(shí)可見基底寬的半球狀或瘤狀突起。胞核圓形，居中或稍偏位，約占細(xì)胞直徑的4/5。核染色質(zhì)呈細(xì)砂狀或細(xì)粒狀，較原粒細(xì)胞著色深而粗密。核仁1~5個，呈暗藍(lán)色，界限不甚清晰，常很快消失。胞質(zhì)量少，不透明，深藍(lán)色，有時(shí)核周形成淡染區(qū)，胞質(zhì)內(nèi)不含顆粒。早幼紅細(xì)胞：圓形或橢圓形，直徑11~20um。胞核圓形，居中或稍偏位，約占細(xì)胞直徑的2/3。核染色質(zhì)開始凝集成小塊狀，核仁消失。胞質(zhì)量稍多，不透明深藍(lán)色，有時(shí)胞質(zhì)著色較原紅更深，仍可見瘤狀突起及核周淡染區(qū)，不含顆粒。中幼紅細(xì)胞：細(xì)胞呈圓形，直徑8~18um。胞核圓形，約占細(xì)胞的1/2。染色質(zhì)凝集成團(tuán)塊狀或粗索狀，似車輪狀排列，其間有明顯的淡染區(qū)域。胞質(zhì)量較多，因內(nèi)含血紅蛋白逐漸增多，可呈著色不均勻的不同程度的嗜多色性。

晚幼紅細(xì)胞：圓形，直徑7~12um。胞核圓形，居中，占細(xì)胞的1/2以下。核染色質(zhì)凝聚成大塊狀或固縮成團(tuán)，呈紫褐色或紫黑色。胞質(zhì)量多，呈均勻的淡紅色或極淡的灰紫色。

2、粒細(xì)胞系統(tǒng)原粒（myeloblast）早幼粒（promyelocyte）中幼粒（myelocyte）：中性、嗜酸、嗜堿晚幼粒（metamyelocyte）桿狀核粒（stabgranulocyte,bandgranulocyte）分葉核（Segmenteelgranulocyte）原粒細(xì)胞：細(xì)胞呈圓形或橢圓形，直徑11~18um。胞核較大，占細(xì)胞的2/3以上，圓形或橢圓形，居中或略偏位。核染色質(zhì)呈淡紫紅色細(xì)粒狀，排列均勻平坦如薄紗。核仁2~5個，清楚易見，呈淡藍(lán)色或無色。胞質(zhì)量少，呈透明天藍(lán)色，繞于核周，不含顆?；蛴猩倭款w粒。早幼粒細(xì)胞：圓形或橢圓形，胞體較原粒細(xì)胞大，直徑12~22um。胞核大，圓形或橢圓形，居中或偏位。染色質(zhì)開始聚集呈粗網(wǎng)粒狀分布不均。核仁可見或消失。胞質(zhì)量較多，呈淡藍(lán)色或藍(lán)色，核周的一側(cè)可出現(xiàn)淡染區(qū)。胞質(zhì)內(nèi)含有大小、形態(tài)和數(shù)目不一、分布不均的紫紅色非特異性嗜天青顆粒。

中性中幼粒細(xì)胞：圓形，直徑10~18um。胞核內(nèi)側(cè)緣開始變扁平，或稍呈凹陷，占細(xì)胞的2/3~1/2。染色質(zhì)凝聚成粗索狀或小塊狀，核仁消失。胞質(zhì)量多，淡紅色，內(nèi)含細(xì)小、分布均勻、淡紫紅色的特異性中性顆粒。

晚幼粒細(xì)胞：細(xì)胞呈圓形或橢圓形，直徑10~16um。（嗜堿性晚幼粒細(xì)胞胞體稍?。?。胞核明顯凹陷呈腎形，但其凹陷程度一般不超過假設(shè)核直徑的一半。核染質(zhì)粗糙呈粗塊狀，排列緊密。胞質(zhì)量多，呈淡紅色。內(nèi)含不同的特異性顆粒，可分為中性、嗜酸性和嗜堿性晚幼粒細(xì)胞，特異性顆粒的形態(tài)、染色及分布等特點(diǎn)同中幼粒細(xì)胞。

桿狀核粒細(xì)胞：細(xì)胞呈圓形，直徑10~15um。胞核狹長，彎曲呈帶狀，兩端鈍圓。核染色質(zhì)粗糙呈塊狀，染深紫紅色。胞質(zhì)中含特異性顆粒，也可分為中性、嗜酸性、嗜堿性桿狀核粒細(xì)胞三種，顆粒特點(diǎn)同中幼粒細(xì)胞。

中性分葉核粒細(xì)胞：細(xì)胞呈圓形，直徑10~15um。胞核分葉狀，常分為2~5葉，以分3葉者多見，葉與葉之間有細(xì)絲相連或完全斷開，核染色質(zhì)濃集或呈小塊狀，染深紫紅色。胞質(zhì)豐富，呈淡紅色，布滿細(xì)小紫紅色的中性顆粒。

嗜酸粒細(xì)胞（中幼、晚幼、桿狀核、分葉核）嗜堿粒細(xì)胞（早幼、中幼、晚幼、桿狀核、分葉核）嗜酸性中幼粒細(xì)胞：胞體直徑15~20um。胞核與中性中幼粒細(xì)胞相似。胞質(zhì)內(nèi)充滿粗大、均勻、排列緊密、有折光感的桔紅色特異性嗜酸性顆粒。

細(xì)胞呈圓形或橢圓形，直徑10～16um。胞核明顯凹陷呈腎形，但其凹陷程度一般不超過假設(shè)核直徑的一半。核染質(zhì)粗糙呈粗塊狀，排列緊密。胞質(zhì)量多，呈淡紅色。內(nèi)含嗜酸性顆粒。嗜酸性桿狀核粒細(xì)胞：細(xì)胞呈圓形，直徑10～15um。胞核狹長，彎曲呈帶狀，兩端鈍圓。核染色質(zhì)粗糙呈塊狀，染深紫紅色。胞質(zhì)中含特異性嗜酸性顆粒嗜酸性分葉核粒細(xì)胞：胞體直徑11～16um。胞核多分為近似對稱的兩葉。胞質(zhì)中充滿密集粗大、大小均勻的桔紅色嗜酸性顆粒。嗜堿性中幼粒細(xì)胞：胞體直徑10~15um。胞核與上述細(xì)胞相似，但輪廓不清，染色質(zhì)結(jié)構(gòu)模糊。胞質(zhì)內(nèi)含數(shù)量不多、大小不一但較粗大、分布散亂的紫黑色特異性嗜堿性顆粒，顆粒也可覆蓋在細(xì)胞核上。

嗜堿性晚幼粒細(xì)胞：細(xì)胞呈圓形或橢圓形，直徑10～16um稍小。胞核明顯凹陷呈腎形，但其凹陷程度一般不超過假設(shè)核直徑的一半。核染質(zhì)粗糙呈粗塊狀，排列緊密。胞質(zhì)量多，呈淡紅色。內(nèi)含不同的特異性顆粒嗜堿性桿狀核粒細(xì)胞：細(xì)胞呈圓形，直徑10～15um。胞核狹長，彎曲呈帶狀，兩端鈍圓。核染色質(zhì)粗糙呈塊狀，染深紫紅色。胞質(zhì)中含特異性嗜堿性顆粒嗜堿性分葉核粒細(xì)胞：胞體直徑10～12um。胞核分葉不明顯，或呈堆積狀。胞質(zhì)中有稀疏的大小不一、分布不均、呈紫黑色的嗜堿性顆粒，顆粒常覆蓋在核上，致使核的輪廓和結(jié)構(gòu)模糊不清。3、淋巴細(xì)胞系統(tǒng)原淋（Lymphoblast）幼淋（prolymphocyte）淋巴（lymphocyte）大淋巴細(xì)胞小淋巴細(xì)胞原淋巴細(xì)胞：細(xì)胞呈圓形或橢圓形，直徑10~18um。胞核大，圓或橢圓形，稍偏位。核染色質(zhì)細(xì)致，呈顆粒狀，但較原粒細(xì)胞稍粗，著色較深，染色質(zhì)在核膜內(nèi)層及核仁周圍有濃集現(xiàn)象，使核膜濃厚而清晰。核仁多為1~2個，小而清楚，呈淡藍(lán)色或無色。胞質(zhì)量少，呈透明天藍(lán)色，不含顆粒。幼淋巴細(xì)胞：圓形或橢圓形，直徑10～16um。胞核圓形或橢圓形，有時(shí)可有淺的切跡。核染色質(zhì)較致密粗糙，核仁模糊或消失。胞質(zhì)量較少，淡藍(lán)色，一般無顆粒，或可有數(shù)顆深紫紅色嗜天青顆粒。

大淋巴細(xì)胞：呈圓形，直徑13～18um。胞核圓形或橢圓形，偏于一側(cè)或著邊。染色質(zhì)常致密呈塊狀，排列均勻，深染呈深紫紅色。胞質(zhì)豐富，呈透明天藍(lán)色，可有少量大而稀疏的嗜天青顆粒。

小淋巴細(xì)胞：呈圓形或橢圓形，直徑6～10um。胞核圓形或橢圓形，或有切跡，核著邊，染色質(zhì)粗糙致密呈大塊狀，染深紫紅色。胞質(zhì)量極少，僅在核的一側(cè)見到少量淡藍(lán)色胞質(zhì)，有時(shí)幾乎不見而似裸核，一般無顆粒。

4、漿細(xì)胞系統(tǒng)原漿（plasmablast）幼漿（proplasmacyte）漿細(xì)胞（plasmacyte）原漿細(xì)胞：圓形或橢圓形，直徑15～20um。胞核圓形，占細(xì)胞的2/3以上，常偏位。核染色質(zhì)呈粗顆粒網(wǎng)狀，紫紅色。核仁2～5個。胞質(zhì)量多，呈灰藍(lán)色，不透明，核的一側(cè)可有半圓形淡染區(qū)，不含顆粒。

幼漿細(xì)胞：細(xì)胞多呈橢圓形，直徑12～16um。胞核圓形，占細(xì)胞的1/2，偏位。核染色質(zhì)開始聚集，染深紫紅色，可呈車輪狀排列，核仁基本消失。胞質(zhì)量多，呈不透明灰藍(lán)色，近核處有淡染區(qū)，有時(shí)可見空泡或少數(shù)嗜天青顆粒。漿細(xì)胞：細(xì)胞呈圓形或卵圓形，直徑8～20um。胞核圓形，偏位。核染色質(zhì)凝聚塊，深染，排列呈車輪狀。胞質(zhì)豐富，呈不透明深藍(lán)色或藍(lán)紫色，核的一側(cè)常有明顯的淡染區(qū)。?？梢娦】张?，偶見少數(shù)嗜天青顆粒。

5、單核細(xì)胞系統(tǒng)A.原單（monoblast）B.幼單（promonocyte）C.單核（monocyte）D.吞噬（maerophage）ABC原單核細(xì)胞：圓形或橢圓形，直徑15～25um。胞核較大，圓形或橢圓形。核染色質(zhì)纖細(xì)疏松呈網(wǎng)狀，染淡紫紅色。核仁1～3個，大而清楚。胞質(zhì)豐富，呈淺灰藍(lán)色，半透明如毛玻璃樣，邊緣常不整齊，有時(shí)可有偽足突出，不含顆粒。

幼單核細(xì)胞：圓形或不規(guī)則形，直徑15~25um。胞核圓形或不規(guī)則形，可有凹陷、切跡、扭曲或折疊。染色質(zhì)較原單核細(xì)胞稍粗，但仍呈疏松絲網(wǎng)狀，染淡紫紅色。核仁模糊或消失。胞質(zhì)量多，呈灰藍(lán)色，邊緣可有偽足突出，漿內(nèi)可見許多細(xì)小、分布均勻的淡紫紅色嗜天青顆粒。單核細(xì)胞：圓形或不規(guī)則形，直徑12～20um，邊緣常見偽足突出。胞核形狀不規(guī)則，常呈腎形、馬蹄形、筆架形、“S”形等，并有明顯扭曲折疊。染色質(zhì)疏松細(xì)致，呈淡紫紅色絲網(wǎng)狀。胞質(zhì)豐富，呈淡灰藍(lán)色或淡粉紅色，可見多數(shù)細(xì)小、分布均勻、細(xì)塵樣淡紫紅色顆粒。

6、巨核細(xì)胞系統(tǒng)原巨（megakaryoblast）幼巨（promegakaryocyte）顆粒巨（granularmegakaryocyte）產(chǎn)板巨（thrombacytogenousmegakaryocyte）裸核（nakednucleous）原巨核細(xì)胞：細(xì)胞呈圓形或橢圓形，胞體較大，直徑15～30um。胞核大，占細(xì)胞的極大部分，呈圓形或橢圓形。染色質(zhì)呈深紫紅色，粗粒狀，排列緊密?？梢姷{(lán)色核仁2～3個，核仁大小不一，不清晰。胞質(zhì)量較少，呈不透明深藍(lán)色，邊緣常有不規(guī)則突起。

幼巨核細(xì)胞：細(xì)胞呈圓形或不規(guī)則形，胞體明顯增大，直徑30～50um。胞核開始有分葉，核形不規(guī)則并有重疊。染色質(zhì)凝聚呈粗顆粒狀或小塊狀，排列緊密。核仁模糊或消失。胞質(zhì)量增多，呈藍(lán)色或灰藍(lán)色，近核處可出現(xiàn)淡藍(lán)色或淡紅色淡染區(qū)，可有少量嗜天青顆粒。

顆粒型巨核細(xì)胞：胞體明顯增大，直徑50～70um，甚至達(dá)100um，外形不規(guī)則。胞核明顯增大，高度分葉，形態(tài)不規(guī)則，分葉常層疊呈堆集狀。染色質(zhì)粗糙，排列致密呈團(tuán)塊狀，染深紫紅色。胞質(zhì)極豐富，呈淡紫紅色，其內(nèi)充滿大量細(xì)小紫紅色顆粒，有時(shí)可見邊緣處顆粒聚集成簇，但周圍無血小板形成。

產(chǎn)血小板型巨核細(xì)胞（成熟型巨核細(xì)胞）：胞質(zhì)內(nèi)顆粒明顯聚集成簇，有血小板形成，胞質(zhì)周緣部分已裂解為血小板，使細(xì)胞邊緣不完整，其內(nèi)側(cè)和外側(cè)常有成簇的血小板出現(xiàn)。其余的特征均與顆粒型巨核細(xì)胞相同。巨核細(xì)胞裸核：產(chǎn)血小板型巨核細(xì)胞的胞質(zhì)裂解成血小板完全脫落后，僅剩細(xì)胞核時(shí)，稱為裸核。

其他細(xì)胞A.網(wǎng)狀細(xì)胞（reticulumcell）B.內(nèi)皮細(xì)胞（endotheliedcell）C.纖維細(xì)胞（fibrocyte）D.組織嗜堿細(xì)胞（tissulbasophiliccell）E.成骨細(xì)胞（osteoblast）F.破骨細(xì)胞（osteoclast）G.退化細(xì)胞EDA吞噬細(xì)胞：單核細(xì)胞逸出血管進(jìn)入組織后轉(zhuǎn)變成吞噬細(xì)胞（原稱組織細(xì)胞、巨噬細(xì)胞）。胞體大小變異甚大，直徑15～50um，有時(shí)可至80um。細(xì)胞外形呈圓形、橢圓形或不規(guī)則形。胞核呈圓形、橢圓形、腎形或不規(guī)則形，偏位。核染色質(zhì)較粗、深染，或疏松、淡染，呈網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)?？梢姾巳驶驘o核仁。胞質(zhì)豐富，呈不透明灰藍(lán)色或藍(lán)色，不含顆?；蛴猩倭渴忍烨嗍忍烨囝w粒，常見有小空泡。二、骨髓細(xì)胞學(xué)檢查的

內(nèi)容、方法和臨床意義㈠、低倍鏡檢查1、確定骨髓標(biāo)本的取材和涂片制作是否滿意骨髓穿刺液制成涂片后，肉眼觀察，在涂尾部見到散在的約粟粒大小呈淺肉色半透明的骨髓小粒及少量脂肪小滴，在顯微鏡下見到較多骨髓特有的細(xì)胞如各系幼稚細(xì)胞及巨核細(xì)胞等，是穿刺成功的標(biāo)志。如骨髓小粒較少或缺如，骨髓特有成份減少，提示骨髓可能有不同的外周血液稀釋，為取材不良如脂肪滴增多，則表示紅髓成份減少，反映骨髓增生減低2、判斷骨髓增生程度（表4-2-7）骨髓增生程度通常以骨髓中有核細(xì)胞的量來反映。采用五級法骨髓增生程度分級

有核細(xì)胞：成熟紅細(xì)胞有核細(xì)胞占全部細(xì)胞百分率有核細(xì)胞/1000個成熟紅細(xì)胞常見原因范圍平均范圍平均極度活躍1:0.5~2.01:1>50238.96~521.07351.96白血病明顯活躍1:5~121:10>1043.78~230.77114.51增生貧血增生活躍1.16~321:201~11021.53~63.6735.34正常骨髓增生減低1:35~701:500.5~17.41~19.6110.53慢性再障極度減低1:3001:200<0.51.96~7.414.85急性再障下一頁骨髓增生程度分級(高倍鏡）極度減低1~5/HP增生減低5~20/HP增生活躍20~50/HP明顯活躍50~100/HP極度活躍>100/HP二、骨髓細(xì)胞學(xué)檢查的

內(nèi)容、方法和臨床意義3、觀察巨核細(xì)胞需要注意數(shù)量、成熟程度、產(chǎn)血小板功能及其形態(tài)（包括血小板的形態(tài)）等四個方面。低倍鏡下計(jì)數(shù)全部片膜的巨核細(xì)胞數(shù)。并轉(zhuǎn)換油鏡觀察，進(jìn)行分類計(jì)數(shù)，注意巨核細(xì)胞及血小板的形態(tài)有無異常。4、注意有無異常細(xì)胞如惡性組織細(xì)胞病的異常組織細(xì)胞、轉(zhuǎn)移癌細(xì)胞、Gaucher細(xì)胞、Niemann-Pick細(xì)胞等。注意觀察有無散在或成堆分布的體積較大、形態(tài)特殊的異常細(xì)胞出現(xiàn)，尤其應(yīng)注意涂片尾部、邊緣及骨髓小粒周圍。發(fā)現(xiàn)可疑異常細(xì)胞，應(yīng)在油浸鏡下觀察加以確認(rèn)。二、骨髓細(xì)胞學(xué)檢查的

內(nèi)容、方法和臨床意義㈡、油浸鏡檢查選擇有核細(xì)胞分布均勻、結(jié)構(gòu)清晰、著色良好的涂膜體尾交界處部位作油浸鏡檢查。1、有核細(xì)胞分類計(jì)數(shù)在油浸鏡下連續(xù)分?jǐn)?shù)200個或500個有核細(xì)胞，按細(xì)胞的不同系列和不同的發(fā)育階段分別計(jì)數(shù)。然后計(jì)算出分別占有核細(xì)胞總數(shù)的百分?jǐn)?shù)。再累計(jì)粒系和紅系總數(shù)，計(jì)算粒紅比例（G:E）。分類計(jì)數(shù)時(shí)，巨核細(xì)胞及、分裂、退化細(xì)胞不計(jì)入。2、觀察細(xì)胞形態(tài)仔細(xì)觀察各系列細(xì)胞的形態(tài)有無異常，包括注意成熟紅細(xì)胞的形態(tài)有無異常，有無特殊異常細(xì)胞出現(xiàn)，必要時(shí)還需注意有無寄生蟲。㈢、檢查結(jié)果的臨床意義1、骨髓增生程度，其臨床意義如表所述。2、骨髓中各系列細(xì)胞及其各發(fā)育階段的比例粒細(xì)胞系統(tǒng)：約占有核細(xì)胞的50～60%紅細(xì)胞系統(tǒng)：約占有核細(xì)胞的20%

粒紅比例（G/E）2.76±0.83:1(2-4:1)淋巴細(xì)胞系統(tǒng)：約占有核細(xì)胞的20%單核細(xì)胞系統(tǒng)：一般<4%漿細(xì)胞系統(tǒng)：一般<2%巨核細(xì)胞系統(tǒng)：1～133/片，平均36/片其他細(xì)胞：可見到極少量的非造血細(xì)胞成分3、各系列細(xì)胞比例改變的臨床意義⑴、粒細(xì)胞系與紅細(xì)胞系比例（粒/紅比例）1)、粒紅比例正常：見于：①正常骨髓象；②粒、紅兩系平等增多或減少，前者如紅白血病，后者如AA；③粒、紅兩系細(xì)胞基本不變化的造血系統(tǒng)疾病，如MM、骨髓轉(zhuǎn)移癌、ITP等。2)、粒紅比例增高：指粒/紅比例大于5:1?？捎闪＜?xì)胞系增多，或由紅細(xì)胞系減少所致。常見于：①急性或慢性粒白血??；②急性化膿性感染、中性粒細(xì)胞性類白血病反應(yīng)；③純紅再障。3)、粒紅比例減低：指粒/紅比例小于2:1?？捎闪＜?xì)胞系減少，或由紅細(xì)胞系增多所致。常見于：①粒細(xì)胞減少，如粒缺；②紅細(xì)胞系增多，如各種增生性貧血、真紅或繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥等。⑵、粒細(xì)胞系統(tǒng)：1)、粒系細(xì)胞增多：見于：①各型粒細(xì)胞白血病，急性粒細(xì)胞白血病以原粒細(xì)胞及早幼粒細(xì)胞增多為主，CML以中性晚幼粒及桿狀核粒細(xì)胞增多為主；②大部分急性炎癥和感染性疾病、中性粒細(xì)胞性類白反應(yīng)等，以中性晚幼粒及桿狀核粒細(xì)胞增多為主。2)、粒細(xì)胞減少：見于AA、粒細(xì)胞缺乏癥或粒細(xì)胞減少癥。⑶、紅細(xì)胞系統(tǒng)：1)紅系增多：見于：①各類增生性貧血如溶血性貧血、失血性貧血、小細(xì)胞低色素性貧血等，以中幼紅及晚幼紅細(xì)胞增多為主；②巨幼細(xì)胞貧血，以巨幼紅細(xì)胞增多為主；③急性紅白血病，以原紅及早幼紅細(xì)胞增多為主，并常伴幼紅細(xì)胞巨幼樣變。2)、紅系減少：見于AA（包括PRCA），但部分CAA，骨髓呈灶性增生者，有時(shí)可見紅系細(xì)胞比例增多。⑷、淋巴細(xì)胞系統(tǒng)：1)、淋巴細(xì)胞絕對性增多：見于急淋和慢淋、惡性淋巴瘤、傳淋和傳單、其他病毒性感染、淋巴細(xì)胞類白等。2)、淋巴細(xì)胞相對性增多：見于AA、粒缺或粒細(xì)胞減少癥。⑸、單核細(xì)胞系統(tǒng)：增多見于：①血液系統(tǒng)疾病如急單、急粒-單、MDS、惡組、淋巴瘤等；②某些感染性疾病結(jié)核病、布魯菌病、原蟲感染、感染性心內(nèi)膜炎等；③風(fēng)濕性疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；④其他如惡性腫瘤、肝硬化、藥物反應(yīng)等。⑹、漿細(xì)胞系統(tǒng)：增多見于：①M(fèi)M、漿細(xì)胞白血病、巨球蛋白血癥、重鏈病等；②反應(yīng)性漿細(xì)胞增多如慢性炎癥及感染性疾病、風(fēng)濕性疾病、惡性腫瘤、過敏性疾病等；③AA、粒缺等。⑺、巨核細(xì)胞系統(tǒng)：1)、增多：①ITP、Evans綜合征；②骨髓增殖性疾病，如CML、真紅、ET、IMF等；③脾功能亢進(jìn)；④巨核細(xì)胞白血病。2)、巨核細(xì)胞減少：見于AA、AL及其他骨髓浸潤或破壞的疾病，以及急性感染、化學(xué)物或藥物中毒、放射病等。二、骨髓細(xì)胞學(xué)檢查的

內(nèi)容、方法和臨床意義㈣、血涂片的觀察在檢查骨髓時(shí)，需同時(shí)進(jìn)行血涂片的觀察。應(yīng)注意白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)及形態(tài)觀察；注意成熟的形態(tài)有無異常。估計(jì)血小板數(shù)量及注意其形態(tài)有無異常；觀察寄生蟲。㈤、填寫檢查報(bào)告單根據(jù)骨髓象和血象檢查結(jié)果，按檢查報(bào)告單的要求，逐項(xiàng)詳細(xì)填寫及描述骨髓象、血象表現(xiàn)的特征，結(jié)合臨床資料提出形態(tài)學(xué)診斷意見。低倍鏡觀察（取材涂片有核細(xì)胞增生巨核細(xì)胞病理細(xì)胞）油鏡觀察骨髓有核細(xì)胞分類計(jì)數(shù)200－500個細(xì)胞系形態(tài)學(xué)觀察粒系紅系單核系淋巴系漿系其他細(xì)胞計(jì)算結(jié)果（各細(xì)胞系百分比粒紅比值）觀察血片組織化學(xué)染色填寫骨髓圖文結(jié)果報(bào)告單（骨髓細(xì)胞特征血片細(xì)胞特征組化特征）骨髓片存檔保存骨髓象分析步驟示意圖血細(xì)胞的細(xì)胞化學(xué)染色有助于了解各種血細(xì)胞的化學(xué)組成及病理生理改變?？捎米餮?xì)胞類型的鑒別，以及對某些血液病的診斷和鑒別診斷，療效觀察、發(fā)病機(jī)制探討等均有一定價(jià)值過氧化物酶染色（POX,peroxidase）過氧化物酶主要存在于粒細(xì)胞和單核細(xì)胞中。原粒大多呈陰性反應(yīng)，部分可出現(xiàn)少量陽性顆粒。自早幼粒細(xì)胞起至成熟中性粒細(xì)胞均呈陽性反應(yīng)，并隨著細(xì)胞的發(fā)育成熟陽性反應(yīng)程度逐漸遞增，中性分葉核粒細(xì)胞呈強(qiáng)陽性反應(yīng)。淋巴細(xì)胞、幼紅細(xì)胞、巨核等均呈陰性反應(yīng)。臨床意義：POX染色對急性粒細(xì)胞白血病與急性淋巴細(xì)胞白血病的鑒別最有價(jià)值骨髓片POX染色骨髓片POX染色APL：呈強(qiáng)陽性反應(yīng)AML-M4：部分呈陽性反應(yīng)，部分成弱陽性反應(yīng)AML-M5：呈弱陽性ALL：呈陰性，<3%蘇丹黑B染色（SudanblackB,SB）各類血細(xì)胞SB染色顯示的結(jié)果與POX染色大致相同。臨床意義：白血病性原粒細(xì)胞就可出現(xiàn)陽性反應(yīng)，故SB染色較POX染色反應(yīng)更為敏感。中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶染色（NeutrophilalkalinePhosphatase，NAP）堿性磷酸酶主要存在于成熟階段的中性粒細(xì)胞（分葉及桿狀核）其他血細(xì)胞均呈陰性反應(yīng)。感染性疾?。杭?xì)菌感染與病毒感染的鑒別慢性粒細(xì)胞白血病的NAP活性明顯減低，積分值常為0，類白血病反應(yīng)的NAP活性極度增高。急性粒細(xì)胞白血病時(shí)，NAP積分值減低；急性淋巴細(xì)胞白血病的NAP積分值多增高；急性單核細(xì)胞白血病時(shí)一般正?；驕p低。再障時(shí)NAP活性增高；PNH時(shí)活性減低。其他血液病時(shí)NAP活性中度增高，惡組NAP活性降低。中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶染色（NAP）+++++++++++++-嗜酸粒細(xì)胞-酸性磷酸酶染色（acidphasphatase,ACP）臨床意義：幫助診斷多毛細(xì)胞白血病幫助鑒別T淋巴細(xì)胞與B淋巴細(xì)胞：TL（+），BL（-）幫助鑒別Gaucher病與Niemanm-Pick病。單核、組織、網(wǎng)狀、巨核細(xì)胞ACP染色均呈陰性反應(yīng)。氯化醋酸AS-D萘酚酯酶染色：又稱特異性酯酶（Specificesterase,SE）主要存在于粒細(xì)胞中，原粒（－）或（±），早幼粒呈強(qiáng)陽性反應(yīng)。急粒AS-DNCE染色呈強(qiáng)陽性反應(yīng)；急單、急淋陰性反應(yīng)。酸性磷酸酶染色（ACP）FAB：ALL-L2ACP染色呈陽性反應(yīng)（桔紅色粗大顆粒）提示為T淋巴細(xì)胞白血病α－醋酸萘酚酯染色（α－NAE，NSE）此酶主要存在于單核細(xì)胞系細(xì)胞中。意義：急單呈陽性反應(yīng)。糖原染色（Periodicacid-Schiff’sreaction,PAS）粒系中原粒cell(-)，早幼粒cell強(qiáng)陽性，單核（±），淋巴（-），少數(shù)（±），紅細(xì)胞（-）；巨核、BPC均呈陽性反應(yīng)。臨床意義PASAML-M6幼紅細(xì)胞呈陽性反應(yīng)MA幼紅細(xì)胞呈陰性反應(yīng)骨髓鐵染色（Fe）細(xì)胞外鐵：1～2+，大多為2+細(xì)胞內(nèi)鐵：20～90%，平均值為65%MDS-RAS鐵染色，圖中所指為環(huán)形鐵粒幼紅細(xì)胞細(xì)胞外鐵觀察陽性為藍(lán)綠色沉淀++++血色病+++AA、鐵粒幼貧血++感染+++AA、鐵粒幼貧血+NBM—IDA表4-2-10幾種常見急性白血病的細(xì)胞化學(xué)染色結(jié)果急淋急粒急單紅白血病POX－+~+++－~+視合并的白細(xì)胞類型而定SB－++~+++－~+同上AS-DNCE－－~+++－~+同上α-NAE－~++－~+++同上α-NAE-NaF不被NaF抑制被NaF抑制同上NAP增加減少正?；蛟黾油螾AS+，粗顆粒狀或塊狀－或+，彌漫性淡紅色－或+，彌漫性淡紅色+++骨髓細(xì)胞免疫學(xué)分型細(xì)胞免疫分型也稱細(xì)胞免疫標(biāo)記（表型）檢測，它是用單克隆抗體及免疫學(xué)技術(shù)對細(xì)胞膜表面和/或細(xì)胞質(zhì)存在的特異性抗原進(jìn)行檢測，借以分析細(xì)胞所屬系列，分化程度和功能狀態(tài)的一種方法。骨髓細(xì)胞免疫學(xué)分型（一）檢測方法1、免疫熒光法(immunofluoresencetechnigue)2、免疫酶染色法（1）APAAP法（2）PAP法（3）ABC法（二）細(xì)胞免疫分型的臨床應(yīng)用1、有助于識別不同系列的細(xì)胞。如識別髓骨髓細(xì)胞免疫學(xué)分型系細(xì)胞的抗體有CD13、CD14、CD15、CD32、CD33、CD65、CD91、CD156、CD166等。識別淋巴細(xì)胞系列的抗體有：CD1、CD2、CD3、CD4、CD5、CD7、CD8、CD9、CD10、CD19、CD20、CD52、CD77等。識別巨核細(xì)胞和血小板的抗體有CD41、CD42、CD61等。識別紅細(xì)胞系列的抗體常用血型糖蛋白A或B。2、識別不同的淋巴細(xì)胞識別成熟T淋巴細(xì)胞的抗體有CD2、CD3、CD7、CD8等。識別成熟B淋巴細(xì)胞的抗體骨髓細(xì)胞免疫學(xué)分型有CD19、CD20、CD22等。識別NK細(xì)胞的抗體有CD16、CD56等。識別不同的淋巴細(xì)胞除檢測細(xì)胞表面的抗原外，還可以檢測細(xì)胞表面的受體及細(xì)胞表面其他分子，如TCR、MHC等。3、用于檢測T淋巴細(xì)胞亞群臨床上常用CD3、CD4和CD8單抗檢測全T（CD3）細(xì)胞，并可將外周淋巴器官和血液中T細(xì)胞分為TH（CD4+，CD8-）和TS（CD4-、CD8+）兩個主要亞群，計(jì)算TH/TS比值作為骨髓細(xì)胞免疫學(xué)分型機(jī)體免疫狀態(tài)、某些疾病診斷、病期分析、監(jiān)測治療和判斷預(yù)后的參數(shù)。4、用于識別不同分化階段的細(xì)胞CD34+、CD90+、Lin-被認(rèn)為是造血干細(xì)胞的主要標(biāo)志；CD34+、CD33+為造血干細(xì)胞向髓系定向的標(biāo)志；CD34+、TDT+、CD10+、CD7+為T淋巴細(xì)胞系祖細(xì)胞標(biāo)志；CD34+、CD19+為B淋巴細(xì)胞系祖細(xì)胞標(biāo)志。根據(jù)不同抗體組合可T、B淋巴細(xì)胞區(qū)分為不同分化階段。（參照表）骨髓細(xì)胞免疫學(xué)分型5、有助于識別不同功能狀態(tài)的細(xì)胞，如記憶T細(xì)胞高表達(dá)CD45RO、不表達(dá)CD45RA?；罨疶細(xì)胞不表達(dá)CD45RA，而CD25、CD2、CD45RO、CD54、CD58等均強(qiáng)表達(dá)。6、有助于對不同系列和不同分化階段的細(xì)胞進(jìn)行分離和研究。用免疫熒光法標(biāo)記和活細(xì)胞可經(jīng)流式細(xì)胞儀或免疫磁針珠法將其分離出來，并使對他們的研究成為可能。骨髓細(xì)胞免疫學(xué)分型7、可用于各種白血病細(xì)胞的免疫表型分析（見“急性白血病免疫表型特點(diǎn)”一節(jié)）。8、可用于白血病微小殘留病的檢測一個完全緩解的白血病病人骨髓細(xì)胞中，若出現(xiàn)CD19、CD22、CD10、CD7、CD5、CD13、CD37、CD34等任何一種抗原陽性同時(shí)伴有TdT+則診斷微小殘留病存在。敏感性可高達(dá)10-4水平。（三）急性白血病細(xì)胞免疫表型特點(diǎn)1、ALL與AML細(xì)胞免疫表型特點(diǎn)骨髓細(xì)胞免疫學(xué)分型2、急性淋巴細(xì)胞白血?。ˋLL）免疫表型特點(diǎn)3、急性髓細(xì)胞白血病免疫表型特點(diǎn)4、免疫學(xué)分類對于雙表型白血病、慢性淋巴細(xì)胞白血病（CLL）、毛細(xì)胞白血病、慢性粒細(xì)胞白血病急變期細(xì)胞的分類和診斷也具有重要作用。ALL和AML的免疫表型CD7CD13CD19CD33HLA-DRTdTMPOe

AML-/+a

+-++-c

+B-ALL--+-++d

-T-ALL+----b

+-注：a.CD7對少部分（10%）AML可陽性

b.<10%T-ALL病例HLA-DR可陽性表達(dá)

c.TdT在少數(shù)（20%）AML（M1）陽性

d.TdT對大多數(shù)成熟B-ALL是陰性急性淋巴細(xì)胞白血病的免疫表型特點(diǎn)系列亞型主要的抗原標(biāo)記系列亞型主要的抗原標(biāo)記B系列早期B型CD19+,CD10－T系列前T型CD7+,CD2－普通型CD19+,CD10+T細(xì)胞型CD7+,CD2+前B型CD19+,胞質(zhì)μ鏈+B細(xì)胞型CD19+,胞膜Ig+急性非淋巴細(xì)胞白血病的免疫表型特點(diǎn)亞型典型的抗原標(biāo)記亞型典型的抗原標(biāo)記M0CD34,33,13+M4CD34,33,15,14,13+M1同上M5CD33,15,14,13+M2CD34,33,15,13+M6CD33,血型糖蛋白AM3CD33,13+（HLA-DR陰性）M7CD33,41,42,61+免疫組織化學(xué)染色AML-M2（CD33陽性，呈棕黃色沉淀）免疫分型（流式細(xì)胞儀）AML-M0（CD5、7、10、19、14、36、GlyA陰性）（CD13、34、38、33、MPO、HLA-DR陽性）五、細(xì)胞遺傳學(xué)分析細(xì)胞遺傳學(xué)分析自從20世紀(jì)70年代以來由于染色體分帶技術(shù)的出現(xiàn)，尤其是高分辨顯帶技術(shù)的應(yīng)用，細(xì)胞遺傳學(xué)研究在血液學(xué)領(lǐng)域內(nèi)才得以迅速發(fā)展，特別是在惡性血液病的研究中不但確定了某些染色體異常與疾病發(fā)生、發(fā)展、診斷、治療及預(yù)后有密切關(guān)系，而且染色斷裂點(diǎn)也往往成為尋找癌基因或抑癌基因的標(biāo)志。因此血細(xì)胞染色體的檢查與分析對遺傳性血液病和惡性血液的診斷、分型及病因和發(fā)病機(jī)制的研究有重要價(jià)值，也為遺傳咨詢、優(yōu)生優(yōu)育提供依據(jù)。（一）染色體檢查方法見第十章分子生物學(xué)檢查中第三節(jié)染色體檢查。（二）染色體分析通常有兩個或兩以上的細(xì)胞分裂相中檢出同一條染色體增加或結(jié)構(gòu)異常；有三個或三個以上細(xì)胞分裂相中有同一條染色體丟失才能作為一個染色體異?？寺?。1、染色體命名人體正常細(xì)胞有46條染色體，根據(jù)人類細(xì)胞遺傳學(xué)命名的國際體制（ISCN），按其長短和著絲粒的位置編為A～G7組，包括1～22號常染色體及X和Y性染色體；根據(jù)顯帶特點(diǎn)，將染色體劃區(qū)分布，一般用4個符號表示特定區(qū)帶，如“8q22”則代表8號染色體長臂2區(qū)2帶。（二）染色體分析2、核型分析及書寫核型是指中期分裂相的全部染色體按Danvers體制排列而成。其格式書寫順序是：染色體數(shù)目、性染色體、染色體異常。各項(xiàng)之間以逗號隔開，性染色體以大寫的X與Y表示，各染色變異以小寫字母表示，見表5-1。一個完整核型書寫方法如下：47，XY，