康復(fù)醫(yī)學(xué)-脊髓損傷的康復(fù)

脊髓損傷的康復(fù)脊髓位于椎管內(nèi)，上端在枕骨大孔處與延髓相連，下端形成脊髓圓錐。脊髓是大腦和軀體之間傳遞運動和感覺的主要通路。大腦和脊髓也是控制排尿和排便的神經(jīng)中樞。一、概述脊髓損傷（spinalcordinjury,SCI）是指由于各種原因引起的脊髓結(jié)構(gòu)和功能的損害，造成損傷水平以下的運動、感覺、自主神經(jīng)功能障礙。頸脊髓損傷造成上肢、軀干、下肢及盆腔臟器的功能損害時稱四肢癱，胸段以下脊髓損傷造成軀干、下肢及盆腔臟器功能障礙而未累及上肢時稱截癱。根據(jù)損傷程度分為：完全性脊髓損傷和不完全性脊髓損傷。（一）流行病學(xué)高處墜落、砸傷、交通事故（二）病理生理不完全性：傷后3-6小時內(nèi)灰質(zhì)中出血較少，24-48小時以后神經(jīng)組織水腫逐漸消退。完全性：傷后6小時內(nèi)，灰質(zhì)進行性出血，白質(zhì)水腫；12小時后白質(zhì)中出現(xiàn)出血灶，神經(jīng)軸突變性，灰質(zhì)中神經(jīng)細胞壞死；24小時后灰質(zhì)中心出現(xiàn)壞死，白質(zhì)中多處軸突變性。

傷后6小時是脊髓損傷搶救的黃金時期。

（三）臨床特征1運動功能障礙2感覺功能障礙3自主神經(jīng)功能障礙（膀胱直腸功能障礙）4其他合并癥：肺內(nèi)感染壓瘡痙攣攣縮尿路感染疼痛異位性骨化性功能障礙二、康復(fù)評定關(guān)于損傷的評定感覺功能的評定運動功能的評定損傷程度評定脊髓休克的評定ADL能力評定功能恢復(fù)的預(yù)測其他（二）感覺功能的評定

1.關(guān)鍵感覺點28對皮節(jié)的關(guān)鍵點每個關(guān)鍵點要檢查兩種感覺：針刺覺和輕觸覺，并按三個等級分別打分:

正常=2

異常=1

消失=0

正常者兩種感覺得分之和最高可達224分。C2―枕骨粗隆外側(cè)至少1cmC3－鎖骨上窩且在鎖骨中線上C4－肩鎖關(guān)節(jié)的頂部C5－肘前窩的外側(cè)（橈側(cè)），肘橫紋近端C6－拇指近節(jié)背側(cè)皮膚C7－中指近節(jié)背側(cè)皮膚C8－小指近節(jié)背側(cè)皮膚T1－肘前窩的內(nèi)側(cè)（尺側(cè)），肱骨內(nèi)上髁近端T2－腋窩的頂部T3－鎖骨中線和第3肋間T4－鎖骨中線第4肋間（乳線）T5－鎖骨中線第5肋間（T4-T6的中點）T6－鎖骨中線第6肋間（劍突水平）T7－鎖骨中線第7肋間（T6-T8的中點）T8－鎖骨中線第8肋間（T6-T10的中點）T9－鎖骨中線第9肋間（T8-T10的中點）T10－鎖骨中線第10肋間（臍水平）T11－鎖骨中線第11肋間（T10-T12的中點）T12－鎖骨中線腹股溝韌帶中點L1－T12與L2連線中點L2－大腿前面中部L3－股骨內(nèi)上髁L4－內(nèi)踝L5－足背第3跖趾關(guān)節(jié)S1－足跟外側(cè)S2－腘窩中點S3－坐骨結(jié)節(jié)S4－S5肛周1cm范圍內(nèi)3.感覺平面確定

感覺平面為針刺覺和輕觸覺兩者的最低正常皮節(jié)。（三）運動功能的評定

1.肌力的分級０級：完全癱瘓１級：可觸及或可見到收縮２級：去重力狀態(tài)下進行全關(guān)節(jié)活動范圍(ROM)

的主動活動３級：對抗重力下進行全ROM的主動活動４級：抗部分阻力下進行全ROM的主動活動５級：正常

人體10組關(guān)鍵肌肉

平面關(guān)鍵肌

C5屈肘?。哦^肌、肱?。?/p>

C6伸腕?。飩?cè)伸腕長、短?。?/p>

C7伸肘肌（肱三頭?。?/p>

C8中指屈指?。ㄖ干钋。?/p>

T1小指外展?。ㄐ≈竿庹辜。?/p>

L2屈髖肌（髂腰?。?/p>

L3伸膝?。ü伤念^肌）

L4踝背伸?。勄凹。?/p>

L5足拇長伸趾?。撮L伸?。?/p>

S1踝跖屈?。枘c肌、比目魚?。?.運動評分每組肌肉最高5分，雙側(cè)最高共100分。

運動平面通過身體一側(cè)10塊關(guān)鍵肌的檢查確定，肌力為3級及以上的最低關(guān)鍵肌即代表運動平面，前提是代表其上節(jié)段的關(guān)鍵肌功能正常（5級）。5.運動平面確定（一）關(guān)于損傷的評定

1.神經(jīng)平面的評定神經(jīng)平面是指身體雙側(cè)有正常的運動和感覺功能的最低脊髓節(jié)段，該平面以上感覺和運動功能完全正常。神經(jīng)損傷平面RRLL

（四）損傷程度評定

ASIA殘損分級級別程度臨床表現(xiàn)A完全損傷鞍區(qū)S4-S5無任何感覺和運動功能保留B不完全感覺損傷神經(jīng)平面以下包括鞍區(qū)S4-S5無運動但有感覺功能保留C不完全運動損傷神經(jīng)平面以下有運動功能保留，且單個神經(jīng)損傷平面以下超過一半的關(guān)鍵肌的肌力小于3級D不完全運動損傷神經(jīng)平面以下有運動功能保留，且單個神經(jīng)損傷平面以下至少有一半以上的關(guān)鍵肌的肌力大于或等于3級E正常感覺和運動功能正常，且患者既往有神經(jīng)功能障礙（五）脊髓休克的評定脊髓休克：當脊髓與高位中樞離斷時，脊髓暫時喪失反射活動能力而進入無反應(yīng)狀態(tài)的現(xiàn)象稱為脊髓休克。是脊髓外傷后，損傷平面以下立即發(fā)生的完全性弛緩性癱瘓，各種反射、感覺、括約肌功能都消失的一種臨床現(xiàn)象。判斷脊髓損傷休克是否結(jié)束的指征：１、球海棉體反射，此反射的消失為休克期，再出現(xiàn)為脊髓休克期結(jié)束。方法：用帶手套的示指插入肛門，另一手刺激龜頭（女性刺激陰蒂），陽性時手指可以明顯感覺到肛門外括約肌的收縮。２、另一指征是損傷水平以下出現(xiàn)感覺、運動或肌肉張力升高和痙攣。

（六）ADL評定方法截癱患者可用Barthel指數(shù)評定，四肢癱患者用四肢癱功能指數(shù)評定。包括：進食、穿衣、修飾、如廁、床椅轉(zhuǎn)移等。

（七）功能恢復(fù)的預(yù)測（八）其他神經(jīng)源性膀胱、神經(jīng)源性直腸的評定性功能障礙的評定心肺功能的評定心理障礙的評定三康復(fù)治療急性期的康復(fù)恢復(fù)期的康復(fù)訓(xùn)練并發(fā)癥的處理（一）急性期的康復(fù)1.體位擺放2.關(guān)節(jié)被動運動3.體位變換4.早期坐起訓(xùn)練5.站立訓(xùn)練6.呼吸及排痰訓(xùn)練7.二便的處理（二）恢復(fù)期的康復(fù)訓(xùn)練

1.肌力訓(xùn)練

2墊上訓(xùn)練（1）翻身訓(xùn)練（2）牽伸訓(xùn)練

（3）墊上移動訓(xùn)練（4）手膝位負重及移行訓(xùn)練3坐位訓(xùn)練坐位分長坐位和端坐位坐位平衡訓(xùn)練：靜態(tài)平衡訓(xùn)練和動態(tài)平衡訓(xùn)練4轉(zhuǎn)移訓(xùn)練包括幫助轉(zhuǎn)移和獨立轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移訓(xùn)練包括：床－輪椅輪椅－坐便輪椅－汽車輪椅－地面5步行訓(xùn)練（1）治療性步行：佩戴截癱步行器