肝切除術(shù)中剩余肝臟功能精確評估

安徽省立醫(yī)院普外科肝切除術(shù)中剩余肝臟功能精確評估及思美泰的保護作用匯報內(nèi)容肝切除術(shù)中精確評估剩余肝臟功能思美泰對剩余肝臟功能保護作用肝尾狀葉切除手術(shù)視頻匯報內(nèi)容肝切除術(shù)中精確評估剩余肝臟功能思美泰對剩余肝臟功能保護作用肝尾狀葉切除手術(shù)視頻忽如一夜春風來千樹萬樹梨花開精準肝切除--肝臟外科新理念董家鴻，黃志強.中華外科雜志,2009

莢衛(wèi)東.精準肝切除治療肝細胞癌關(guān)鍵技術(shù).中國普通外科雜志,2014,23(1):1-5.（一）精確評估規(guī)劃技術(shù)（二）精準肝門解剖技術(shù)（三）精細肝實質(zhì)離斷技術(shù)（四）精良術(shù)后管理技術(shù)精準肝切除關(guān)鍵技術(shù)--安徽省立醫(yī)院初步經(jīng)驗ERAS不需腸道準備早期下床活動精良術(shù)后管理技術(shù)---加速康復(fù)外科（Enhanced

Recovery

After

Surgery

）非阿片類止痛/NSAIDs不禁飲食術(shù)前2h進水及碳水化合物早期下床活動縮短抗生素時間控制性輸液不常規(guī)放置引流管術(shù)后早期口服進食ERAS

的處理措施與核心–—肝功能恢復(fù)術(shù)中全程保溫不放置鼻胃管監(jiān)測手術(shù)并發(fā)癥PCA泵術(shù)前無需腸道準備輔以部分腸外營養(yǎng)輸白蛋白、提升膠體滲透壓、減少或控制腹水莢衛(wèi)東.精加速康復(fù)外科在精準肝臟外科中的應(yīng)用.中華消化外科雜志,2015,14(1)：25-28.肝切除ERAS出院標準

生活能基本自理疼痛緩解或口服止痛藥能良好控制疼痛能正常進食,通暢排氣排便肝功能ChildA級或者膽紅素恢復(fù)到正常切口愈合良好無感染（不必等待拆線）患者同意并希望出院vanDamRM,etal.BrJSurg.2008;95(8):969-975E.M.Wong-Lun-Hing,etal.WorldJSurg.2014;38:1127-1140(如何去做？)膿毒血癥肝切除術(shù)后肝衰發(fā)生的機制肝臟缺血高血流動力對剩余小體積肝臟的損害(小肝綜合征)肝臟淤血肝功能衰竭大量出血死亡全身炎癥反應(yīng)綜合征肝門阻斷范上達.活體肝臟移植2008莢衛(wèi)東等翻譯術(shù)前因素：肝臟儲備功能下降術(shù)中因素：手術(shù)時間、手術(shù)技術(shù)、術(shù)中出血量、肝臟血流阻斷時間與方法、

切除創(chuàng)面過大、肝臟過份轉(zhuǎn)位與擠壓、肝斷面處理技術(shù)等ShimadaM，eta1．BrJSurg，1998許戈良，莢衛(wèi)東.世界華人消化雜志,2011

肝切除術(shù)后肝功能衰竭的危險因素肝中靜脈肝右靜脈速即紗肝切除術(shù)中剩余肝臟功能精確評估（1）準確、實時反應(yīng)剩余肝臟功能（2）預(yù)測術(shù)后肝臟功能恢復(fù)情況–預(yù)見性（3）幫助臨床醫(yī)師有選擇和針對性的進行術(shù)后干預(yù)治療（4）達到快速康復(fù)（ERAS/FastTrackSurgery

）蘇昭然,莢衛(wèi)東.中華普通外科雜志,2011術(shù)中剩余肝臟功能評估

（術(shù)中ICGR15排泄試驗）1.術(shù)中未行肝門阻斷者，在肝實質(zhì)離斷后30-60min內(nèi)行ICG排泄試驗2.行肝門阻斷者，在肝實質(zhì)離斷，

肝門阻斷開放后30-60min內(nèi)行ICG排泄試驗蘇昭然，莢衛(wèi)東.中華普通外科雜志，2011劉國巖，莢衛(wèi)東.安徽醫(yī)科大學學報，2013SuoZR，JiaWD，etal.WorldJSurgOncol,2014（Accepted）

2.5%97.5%概率術(shù)中ICG-R15(%)≥17.15%<17.15%肝功能良好組0

17肝功能不全組7

7P<0.05術(shù)中ICG-R15=17.15%95%CIP<0.05FisherTest蘇昭然，莢衛(wèi)東.中華普通外科雜志，2011

SuoZR，JiaWD，etal.WorldJSurgOncol,2014

（Accepted）靈敏性100%特異性66.7%陽性預(yù)測值=50%陰性預(yù)測值=100%初步研究結(jié)果--1術(shù)中ICG-R15肝門阻斷時間肝臟組織損失量術(shù)中出血量術(shù)中ICG-R15與肝門阻斷時間、術(shù)中出血量、肝臟組織損失量呈正相關(guān)性一次阻斷時間>15min、術(shù)中出血>1000ml可能是ICG-R15高于17.15%的危險因素初步研究結(jié)果--2P=0.015

P=0.210

P=0.014

術(shù)中ICG-R15未肝門阻斷組肝門阻斷時間小于15分鐘組肝門阻斷時間大于15分鐘組Mann-WhitneyUtest阻斷時間小于15min與不阻斷入肝血流對術(shù)后肝功能恢復(fù)影響差別不大初步研究結(jié)果--3研究結(jié)論術(shù)中ICGR15排泄試驗?zāi)軐崟r、準確反應(yīng)剩余肝臟功能；當術(shù)中ICGR15≥17.15%可以預(yù)測術(shù)后肝臟功能恢復(fù)情況，幫助臨床醫(yī)師有選擇和針對性的進行術(shù)后加速康復(fù)治療(精準肝臟外科特征—預(yù)見性之體現(xiàn))。蘇昭然，莢衛(wèi)東.中華普通外科雜志，2011SuoZR，JiaWD，etal.WorldJSurgOncol,2014（Accepted）

匯報內(nèi)容肝切除術(shù)中精確評估剩余肝臟功能思美泰對剩余肝臟功能保護作用肝尾狀葉切除手術(shù)視頻線粒體功能失調(diào)肝切除對肝細胞損傷的機制細胞膜完整性受損病理性細胞凋亡其它:細胞因子、炎性介質(zhì)等肝細胞損傷肝功能衰竭自由基脂質(zhì)過氧化

MakuuchiM,etal.WorldJSurg,1989預(yù)防術(shù)后肝衰的策略

腺苷蛋氨酸的多重作用機制ATP蛋氨酸PPi去羧基腺苷蛋氨酸腐胺亞精胺精胺亞精胺轉(zhuǎn)丙氨基5’甲硫腺苷CH3磷脂、神經(jīng)遞質(zhì)DNA、蛋白質(zhì)轉(zhuǎn)甲基VB12四氫葉酸甲基四氫葉酸S腺苷同型半胱氨酸半胱氨酸轉(zhuǎn)硫基胱硫醚半胱氨酸硫酸根TeodoroBottiglieri.AmJClinNutr,2002腺苷蛋氨酸谷胱甘肽改善細胞膜的流動性解毒，抗氧化促進正常肝細胞再生

腺苷蛋氨酸有效保護肝功能磷脂酰膽堿甘草酸制劑腺苷蛋氨酸TeodoroBottiglieri.AmJClinNutr,2002MatoJM,eral.Hepatology.2007HolecekM,etal.Arzneim-Forsch/DrugRes.2000TsuruokaN,etal.InflammRes.2009解毒、抗氧自由基抗纖維化提高Na+-K+-ATP酶活性抗炎癥介質(zhì)、細胞因子增加膜的流動性促進肝細胞再生谷胱甘肽21研究1：肝切除術(shù)后應(yīng)用思美泰臨床研究納入標準排除標準安徽省立醫(yī)院肝臟外科2010年1月-2010年8月因肝細胞癌行肝部分切除術(shù)的患者納入該研究(前瞻性)術(shù)前膽道梗阻以及高膽紅素血癥（總膽紅素水平高于30mmol/L）；年齡小于18周歲；凝血功能異常（凝血酶原標準化率高于1.2）；中度以上的心臟疾病及腎功能異常；術(shù)中紅細胞輸注超過1000ml；術(shù)中放置T管蘇昭然，莢衛(wèi)東，等.肝膽外科雜志,2011

SuoZR，JiaWD，etal.Hepatogastroenterology,2013退出標準患者死亡或出現(xiàn)與藥物使用相關(guān)的嚴重不良反應(yīng)；患者要求退出或臨床醫(yī)師認為患者不合適繼續(xù)使用該藥物經(jīng)行治療22HCC患者肝部分切除術(shù)計算機軟件隨機分組對照組SAMe治療組

手術(shù)操作由同一組醫(yī)師完成，鉗榨法或使用超聲吸引刀離斷肝實質(zhì)，采用選擇性入肝血流阻斷技術(shù)或Pringle血流阻斷技術(shù)控制術(shù)中出血術(shù)后常規(guī)治療外，從手術(shù)當天起連續(xù)5d給予外源性思美泰1000mg靜滴研究設(shè)計23樣本量估計樣本量的估計采用兩樣本頻率檢驗，預(yù)計該實驗所需樣本量約在80例左右觀測指標術(shù)前接受吲哚青綠排泄試驗，評估肝臟儲備功能術(shù)前及術(shù)后1、3、5、7天檢測白蛋白、總膽紅素、凝血酶原標準化率、谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷氨酰胺轉(zhuǎn)氨酶等同前研究設(shè)計術(shù)后肝功能不全標準

術(shù)后持續(xù)性黃疸（肝切除術(shù)后7d總膽紅素>35.2μmol/L）

術(shù)后高膽紅素血癥（術(shù)后最高總膽紅素水平>52.8μmol/L）OsamuO,etal.JSurgRes,2002YamadaT,etal.WorldJSurg,2008初步研究結(jié)果--1SuoZR，JiaWD，etal.Hepatogastroenterology,2013初步研究結(jié)果--2SuoZR，JiaWD，etal.Hepatogastroenterology,2013研究結(jié)論肝切除術(shù)后補充外源性SAMe（思美泰）可能有利于保護剩余肝臟功能、減少術(shù)后肝功能不全的發(fā)生，特別適用于術(shù)中第一肝門阻斷時間超過15min的患者。蘇昭然，莢衛(wèi)東，等.肝膽外科雜志,2011

SuoZR，JiaWD，etal.Hepatogastroenterology,2013

肝臟缺血再灌注損傷（HIRI）缺血再灌注Kupffer細胞鈣超載炎癥介質(zhì)和細胞因子釋放氧自由基損傷中性粒細胞肝細胞凋亡肝功能衰竭劉國巖，莢衛(wèi)東.國際外科學雜志,2013NakanoY,,etal..JSurgRes,2009TanS,etal.FreeRadicBiolMed,1993ByrneAM,,etal..Hepatology,1999ChenC,etal.EurJPharmacol.2011ShirasugiN,elal.Transplantation,1997微循環(huán)障礙肝內(nèi)膽管受損肝內(nèi)膽汁淤積

肝臟HIRI的干預(yù)治療劉國巖，莢衛(wèi)東.國際外科學雜志2013缺血預(yù)處理（ischemicpreconditioning，IPC）和遠程缺血預(yù)處理（remoteischemicpreconception，RIPC）缺血后處理（ischemicpostconditioning，IPO）藥物預(yù)處理：谷胱甘肽（GSH）、中草藥如丹參、銀杏葉提取物、川芎等SAMe

：清除自由基、減輕炎癥反應(yīng)、穩(wěn)定細胞膜、改善微循環(huán)、改善肝細胞能量代謝29研究2：思美泰對剩余肝臟缺血再灌注損傷保護作用LiuGY，JiaWD，etal.WorldJSurg

Oncol,2014納入標準安徽省立醫(yī)院肝臟外科2011年1月-2012年10月因肝細胞癌伴乙肝行肝部分切除術(shù)且術(shù)中阻斷第一肝門的患者納入該研究(前瞻性)排除標準年齡<18歲或年齡>80歲；附加射頻消融術(shù)或有射頻消融術(shù)史；肝部分切除術(shù)中未行肝門阻斷；ChildC級；吲哚菁綠清除率（ICGR15)>30%；心腦血管相關(guān)并發(fā)癥入選患者隨機分組排除：-拒絕入組(n=21)-中途退出(n=19)預(yù)處理組(n=30)后處理組(n=30)對照組(n=30)退出：-未阻斷肝門(n=2)-治療中斷(n=2)退出：-未阻斷肝門(n=2)-治療中斷(n=3)納入分析(n=26)納入分析(n=25)納入分析(n=30)

研究路線圖術(shù)前2h給予思美泰1000mg預(yù)處理、術(shù)后連續(xù)使用5d（1000mg/d）

后處理組（PO）術(shù)后連續(xù)5d接受相同劑量的思美泰（1000mg/d）輸注預(yù)處理組（PR）不接受任何劑量的思美泰對照組（Control）

研究設(shè)計—分組初步研究結(jié)果--1初步研究結(jié)果--2初步研究結(jié)果--3初步研究結(jié)果--4研究結(jié)論外源性SAMe（思美泰）預(yù)處理可能減輕肝切除術(shù)中肝門阻斷導致的剩余肝臟HIRI，特別對于合并慢性乙肝肝硬化的肝癌患者。LiuGY，JiaWD，etal.WorldJS