循證醫(yī)學(xué)-臨床證據(jù)評價概述

第六章臨床證據(jù)評價概述1一、評價臨床研究證據(jù)的重要性證據(jù)來源復(fù)雜證據(jù)質(zhì)量良莠不齊臨床研究證據(jù)必須結(jié)合患者具體情況21.原始研究證據(jù)，即原始論著:作者根據(jù)自己的工作實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和科研成果寫成的原始論文，主要涉及病因、診斷、治療和預(yù)后。包括：

試驗(yàn)性研究：給受試對象施加一定的干預(yù)措施，如：隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)和非隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)。

觀察性研究：未向受試對象施加干預(yù)措施，如：隊(duì)列研究、病例-對照研究、斷面調(diào)查、描述性研究、病案報道。二、

醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的主要類型32.二次研究證據(jù)：對原始文獻(xiàn)的系統(tǒng)閱讀、綜合分析、加工提煉和概括論述如：Meta-分析、系統(tǒng)評價、綜述、評論、述評、實(shí)踐指南、決策分析和經(jīng)濟(jì)學(xué)分析等。二、

醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的主要類型41.明確閱讀文獻(xiàn)的目的:2.熟悉文獻(xiàn)的基本結(jié)構(gòu)3.選擇性地閱讀文獻(xiàn)如何高效率閱讀醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)51.明確閱讀文獻(xiàn)的目的:

例如：要了解β-受體阻滯劑在心力衰竭患者中的應(yīng)用價值，應(yīng)先查尋有無相關(guān)的系統(tǒng)評價或高質(zhì)量文獻(xiàn)綜述，因?yàn)檫@類文獻(xiàn)濃縮了大量原始文獻(xiàn)信息，特別是系統(tǒng)評價，其嚴(yán)格的方法學(xué)使文獻(xiàn)的結(jié)論具有很高的真實(shí)性和可信度，可節(jié)省讀者逐篇閱讀和評價原始文獻(xiàn)的時間和精力，快速和有效地獲取有價值的信息資源。

如何高效率閱讀醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)62.熟悉文獻(xiàn)的基本結(jié)構(gòu)

例如：大多數(shù)原始論著均包括摘要、前言、材料和方法（或?qū)ο蠛头椒ǎ?、結(jié)果、討論（包括結(jié)論）和參考文獻(xiàn)6個部分，如果想了解謀篇文獻(xiàn)的結(jié)論是否適合于自己的患者，可直接閱讀方法學(xué)部分了解其設(shè)計方案、病例的選擇標(biāo)準(zhǔn)等以判斷其結(jié)論的應(yīng)用范圍，無需從頭讀到尾。如何高效率閱讀醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)73.選擇性地閱讀文獻(xiàn)

1.只閱讀感興趣和有臨床應(yīng)用價值的文獻(xiàn)

2.快速瀏覽文獻(xiàn)

3.集中閱讀文獻(xiàn)的方法學(xué)部分

4.可保留對文獻(xiàn)的最后裁決權(quán)如何高效率閱讀醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)8評價臨床研究證據(jù)的步驟可分為3步：一、初篩臨床研究證據(jù)的真實(shí)性和相關(guān)性二、確定研究證據(jù)的類型三、根據(jù)研究證據(jù)的類型評價其真實(shí)性和相關(guān)性如何評價臨床研究證據(jù)9一、初篩臨床研究證據(jù)的真實(shí)性和相關(guān)性

如何評價臨床研究證據(jù)表1初篩臨床研究證據(jù)的真實(shí)性和相關(guān)性這篇文章是否值得花時間精讀是否這篇文章是否來自同行評審（peer--reviewed）的雜志繼續(xù)停這篇文章的研究場所是否與你的醫(yī)院相似，以便結(jié)果真實(shí)可應(yīng)用于你的患者繼續(xù)停該研究是否由某個組織所倡儀，其研究設(shè)計或結(jié)果是否可能因此受影響暫停繼續(xù)閱讀這篇文章摘要的結(jié)論部分，確定相關(guān)性如果文章提供的信息是真實(shí)的，對我的患者的健康有無直接影響，是否為患者所關(guān)心的問題繼續(xù)停止是否為臨床實(shí)踐中常見的問題，文章中涉及的干預(yù)措施或試驗(yàn)方法在我的醫(yī)院是否可行繼續(xù)停止如果文章提供的信息是真實(shí)的，是否會改變現(xiàn)有的醫(yī)療實(shí)踐繼續(xù)停止10如何評價臨床研究證據(jù)二、確定研究證據(jù)的類型

表2原始研究涉及的主要臨床問題及其常用的設(shè)計方案臨床問題常用設(shè)計方案病因：評價某種因素是否與疾病的發(fā)生有關(guān)

隊(duì)列研究或病例－對照研究

診斷：評價某一診斷試驗(yàn)的真實(shí)性和可靠性？將新的試驗(yàn)與金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行比較或評價某一試驗(yàn)在應(yīng)用于人群時檢測臨床前期病例的準(zhǔn)確性治療：評價某種治療方法如藥物、外科手術(shù)，隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照實(shí)驗(yàn)或其他干預(yù)措施的效果預(yù)后：確定疾病的結(jié)局隊(duì)列研究11如何評價臨床研究證據(jù)三、根據(jù)研究類型評價臨床研究證據(jù)從三個方面綜合考慮臨床研究證據(jù)的價值：

1.研究證據(jù)的內(nèi)在真實(shí)性

2.研究證據(jù)的臨床重要性

3.研究證據(jù)的外在真實(shí)性

12如何評價臨床研究證據(jù)

1.研究證據(jù)的內(nèi)在真實(shí)性：內(nèi)在真實(shí)性是評價研究證據(jù)的核心。

13如何評價臨床研究證據(jù)

例如：評價治療性研究，應(yīng)考慮合格病例是否隨機(jī)分配到不同的治療組？隨機(jī)化方法是否完善隱藏？統(tǒng)計分析時是否按隨機(jī)分配的組別將全部研究對象納入分析？是否采用盲法等？如果一篇文獻(xiàn)內(nèi)在真實(shí)性有缺陷，則勿需談?wù)撈渌矫娴膬r值。14如何評價臨床研究證據(jù)三、根據(jù)研究類型評價臨床研究證據(jù)從三個方面綜合考慮臨床研究證據(jù)的價值：

1.研究證據(jù)的內(nèi)在真實(shí)性

2.研究證據(jù)的臨床重要性

3.研究證據(jù)的外在真實(shí)性

15如何評價臨床研究證據(jù)2.研究證據(jù)的臨床重要性：是指研究結(jié)果本身是否具有臨床價值。評價其臨床價值主要采用客觀指標(biāo)，而不同的研究類型其指標(biāo)不同。

16如何評價臨床研究證據(jù)

例如：治療性研究可采用相對危險度降低率（RRR）、絕對危險度降低率（ARR）和防止一例某種事件的發(fā)生需要治療的病例數(shù)等判斷某種治療措施的凈效應(yīng)及其臨床價值；而診斷性試驗(yàn)則采用敏感度、特異度、陽性和陰性預(yù)測值、似然比及ROC曲線等指標(biāo)判斷某種診斷試驗(yàn)的價值.17如何評價臨床研究證據(jù)三、根據(jù)研究類型評價臨床研究證據(jù)從三個方面綜合考慮臨床研究證據(jù)的價值：

1.研究證據(jù)的內(nèi)在真實(shí)性

2.研究證據(jù)的臨床重要性

3.研究證據(jù)的外在真實(shí)性18如何評價臨床研究證據(jù)3.研究證據(jù)的外在真實(shí)性：是指文章的結(jié)果或結(jié)論在不同人群、不同地點(diǎn)和針對具體病例推廣應(yīng)用價值。

例如：大型臨床試驗(yàn)和系統(tǒng)評價均證實(shí)使用?-受體阻滯劑對心衰有益，但你的病人伴有糖尿病，就需要仔細(xì)權(quán)衡其利弊，而不能盲目遵從文章結(jié)論。19各類研究證據(jù)的評價原則一、原始研究證據(jù)1.病因?qū)W/不良反應(yīng)研究證據(jù)2.診斷性研究證據(jù)3.治療性研究證據(jù)4.預(yù)后研究證據(jù)20各類研究證據(jù)的評價原則臨床醫(yī)師經(jīng)常遇到正常人群/患者暴露于某種可能有害因素如環(huán)境中的各種危險因素（X射線、物理和化學(xué)物質(zhì)等）或者藥物等醫(yī)療干預(yù)措施，因此暴露者常常提出各類問題。21各類研究證據(jù)的評價原則如：孕婦長期接觸計算機(jī)是否會增加流產(chǎn)的風(fēng)險？輸精管結(jié)扎術(shù)是否會增加前列腺癌的風(fēng)險？心房纖顫患者服用華法林導(dǎo)致出血的風(fēng)險有多大？要回答這些問題，臨床醫(yī)師必須評價臨床研究證據(jù)的真實(shí)性、可能有害因素與疾病或不良反應(yīng)間的相關(guān)強(qiáng)度以及與患者的相關(guān)性。22各類研究證據(jù)的評價原則表3評價病因?qū)W/不良反應(yīng)研究證據(jù)的基本原則研究結(jié)果的真實(shí)性研究對象是否明確？除暴露的危險因素或干預(yù)措施外，其他重要特征在組間是否可比測量各組暴露因素/干預(yù)措施和臨床結(jié)局的方法是否一致（結(jié)果測量是否客觀或采用盲法）研究對象是否完成了隨訪期限，隨訪時間是否足夠長研究結(jié)果是否符合病因的條件結(jié)果時象關(guān)系是否明確劑量-效應(yīng)關(guān)系是否存在危險因素的消長與疾病或不良反應(yīng)的消長是否一致不同研究的結(jié)果是否一致危險因素與疾病或不良反應(yīng)的關(guān)系是否符合生物學(xué)規(guī)律研究結(jié)果的臨床重要性暴露因素與結(jié)果之間的聯(lián)系強(qiáng)度如何危險度的精確度如何研究結(jié)果是否改變你的患者的治療你的患者與研究中的研究對象是否存在較大的差異，導(dǎo)致研究結(jié)果不能應(yīng)用你的患者發(fā)生不良反應(yīng)的危險性如何？從治療中獲得的利益如何你的患者對治療措施的期望和選擇如何？價值觀如何是否有備選的治療措施23各類研究證據(jù)的評價原則一、原始研究證據(jù)1.病因?qū)W/不良反應(yīng)研究證據(jù)2.診斷性研究證據(jù)3.治療性研究證據(jù)4.預(yù)后研究證據(jù)24各類研究證據(jù)的評價原則要針對每個患者給予有效的治療措施，必須診斷正確。因此，臨床醫(yī)師時刻都面臨著如何合理、有目的地選擇診斷試驗(yàn)和解釋其結(jié)果，正確判斷患者的疾病情況和嚴(yán)重程度，如CT掃描診斷闌尾炎的價值，為此，必須明確每種診斷試驗(yàn)方法的準(zhǔn)確度，解釋試驗(yàn)結(jié)果的真實(shí)性、診斷價值和應(yīng)用性。25各類研究證據(jù)的評價原則表4評價診斷性試驗(yàn)研究證據(jù)的基本原則研究結(jié)果的真實(shí)性是否將診斷試驗(yàn)與金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行獨(dú)立、盲法比較研究對象是否包括了各種類型病例診斷試驗(yàn)的結(jié)果是否影響金標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用診斷試驗(yàn)的真實(shí)性是否在另一組獨(dú)立的研究對象中得到證實(shí)研究結(jié)果的重要性是否計算了似然比或提供了相關(guān)數(shù)據(jù)研究結(jié)果的適用性該診斷試驗(yàn)在你的醫(yī)院是否可用？患者是否能支付？準(zhǔn)確度和精確度如何根據(jù)個人經(jīng)驗(yàn)、患病率、臨床實(shí)踐的數(shù)據(jù)資料或其他臨床研究，是否能判斷你的驗(yàn)前概率研究證據(jù)中的研究對象是否與你的患者情況類似此研究證據(jù)是否可能改變你的患者某種疾病的可能性根據(jù)研究證據(jù)提供的試驗(yàn)結(jié)果所計算的驗(yàn)后概率是否能夠改變你的治療方案并對患者有益根據(jù)試驗(yàn)結(jié)果是否能有助于判斷下一步的診斷、治療決策你的患者是否愿意進(jìn)行診斷試驗(yàn)檢查26各類研究證據(jù)的評價原則一、原始研究證據(jù)1.病因?qū)W/不良反應(yīng)研究證據(jù)2.診斷性研究證據(jù)3.治療性研究證據(jù)4.預(yù)后研究證據(jù)27各類研究證據(jù)的評價原則有效的治療是患者和醫(yī)師的共同愿望，患者總希望咨詢醫(yī)師以了解治療方案的利弊。例如，Ⅰ—Ⅱ級心功和射血分?jǐn)?shù)降低的患者問醫(yī)師：服用螺內(nèi)酯是否能延長壽命？為了回答他的問題，你查尋資料找到一篇隨機(jī)對照試驗(yàn)的文章，有研究對象1663例，但該研究的研究對象為Ⅲ—Ⅳ心功的患者，每天服用一次螺內(nèi)酯（25毫克），隨訪兩年。28各類研究證據(jù)的評價原則表5評價治療性研究證據(jù)的基本原則研究結(jié)果的真實(shí)性研究對象是否隨機(jī)分配？是否隱藏了隨機(jī)分配方案研究對象隨訪時間是否足夠長？所有納入的研究對象是否均進(jìn)行了隨訪是否根據(jù)隨機(jī)分組的情況對所有患者進(jìn)行結(jié)果分析（是否采用意向分析法分析結(jié)果）是否對患者和醫(yī)師采用盲法除試驗(yàn)方案不同外，各組患者接受的其他治療是否相同組間基線是否可比研究結(jié)果的重要性干預(yù)措施的效應(yīng)如何效應(yīng)值的精確性如何研究結(jié)果的適用性你的患者是否與研究證據(jù)中的研究對象差異較大，導(dǎo)致結(jié)果不能應(yīng)用于你的患者該治療方案在你的醫(yī)院能否實(shí)施你的患者從治療中獲得的利弊如何你的患者對治療結(jié)果和提供的治療方案的價值觀29各類研究證據(jù)的評價原則一、原始研究證據(jù)1.病因?qū)W/不良反應(yīng)研究證據(jù)2.診斷性研究證據(jù)3.治療性研究證據(jù)4.預(yù)后研究證據(jù)30各類研究證據(jù)的評價原則臨床醫(yī)師可從3個方面為患者提供幫助：確定診斷、提供利大于弊的治療方案和預(yù)測疾病的結(jié)局。31各類研究證據(jù)的評價原則例如：一名20多歲的青年，不吸煙、有輕度高膽固醇血癥、無高血壓或冠心病家族史。他在近10—20年間發(fā)生不良心血管事件的危險度非常低，沒有必要現(xiàn)在就使用降脂藥物。32各類研究證據(jù)的評價原則表6評價預(yù)后研究證據(jù)的基本原則研究結(jié)果的真實(shí)性研究對象的代表性如何？是否為疾病的早期或同一時期研究對象的隨訪時間是否足夠長？是否隨訪了所有納入的研究對象是否采用客觀的標(biāo)準(zhǔn)和盲法判斷結(jié)果如果發(fā)現(xiàn)亞組間的預(yù)后不同，是否校正了重要的預(yù)后因素研究結(jié)果的重要性研究結(jié)果是否隨時間改變對預(yù)后估計的精確性如何研究結(jié)果的適用性研究證據(jù)中的研究對象是否與你的患者相似研究結(jié)果是否能改變對患者的治療決策33各類研究證據(jù)的評價原則二、二次研究證據(jù)系統(tǒng)評價臨床決策分析研究證據(jù)經(jīng)濟(jì)學(xué)分析臨床實(shí)踐指南34各類研究證據(jù)的評價原則系統(tǒng)評價：是根據(jù)某一具體臨床問題，采用規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)的方法，系統(tǒng)全面地收集、選擇、嚴(yán)格評價相關(guān)原始研究證據(jù)，篩選出合格者并從中提取和分析數(shù)據(jù)，為疾病的診治提供科學(xué)依據(jù)。

35各類研究證據(jù)的評價原則

Meta-分析：是指采用統(tǒng)計方法，將多個獨(dú)立、針對同一臨床問題、可以合成的臨床研究綜合起來進(jìn)行定量分析。

36各類研究證據(jù)的評價原則

評估系統(tǒng)評價報告質(zhì)量的量表或指南較多。其中，由Moher領(lǐng)導(dǎo)的專家小組對Meta－分析報告的質(zhì)量進(jìn)行了方法學(xué)的評價，并提出了一套評價原則稱為QUOROM(thequalityofreportingofmeta-analyses),成為目前公認(rèn)的評估系統(tǒng)評價報告質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)。

37各類研究證據(jù)的評價原則研究結(jié)果的真實(shí)性是否根據(jù)隨機(jī)對照試驗(yàn)進(jìn)行的系統(tǒng)評價在系統(tǒng)評價的“方法學(xué)”部分，是否描述了檢索和納入所有相關(guān)研究的方法評價單個研究證據(jù)的方法不同研究的結(jié)果是否一致統(tǒng)計分析中使用的數(shù)據(jù)資料是單個患者的資料還是單個研究的綜合資料研究結(jié)果的重要性治療效果的強(qiáng)度大小如何治療效果的精確性如何研究結(jié)果的適用性你的患者是否與系統(tǒng)評價中的研究對象差異較大，導(dǎo)致結(jié)果不可用系統(tǒng)評價中的干預(yù)措施在你的醫(yī)院是否可行你的患者從治療中獲得的利弊如何對于治療的療效和不良反應(yīng)，你的患者的價值觀和選擇如何表7評價治療性研究證據(jù)系統(tǒng)評價或Meta-分析的基本原則38各類研究證據(jù)的評價原則二、二次研究證據(jù)系統(tǒng)評價臨床決策分析研究證據(jù)經(jīng)濟(jì)學(xué)分析臨床實(shí)踐指南39各類研究證據(jù)的評價原則臨床決策分析（clinicaldecisionanalysis,CDA）：

是采用明確的、定量的方法，綜合考慮和比較多種治療方法產(chǎn)生各種可能結(jié)局的概率和患者的價值觀，獲得各種治療方案的平均效用值，最高者即為最佳決策方案。40各類研究證據(jù)的評價原則例如：電轉(zhuǎn)復(fù)律失敗的心房纖顫患者，為了預(yù)防發(fā)生心腦并發(fā)癥，下一步治療可采用抗凝治療、抗血小板治療和不采用任何預(yù)防措施。每一種干預(yù)方式的預(yù)防作用和可能產(chǎn)生的不良反應(yīng)概率均不一樣，患者的價值觀也不同，要為具體的某位患者選出適合他的最佳治療方案，就可采用臨床決策分析。41各類研究證據(jù)的評價原則表8評價臨床決策分析研究證據(jù)的基本原則結(jié)果的真實(shí)性是否考慮到所有重要的治療方案（包括不給干預(yù)措施）和可能的結(jié)果有關(guān)各種治療方案可能產(chǎn)生的結(jié)局的概率是否真實(shí)、可靠有關(guān)各種治療方案可能產(chǎn)生的結(jié)局的效用值是否真實(shí)、可靠是否驗(yàn)證了結(jié)論的論證強(qiáng)度結(jié)果的重要性該臨床決策分析是否能決出一最佳的治療方案適當(dāng)改變各種結(jié)局的概率或效用值，是否會改變臨床決策分析的結(jié)論結(jié)果的適用性該臨床決策分析中各種結(jié)局的概率是否可應(yīng)用于你的患者你的患者的效用值是否穩(wěn)定、可用42各類研究證據(jù)的評價原則二、二次研究證據(jù)系統(tǒng)評價臨床決策分析研究證據(jù)經(jīng)濟(jì)學(xué)分析臨床實(shí)踐指南43各類研究證據(jù)的評價原則患者都希望醫(yī)師為他（她）們做出的決策既有良好療效，又花費(fèi)不多。這就涉及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)分析，通過比較不同診治方案的成本和效果。44各類研究證據(jù)的評價原則表9評價衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)分析研究證據(jù)的基本原則結(jié)果的真實(shí)性該研究證據(jù)涉及的