住規(guī)陪課件-肝硬化

肝硬化診斷治療中的體會消化科劉海霞BJZXYYContents肝硬化的常見病因1肝硬化的臨床表現(xiàn)2肝硬化的診斷3肝硬化的治療4肝臟肝臟是體內(nèi)最大的器官,其代謝活動十分復(fù)雜。肝臟的功能單位在顯微鏡下可見到肝臟由無數(shù)獨立的功能單位構(gòu)成，通常稱這些功能單位為肝小葉,其中含有中央靜脈,而周邊則有門管三聯(lián)體。肝臟的血液供應(yīng)、肝細(xì)胞、膽道、竇狀隙細(xì)胞和細(xì)胞外基質(zhì)。

肝臟接受門靜脈和肝動脈的雙重血供，前者約占入肝總血流量(1500ml/min)的75%。兩種血管各自的小分支即終末門微靜脈和終末肝靜脈均在門管三聯(lián)體區(qū)進(jìn)入各個腺泡，然后匯聚的血液流入肝板之間的血竇。營養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)肝細(xì)胞與血竇之間的竇間隙(Disse隙)進(jìn)行交換。鄰近幾個腺泡的竇血流匯入終末肝微靜脈。這些肝微靜脈匯合，最終形成肝靜脈，肝靜脈將收集來的血液輸入下腔靜脈。此外，肝內(nèi)豐富的淋巴管也是肝臟的引流途徑。肝細(xì)胞(實質(zhì)細(xì)胞)構(gòu)成肝臟的大部分。肝細(xì)胞進(jìn)行各種復(fù)雜而精細(xì)的代謝活動,因此肝臟在體內(nèi)的代謝中處于中央地位。肝細(xì)胞的重要功能包括生成與分泌膽汁；調(diào)節(jié)糖代謝的動態(tài)平衡,合成脂質(zhì)與分泌血漿脂蛋白；調(diào)節(jié)膽固醇的代謝；合成尿素、血清蛋白、凝血因子、酶和其他蛋白，及對藥物及其他外來物質(zhì)的代謝與解毒。大多數(shù)的肝臟疾病,都發(fā)生不同程度的肝細(xì)胞功能紊亂,因此而出現(xiàn)各種異常的臨床表現(xiàn)和實驗室改變。膽道始于相鄰肝細(xì)胞形成的膽小管,這些膽小管逐漸匯集成匯管,小葉間膽管及較大的肝管，出肝門后,肝總管與膽囊管合成膽總管并開口于十二指腸。膽道中任何一處的膽流受阻均可引起膽汁淤積的特殊臨床表現(xiàn)和生化改變。竇狀隙細(xì)胞至少有4組：內(nèi)皮細(xì)胞,Kupffer細(xì)胞,竇周貯脂細(xì)胞和凹細(xì)胞(1)內(nèi)皮細(xì)胞因缺乏基底膜和含有較多的微孔(窗口)，它允許營養(yǎng)物質(zhì)和大分子物質(zhì)穿過與附近肝細(xì)胞間的Disse間隙而相互交換，內(nèi)皮細(xì)胞也能攝取各種分子和顆粒,合成影響細(xì)胞外基質(zhì)的蛋白質(zhì),并在脂蛋白的代謝中起一定的作用。2)形似紡錘體的Kupffer細(xì)胞內(nèi)襯于肝血竇，是機(jī)體網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的重要組成部分。它們來源于骨髓的前體，起組織中巨噬細(xì)胞的作用，主要功能包括吞噬外源性物質(zhì),清除腸源性毒素和其他有害物質(zhì),調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答，由于肝內(nèi)存在Kupffer細(xì)胞且肝血供豐富，所以感染或其他全身性疾病常繼發(fā)性地累及肝臟。(3)竇周貯脂細(xì)胞(Ito細(xì)胞)貯存維生素A并在肝損傷時轉(zhuǎn)化為成纖維細(xì)胞。它們可能是肝纖維化的主要來源,當(dāng)然這需要進(jìn)一步研究證實。(4)罕見的凹細(xì)胞被認(rèn)為是具有自然殺傷作用的組織淋巴細(xì)胞，其在肝病時的作用未明.肝硬化定義是一種常見的由不同原因引起的，以肝臟彌漫性纖維化、假小葉和再生結(jié)節(jié)形成為特征的慢性、進(jìn)行性肝病,是各種慢性肝病發(fā)展的晚期階段。臨床上有多系統(tǒng)受累，以肝功能損害和門脈高壓為主要表現(xiàn)。晚期常出現(xiàn)消化道出血、肝性腦病、繼發(fā)感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。肝臟僅有纖維組織增生或僅有肝細(xì)胞結(jié)節(jié)增生均不能稱為肝硬化。如先天性肝纖維化和局灶結(jié)節(jié)性肝細(xì)胞增生。Contents肝硬化的常見病因1肝硬化的臨床表現(xiàn)2肝硬化的診斷3肝硬化的治療4病毒性肝炎

(B,C,D,G?)，我國約占60-80%；急性肝炎-慢活肝-肝硬化；急性或亞急性肝炎如有大量肝細(xì)胞壞死和纖維化，可以直接演變?yōu)楦斡不?。酒精中毒：我國約占15%，80g/d,10年非酒精性脂肪性肝炎（NASH）國外資料表明20%的NASH可以發(fā)展至肝硬化血吸蟲性肝纖維化：匯管區(qū)纖維組織增生，導(dǎo)致竇前性門脈高壓，再生結(jié)節(jié)不明顯，故為血吸蟲性肝纖維化膽汁淤積:肝外膽汁淤積、肝內(nèi)膽汁淤積工業(yè)毒物、藥物四氯化碳、磷、砷雙醋酚酊、甲基多巴、四環(huán)素、異煙肼、甲氨蝶呤營養(yǎng)障礙慢性炎癥性腸病、長期缺乏蛋白質(zhì)、維生素循環(huán)障礙:

慢性充血性心衰、縮窄性心包炎、Budd-ChiariSyndrome、肝小靜脈閉塞—長期慢性肝淤血遺傳代謝障礙—物質(zhì)不能正常代謝沉積于肝臟

血色病(ironoverload)

肝豆?fàn)詈俗冃裕╓ilson’sdisease）

Alpha-1抗胰蛋白酶缺乏糖原累積病半乳糖血癥（Galactosemia）高酪氨酸血癥遺傳性果糖不耐受遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥卟啉?。≒orphyria）免疫紊亂

自身免疫性肝炎原因不明（Cryptogenic）占5-10%Contents肝硬化的常見病因1肝硬化的臨床表現(xiàn)2肝硬化的診斷3肝硬化的治療4臨床表現(xiàn)

肝硬化的臨床表現(xiàn)多樣，起病常隱匿，病情進(jìn)展緩慢，可潛伏3～5年或10年以上，少數(shù)因短期大片肝壞死，3～6個月可發(fā)展成肝硬化。臨床上分為肝功能代償期和失代償期肝硬化分期

代償期肝硬化

失代償期疲乏無力、食欲減退，腹脹不適、惡心、上腹隱痛、輕微腹瀉。間斷性，因勞累或伴發(fā)病而出現(xiàn)，休息或治療后可緩解；營養(yǎng)一般，肝輕度腫大，質(zhì)地堅硬或偏硬，無或有輕度壓痛。脾輕-中度腫大。肝功能檢查正?；蜉p度異常肝功能減退癥狀門脈高壓表現(xiàn)全身多系統(tǒng)表現(xiàn)失代償期肝硬化---肝功能減退的表現(xiàn)全身癥狀營養(yǎng)差、消瘦乏力、皮膚干枯、肝病面容，可有不規(guī)則低熱、夜盲、浮腫等厭食，上腹部飽脹不適、惡心、納差、腹脹、腹瀉、黃疸等。癥狀的產(chǎn)生與門脈高壓胃腸道淤血水腫、消化吸收障礙和腸道菌叢失調(diào)等有關(guān)血液系統(tǒng)鼻衄、牙齦出血、皮膚紫癜、消化道出血。出血原因：a.肝合成凝血因子減少b.脾功能亢進(jìn)c.毛細(xì)血管脆性增加

消化系統(tǒng)內(nèi)分泌系統(tǒng)雌激素↑雄激素↓－男性患者常有性欲減退、睪丸萎縮、毛發(fā)脫落及乳房發(fā)育等；女性有月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng)、不孕等；蜘蛛痣、毛細(xì)血管擴(kuò)張、肝掌；腎上腺皮質(zhì)激素↓－皮膚色素沉著；繼發(fā)性醛固酮↑和抗利尿激素↑－對腹水形成和加重有促進(jìn)作用失代償期肝硬化---門脈高壓癥的臨床表現(xiàn)門脈高壓癥PVP>200mmH2O側(cè)枝循環(huán)建立和開放食管靜脈曲張:胃冠狀V-食管V、肋間V、奇V腹壁靜脈曲張：臍V-副臍V、腹壁V痔靜脈擴(kuò)張：直腸上V-直腸中、下V脾腫大脾功能亢進(jìn)三系細(xì)胞減少腹水形成

門脈高壓低白蛋白血癥淋巴液生成增多繼發(fā)性醛固酮增多：抗利尿激素增多：有效循環(huán)血容量不足失代償期肝硬化---多系統(tǒng)表現(xiàn)肝硬化并發(fā)癥上消化道出血肝性腦病肝腎綜合征肝肺綜合征原發(fā)性肝癌電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂門靜脈血栓形成Contents肝硬化的常見病因1肝硬化的臨床表現(xiàn)2肝硬化的診斷3肝硬化的治療4診斷標(biāo)準(zhǔn)病史：肝炎、飲酒等肝功能減退和門脈高壓癥的臨床表現(xiàn)肝臟質(zhì)地堅硬有結(jié)節(jié)感肝功能試驗有陽性發(fā)現(xiàn)肝活檢有假小葉形成病因診斷：如：乙型病毒性肝炎后肝硬化病理診斷病理生理診斷(功能診斷)：代償期或失代償期并發(fā)癥診斷：肝性腦病，上消化道出血等

鑒別診斷肝腫大鑒別診斷慢性肝炎、肝包蟲病、華氏睪吸蟲病、淀粉樣變性、肝癌、血吸蟲病、血液病。腹水鑒別診斷結(jié)核性腹膜炎、縮窄性心包炎、Budd-ChiariSyndrome、慢性腎炎、腹腔腫瘤、巨大卵巢囊腫。肝硬化并發(fā)癥的鑒別診斷上消化道出血：消化性潰瘍、糜爛出血性胃炎、胃癌等肝性腦?。旱脱?、尿毒癥、DM酮癥、中毒、腦血管意外等肝腎綜合征：慢性腎炎、腎小管壞死、慢性腎盂腎炎、急性腎衰Contents肝硬化的常見病因1肝硬化的臨床表現(xiàn)2肝硬化的診斷3肝硬化的治療4治療——處理并發(fā)癥無特效治療針對病因及加強(qiáng)一般治療失代償期以對癥治療、改善肝功能和搶救并發(fā)癥為主治療原則：應(yīng)是綜合性的，首先針對病因進(jìn)行治療，后期主要針對并發(fā)癥治療一般治療休息飲食：高熱量，高蛋白質(zhì)，高維生素，易消化軟食；肝功能顯著損害或有肝性腦病先兆時，應(yīng)限制或禁食蛋白質(zhì)有腹水時飲食應(yīng)少鹽或無鹽；禁酒、避免進(jìn)食粗糙、堅硬食物，禁用損害肝臟的藥物。支持治療:靜脈輸入高滲葡萄糖液以補(bǔ)充熱量，可加入維生素C、胰島素、氯化鉀等；應(yīng)特別注意維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，病情較重者應(yīng)用復(fù)方氨基酸、白蛋白或新鮮冰凍血漿等。腹水的治療（一）限制鈉、水的攝入：腹水患者必須限鈉，給無鹽或低鹽飲食；鈉鹽：500～800mg(氯化鈉1.2～2.0g)／日水：1000ml／d左右，顯著低鈉血癥，500ml/日以內(nèi)。利尿劑：主要使用螺內(nèi)酯（安體舒通）和呋塞米（速尿）；主張聯(lián)合應(yīng)用，比例100mg：40mg，最大劑量：400mg/d：160mg/d原則：小劑量開始，速度宜緩，防止低鉀及誘發(fā)并發(fā)癥體重下降<0.5kg/天腹水治療（二）放腹水和輸注白蛋白適應(yīng)癥：大量腹水，需放液減壓，同時輸注白蛋白4-10g/1000ml（放水量）提高血漿膠體滲透壓：定期、小量、多次輸注新鮮冰凍血漿，白蛋白腹水濃縮回輸：是治療難治性腹水的較好辦法5千～1萬ml→500ml回輸禁忌癥：感染性或癌性腹水不良反應(yīng)和并發(fā)癥：發(fā)熱、感染、電解質(zhì)紊亂等。腹水治療（三）腹腔-頸靜脈引流TIPS：經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（trans-jugularintrahepatic

portosystemicshunt）能有效降低門靜脈壓力適用于食道靜脈曲張破裂大出血、難治性腹水易誘發(fā)肝性腦病

難治性腹水：經(jīng)限鈉水、利尿等常規(guī)治療6周無明顯好轉(zhuǎn)。門脈高壓癥的治療藥物治療：血管收縮藥、血管擴(kuò)張藥、聯(lián)合用藥介入治療：經(jīng)皮經(jīng)肝胃冠狀靜脈栓塞術(shù)、脾栓塞術(shù)、TIPSS內(nèi)鏡治療：硬化療法、套扎、組織粘合劑注射手術(shù)治療：適應(yīng)癥根據(jù)EV程度、脾臟大小及脾亢程度、上消化道出血的頻度及危險性、門脈及食管靜脈壓力、肝功能狀態(tài)及肝硬化病因綜合考慮。手術(shù)目的：降低門脈壓力，消除脾功能亢進(jìn)手術(shù)方法：分流術(shù)、斷流術(shù)、脾切除術(shù)手術(shù)禁忌癥：黃疸、腹水、肝損嚴(yán)重、有并發(fā)癥者

并發(fā)癥的治療（一）上消化道出血：禁食、靜臥、重癥監(jiān)護(hù)；補(bǔ)充血容量、糾正休克；止血治療：藥物止血：垂體后葉素及其衍生物特利加壓素，生長抑素，凝血酶，奧美拉唑三腔二囊管壓迫止血介入內(nèi)鏡：硬化劑注射、靜脈套扎術(shù)、噴灑或注射藥物止血手術(shù)治療三腔兩囊管——為其他治療爭取時間放置注意事項術(shù)前：了解禁忌癥（冠心病、高血壓、心功能不全者慎用）、檢查氣囊有無漏氣及通暢與否，并抽盡雙囊內(nèi)氣體、充分用石蠟油潤滑囊管術(shù)中：采取頭高腳低位并使頭偏向一側(cè)，管送達(dá)咽部時囑患者做吞咽動作，胃管可以接負(fù)壓引流灌，一般有胃內(nèi)容物引流出，表示已達(dá)胃底腔，即開始胃囊充氣，一般200ml（250-300ml），適當(dāng)回拉三腔兩囊管，有阻力，表示氣囊嵌于胃底賁門口即可術(shù)后：每2-3小時口服液態(tài)石蠟油15-20ml以潤滑管壁；8-12小時減壓、放氣觀察半小時，必要時繼續(xù)充氣加壓；放氣觀察24-48小時無活動性出血時，可以口服石蠟油后拔出并發(fā)癥：吸入性肺炎，心律失常，氣囊破裂、漏氣，窒息內(nèi)鏡下治療的適應(yīng)癥治療或預(yù)防食管曲張靜脈大出血術(shù)后再出血重癥食管靜脈曲張，有出血史，全身情況不能耐受手術(shù)。經(jīng)雙腔兩囊管壓迫止血無效者內(nèi)鏡下硬化治療原理與方法：內(nèi)鏡直視下于食道曲張靜脈內(nèi)或旁注射硬化劑或組織粘合劑使靜脈閉塞

硬化劑：5%魚肝油酸鈉、1%乙氧硬化醇、5%乙醇胺油酸脂、無水乙醇、1%—3%四羥基硫酸鈉

粘合劑：組織粘合劑+碘油；TH膠內(nèi)鏡下套扎治療原理與方法：

內(nèi)鏡直視下通過對食道曲張靜脈吸引使其折疊＋彈力橡膠圈回縮，

－使曲張靜脈結(jié)扎閉塞套扎過程內(nèi)鏡下治療的不足之處治療需要反復(fù)多次；局部潰瘍深、長，愈合時間長；形成食管狹窄，穿孔可能；發(fā)生肺動脈，門靜脈栓塞可能。（二）自發(fā)性腹膜炎：早期、足量、聯(lián)合應(yīng)用抗生素，療程足夠長（2周以上）腹腔局部用藥，放腹水或腹腔沖洗加強(qiáng)支持治療。（三）肝性腦病:祛除誘因、降氨、糾正氨基酸失衡、對癥或肝移植禁用麻醉、鎮(zhèn)痛、催眠、鎮(zhèn)靜類藥物，必要時可用東莨菪堿、異丙嗪；及時控制感染及上消化道出血；避免快速和大量、排鉀利尿和放腹水；糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)飲食、灌腸或?qū)a、抑制細(xì)菌生長降氨藥物、支鍵氨基酸、氟馬西平、人工肝