乳腺癌放射治療的進展new

乳腺癌放射治療的進展佛山市第一人民醫(yī)院腫瘤中心胡學鋒乳腺癌放射治療的進展（以下兩方面）乳腺癌保乳術(shù)后的放射治療乳腺癌的（正向）調(diào)強放療發(fā)病率：北美和北歐110/10萬亞洲約30/10萬上海56/10萬乳腺癌的流行病學乳腺癌的流行病學上海的發(fā)病率趨勢：1972年20/10萬1988年28/10萬1997年40/10萬2000年56/10萬乳腺癌的流行病學廣州的發(fā)病率趨勢：1972年17.7/10萬2000年40/10萬乳腺癌保乳手術(shù)的現(xiàn)狀保乳手術(shù)已成為國外早期乳腺癌患者的主要治療方法，歐美：>60%港臺、新加坡：約20%中國大陸：≤10%，近年來有明顯上升的趨勢早期乳腺癌比例增加治療技術(shù)的發(fā)展，包括：

1.化療藥物的發(fā)展，術(shù)前化療療效改善，使腫物大大縮小。

2.手術(shù)方式的改進乳腺癌保乳手術(shù)的現(xiàn)狀中等大小乳房T原發(fā)灶直徑<3cm鉬靶X線提示乳房無廣泛沙粒樣鈣化單發(fā)腫瘤，無皮膚和胸壁受累征象腫塊距乳暈≥2cm患者有保留乳房要求局部晚期癌治療后降至Ⅰ、Ⅱ期者乳腺癌保乳手術(shù)的適應癥既往做過乳腺或胸壁放療妊娠期間的放療彌漫可疑的或癌性微鈣化灶病變廣泛，不可能通過單一切口的局部切除就達到切緣陰性且不致影響美觀。陽性病理切緣保乳手術(shù)+放療的絕對禁忌癥累及皮膚的活動性結(jié)締組織病（尤其是硬皮病和狼瘡）腫瘤與乳房體積比過大，預計美容效果不好的保乳手術(shù)+放療的相對禁忌癥乳房保留手術(shù)后的根治性放療高危患者乳房切除術(shù)后胸壁和區(qū)域淋巴結(jié)的預防性放療局部區(qū)域性復發(fā)患者的放療遠處轉(zhuǎn)移的姑息性放療放射治療在乳腺癌綜合治療中的地位T>5cm腋淋巴結(jié)+4個以上（可靠行參考腋淋巴結(jié)清掃獲得的淋巴結(jié)總數(shù)）腫瘤切緣距離正常組織切緣不足2mm原發(fā)灶位于內(nèi)側(cè)象限，腋淋巴結(jié)+1-3，一般認為有淋巴結(jié)放射指征多中心性病灶胸壁及區(qū)域淋巴結(jié)的照射------共識T1-T2，腋淋巴結(jié)+數(shù)目1-3個（前提為腋淋巴結(jié)清掃完整）部分研究結(jié)論發(fā)現(xiàn)有可能是最有術(shù)后放療意義的患者歐美正在隨訪大型臨床研究的結(jié)果胸壁及區(qū)域淋巴結(jié)的照射------爭議腋窩淋巴結(jié)陽性≥4個：全乳放療±局部推量照射（1類）+鎖骨上下區(qū)淋巴結(jié)引流區(qū)放療。腋窩淋巴結(jié)陽性1-3個：全乳放療±局部推量照射（1類）；強烈考慮行鎖骨上下區(qū)淋巴結(jié)引流區(qū)放療（2B類）。腋窩淋巴結(jié)陰性：全乳放療±局部推量照射，在選擇性的低?；颊呖煽紤]行部分乳房放療（PBI）。乳腺癌保乳術(shù)后放療的適應癥分期結(jié)節(jié)陽性數(shù)目因檢數(shù)目結(jié)果預測T118淋巴結(jié)實際轉(zhuǎn)移

215≥4個可能性

320≤10%T2110淋巴結(jié)實際轉(zhuǎn)移

216≥4個可能性

320≤10%評價腋窩淋巴結(jié)是否徹底清除標準區(qū)域淋巴結(jié)的放療常規(guī)腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)清掃腋窩淋巴結(jié)1組（胸小肌下）及2組（胸小肌后及胸小肌間）的淋巴結(jié)，故常規(guī)只需放療腋窩3組淋巴結(jié)（鎖骨下）±鎖骨上淋巴結(jié)。內(nèi)乳淋巴結(jié)的處理內(nèi)乳淋巴結(jié)為臨床或病理陽性則給予放療，否則對內(nèi)乳淋巴結(jié)的放療應由腫瘤放療醫(yī)生決定乳腺癌術(shù)后調(diào)強放療的優(yōu)勢放射區(qū)域與靶區(qū)的適形度好。靶區(qū)劑量均勻性明顯提高。危險器官的照射劑量明顯減少。靶區(qū)適形度常規(guī)放療調(diào)強放療靶區(qū)適形度常規(guī)放療調(diào)強放療靶區(qū)適形度常規(guī)放療調(diào)強放療靶區(qū)適形度（心臟及左肺劑量）常規(guī)放療調(diào)強放療靶區(qū)適形度（心臟及左肺劑量）常規(guī)放療調(diào)強放療靶區(qū)適形度（心臟及左肺劑量）常規(guī)放療調(diào)強放療靶區(qū)劑量DVH圖對比常規(guī)放療調(diào)強放療危險器官（心臟）DVH圖對比調(diào)強放療常規(guī)放療危險器官（左肺）DVH圖對比常規(guī)放療調(diào)強放療設(shè)野方式（通過增加子野來實現(xiàn)正向調(diào)強）常規(guī)放療調(diào)強放療設(shè)野方式（通過增加子野來實現(xiàn)正向調(diào)強）常規(guī)放療調(diào)強放療保乳術(shù)后調(diào)強放療的靶區(qū)勾畫保乳術(shù)后的靶區(qū)勾畫以定位CT顯示的乳腺組織為基礎(chǔ)，并參考常規(guī)放療的靶區(qū)邊界進行勾畫。保乳術(shù)后的患者多數(shù)為早期，皮膚非高危復發(fā)區(qū)域，同時考慮劑量建成，常規(guī)將前界勾畫于皮膚下5mm。為減少肺及心臟的受量，在綜合考慮原腫瘤位置及乳腺組織的情況下，邊界可做適當調(diào)整。上界：胸鎖關(guān)節(jié)水平或鎖上野下界下界：乳腺皺褶下或劍突下2CM前界：皮緣下5mm后界：肋骨外緣內(nèi)界：胸骨中線外界：腋中線（或背闊肌前緣）保乳術(shù)后調(diào)強放療的靶區(qū)勾畫腋窩淋巴結(jié)引流區(qū)其實已包含在高劑量區(qū)內(nèi)術(shù)前新輔助化療對術(shù)后分期的影響?1、新輔助化療后術(shù)后分期為T1N0M0或T2N0M0且無其它放療指征的患者，是否需要行術(shù)后放療？2、新輔助化療后會引起腫瘤降期，如何確定化療前的腫瘤分期？反思一相關(guān)病例分享：患者張某某，女性，54歲，因“發(fā)現(xiàn)左乳腫物1月余”入院。入院后行全身PET-CT檢查示：患側(cè)腋窩及內(nèi)乳淋巴結(jié)均有轉(zhuǎn)移患者術(shù)前行新輔助化療四程：CTX+法碼新+泰索帝四程化療后手術(shù)前復查全身PET-CT示原高代謝轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)已基本消失四程化療后化療前該患者術(shù)后病理示：腋窩淋巴結(jié)陰性0/12。術(shù)后分期為pT1N0M0，根據(jù)該分期無須行術(shù)后放療；但經(jīng)參考患者初診時全身PET-CT，仍建議該患者行術(shù)后輔助放療。建議有條件的患者新輔助化療前均行全身PET-CT檢查，經(jīng)濟差的患者仍強烈建議行腋窩局部PET-CT檢查，避免因新輔助化療后降期未行放療導致日后局部復發(fā)率升高?！胺此家弧钡慕ㄗh內(nèi)分泌治療的規(guī)范化：存在絕經(jīng)前患者服用芳香化酶抑制劑的情況。反思二乳腺癌的內(nèi)分泌治療（絕經(jīng)前）

他莫昔芬2-3年±卵巢抑制/切除絕經(jīng)后他莫昔分治療滿5年→芳香化酶抑制劑5年改服芳香化酶抑制劑2-3年，共5年或更長（2B類）絕經(jīng)前→他莫昔芬治療滿5年絕經(jīng)前→不再進行內(nèi)分泌治療絕經(jīng)后→芳香化酶抑制劑5年乳腺癌的內(nèi)分泌治療（絕經(jīng)后）絕經(jīng)后

芳香化酶抑制劑5年他莫昔芬4.5-6年→芳香化酶抑制劑5年他莫昔芬2-3年→芳香化酶抑制劑2-3年，共5年或更長（2B類）有芳香化酶抑制劑禁忌癥或拒絕接受芳香化酶抑制劑或不能耐受芳香化酶抑制劑，可以服用他莫昔芬5年

建議嚴格按照NCCN指南制定的內(nèi)分泌治療方案進行內(nèi)分泌治療“反思二”的建議臨床中經(jīng)常遇見腋窩淋巴結(jié)清掃個數(shù)偏少，原因？是否存在有陽性淋巴結(jié)未被檢出？