高血壓腦出血圍術期護理-副本

高血壓腦出血的圍手術期護理神經(jīng)外科三區(qū)馮敏遠一、概述高血壓腦出血（hypertensiveintracerebralhemorrhage）又稱出血性腦卒中，多見于50歲以上、有長期高血壓病及動脈粥樣硬化癥的中老年人，在我國50~55歲年齡組中，急性腦卒中（含缺血性腦卒中）的發(fā)病率約為0.05%~0.2%，其發(fā)病率隨年齡的增加呈對數(shù)直線上升。常見的出血來源為大腦中動脈發(fā)出的豆紋動脈、丘腦穿通動脈和基底動脈所發(fā)出的橋腦支。

高血壓腦出血的好發(fā)部位以大腦半球深部的基底節(jié)、殼核處最為常見，其次為大腦皮層下、橋腦、丘腦以及小腦等處。出血部位的不同決定著血腫量的大小，基底節(jié)區(qū)或大腦皮層下的血腫量?？蛇_50ml以上，并可向深部破入腦室。橋腦、丘腦或小腦處的出血很快便能引起嚴重的神經(jīng)功能障礙和生命體征的異常改變，故血腫量常很小。二、臨床表現(xiàn)發(fā)病突然，無先兆。發(fā)病時病人血壓常超過25/14kPa。發(fā)病時病人有劇烈頭痛、嘔吐并很快出現(xiàn)意識及神經(jīng)功能障礙。依出血部位，高血壓腦出血大體上可分為以下三種類型：1.外側型

出血位于內囊的外側，包括基底節(jié)區(qū)、殼核及大腦皮層下。表現(xiàn)為起病后劇烈頭痛并很快呈現(xiàn)出血灶對側的肢體偏癱、偏身感覺障礙和同向偏盲，雙眼向病變側同向凝視。隨著出血量的增多，意識障礙明顯加重，甚至出現(xiàn)腦疝。最終可因呼吸、循環(huán)衰竭而死亡。2.內側型

出血位于內囊的內側，包括丘腦、橋腦附近。表現(xiàn)為突發(fā)劇烈頭痛并很快進入昏迷，運動及感覺障礙同外側型相似。兩眼呈同向性上或下凝視，早期瞳孔呈針尖狀縮小，并有持續(xù)高熱。病情進展較快，可很快發(fā)生呼吸停止。3.小腦型

此型較少見，出血位于小腦半球深部核團的實質內。起病急驟，表現(xiàn)為突然枕部劇烈頭痛、嘔吐、共濟失調或平衡障礙，還可伴有水平性眼球震顫。病情進展較快，常因呼吸突然停止而死亡。三、臨床分級（按病情輕重）Ⅰ級（輕型）病人意識清楚或僅為嗜睡、朦朧、輕偏癱；Ⅱ級（中型）病人昏迷，完全偏癱，但雙側瞳孔等大或病側瞳孔輕度散大；Ⅲ級（重型）深昏迷，去大腦強直，雙側瞳孔散大，且有生命體征不穩(wěn)定。四、輔助檢查1.頭部CT掃描可見腦內出血區(qū)呈高密度影，有時可表現(xiàn)為等密度改變，但病灶周圍有低密度水腫帶。血腫一般在出血一周后邊緣開始模糊，數(shù)周后才開始逐漸吸收。2.MRI掃描具有重要意義。血腫區(qū)呈現(xiàn)中心部T1較長、邊緣部T1較短的信號，其周圍呈高信號的水腫帶并伴有占位效應。3.全腦血管造影或DSA檢查有助于除外顱內動脈瘤、腦動靜脈畸形及其它可引起自發(fā)性腦出血的病變4.腰椎穿刺大部分病人腰椎穿刺測量腦脊液壓力呈明顯升高，腦脊液為均勻血性，蛋白含量明顯升高。但此項檢查不應作為常規(guī)，以避免誘發(fā)腦疝形成的危險性。五、診斷與鑒別診斷凡有長期高血壓病史的中老年人，突發(fā)劇烈頭痛、嘔吐、肢體偏癱或短時內進入昏迷者，均應考慮為高血壓腦出血的可能性。頭部CT或MRI檢查可明確診斷。應結合病史，與其它可引起自發(fā)性腦出血的疾病如顱內動脈瘤、腦動靜脈畸形、出血性腦梗塞及缺血性腦卒中等相鑒別。六、治療1.非手術治療對高血壓腦出血外側型者如出血量不多，病情屬Ⅰ級時，可在做好手術準備的前提下實施非手術治療。方法包括絕對臥床休息，適當應用鎮(zhèn)靜和降血壓藥物。同時應降低顱壓、防治各種并發(fā)癥。待病情稍穩(wěn)定后可進行治療性腰椎穿刺，以放出血性腦脊液而加快治愈速度。2.手術治療手術目的在于清除血腫，控制活動性出血，解除腦受壓和緩解顱內壓，適用于病情為Ⅱ級和小腦型出血者。對于病情為Ⅲ級或伴有重要器官病變，如心、肝、肺、腎等疾病時，則不宜手術。手術方法有二種：開顱清除腦內血腫和顱骨鉆孔血腫碎吸術。七、護理1.病情觀察：腦疝造成的繼發(fā)性腦干損傷，是病人最主要的死因。因此加強患者病情觀察，能迅速有效判斷病情變化，為搶救患者贏得寶貴時機。一般情況下，繼發(fā)性腦出血多發(fā)生于術后24小時內，術后腦水腫常于3-5達到高峰。（1）意識：意識的變化時判斷腦組織損傷的程度及顱內壓高低的重要指征之一，意識障礙由淺變深，表示病情惡化。（2）瞳孔：瞳孔變化是診斷腦疝的可靠證據(jù)。如術后已開始縮小的瞳孔再度散大，對光反射消失，說明病情變化，可能有再次出血或腦疝形成，應立即通知醫(yī)生及時處理。（3）呼吸：腦疝致死病例中都是呼吸首先聽著，因此應嚴密觀察呼吸變化，尤其對后顱窩病變者，更應警惕呼吸驟停的發(fā)生。（4）血壓及脈搏：對血壓的觀察應前后比較并結合基礎血壓及脈搏的變化綜合分析。如果血壓超過160/100mmHg，應給予降壓處理，以防再次出血，如術后本已降至正常范圍又突然呈階梯狀升高，脈搏緩慢而有力，說明顱內壓升高，應及時處理。（5）體溫：由于腦干損傷或血液侵入丘腦，病人術后常伴有高熱，一般術后2小時可達39℃以上。持續(xù)性高熱不僅造成患者機體過度消耗，還可加重腦水腫，促進全身衰竭，因此術后應密切觀察體溫變化。2.呼吸道管理：術后頭部應偏向一側，以防嘔吐物及分泌物流入氣管，及時徹底有效的吸痰，保持呼吸道通暢是最根本的措施。勤翻身、勤叩背、定時進行霧化吸入，加強氣道濕化，定期進行痰培養(yǎng)，選用有效的抗生素預防或控制肺部感染。3.引流管的管理：術后引流管應保持通暢，防止引流管扭曲受壓，保持引流通暢以利于徹底引流，注意觀察引流量及顏色，同時配合顱內壓監(jiān)護，以指導脫水劑的使用，既能控制腦水腫，又不至過度脫水造成腦缺氧。4.應激性潰瘍的防治：術前常規(guī)留置胃管并胃腸減壓，術后可應用胃酸分泌抑制劑如甲氰咪胍。如大便潛血出現(xiàn)陽性，應增加止血藥物，出血量較多時，可用冰鹽水+去甲腎上腺素胃管注入；云南白藥胃管注入；洛賽克靜注/微量泵泵入等。5.加強支持療法：早期患者如無消化道出血，即可開展腸內營養(yǎng)。外周靜脈給藥：氨基酸、脂肪乳等。6.加強基礎護理，防止其