心血管病危險因素-指南與實踐中存在的問題

心血管病危險因素

--指南與實踐中存在的問題

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指南制定和修訂的依據

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心血管病危險因素指南和實踐中存在的問題報告提綱指南與實踐的關系

指南與實踐的關系指南臨床實踐指南臨床實踐臨床實踐

A:B:

指南與實踐的關系

指南臨床實踐

臨床和流行病學研究臨床實踐

將不斷更新的疾病防治的知識和技術應用于臨床實踐是目的指南是工具,指南是橋梁不斷的學習

●指南與實踐的關系

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心血管病危險因素指南和實踐中存在的問題報告提綱指南制定和修訂的依據

心血管病危險因素指南制定和修訂的原則和評價的標準

能有效的反映相關科學研究的進展

具有實踐性，有利于新知識和技術盡快轉化成臨床實踐

符合費用-效益的原則

兼顧經濟發(fā)展水平

不同年代中國高血壓指南在高血壓診斷標準上的變化比較

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195919791999

----------------------------------------------------------------------------------------------------------

SBP>=140->=170（2次）正常：140/90理想血壓：120/80

DBP>=90(2次）

>100(1次）臨界：140-159/90-94正常血壓：130/85

高血壓：160/95正常高限：130-139/85-89

高血壓：140/90

單純收縮期：SBP140

高血壓DBP<90----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

不同年代JNC指南在高血壓診斷標準上的變化JNCI(1977)JNCII(1980)JNCIII(1984)JNCIV(1988)JNCV(1993)JNCVI(1997)JNCVII(2003)

≥160/95

≥160/95正常血壓<140/85與JNCIII

相同正常血壓<130/85理想血壓<120/80正常血壓<120/80

≥150/95(年齡<35)正常高限DBP85-89正常高限130-139/85-89其它同JNCV高血壓前期SBP120-139DBP80-89DBP≥90臨界單純收縮期高血壓

SBP140-159DBP<90高血壓≥140/90高血壓≥140/90單純收縮期高血壓SBP≥160DBP<90單純收縮期高血壓SBP≥160DBP<90

高血壓≥140/90以DBP為主要診斷依據以DBP為主要診斷依據不再強調DBP為主要依據，但DBP依然較SBP重要SBP和DBP同樣重要提出SBP較DBP重要55歲以上人群，未來發(fā)生高血壓的危險為90%

不同年代中國高血壓指南在高血壓分級和危險分層上的變化

------------------------------------------------------------------------------------------------------------195919791999-------------------------------------------------------------------------------------------------------------

？分級

血壓160/95

一級140-159/90-99

一期：無心、腦、腎表現二級160-179/100-109

三級180/110

二期：有靶器官損害

危險分層三期：出現心、腦、腎并發(fā)癥血壓水平危險因素個數靶器官損害相關疾病

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不同年代JNC指南在高血壓分級和危險分層上的變化

----------------------------------------------------------------------------------------------------------

JNCIJNCIIJNCIIIJNCIVJNCVJNCVIJNCVII

（1977）（1980）（1984）

(1988)（1993）（1997）

（2003）

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分級

分級

分級

分級

分級無明確分級，DBPDBP

與JNCIII理想：<120/80重度+極重度正常：<120/80

但提出應評輕：90-104正常：<85相同正常:<130/85合為一級高血壓前期：120-139/80-89

價CVD危險中105-114正常高限：85-89正常高限130-139/85-89其它與JNCV一級：140-159/90-99

因素。重

105輕度：90-104輕度：140-159/90-99相同二級：160/100

中度：105-114中度：160-179/100-109

重度：105重度：180-209/110-119

極中度：210/120

危險分層

血壓分級

危險因素的個數靶器官損害相關疾病----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

不同SBP水平10年心血管病事件發(fā)病的相對危險和絕對危險

（中國CMCS研究）

RRSBP

0.8%1.6%2.6%4%4.9%

8.3%12%17%

26%

不同血壓分級10年間心血管病事件發(fā)病的絕對危險

（中國CMCS研究）

(%)

Adjustedforage,sex,TC,HDL-c,smoking,diabetes,BMIetcbyCoxregression.

10年發(fā)病危險

中國高血壓指南修訂面臨的問題1

是否修訂診斷標準？是否有修訂的依據？（1）對高血壓前期的認可？（2）明確強調收縮壓的重要性？

“高血壓前期”血壓水平的人群10年中發(fā)展成高血壓的比例

10年中發(fā)生高血壓(%)

（基線時35-64歲，中國CMCS研究）

1992年時的血壓水平

<120/80

1992年時的血壓水平

SBP120-129DBP80-84

1992年時的血壓水平

SBP130-129DBP85-89

1992年血壓正常人群10年后不同血壓狀況超重和肥胖率比較

(%)

（基線時35-64歲，中國CMCS研究）

<120/80120-129/80-84130-139/85-89高血壓

SBP和DBP水平與腦卒中事件發(fā)病危險關系的交叉分析

（中國CMCS研究）

DBP(mmHg)SBP(mmHg)Adjustedforage,sex,TC,HDL-c,smoking,diabetes,BMIetc.byCoxregression.RR

DBP(mmHg)SBP(mmHg)Adjustedforage,sex,TC,HDL-c,smoking,diabetes,BMIetc.byCoxregression.RR

SBP和DBP水平與冠心病事件發(fā)病危險關系的交叉分析

（中國CMCS研究）

中國高血壓指南修訂面臨的問題2

是否修訂分級和危險分層標準？是否有修訂的依據？（1）是否將二級、三級合并？（2）是否去除危險分層？

不同血壓分級心血管病事件發(fā)病的相對危險和絕對危險

（中國CMCS研究）(RR)

Adjustedforage,sex,TC,HDL-c,smoking,diabetes,BMIetcbyCoxregression.

10年中3%的人發(fā)生心血管病事件

10年中10%的人發(fā)生心血管病事件每治療14人，減少1個心血管病事件。

10年中22%的人發(fā)生心血管病事件。每治療5人，減少1個心血管病事件。10年中5%的人發(fā)生心血管病事件每治療50人，減少1個心血管病事件

10年心血管病事件的絕對危險是目前各種指南所依據的標準

中國高血壓指南

弗來明翰隊列研究

歐洲Score

（CVD發(fā)病危險）（CVD發(fā)病危險）（CVD死亡）低危：<15%<10%<4%中危：15-19%10-19%4-5%高危：20-29%20-39%5-8%很高危：>=30%>=40%>8%

其他CVD危險因素和病史血壓（mmHg）1級

平均5%2級

平均10%3級

平均22%Ⅰ無其它CVD危險因素低危3%

中危5%高危12%

Ⅱ1-2個CVD危險因素中危平均5%

中危平均11%

很高危平均25%

Ⅲ≥3個危險因素或存在靶器官損害高危平均8%

高危平均15%

很高危平均28%

Ⅳ并存相關疾?。òㄌ悄虿。┖芨呶?%

很高危14%很高危

29%

各高血壓分級、危險分層的絕對危險

中國血脂防治建議危險分層與美國ATPIII比較---------------------------------------------------------------------------------------危險分層

中國ATPIII------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

第一層冠心病（-）危險因素（-）冠心?。?）危險因素（0-1）第二層冠心病（-）危險因素(+)冠心?。?)危險因素（>=2）第三層冠心病或其它動脈粥樣硬化冠心病或等危癥性疾?。?）------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Comments:我們的第一分層危險低于ATPIII的第一層；第二分層危險范圍較ATPIII大；第三層未包括糖尿病。

中國血脂防治建議與美國ATPIII危險因素的比較---------------------------------------------------------------------------------------------危險因素

中國

ATPIII--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

年齡+男性>=45,女性>=55

性別男性、女性絕經期后-高血壓+血壓>=140/90mmHg

或服用降壓藥吸煙++

糖尿病或IGT+-（等危癥）冠心病家族史直系親屬，特別是早發(fā)史早發(fā)史低HDL-C-HDL-C〈40mg/dl肥胖+-體力活動少+------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

--

中國血脂防治建議的LDL-C治療標準與美國ATPIII比較---------------------------------------------------------------------------------------------危險分層

中國

ATPIII

非藥物療法藥物療法非藥物療法藥物療法--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------第一層>=140mg>=160mg>=160mg>=190mg第二層>=120mg>=140mg>=130mg>=130or>=160第三層>100mg>=120mg>=100>=130mg

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Comments:

我們第一層危險低于ATPIII，可藥物治療的標準也低。

.

ATPIIIWHOStudyNo.1StudyNo.2

WHO中國糖尿病協(xié)會美國NCEP糖調節(jié)受損或糖尿病與WHO基本相同●腹型肥胖:腰圍男:>102cm或胰島素抵抗僅中心肥胖標準女>88cm調整為同時伴有下列2個或更多肥胖:BMI≥28因素腰圍:男>85●TG≥1.7mmol/l女>80●高血壓(≥140/90mmHg)●HDL-C男:<40mg/dl女:<50mg/dl●

TG≥1.7mmol/l及/或HDL-c<0.9(男)1.0mmol/l(女)●血壓≥130/85mmHg●微量尿蛋白≥20μg/min或●空腹血糖

≥110mg/dl白蛋白/肌酐≥30mg/g●中心性肥胖:WHR男>0.9

女>0.85上述異?！?/p>

3項BMI>30代謝綜合癥診斷標準PeoplewithCVDriskfactors

Peoplewithmetabolicsyndrome

MetabolicSyndrome:Whereareweandwheredowego?

Diagnosticcriteria?Treatment?Theunderlyingpathophysiological

basisformetabolicsyndrome?

AtheroscleroticCVDIGTType2DM

Obesitycoagulability(fibrinogenPAI-1)dyslipidemiaTGHDL-CsmalldenseLDLuricacidBPInsulinresistance

ThePrevalenceofHyperinsulinaemia

(CMCSStudy,2002)wholepopulationmetabolicsyndromesnon-metabolicsyndromeshyperinsulinaemia:fastinginsulin78pmol/LHazardsrateratiosand95%CIforhypertensionincidence-------------------------------------------------------------------------

Hazardrateratiosp(95%CI)-------------------------------------------------------------------Weightchanges1.35(1.14-1.61)<0.00012-hourfreefattyacids1.40(1.18-1.66)<0.0001Iliaccircumference1.85(1.48-2.31)<0.0001Fastingfreefattyacids1.35(1.11-1.66)0.0034--------------------------------------------------------------------ParisProspectiveStudyAnneFagot-Campagnaetal.Inter.JofEpidemiology199827:808-813FFA%ThePrevalenceofHighFFAbyIncreasingNumbersofComponentsinMetabolic

Syndrome

(CMCSStudy,2002)

CorrelationcoefficientTheComparisonofCorrelationCoefficientsofFFAandInsulinwithMajorComponentsinMetabolic

Syndrome

(CMCSStudy,2002)

SBPGlucoseTGWaistUAHDL-C

AtheroscleroticCVDIGTType2DM

Obesitycoagulability(fibrinoge