過動兒父母完全指導手冊

兒童精神疾患之認識及處遇主講人:林口長庚醫(yī)院精神科/兒童心智科主治醫(yī)師梁歆宜醫(yī)師時間:2008/10/21W29:00-12:00地點:新莊市豐年國小內(nèi)容常見兒童精神疾患認識注意力缺陷過動癥對立性行為疾患行為障礙疾患常見兒童精神疾患認識治療及介入藥物治療行為治療校園輔導及教室行為介入注意力不全過動衝動

注意力不足過動癥(ADHD)的癥狀ADHD-AttentionDeficitHyperactivityDisorderADHD常見徵狀持續(xù)專注的困難過濾訊息不是問題比較容易分心?延宕滿足的困難控制衝動的困難走捷徑冒太多險理財困難衝動思考ADHD常見徵狀(2)動作太多的困擾過動過度敏感(行為抑制的問題)遵守指示的困難表現(xiàn)不穩(wěn)定不在於沒有能力做到，而是無法像別人ㄧ樣保持穩(wěn)定工作效率的模式。ADHD可分為三種亞型:注意力不足型過動衝動型綜合型大家都習慣叫注意力不足過動癥(ADHD)的小朋友為『過動兒』，但其實他們不見得好動!ADHDPrevalencePolanczyketal.TheWorldwidePrevalenceofADHD:ASystematicReviewandMetaregressionAnalysis.AmJPsychiatry2007;164:942–948.臺灣地區(qū)學齡兒童ADHD盛行率與就醫(yī)率Prevalence5~10%ofschool-agedindividualsinWesterncountries(Faraoneetal.,2003)7.5%inTaiwan(Gauetal.,2005)臺灣有5~7%的學齡兒童患有ADHD，約有二十多萬的小朋友受到此疾病的困擾

World-widepooledprevalence:5.29%(Polanczyketal.,2007男童的罹病率是女童的三~四倍(9.2%vs2.9%)20多萬名ADHD學齡孩童中，

尋求正確管道就醫(yī)人數(shù)僅約1萬人(5%)不了解的人，

往往覺得他/她們……漫不經(jīng)心!討厭鬼!搗蛋鬼!愛唱反調(diào)!皮!其實，他們是生病了!!活潑好動!好動無法專注容易跌倒或受傷常和兄弟或同儕打架，少數(shù)會有破壞行為動作笨拙，少數(shù)伴隨有協(xié)調(diào)性活動發(fā)展落後的現(xiàn)象上課時坐不住容易插話、搶著說話寫作業(yè)拖拖拉拉不會安排，丟三落四學習問題，成績落後容易出意外成績退步，學習動機減弱少數(shù)有逃課或暴力行為行為衝動，易叛逆頂嘴容易沉溺於網(wǎng)路自卑、結(jié)交朋友困難學齡前學齡期青少年期ADHD不同時期的特徵醫(yī)師的專業(yè)診斷臺灣兒童青少年精神醫(yī)學會的臨床診斷標準ADHDDSM-IVCriteriaA.(1).注意力不集中的癥狀(見上頁)有六項(或是六項以上)已持續(xù)至少六個月，已達到適應不良並與其他發(fā)展水準不相稱的程度。

(2).過動-衝動的癥狀(見上頁)有六項(或是六項以上)已持續(xù)至少六個月，已達到適應不良並與其他發(fā)展水準不相稱的程度。B.有ㄧ些造成損害的過動-衝動或注意力不集中癥狀在七歲以前就出現(xiàn)。C.此癥狀造成的某些損害出現(xiàn)在兩種或兩種以上的場合(如學?；蚴窃诩抑?。

D.必須有明確證據(jù)顯示在臨床上造成社交、學業(yè)或職業(yè)功能的重大損害。E.此癥狀非僅發(fā)生於一種廣泛性發(fā)展障礙、精神分裂癥或是其他精神病癥的病程中，也無法以其他精神疾病(例如情感障礙癥、焦慮障礙癥、解離障礙癥或是一種人格障礙癥)做更佳的解釋。ADHD不是管教失當或社會環(huán)境縱容的結(jié)果美國教育部、國家衛(wèi)生院以及所有重要醫(yī)療及精神治療、心理學與教育團體已將ADHD視為一種身體功能受損性疾病歐美各國兒科醫(yī)學會、兒童青少年精神醫(yī)學均已針對ADHD制定明確的診斷及治療準則

可能的病因生物學或是神經(jīng)發(fā)展的問題:相較一般正常對照組在額葉(尤其是右側(cè))基底核網(wǎng)狀活化系統(tǒng)多巴胺(Dopamine)及正腎上腺素(Norepinephrine)神經(jīng)傳導物質(zhì)濃度較低。沒有證據(jù)顯示單純的環(huán)境因素:教養(yǎng)技巧不好、貧窮、飲食等會造成ADHD。ADHD是生理上的疾病

必需接受治療造成ADHD的主要問題來自腦部額葉的功能異常ADHD的患者葡萄糖代謝活性明顯降低（白、紅及橘色區(qū)域表示活性較高）

ADHD的診斷與評估方式會談蒐集病史資料心理發(fā)展及社會功能狀態(tài)發(fā)展史過去用藥情形接受過的相關(guān)治療及其反應曾做過的評估結(jié)果家族史行為觀察活動量大小注意力長短人際關(guān)係，與人之間的互動身體有無異常反應壓力反應簡易智能評估評估測驗IQ神經(jīng)心理評估人格測驗特教評估注意力測驗放射性檢查腦波檢查電腦斷層X-rayPsychosocialimpactinpatientswithADHD.1.

Barkley,etal.,1990.2.Barkley,Fischeretal.,1991.3.Brown&Pacini,19894.Mash&Johnston,1983.5.Whyattentiondeficitdisorderonalegalpage,6.NHTSA2005.

就學情況學習成就低學習障礙、情緒障礙

46%被學校退學135%自動辦理退學1

家庭生活其父母離異或分居的情形是一般人的3-5倍2-3

手足發(fā)生肢體衝突的情形是一般人的2-4倍4

社會適應力有40%ADHD男性在16歲以前被以重大罪行起訴5

52%有酒精或毒品濫用現(xiàn)象5

少年監(jiān)獄中有70%是ADHD患者5

無法克制消費慾望工作情況持續(xù)換工作、無法遵守指令由於其行為及社會適應不良平均每年損失USD10,0006ADHDandComorbidity

intheMTAStudyADHDaloneADHDalone31%ODD40%Anxiety/Mood38%Conduct14%N=579Tic11%ADHD31%JensenP,etal.ArchivesofGeneralPsychiatry,MTAstudy;December,1999對立反抗性疾患

(oppositionaldefiantdisorder)1.Epidemiology:16-22y/oschool-agechildren通常在8y/o-10y/o前onset青春期前：男>女2.Diagnosisandclinicalfeatures:明顯的反抗，不服從、激怒他人的行為，但無較嚴重的損害別人權(quán)益或違法的攻擊行為，且持續(xù)6個月以上此癥的兒童通常很容易生氣、憎恨他人、易被他人激怒，且易把自己的錯誤或困難怪罪別人挫折忍受度差，容易發(fā)脾氣Treatment:個別心理治療-小孩心理諮商-父母行為治療-鼓勵正確行為(reinforce,praise)減少對立行為一種重複而持續(xù)的行為模式，侵犯他人基本權(quán)益或違反與其年齡相稱的主要社會標準或規(guī)範，在過去一年中表現(xiàn)下列準則中三項（或三項以上）癥狀，至少一項是發(fā)生於過去六個月以內(nèi)：攻擊他人及動物:(1)常欺凌、威脅或恐嚇他人

(2)常引發(fā)打架

(3)曾使用能造成他人嚴重身體傷害的武器

(4)曾對他人的身體殘忍

(5)曾對動物的身體殘忍

(6)曾直接面對受害者而偷竊

(7)曾強迫他人與自己發(fā)生性行為行為障礙：(conductdisorder)

破壞財產(chǎn)

(8)曾故意縱火以意圖造成嚴重損害

(9)曾故意毀損他人財產(chǎn)

詐欺或偷竊

(10)曾侵入他人住宅、建物、或汽車

(11)經(jīng)常說謊以獲取財務或利益或逃避義務

(12)曾在未面對受害者的狀況下偷竊價值不菲物件

嚴重違反規(guī)範

(13)經(jīng)常不顧父母禁止而夜間在外遊蕩，在十三歲之前即開始

(14)住在父母家或監(jiān)護人家時，至少兩次逃家在外過夜

(15)常逃學，在十三歲之前即開始

B.此行為障礙在臨床上造成社會、學業(yè)、或職業(yè)功能的重大損害。

C.若已十八歲或更年長，並不符合反社會性人格疾患的診斷準則。

調(diào)查顯示酒癮者及反社會人格違常的子女易出現(xiàn)此行為障礙，且小時候若不治療，長大後成為反社會人格違常之比例很高。

行為障礙類型：

1.兒童期發(fā)病型（10歲以前）通常會有攻擊性，且會出現(xiàn)面對面的公然反社會行為男孩＞女孩通常以前有ADHD及對立反抗癥

2.青少年期發(fā)病型（10歲以後）比較不具攻擊性通常出現(xiàn)較多非面對面的暗中行為女孩＞男孩

盛行率

4-10%的兒童符合Conductdisorder低社經(jīng)階層較高社經(jīng)階層多與兒童的ADHD及對立反抗癥有關(guān)

發(fā)展過程

行為障礙出現(xiàn)愈早，問題就會愈廣泛，持續(xù)的時間愈長，預後也愈差在嬰兒時期和主要照顧者形成的依附關(guān)係或連結(jié)關(guān)係很差

可能的病因

1.生物因素：與神經(jīng)傳導物Dopamine低或testosterone濃度高有關(guān)

2.遺傳因素：此種小孩的父母有比較多的精神上問題

3.父母教養(yǎng)技巧太差

4.經(jīng)濟、父母離婚…..家庭問題治療方法：

通常由父母帶至心智科做進一步評估父母及家族治療：幫助父母改善對小孩的管教和處理技巧（高壓式的家庭手段）社交乃問題解決技巧團體：可以減少兒童的攻擊行為，訓練社交技巧特殊的學校介入方法：如ADHD個別治療：特別是伴有情緒問題，個別治療可以幫助兒童解決尚未化解的情緒精神藥物治療：如Ritalin、鋰鹽及Haldol（針對有攻擊性兒童），TCA（可改善注意力和情緒）多重模式介入方法的兒童預後最好

注意力缺陷過動癥之治療

TreatmentofADHD

行為治療?藥物治療?多元化治療模式研究(MTA)

MultimodalTreatmentStudyofChildrenwithADHD單用密集行為治療組145人受試者共579人藥物、行為合併治療組145單用藥物治療組145

由美國國家精神衛(wèi)生研究院和教育部共同主持的大型中立研究。目的為確認行為治療以及藥物治療的效果，是否一定要用藥？行為治療是否有用？長達14個月，多中心，分成四組比較。單用藥物治療組(Tid-12hrs)145人145例行性社區(qū)照護組(Bid-8hrs)144人藥物、行為合併治療組145人Reference:MTAStudy

X例行性社區(qū)照護

單用密集行為治療單用藥物治療◆合併治療Hyperactivity/impulsivity焦慮、憂鬱癥狀整體社交技巧親子衝突合併療法及單用藥物治療效果最佳合併療法及單用藥物治療效最能改善焦慮、憂鬱癥狀合併療法最能提升孩童整體社交技巧合併療法最能降低親子衝突治療核心癥狀（注意力不足/過動/衝動）方面:單用藥物治療組及藥物、行為合併治療組明顯優(yōu)於單用密集行為治療組和例行性社區(qū)照護組合併治療組=單用藥物治療組治療ADHD核心癥狀，藥物是絕對必要的治療非核心癥狀（社交技巧、親子關(guān)係）方面：合併療法提供相當程度的幫助用藥次數(shù)方面：單用藥物治療組的效果最好，且呈現(xiàn)良好的耐受性

MTAStudy結(jié)論

治療ADHD的藥物選擇第一線:Stimulants中樞神經(jīng)興奮劑(活化劑)MethylphenidateAmphetamineCompoundsDextroamphetamine

Magnesiumpemoline第二線:Antidepressantsandnon-stimulantTricyclics*,Bupropion*,Atomoxetine**第三線:Alpha2AgonistClonidine*,Guanfacine*AntipsychoticsRisperidoneADHD治療藥物的反應率010080604020%RespondersMethylphenidateAmphetaminePemolineTricyclicantidepressantsBupropionMAOIClonidine/GuanfacineWilensTE,SpencerTJ.PresentedatMassachusettsGeneralHospital’sChildandAdolescentPsychopharmacologyMeeting,March10-12,2000,Boston,MA.80%Neurochemical

PathophysiologyofAttentionDeficit/HyperactivityDisorder藉由1)阻斷多巴胺及正腎上腺素被再吸收

2)增加神經(jīng)末梢結(jié)節(jié)釋放多巴胺和正腎上腺素

提高神經(jīng)突觸前多巴胺和正腎上腺素的量

(Wilens&Spencer,2000)ADHD管理–

家長及教師的角色ADHD的T.E.A.M.合作團隊

(TogetherEveryoneAchievesManagement)ADHD的T.E.A.M.兒童父母親/照顧者教師其他學校人員醫(yī)師心理健康專業(yè)人員ADHD的T.E.A.M.教師的角色對於發(fā)現(xiàn)ADHD極具重要性向家長報告觀察到的行為開始介紹病人就診和兒童/家長合作提供特殊教育作為代言人ADHD行為抑制問題及延遲反應抑制馬上反應的衝動等待不是一個被動的行為，而是需要努力延遲反應(JBrownowski)(1).有過去和未來感(2).和自己對話，然後控制自己的行為(內(nèi)化的語言)

(3).把情緒與對事件、訊息的判斷分離(4).分析近來的訊息，然後重組新的反應輸出

(分析再縱合)~~內(nèi)化情緒，創(chuàng)造內(nèi)在動機，將我們的行為導向目標~~其他心理能力記憶存取上的問題，尤其是運作記憶(workingmemory)運作記憶:記得要做的事情，尤其是等一下要做的事情deficit學習和寫作業(yè)時，相較一般兒童較沒有學習策略及計畫。隨著情境改變癥狀環(huán)境限制越少、事情難度越低表現(xiàn)與正常孩子一樣。過動兒在下列的情形表現(xiàn)比較好:陌生的環(huán)境或是新的工作表現(xiàn)好時及時鼓勵個別關(guān)注吃力的科目安排在上午採取第一步學業(yè)介入(intervention)教室管理技巧紀錄–未經(jīng)書面紀錄，就不存在！請教行政人員相關(guān)學區(qū)政策和家長討論教室管理的一般原則(1).規(guī)條及指令必須非常清楚、簡單及具體

視覺的提示(表格或海報張貼)及鼓勵反覆覆誦規(guī)條或是輕聲唸給自己聽(2).對他的行為獎懲及回饋必須快速而立即，且必須事先有計畫、有系統(tǒng)及組織(3).頻繁的執(zhí)行回饋及結(jié)果(4).給予相較一般孩子更強的讚美或責備(因為過動兒對一般社會性的讚美與責備較不敏感)(5).獎勵要先於懲罰(6).只要獎賞內(nèi)容時常更換,代幣制度是可以整年持續(xù)執(zhí)行的(7).注意活動轉(zhuǎn)換之間的問題(a).進行新的活動之前先複習一下規(guī)矩(b).讓孩子複述一次這些規(guī)矩以及獎懲(c).在活動進行中堅持這些約定

教室管理篇執(zhí)行正面的結(jié)果獎品及代幣制度執(zhí)行負面的結(jié)果忽略口頭責備行為處分暫停隔離法停止上學教室管理策略--結(jié)構(gòu)一間有組織、正面、感覺受歡迎、有包容性且管理得很好的教室建立明確的例行程序告知規(guī)則並且經(jīng)常複習使用已制定的視覺/聽覺提醒以協(xié)助複習您預期會發(fā)生的情況預先為時間轉(zhuǎn)換、改變例行程序以及非組織性情況做好準備，並且提供組織結(jié)構(gòu)及監(jiān)督RiefS.TheADD/ADHDChecklist,1998.教室管理策略--行為策略

執(zhí)行教室行為管理計畫使用的讚美明顯多於斥責各角色表現(xiàn)其適當行為給予行為表現(xiàn)恰當?shù)膶W生讚美、小小的特權(quán)或紀念品增加立即且頻繁的正面回饋與加強作用經(jīng)常與家長溝通RiefS.TheADD/ADHDChecklist,1998.教室管理策略--物質(zhì)環(huán)境

設(shè)計U字型座位安排讓ADHD學生坐在靠近你的位置也就是暗示及提醒指示的來源讓ADHD學生坐在很專心的學生旁邊好榜樣讓ADHD坐在遠離高交通流量區(qū)域、窗戶、門或其他分散注意力的事物提供安靜、無分散注意力事物的區(qū)域供ADHD學生讀書或考試