血液透析講課

血液透析講課血液透析講課血液透析講課我國腎臟病的流行病學(xué)情況北京大學(xué)第一醫(yī)院王海燕教授公布的一項(xiàng)慢性腎臟病流行病學(xué)調(diào)查顯示（北京地區(qū)），我國慢性腎臟病的總患病率為10.8%，目前全國有腎衰竭患者約6萬，每人每年大概需要的花費(fèi)是10萬元，所以每年用在腎衰竭透析方面的花費(fèi)就超過60億元。

將北京市慢性腎臟病患病率(10.8%)類推全國慢性腎臟病患病人數(shù),那就是1.21億例。我國腎臟病的流行病學(xué)情況北京大學(xué)第一醫(yī)院王海燕教授公布的一項(xiàng)慢性腎臟病流行病學(xué)調(diào)查顯示（北京地區(qū)），我國慢性腎臟病的總患病率為10.8%，目前全國有腎衰竭患者約6萬，每人每年大概需要的花費(fèi)是10萬元，所以每年用在腎衰竭透析方面的花費(fèi)就超過60億元。

將北京市慢性腎臟病患病率(10.8%)類推全國慢性腎臟病患病人數(shù),那就是1.21億例。慢性腎臟病分期以往根據(jù)腎功能受損的不同程度把慢性腎衰竭從輕到重分為以下幾個(gè)階段。腎功能不全代償期：當(dāng)腎單位受損未超過正常的50%（肌酐清除率50～80ml/min），有貯備的腎功能代償而不出現(xiàn)血尿素氮等代謝產(chǎn)物增高，血肌酐維持在正常水平，常有夜尿增多外，無任何臨床癥狀。腎功能不全失代償期：腎單位受損超過50%（肌酐清除率50～20ml/min），血肌酐達(dá)133～442μmol/L（2～5mg/dl），血尿素氮超過7.1mm01/L（20mg/dl），患者可有無力、納差、輕度貧血等臨床表現(xiàn)。腎衰竭期：血肌酐升到442～707μmol/L（5～8mg/dl，肌酐清除率降低到20～10ml/min，血尿素氮上升達(dá)179～286mmol/L（50～80mg/dl），患者出現(xiàn)貧血、水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂等各系統(tǒng)的多種臨床表現(xiàn)。尿毒癥期：血肌酐達(dá)707μmol/L（8mg/dl）以上，肌酐清除率降到10ml/min以下，血尿素氮超過286mmol/L（80mg/dl，患者有明顯的酸中毒、貧血及嚴(yán)重的全身各系統(tǒng)癥狀。近年來根據(jù)國際公認(rèn)的K/DOQI指南，臨床按照腎小球?yàn)V過率的水平將慢性腎臟病分為5期，其中2～5期為慢性腎衰竭的不同階段：1期：腎損害：GFR正?；蛏遊≥90ml/（min?1.73㎡）]。2期：腎損害伴GFR輕度下降[60～90ml/（min?1.73㎡）]。3期：GFR中度下降[30～59ml/（min?1.73㎡）]。4期：GFR重度下降[15～29ml/（min?1.73㎡）]。5期：腎衰竭[GFR<15ml/（min?1.73㎡）]。慢性腎臟病分期0.2％0.2％4.3％31％5期＜154期15～293期30～59

2期60～89

1期≥90

腎小球?yàn)V過率ml/min/1.73m264％發(fā)生率ESRD腎小球?yàn)V過率的估計(jì)

腎小球?yàn)V過率的是評(píng)價(jià)腎功能的最好指標(biāo)腎小球?yàn)V過率（GFR）可以通過一些預(yù)測公式來估計(jì)，較好的公式應(yīng)該包括血肌酐及一些可變因素：年齡、性別、種族和體表面積。下列公式在估計(jì)GFR方面比較有實(shí)用價(jià)值成人可考慮MDRD研究提供的公式和Cockcroft-Gault公式兒童可考慮Schwartz和Counahan-Barratt公式Cockcroft-Gault方程CCr(ml/min)=(140-年齡)×體重×(0.85女性)72×SCrMDRD研究方程方程7GFR（ml/min/1.73m2）=170×(SCr)-0.999×(年齡)-0.176×（BUN）-0.170×(Alb)+0.318×（0.762女性）×（1.180非洲美籍人）簡化的MDRD方程GFR（ml/min/1.73m2）=186×(Scr)-1.154×年齡-0.203×（0.742女性）×（1.210非洲美籍人）

腎小球?yàn)V過率的估計(jì)用收集尿液的方法（例如24小時(shí)）測定GFR并不優(yōu)于公式預(yù)測。慢性腎臟病的分期分期臨床情況GFR（ml/min/1.73m2）采取措施—————————————————————————————1腎損害，GFR正?；蛏摺?0診斷和治療合并癥，延緩腎病的進(jìn)展，控制CVD

發(fā)生的危險(xiǎn)因素

2腎損害，GFR輕度下降60~89估計(jì)腎病進(jìn)展的快慢

3腎損害，GFR中度下降30~59評(píng)估和治療并發(fā)癥

4GFR嚴(yán)重下降15~29為腎臟替代治療做準(zhǔn)備

5腎功能衰竭＜15或透析如果存在尿毒癥，進(jìn)行腎臟替代治療防治目標(biāo)減慢腎臟損害的進(jìn)展速度預(yù)防心血管并發(fā)癥的發(fā)生預(yù)防其他并發(fā)癥的發(fā)生如腎性骨病、貧血等提高患者生存率和生活質(zhì)量，提高社會(huì)復(fù)歸率CKD治療原發(fā)疾病治療惡化因素的控制延緩慢性腎臟病進(jìn)展原發(fā)疾病治療高血壓糖尿病系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎,韋格納肉芽腫惡化因素的控制脫水、低血壓腎臟毒性藥物的使用腎內(nèi)外的梗阻感染嚴(yán)重高血壓水電解質(zhì)紊亂高蛋白飲食、大量蛋白尿嚴(yán)重甲旁亢，轉(zhuǎn)移性鈣化體內(nèi)高分解狀態(tài)心衰飲食治療等控制血壓降蛋白尿降脂藥物抑制醛固酮活性維生素D3抗血小板和抗凝抑制炎癥反應(yīng)調(diào)節(jié)ECM（細(xì)胞外基質(zhì)

）延緩慢性腎臟病進(jìn)展飲食治療蛋白質(zhì):優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食磷:攝入量<600mg/d脂:植物油、深海魚油鹽:血壓處于臨界狀態(tài)（140/90mmHg）的普通人群和CKD1～4期的患者均需限制食鹽攝入，且后者要與降壓藥聯(lián)合治療?？刂蒲獕航祲喊悬c(diǎn)

腎功能正常、無蛋白尿的普通人群Bp<140/90mmHgCKD1～4期蛋白尿<1g/d者，Bp<130/80mmHg蛋白尿>1g/d者，Bp<125/75mmHg蛋白尿治療的目標(biāo)值盡可能減少蛋白尿的程度。理想目標(biāo)是使尿蛋白減至＜0.5g/d。減少蛋白尿的策略控制蛋白質(zhì)攝入控制血壓ACEI/ARB,必要時(shí)可聯(lián)用若非降壓需要，避免用DH-CCB（雙氫吡啶）醛固酮拮抗劑活性維生素D3

控制蛋白質(zhì)攝入量蛋白質(zhì)攝入量由正常水平（1.0-1.5g/kg/d）減至0.7g/kg/d可使蛋白尿減少50%。限蛋白飲食適用于糖尿病和非糖尿病CKD。蛋白尿＜0.25g/kg/d時(shí)，低蛋白飲食不再使之降低，但能延緩其發(fā)展成大量蛋白尿。ACEI/ARB治療ACEI/ARB不僅具有腎臟保護(hù)作用,還有心臟保護(hù)作用大劑量ACEI/ARB的降蛋白尿和腎保護(hù)作用優(yōu)于常規(guī)劑量推薦使用病人可以耐受的最大劑量大劑量較常規(guī)劑量ARB更有可能逆轉(zhuǎn)左心室肥厚中醫(yī)中藥治療

冬蟲夏草(金水寶、百靈膠囊）黃芪大黃:

尿毒清:通腑降濁，健脾利濕，活血化瘀。用于慢性腎功能衰竭，氮質(zhì)血癥期和尿毒癥早期，中醫(yī)辨證屬脾虛濕濁證和脾虛血瘀證者?？山档图◆?、尿素氮，穩(wěn)定腎功能，延緩?fù)肝鰰r(shí)間。對(duì)改善腎性貧血、提高血鈣、降低血磷也有一定作用。延緩CKD的主要措施避免高蛋白飲食高血壓和蛋白尿需限制食鹽攝入（鈉4-6g/d)減少飽和脂肪酸的攝入高血壓應(yīng)控制酒精的攝入長期監(jiān)測、有效控制血壓、蛋白尿戒煙重視預(yù)防CKD的早期并發(fā)癥，如貧血、代謝性酸中毒、低鈣高磷及腎性骨營養(yǎng)不良避免應(yīng)用腎毒性藥物中醫(yī)中藥血液透析

原理：利用透析器的滲透，彌散和超濾的功能來糾正患者的代謝紊亂。功能：血液透析清除的毒物主要以分子量較?。ㄐ∮?00道爾頓）的水容性物質(zhì)為主。彌散:溶質(zhì)通過半透膜從高濃度向低濃度處運(yùn)動(dòng)。滲透：溶劑或稀釋溶液從低濃度溶液向高濃度溶液側(cè)運(yùn)動(dòng)的過程。超濾：利用透析膜兩側(cè)的壓力差，使血液中的水分向透析液側(cè)移動(dòng)，從而排除體外。血液透析

適應(yīng)癥：急性腎功能衰竭（ARF）慢性腎功能衰竭（CRF）配合腎移植藥物中毒血液透析急性腎功能衰竭確診ATN2天內(nèi)，屬高分解代謝型:每日Bun增高>8.9mmol/lScr>88.4μmol/l非高分解代謝型，有下述之一者a:尿毒癥癥明顯，如惡心、嘔吐、精神癥狀等。b:有水鈉潴留或充血性心衰癥狀c:嚴(yán)重高血鉀>6.5mmal/L，EKG有高鉀表現(xiàn)d:Scr442μmal以上,BuN17.8mmol/L以上e:無法用補(bǔ)堿來矯正的頑固性發(fā)中毒CO2CP<13mmol/l)f:少尿或者無尿2日以上g:對(duì)非少尿患者出現(xiàn)體液過度，眼結(jié)膜水腫，心奔馬律血鉀>5.5mmol/L,EKC有高鉀圖形等任何一種情況血液透析慢性腎功能衰竭有尿毒癥癥狀、體征、內(nèi)科治療無效，達(dá)到下生化指標(biāo)可透析（1）BuN28.6MMOL/l(80mg/d)（2）Scr≥702.2μmol/L(8mg)Ccr<10ml/min（3）血K+>6.5mmol/L糖尿病腎病提倡早透析治療血液透析配合腎移植（1） 腎移植前進(jìn)行充分ＨＤ，來維持病人機(jī)體良好狀況。（2） 移植后出現(xiàn)急性腎衰，急慢性排斥，移植失敗血液透析藥物中毒:通常中毒3小時(shí)內(nèi)是血液凈化的最佳時(shí)機(jī)，12小時(shí)以后治療效果欠佳。分子量<500dal，水溶性為主，單室分布，分布容積<1L/Kg合并急性腎衰、心衰及肝功能衰。中毒癥狀重，無特異的解毒藥

血液透析血透可清除的毒物：鎮(zhèn)靜、催眠藥：巴比妥類、眠爾通、導(dǎo)眠能、水合氯醛、苯巴比妥。抗組胺類藥：苯海拉明、異丙嗪。醇類：甲醇、乙醇、異丙醇。解熱鎮(zhèn)痛藥：撲熱息痛、非那西汀。抗心律失常藥：普魯卡因酰胺、奎尼丁?？股兀喊被邦悺悷熾?、利福平?？拱┧帲涵h(huán)磷酰胺、甲氨碟呤。內(nèi)源性毒物：氨、尿酸、尿素、乳酸。金屬及其鹽類：銅、砷、鉀、鈣。造影劑血液透析禁忌癥:禁忌是相對(duì)的,關(guān)鍵是時(shí)機(jī)的掌握和透析模式的選擇血液透析禁忌癥:１、休克收縮壓<80mmHg.

2、嚴(yán)重高血壓3、嚴(yán)重感染敗血癥。4、嚴(yán)重心功能不全或心律失常，5、難以控制的出血6、精神病7、晚期癌腫8、極度衰竭的老年人血液透析血液透析的急性并發(fā)癥:首次使用綜合癥低血壓:發(fā)生率25-50%高血壓心律失常心力衰竭空氣栓塞失衡綜合癥出血發(fā)熱:1/1000~1/2000人次肌肉痙攣急性溶血血液透析血液透析的處方中的幾個(gè)問題血管通路:臨時(shí)血管通路（1）直接穿刺法，先用肢體A、V（2）鎖骨下V，頸內(nèi)V，股V永久性血管通路A-V內(nèi)瘺，內(nèi)瘺術(shù)后4-6W方可應(yīng)用七、預(yù)充血量透析體外循環(huán)管路血液在150-300ml對(duì)于血壓偏低患者或血容量不足患者，可給予預(yù)充血量以防血量不足血壓進(jìn)一步下降。八、透析超濾目的：清除體內(nèi)多余水分—干體重干體重定義：能忍受在透析期間未發(fā)生低血容量性低血壓和無明顯水腫時(shí)的體重。脫水低于干體重-低血壓、頭暈、肌肉痙攣。脫水高于干體重-高血壓、體液過多的癥狀和體征。脫水：0.3-0.4ml/min/kg即900-1200ml/50kg/h，患者可耐受。0.5-0.6ml/min/kg即1500-1800ml/50kg.h,患者不能耐受。十一、HD的抗凝方法1、全身肝素化：首劑0.5-1.0mg/kg,追8-10mg/h，結(jié)束前30分停用。2、小劑量肝素化：首劑0.3-0.5mg/kg,追6-8mg/h，結(jié)束前30分停用。3、無肝素透析：血流量>220ml/min,每半h用NS100-200ml快速?zèng)_冼透析器。4、小分子肝素：速避凝0.3ml-0.6ml/次，給予首劑，透析期間不用追加，血精蛋白6mg中和0.1ml速避凝。十二、急性并發(fā)癥的臨床處理并發(fā)癥主要包括：低血壓、高血壓、心律失常、心力衰竭、空氣栓塞、失衡綜合征、出血、發(fā)熱、肌肉痙攣、急性溶血等。（一）

低血壓發(fā)生率25-50%定義：收縮壓<90mmHg,或血壓下降40mmHg以上。1、

病因（１）

有效循環(huán)血量不足清除體內(nèi)多余液體是HD治療目標(biāo)之一，超濾過快，過多，總量超過體重的6-7%，會(huì)引起有效循環(huán)不足，心臟灌注及心輸出量下降，導(dǎo)致低血壓，多發(fā)生在HD后1h.低血壓

病因（２）

植物神經(jīng)病變尿毒癥病人存在不同程度的植物神經(jīng)病變，老年糖尿病及充血性心衰病人明顯，主要表現(xiàn)超濾后交咸神經(jīng)張力的異常降低，外周血管對(duì)高威神經(jīng)刺激反應(yīng)減弱，所以在血容量下降時(shí)，不能有效地引起靜脈與小動(dòng)脈的收縮效應(yīng)，而發(fā)生低血壓。低血壓

病因（3）

透析相關(guān)因素①

透析膜的生物相容性②

透析液的萬分：鈉、鈣離子、堿基、醋酸鹽對(duì)血壓產(chǎn)生影響。鈉離子是決定透析液晶體滲透壓高低的主要因素，鈉<135mmol/L,減少心輸出量引起低血壓。③

透析溫度：溫度過高－引起低血壓溫度調(diào)到３５Ｃ（低溫透析）－減少透析低血壓。④

透析過程進(jìn)展：進(jìn)展可使迷走Ｎ興奮，分泌大量消化液，胃腸血管擴(kuò)張，血液分布于消化系統(tǒng)，導(dǎo)致有效循環(huán)血量↓，產(chǎn)生低血壓。低血壓

病因（４）營養(yǎng)不良與貧血（５）心臟病變，原有心肌功能不全，心律失常，心包炎等，（６）透析中大出血（７）降壓藥及鎮(zhèn)靜藥的不合理使用，

２、臨床表現(xiàn)血透中出現(xiàn)頭暈、眼花、冷汗、打哈欠、便意、心絞痛發(fā)作、抽搐、惡心、嘔吐、嗜睡等高度提示低血壓、心、腦供血不足。低血壓

３、處理（１）停止超濾脫水，減慢體外循環(huán)血流量，急性發(fā)作時(shí)快速推注高滲糖，生理鹽水。（２）提高透析液鈉濃度(140-145mmol/L),降低透析液溫度。（３）定期調(diào)整干體重，脫從每h超濾>1%（４）靜注膠體液，如白蛋白、血漿、紅血球等（５）改善心功能，充分ＨＤ，改善貧血，治療心包炎、冠心病等。（６）升壓藥的應(yīng)用（７）合理使用降壓藥低血壓（二）高血壓發(fā)生率達(dá)５０－９０％１、原因（１）

容量依賴型（２）

腎素水平升高（３）

交感神經(jīng)過度興奮其它：ＥＰＯ的使用，鈉攝入過多，繼發(fā)甲旁亢、遺傳、氣候等因素。高血壓２、處理（１）60-80%通過HD及降壓藥可控制血壓（2）限制鈉鹽和水分?jǐn)z入是最重要最有效措施，尤其鈉的攝入2g/日.水600-1000ml/日，有尿者可放寬（3）延長單次透析時(shí)間，或每天透析（4）采用適當(dāng)?shù)耐肝鲆衡c濃度（5）降壓藥的應(yīng)用，ACEI和ARB能抑制腎素-血管緊張素-醛因酮系統(tǒng)活性并對(duì)減少左心室肥厚有獨(dú)特的作用，為透析患者主要降壓藥，并可聯(lián)用其它類型降壓藥。（三）心律失常1、原因（1）電解質(zhì)紊亂，（2）嚴(yán)重心臟病，如心包炎、尿毒癥心肌病。（3）洋地黃2、臨床表現(xiàn)房性、室性早博、心房顫動(dòng)、嚴(yán)重可有心臟停搏、猝死。心律失常3、處理（1）避免過量脫水（2）監(jiān)測電解質(zhì)濃度、血鉀<3.5mmol/L，高鉀時(shí)不能將鉀降得過低，糾正電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡（3）吸O2、監(jiān)護(hù)血壓、脈搏、輸血改善貧血（四）心力衰竭1、原因（1）急性左心衰多見于原有高血壓，心臟擴(kuò)大明顯，水鈉潴留，心功能下降。（2）透析中輸液，輸血過快，透析反應(yīng)。（3）嚴(yán)重高血壓、低血壓、心律失常、感染、透析不充分、飲食欠節(jié)制。2、臨床表現(xiàn)（1）突發(fā)性呼吸因難、煩燥不安、端坐呼吸、咯粉紅色泡沫痰、大汗淋漓、緊張（2）雙肺布滿濕羅音及哮喘音、舒特期奔馬律。（3）胸電提示肺水腫心衰。心力衰竭3、處理（1）高流量吸O2（2）必要時(shí)給予洋地黃他、嗎啡處理。（3）及時(shí)處理誘發(fā)心衰因素（4）限制水鈉攝入，充分HD（5）HDF或單超1-2L后才行HD（容量過多所致）（五）空氣栓塞5ml空氣栓塞可致死1、原因（1）回血泵開得過快（2）從破損管道或者漏氣的血路接頭進(jìn)空氣，尤其是泵首管路負(fù)壓部分的破損（3）血流量不足而血泵轉(zhuǎn)速未減，泵路負(fù)壓大、小量空氣從A端穿刺釘進(jìn)入A內(nèi)，回程后進(jìn)血路。空氣栓塞2、臨床表現(xiàn)胸痛、咳嗽、呼吸困難、四肢紫紺、抽搐、偏癱、昏迷、呼吸停止、心臟停搏。空氣栓塞3、處理（1）關(guān)泵、夾住V管路（2）頭胸部低左側(cè)臥，右心房向上，（3）高濃度吸入純氧，昏迷者插管吸氧。（4）靜推地塞米松減少腦水腫，（5）內(nèi)瘺血流量不中時(shí)及時(shí)調(diào)節(jié)血泵，嚴(yán)格各項(xiàng)操作（6）必要時(shí)高壓氧化治療，有助于空氣栓子的排除和改善O2（六）失衡引綜合癥1、原因（1）透析過快，見于初次H或者間隔過長的慢性腎衰者。（2）采用高效透析器。2、臨床表現(xiàn)（1）輕度：頭痛、不安、惡心、嘔吐、祀遽、肌肉抽搐。（2）重度：血壓升高、震顫、定向障礙。（3）嚴(yán)重：癲痛樣發(fā)作，精神異常、昏迷、死亡。失衡引綜合癥3、防治（1）縮短透析時(shí)間，增加透析步驟（2）初次HD或重度水腫、尿中毒、BuN升高（>53.6mmol/L）不宜用大面積或者高效透析器。（3）透析鈉濃度在140-150mol/L為宜，高血者除外，可序其高-低鈉HD。（4）癥狀輕者可靜推G.S（高滲），Nacl，重者停透。（5）癲痛樣發(fā)作可用安定iv5-10min可重復(fù)一次。（七）出血1、原因（1）尿毒癥患者中素物蓄積造成血小板功能障礙。（2）HD中肝素的應(yīng)用，2、臨床表現(xiàn)皮下淤血瘢、消化道出血、眼底出血、鼻出血、月經(jīng)過多、心包、顱內(nèi)出血3、治療（1）充分HD，清除毒素后使血水板功能有改恢復(fù)（2