兒童鼻出血診斷與治療-臨床實踐指南（2021年）

匯報人申一鳴兒童鼻出血診斷與治療——臨床實踐指南（2021年）

鼻出血（epistaxis）是耳鼻咽喉科最常見的急癥之一，輕者僅表現(xiàn)為涕中帶血，重者可導(dǎo)致失血性休克。兒童鼻出血病因復(fù)雜，且與季節(jié)、氣候變化及各種鼻炎有明顯相關(guān)性。雖然大多數(shù)兒童鼻出血呈現(xiàn)自限性且病情較輕，但常引起父母焦慮，約10%的鼻出血患兒家庭生活質(zhì)量受到顯著影響。本指南適用人群：用以指導(dǎo)全科醫(yī)師、兒科醫(yī)師及耳鼻咽喉科醫(yī)師規(guī)范治療、管理和預(yù)防兒童鼻出血。本指南目標人群：本指南適用于0~18周歲的兒童，內(nèi)容包括兒童鼻出血的誘因、治療管理、預(yù)防和患者家庭教育。本指南強調(diào)患者和家長健康教育的重要意義：

流行病學(xué)目前國內(nèi)外關(guān)于鼻出血的流行病學(xué)研究較少。1979年國外一項流行病學(xué)調(diào)查顯示，30%的5歲以下兒童、56%的6~10歲兒童和64%的11~15歲兒童至少發(fā)生過1次鼻出血［3］。我國目前尚無兒童鼻出血流行病學(xué)資料。病因1、兒童鼻出血原因與成人相似，可分為原發(fā)性鼻出血和繼發(fā)性鼻出血，包括局部因素和（或）全身因素。2、但兒童鼻出血有自身特點，約90%的兒童鼻出血發(fā)生在鼻中隔前下區(qū)，即Little氏區(qū)。此外，鼻部炎癥性疾病是引起兒童鼻出血的常見原因；并且可呈現(xiàn)明顯季節(jié)性。例如：在北京地區(qū)，每年5月份和9月份發(fā)病率最高，在浙江地區(qū)，鼻出血與空氣溫度及能見度明顯相關(guān)。鼻出血的局部因素1、炎癥各種鼻腔、鼻竇特異性或非特異性炎癥均可致鼻黏膜毛細血管受損出血。如：鼻變態(tài)反應(yīng)引起鼻黏膜水腫，毛細血管擴張和通透性增加；急性鼻炎患兒鼻腔黏膜高度充血引起鼻腔黏膜血管破裂出血等2、鼻損傷分為鼻內(nèi)損傷和鼻外損傷。兒童以鼻內(nèi)損傷為主，包括各種鼻部炎癥發(fā)作時的頻繁擤鼻、劇烈噴嚏、揉鼻、挖鼻等物理損傷（這是鼻部炎癥尤其過敏性鼻炎導(dǎo)致鼻出血的重要原因之一）和鼻內(nèi)用藥致鼻黏膜糜爛（主要為操作不當所致）引起鼻出血。鼻外損傷主要是指鼻部外傷，包括鼻骨、鼻中隔或鼻竇骨折及鼻竇氣壓驟變等損傷局部血管或黏膜。

3、鼻腔異物多為單側(cè)出血或血涕，伴感染時可有鼻腔臭味。4、腫瘤纖維血管瘤，一般鼻出血量較多。鼻腔、鼻竇及鼻咽惡性腫瘤潰爛早期出血量較少，為涕中帶血或血性涕，晚期破壞大血管可致大出血鼻出血全身因素1、急性發(fā)熱性疾病如各種病原菌引起的上呼吸道、下呼吸道、皮膚、消化道或全身性感染，多因鼻黏膜充血、腫脹或干燥，致毛細血管破裂出血。出血部位多位于鼻腔前部，量較少。其中上呼吸道感染最多見，出血量多少和感染嚴重程度可不成正比。2、血小板量或質(zhì)異常性疾病如白血病、再生障礙性貧血等血液系統(tǒng)疾??；嚴重感染繼發(fā)嗜血細胞綜合征等全身性疾病，導(dǎo)致血小板下降至50×109/L以下都可以引起全身性出血，其中鼻腔為最常見的出血部位。

3、凝血機制異常如先天性凝血功能障礙、風(fēng)濕性疾病引起抗磷脂綜合征、嚴重肝功能損害常致凝血障礙引起鼻出血。4、營養(yǎng)障礙或維生素缺乏維生素C、K、P或鈣缺乏。維生素C、P缺乏會降低毛細血管脆性和通透性；維生素K與凝血酶原形成有關(guān)；鈣為凝血過程中必不可少的物質(zhì)。凡可引起動脈壓或靜脈壓增高、凝血功能障礙或血管張力改變的全身性疾病均可致鼻出血。5、內(nèi)分泌失調(diào)、遺傳性出血性毛細血管擴張癥及抗凝藥物的使用。鼻出血診查一、病史的詢問現(xiàn)病史包括鼻出血持續(xù)時間、出血頻率、出血鼻側(cè)別、評估出血量、有無休克癥狀。既往史包括既往鼻出血史、藥物治療史、潛在的慢性疾病等。

家族史出血性疾病、親屬有異常的出血傾向等病史。臨床上兒童鼻出血精準分級比較困難，根據(jù)就診時鼻出血情況可分為三級。Ⅰ級（輕度出血）：即輕微/緩慢滲出。Ⅱ級（中度出血）：出血量介于Ⅰ級和Ⅲ級之間。含1%麻黃堿生理鹽水或0.1%腎上腺素的棉球即可止血，并足以保持鼻腔清潔。Ⅲ級（嚴重出血）：即沒有吸引就無法進行內(nèi)鏡檢查。二、鼻出血分級鼻出血診查三、鼻出血檢查前鼻鏡檢查：可見鼻中隔前端黏膜糜爛或血痂附著。鼻內(nèi)鏡檢查：用于明確鼻腔后部或隱匿部位的出血。應(yīng)特別注意檢查下鼻道穹窿頂部、中鼻道后上部、嗅裂鼻中隔部和蝶篩隱窩等區(qū)域。疑診鼻腔、鼻竇及鼻咽部腫瘤等病變，可行鼻部CT和（或）MR等影像學(xué)檢查。對頭顱外傷所致的鼻腔大出血，應(yīng)高度警惕頸內(nèi)動脈破裂、頸內(nèi)動脈假性動脈瘤、頸內(nèi)動脈海綿竇瘺等病變，行數(shù)字減影血管造影術(shù)（digitalsubtractionangiography，DSA）有助于明確診斷。輔助檢查：主要包括血常規(guī)、出血和凝血功能、肝腎功能、凝血因子；心電圖、血壓監(jiān)測等。鼻出血治療針對兒童鼻出血的特點，采用病因防治、局部和全身治療及患者家庭健康教育并重的原則。兒童鼻出血常與過敏、感染及環(huán)境因素相關(guān)，易反復(fù)發(fā)作，了解發(fā)病誘因、掌握發(fā)病規(guī)律，進行預(yù)防，可有效減少鼻出血的發(fā)生。1、積極治療鼻炎早期積極治療各種鼻炎，尤其過敏性鼻炎，是減少兒童鼻出血的重要病因治療。根據(jù)鼻炎癥狀選用不同的藥物，抗組胺藥物可用于控制鼻炎引起的流清涕、打噴嚏等癥狀；鼻用糖皮質(zhì)激素可用于控制過敏和非過敏性鼻炎的各種癥狀，是治療兒童過敏性鼻炎的一線治療藥物。2、鼻黏膜的防護臨床上對于鼻出血患兒常使用等滲海鹽水、生理鹽水、凝膠類鼻腔潤滑劑、薄荷油滴劑等濕潤鼻腔黏膜，避免鼻腔結(jié)痂，改善黏液纖毛清除功能、促進黏膜修復(fù)，可作為鼻出血原發(fā)疾病的輔助治療，可防止復(fù)發(fā)性鼻出血。鼻出血治療鼻局部處理1、壓迫法需掌握正確的壓迫止血部位及方法（圖1）：（1）頭部稍前傾（防止血液倒流入咽部，防止窒息）；（2）按壓鼻翼而非鼻梁；（3）中等力度壓迫（既能將鼻翼壓迫到鼻中隔，又不使患兒疼痛）；（4）持續(xù)至少5min。壓迫止血時可用冷水袋或濕毛巾敷前額和后頸，促使血管收縮減少出血。鼻出血治療鼻局部處理2、填塞法鼻腔壓迫止血不能控制出血者，或鼻出血量較多、滲血面較大或鼻出血部位不明者，可行鼻腔填塞止血。鼻腔可吸收材料填塞適用于滲血面較大（如血液?。┑谋浅鲅純?。此法優(yōu)點是填塞物可吸收，能避免因取出填塞物時造成鼻黏膜損傷而再出血。鼻腔紗條填塞適用于出血較多、且出血部位尚不明確、或外傷引起鼻黏膜較大撕裂的鼻出血患兒。凡士林紗條填塞時間一般1~2d，抗生素油膏紗條和碘仿紗條填塞可適當增加留置時間。鼻腔紗條填塞未能奏效者可行后鼻孔填塞，兒童較少采用。鼻出血治療鼻局部處理3、鼻內(nèi)鏡對于鼻出血較多，經(jīng)鼻腔壓迫或鼻腔填塞止血無效者，可在局部或全身麻醉下，行鼻內(nèi)鏡下止血。目前常采用電灼法，應(yīng)用單極或雙極電凝、低溫等離子、微波或激光等。鼻內(nèi)鏡下止血可以邊吸引邊尋找出血部位，具有視野清晰、止血確切，止血后不必鼻腔填塞等優(yōu)勢。但應(yīng)避免同時燒灼鼻中隔兩側(cè)對稱部位，注意燒灼深度，避免引起鼻中隔穿孔。4、血管栓塞，兒童少用。由于鼻出血原因很多應(yīng)視病情采取必要的全身治療，由其他?？萍膊∫鹫邞?yīng)請相應(yīng)?？圃\治或轉(zhuǎn)診治療。1、兒童鼻出血應(yīng)對措施（1）鼻出血是兒童期常見癥狀，且多數(shù)為自限性，家長應(yīng)避免自身過度緊張而導(dǎo)致兒童緊張加劇、甚至哭鬧，加重鼻出血。（2）如果是涕中帶血，輕輕擦拭即可；擦拭后仍有活動性出血，可讓患兒微低頭，用大拇指輕輕按壓出血側(cè)鼻翼5~10min（圖1），并安慰患兒避免緊張，減少出血；如按壓10min后仍有活動性出血，應(yīng)及時到醫(yī)院就診。（3）如患兒有多次較大量鼻出血，同時伴牙齦出血、皮膚出血點、瘀斑等情況，應(yīng)及時就診。鼻出血的健康教育1、重視原發(fā)疾病的治療。多數(shù)兒童鼻出血與鼻炎有關(guān)，因此，預(yù)防鼻出血的根本在于積極治療鼻炎，鼻噴藥物是最常用的治療，但在使用鼻噴藥物時應(yīng)避免損傷鼻中隔。2、