基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇銜接政策培訓(xùn)3.9

基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇銜接政策培訓(xùn)文昌市醫(yī)療保障局2022.3政策法規(guī)室馬潔瓊

一、以城鎮(zhèn)從業(yè)人員身份參保的待遇銜接二、以城鄉(xiāng)居民身份參保的待遇銜接三、重點(diǎn)人群待遇銜接問題四、其他問題簡(jiǎn)單概念：參保首月就有待遇；足額享受待遇須連續(xù)參保繳費(fèi)滿6個(gè)月以上；連續(xù)參保繳費(fèi)6個(gè)月及以下者享受比例進(jìn)行“打折”，特殊情況下不打折；享受比例打折的待遇包括所有統(tǒng)籌基金支付待遇的項(xiàng)目，即普通門診、門診慢性特殊疾病、住院。新舊政策不同：1、待遇期不同，無等待期，足額連續(xù)繳費(fèi)6個(gè)月以上，即也可以報(bào)銷2、判斷是否正常繳費(fèi)不同：當(dāng)月費(fèi)用本月或次月繳費(fèi)視為正常3、中斷了也可以報(bào)銷，根據(jù)中斷情形，給與足額比例、50%、30%4、重點(diǎn)人群參保即足額報(bào)銷5、城鄉(xiāng)醫(yī)保、職工醫(yī)保有效銜接，繳費(fèi)年限合并計(jì)算6、城鄉(xiāng)非集中征繳期也可以繳費(fèi)一、以城鎮(zhèn)從業(yè)人員身份參保的待遇銜接（一）以下三類人群統(tǒng)籌基金（含基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大額醫(yī)療補(bǔ)助，下同）支付按下列規(guī)定享受待遇：1.外省醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)至我省并正常享受待遇的城鎮(zhèn)從業(yè)人員；2.省內(nèi)醫(yī)保關(guān)系發(fā)生變動(dòng)并正常享受待遇的城鎮(zhèn)從業(yè)人員；3.連續(xù)2年（含）以上參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員。其待遇規(guī)定如下：１.中斷繳費(fèi)３個(gè)月（含）以內(nèi)的，參保繳費(fèi)后即可足額享受待遇；其可按城鎮(zhèn)從業(yè)人員身份補(bǔ)繳中斷期間的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，中斷期間發(fā)生的符合醫(yī)保規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用可追溯報(bào)銷；2.中斷繳費(fèi)4個(gè)月（含）至6個(gè)月（含）的，需連續(xù)參保繳費(fèi)滿６個(gè)月后，即可足額享受待遇；連續(xù)參保繳費(fèi)未達(dá)到６個(gè)月（含）的，期間按照現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)的50%享受待遇。一、以城鎮(zhèn)從業(yè)人員身份參保的待遇銜接

（二）不符合上述規(guī)定的人員，參保繳費(fèi)后統(tǒng)籌基金支付按以下規(guī)定享受待遇：

1.連續(xù)繳費(fèi)滿6個(gè)月后，即可足額享受待遇；2.連續(xù)繳費(fèi)未達(dá)到6個(gè)月（含）的，期間按照現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)的30%享受待遇。

（三）參加城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)當(dāng)月費(fèi)用本月或次月到賬的視為正常繳費(fèi)。按費(fèi)款期計(jì)算，根據(jù)到賬時(shí)間，當(dāng)月費(fèi)用本月到賬、當(dāng)月費(fèi)用次月到賬的即為正常繳費(fèi)。靈活就業(yè)人員如果采取按季度繳費(fèi)的則按季度進(jìn)行判斷。

一、以城鎮(zhèn)從業(yè)人員身份參保的待遇銜接一、以城鎮(zhèn)從業(yè)人員身份參保的待遇銜接(四)中斷繳費(fèi)的計(jì)算(※重難點(diǎn))

（1）繳費(fèi)中斷月數(shù)判斷即按待遇享受（住院按出院時(shí)間）之前一個(gè)月往前倒推最近一次連續(xù)2年繳費(fèi)時(shí)間至出院前的中斷情況。在滿足連續(xù)2年繳費(fèi)的次月起至待遇享受時(shí)間前期間的如果出現(xiàn)連續(xù)繳費(fèi)6個(gè)月情形時(shí)，連續(xù)繳費(fèi)6個(gè)月以前累計(jì)的中斷月數(shù)清零，不再計(jì)入后續(xù)中斷月數(shù)累計(jì)，避免參保人員繳費(fèi)10年累計(jì)出現(xiàn)超4個(gè)月不能報(bào)銷情況。（2）中斷繳費(fèi)3個(gè)月（含）內(nèi)、4（含）至6（含）月指累計(jì)中斷繳費(fèi)，含連續(xù)中斷的月數(shù)。

例1：1月、3月、5月中斷繳費(fèi)，叫中斷3個(gè)月（含）內(nèi)。1、2、3月中斷繳費(fèi)，也叫中斷3個(gè)月（含）內(nèi)。避免已連續(xù)繳費(fèi)滿2年，確因跳著中斷導(dǎo)致不能報(bào)銷。

例2：2019、2020年連續(xù)2年繳費(fèi)，2021年1月中斷，4月中斷、9月中斷，其余月數(shù)正常，2022年1月就醫(yī)，如果按照連續(xù)中斷月數(shù)計(jì)算，則患者1月費(fèi)用按照現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)30%報(bào)銷，患者待遇比舊政策降低。如果按照累計(jì)中斷計(jì)算，患者1月就醫(yī)仍可以足額報(bào)銷。一、以城鎮(zhèn)從業(yè)人員身份參保的待遇銜接

例3：2019、2020年參加城鄉(xiāng)醫(yī)保、2021年1至3月中斷繳費(fèi)，2021年4至9月連續(xù)6個(gè)月繳費(fèi)，10、11、12月中斷繳費(fèi)，1月就醫(yī)。計(jì)算中斷月數(shù)為3個(gè)月，滿足連續(xù)2年中斷未超3個(gè)月情形，足額報(bào)銷。

（3）累計(jì)中斷月數(shù)出現(xiàn)7個(gè)月以上的。參保繳費(fèi)后滿足連續(xù)繳費(fèi)6個(gè)月的按足額比例報(bào)銷，不滿6個(gè)月按現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)的30%報(bào)銷。如果參保人員出現(xiàn)城鎮(zhèn)從業(yè)人員（含靈活就業(yè)人員）連續(xù)欠繳（空缺繳費(fèi)記錄）城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)6個(gè)月（不含）以上的，依據(jù)《海南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保管理經(jīng)辦實(shí)施細(xì)則（暫行）》，視為無效參保，暫停城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系。一、以城鎮(zhèn)從業(yè)人員身份參保的待遇銜接

（五）連續(xù)繳費(fèi)的判斷

（1）連續(xù)2年繳費(fèi)，指連續(xù)2年未出現(xiàn)當(dāng)月費(fèi)用超次月繳費(fèi)情況，包括城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限，靈活就業(yè)人員按其季度繳費(fèi)規(guī)則執(zhí)行。兩者時(shí)間出現(xiàn)重疊的，按長(zhǎng)的時(shí)間計(jì)算。例如：2021年參加城鄉(xiāng)醫(yī)保，9月至12月參加職工醫(yī)保，合并繳費(fèi)年限按1年計(jì)算。2021年11月前費(fèi)用，按舊規(guī)則3個(gè)月（不含）內(nèi)繳費(fèi)視為政策，2021年12月后費(fèi)用才判斷需要當(dāng)月次月前繳費(fèi)到賬。職工和城鄉(xiāng)重復(fù)參保期間，職工中斷的，按城鄉(xiāng)計(jì)算正常繳費(fèi)。

（2）連續(xù)兩年繳費(fèi)城鄉(xiāng)醫(yī)保后，新參加職工醫(yī)保即可足額享受待遇。例如：2020、2021年參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，2022年1月參加城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)，1月住院即可足額報(bào)銷。

（3）連續(xù)2年（含）以上參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)中斷3個(gè)月（含）內(nèi)的，補(bǔ)繳后中斷期間的醫(yī)療費(fèi)用可追溯報(bào)銷，追溯時(shí)間為醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生后兩年內(nèi)，超過不予追溯。一、以城鎮(zhèn)從業(yè)人員身份參保的待遇銜接（4）連續(xù)繳費(fèi)月數(shù)（6個(gè)月或未滿6個(gè)月）指的是職工繳費(fèi)記錄，第7個(gè)月開始可以足額報(bào)銷。連續(xù)6個(gè)月判斷規(guī)則為出院前的連續(xù)6個(gè)月或出院時(shí)間上一個(gè)月的連續(xù)6個(gè)月。例如：2022年1月1日住院，判斷2021年7至12月連續(xù)繳費(fèi)或6至11月連續(xù)繳費(fèi)，目的是為了滿足2021年12月費(fèi)用1月出院時(shí)未到賬不能報(bào)銷情形。一、以城鎮(zhèn)從業(yè)人員身份參保的待遇銜接

系統(tǒng)判斷邏輯為：待遇享受時(shí)（住院按出院時(shí)間）判斷待遇當(dāng)月起往前是否有連續(xù)繳費(fèi)6個(gè)月，是則足額比例；非連續(xù)繳費(fèi)6個(gè)月的，判斷是否有最近一次連續(xù)2年的繳費(fèi)，如果無2年連續(xù)繳費(fèi)記錄，按標(biāo)準(zhǔn)30%；有2年連續(xù)繳費(fèi)記錄的，則看累計(jì)中斷月數(shù)。累計(jì)中斷月數(shù)按達(dá)到2年的時(shí)間點(diǎn)起至出院時(shí)間前的累計(jì)中斷月數(shù)計(jì)算。如果這個(gè)期間出現(xiàn)了連續(xù)6個(gè)月的繳費(fèi)記錄，達(dá)到2年至達(dá)到連續(xù)6個(gè)月期間的累計(jì)中斷月數(shù)不計(jì)算。根據(jù)中斷月數(shù)按照待遇銜接文件第一（一）條規(guī)定情形配置報(bào)銷比例。

二、以城鄉(xiāng)居民身份參保的待遇銜接二、以城鄉(xiāng)居民身份參保的待遇銜接

（一）城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)中斷繳費(fèi)3個(gè)月（含）以內(nèi)，參加當(dāng)年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，參保繳費(fèi)后即可足額享受當(dāng)年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金（含基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病醫(yī)療保險(xiǎn)，下同）支付待遇。（二）參保人連續(xù)2年（含）以上參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)（職工和城鄉(xiāng)），因城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)中斷繳費(fèi)，參加當(dāng)年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，統(tǒng)籌基金支付按以下規(guī)定享受待遇：1.中斷繳費(fèi)3個(gè)月（含）以內(nèi)的，參保繳費(fèi)后即可足額享受當(dāng)年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付待遇；2.中斷繳費(fèi)4個(gè)月（含）至6個(gè)月（含）的，參保繳費(fèi)后按照現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)的50%享受統(tǒng)籌基金支付待遇；自參保繳費(fèi)之日起滿６個(gè)月后，即可足額享受當(dāng)年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付待遇。二、以城鄉(xiāng)居民身份參保的待遇銜接

（三）不符合上述規(guī)定以及在非規(guī)定時(shí)間內(nèi)參保繳費(fèi)的人員，統(tǒng)籌基金支付按以下規(guī)定享受待遇：(※重點(diǎn))

1.參保繳費(fèi)后，即可按照當(dāng)年度現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)的30%享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付待遇；

2.自參保繳費(fèi)之日起滿６個(gè)月后，即可足額享受當(dāng)年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付待遇。

“在非規(guī)定時(shí)間內(nèi)參保繳費(fèi)人員”指非集中征繳期參保人員和除第二（二）款連續(xù)2年在城鎮(zhèn)從業(yè)和城鄉(xiāng)醫(yī)保中斷的人員（即非集中征繳期、非90天內(nèi)參保的人員）。

※《海南省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》規(guī)定的幾類90天內(nèi)參保人員允許在90天外參保繳費(fèi)，普通人員在非集中征繳期可參加當(dāng)年城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)。二、以城鄉(xiāng)居民身份參保的待遇銜接

（四）上述參保人群在上半年繳費(fèi)的，只需繳納個(gè)人繳費(fèi)部分；在下半年繳費(fèi)的，需一并繳納個(gè)人繳費(fèi)部分和財(cái)政補(bǔ)助部分。上述人員當(dāng)年1至6月份參保當(dāng)年城鄉(xiāng)醫(yī)保并繳費(fèi)的，繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為個(gè)人部分，即2022年為320元/人；7至12月參加當(dāng)年城鄉(xiāng)醫(yī)保并繳費(fèi)的，繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為個(gè)人繳費(fèi)部分和財(cái)政補(bǔ)助部分，即2022年為320元加580元，合計(jì)900元/人。

※補(bǔ)充：普通人員在非集中征繳期可參加當(dāng)年城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，但是報(bào)銷比例低。舉例來說，如果在3月份參保，按照當(dāng)年度現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)的30%享受待遇，滿6個(gè)月后即9月份才能足額享受待遇。而且如果在下半年參保要繳納個(gè)人繳費(fèi)部分和財(cái)政補(bǔ)助部分共計(jì)900元。三、重點(diǎn)人群待遇銜接問題三、重點(diǎn)人群待遇銜接問題

（一）下列人群參加我省城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)，參保繳費(fèi)后即可足額享受城鎮(zhèn)從業(yè)醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付待遇：1.大中專學(xué)生（含全日制研究生）在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇享受期內(nèi)就業(yè)的；2.被征地農(nóng)民在政府代繳城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi)期間就業(yè)的；3.軍人退出現(xiàn)役或由部隊(duì)保障的隨軍未就業(yè)軍人配偶就業(yè)后并辦理醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)的。三、重點(diǎn)人群待遇銜接問題（二）因無法足額享受城鎮(zhèn)從業(yè)醫(yī)保待遇自愿選擇參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的退休人員自暫停城鎮(zhèn)從業(yè)人員醫(yī)保待遇之日起、無能力繳費(fèi)的國(guó)有困難企業(yè)職工自認(rèn)定之日起，可在90天內(nèi)（含90天）辦理當(dāng)年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保手續(xù)，參保繳費(fèi)后即可足額享受當(dāng)年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付待遇；超過90天的，繳費(fèi)及享受待遇標(biāo)準(zhǔn)按照本文第二條第二、三、四款規(guī)定執(zhí)行。三、重點(diǎn)人群待遇銜接問題（三）經(jīng)我省認(rèn)定的高層次人才（含外籍人員）及其配偶、子女參加城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，參保繳費(fèi)后即可足額享受城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付待遇。其人才未就業(yè)的配偶、直系親屬和身邊服務(wù)人員在省外未參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，可在人才引進(jìn)之日起90天內(nèi)（含）辦理城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保手續(xù)，參保繳費(fèi)后即可足額享受當(dāng)年度統(tǒng)籌基金支付待遇；超過90天的，繳費(fèi)及享受待遇標(biāo)準(zhǔn)按照本文第二條第三、四款規(guī)定執(zhí)行。三、重點(diǎn)人群待遇銜接問題（四）農(nóng)村低收入人口等特殊群體按《海南省鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅(jiān)成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略實(shí)施方案》（瓊醫(yī)?！?021〕171號(hào)）規(guī)定執(zhí)行。納入醫(yī)療救助對(duì)象按照《海南省醫(yī)療救助辦法》（瓊府辦〔2021〕58號(hào)）規(guī)定執(zhí)行。（五）已經(jīng)連續(xù)2年（含）參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的短期季節(jié)性務(wù)工人員，在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇享受期內(nèi)參加城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，參保繳費(fèi)后即可足額享受城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付待遇，暫停原城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇；未滿2年的，參保繳費(fèi)后按照城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金現(xiàn)行支付標(biāo)準(zhǔn)的50%享受待遇，暫停原城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。參保人短期務(wù)工結(jié)束后，及時(shí)恢復(fù)原城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系，暫停城鎮(zhèn)從業(yè)人員醫(yī)保待遇。四、其他問題四、其他問題

（一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)降低比例部分費(fèi)用不進(jìn)入大額醫(yī)療補(bǔ)助或城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)，進(jìn)入醫(yī)療救助、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助報(bào)銷。（二）現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)的30%、50%，指的是對(duì)應(yīng)就醫(yī)醫(yī)院報(bào)銷比例的30%、50%。如三級(jí)醫(yī)院城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例85%，現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)的30%：85%×30%=25.5%。待遇銜接政策的文件宗旨是：

取消等待期，參保即可報(bào)銷；認(rèn)可城鄉(xiāng)和職工醫(yī)保的合并繳費(fèi)時(shí)間，銜接即可報(bào)銷；保障正常繳費(fèi)人員和重點(diǎn)人群的醫(yī)保待遇。補(bǔ)充內(nèi)容：從業(yè)人員個(gè)人賬戶

從業(yè)人員個(gè)人賬戶業(yè)務(wù)經(jīng)辦撥付情況

自2022年1月1日起，在社會(huì)保障卡中設(shè)立金融區(qū)和醫(yī)保個(gè)賬專區(qū)。

劃入金融區(qū)的資金使用范圍和改革前不變。

劃入醫(yī)保個(gè)賬專區(qū)的個(gè)人賬戶資金可用于參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)或購(gòu)買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材等應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)藥費(fèi)用，以及繳納參保人員配偶、父母、子女的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。（1）金融區(qū)和醫(yī)保專區(qū)區(qū)分

金融區(qū)：

持卡人原社會(huì)保障卡的個(gè)人賬戶結(jié)余資金仍保留在金融區(qū)；辦理長(zhǎng)期異地就醫(yī)備案的退休人員，個(gè)人賬戶劃入其社會(huì)保障卡的金融區(qū)；2021年12月31日前生成的個(gè)人賬戶繼續(xù)撥付至金融區(qū)；

醫(yī)保專區(qū)：

2022年1月1日后生成的個(gè)人賬戶待遇劃撥至醫(yī)保個(gè)賬專區(qū)。補(bǔ)充內(nèi)容：從業(yè)人員個(gè)人賬戶

（2）醫(yī)院和藥店使用邏輯

患者就醫(yī)結(jié)算時(shí)，個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用（包括自費(fèi)部分和政策范圍內(nèi)自付部分）調(diào)取本人社?？ㄡt(yī)保專區(qū)余額，當(dāng)