CochraneCollaboration及其為發(fā)展中國(guó)雜診斷學(xué)(精)

2003.9.20版權(quán)全部，未經(jīng)許可，嚴(yán)禁翻印和拷貝李幼平中國(guó)循證醫(yī)學(xué)中心/ChineseCochraneCentreEBM與Cochrane協(xié)作網(wǎng)——供應(yīng)最佳證據(jù)內(nèi)容：一.循證醫(yī)學(xué)簡(jiǎn)介二.EBM的發(fā)展三.Cochrane協(xié)作網(wǎng)簡(jiǎn)介一.

循證醫(yī)學(xué)簡(jiǎn)介1.產(chǎn)生背景—21世紀(jì)臨床醫(yī)學(xué)面臨多種挑戰(zhàn)疾病譜變更：?jiǎn)我蛩丶膊《嘁蛩丶膊〈髽颖倦S機(jī)比照試驗(yàn)及其系統(tǒng)評(píng)價(jià)已成為推斷療效的金標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用：以超過GDP的速度遞增，各國(guó)政府更加關(guān)注醫(yī)療服務(wù)的成本--效果、衛(wèi)生資源的合理配置和高效運(yùn)用醫(yī)療模式轉(zhuǎn)變：以疾病為中心以病人為中心要求醫(yī)生依法規(guī)范行醫(yī)，留意醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和平安性醫(yī)學(xué)信息爆炸：臨床探討方法的完善、信息處理和傳播技術(shù)的發(fā)展，促進(jìn)了高質(zhì)量臨床探討證據(jù)的生產(chǎn)、保存和傳播、運(yùn)用

證據(jù)的發(fā)展證據(jù)的來源：動(dòng)物試驗(yàn)臨床試驗(yàn)證據(jù)的級(jí)別：SR、RCT、CCT、專家看法證據(jù)的處理：綜合分析方法和二次加工證據(jù)的傳播：文字、圖象、光盤、網(wǎng)絡(luò)證據(jù)的應(yīng)用：循證治療、循證管理、循證決策、循證明踐證據(jù)的用戶：政府、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、探討單位、

HTA、醫(yī)生、病人、公眾2.狹義循證醫(yī)學(xué)：

是一個(gè)循證明踐的醫(yī)學(xué)過程強(qiáng)調(diào)醫(yī)生對(duì)病人的診斷和治療應(yīng)依據(jù)：◆當(dāng)前可得的最好臨床證據(jù)◆結(jié)合自己的臨床技能和閱歷◆敬重病人的選擇和意愿結(jié)果是：醫(yī)生和病人形成診治聯(lián)盟，病人獲得當(dāng)前最好的治療效果傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)和循證醫(yī)學(xué)的差異證據(jù)的分類按探討方法分類按探討問題分類按用戶須要分類按獲得渠道分類原始臨床探討證據(jù)病因臨床探討證據(jù)系統(tǒng)評(píng)價(jià)公開發(fā)表的臨床探討證據(jù)二次臨床探討證據(jù)診斷臨床探討證據(jù)臨床實(shí)踐指南灰色文獻(xiàn)預(yù)防臨床探討證據(jù)臨床決策分析在研的臨床探討證據(jù)治療臨床探討證據(jù)臨床證據(jù)手冊(cè)網(wǎng)上信息預(yù)后臨床探討證據(jù)衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估健康教化材料最好的證據(jù)Source Descriptionand/orWebAddressPrimary(undigested)sourcesMEDLINE NationalLibraryofMedicinedatabase withcitationsfromapproximately4,000 journalsdatingbackto1996EMBASE DerivedfromExcerptaMedica,withsome citationsinpharmaceuticalliterature notavailableinMEDLINE;Since1974Secondary(predigestedsources)AmericanCollegeofPhysicians, ACPJournalClubonCD-ROM; ACPJournalClub ://InfoPOEMs(formerlyJournalof ://infopoemsFamilyPracticeJournalClub)BestEvidence CD-ROMstartedin1997withallfirst yearsofACPJournalClubandallof Evidence-BasedMedicineCentreforEvidence-BasedMedicine ://cebm.jr2.ox.ac.ukCochraneCollaboration ://Bandolier(fulltext) ://jr2.ox.ac.uk:80/BandolierNationalGuidelineclearinghouse ://(AgencyforHealthCarePolicyandResearch)Physicians’Online FreeMEDLINEaccess: inexpensiveInternetaccessifsignedup: ://po3.廣義循證觀：

是一個(gè)管理理念上的飛躍強(qiáng)調(diào)作任何事情都應(yīng)當(dāng)：◆凡事以事實(shí)為依據(jù)——循證決策◆不斷補(bǔ)充新證據(jù)——與時(shí)俱進(jìn)◆后效評(píng)價(jià)實(shí)踐效果——止于盡善結(jié)果是：強(qiáng)調(diào)實(shí)事求是，提高了決策的科學(xué)性，留意決策質(zhì)量，提高了決策的成本—效果。20世紀(jì)最終10年，循證醫(yī)學(xué)一經(jīng)問世，便很快從北美歐洲全球，帶來臨床醫(yī)學(xué)和管理學(xué)上的一場(chǎng)革命。二、EBM的發(fā)展1、歷史20世紀(jì)70年頭Cochrane指導(dǎo)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)為循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生供應(yīng)了最好的證據(jù)80年頭初Sackett用臨床流行病學(xué)的方法和原理指導(dǎo)臨床實(shí)踐，探究基于臨床問題的探討，為循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生奠定了方法學(xué)和人才基礎(chǔ)

Chalmers創(chuàng)建英國(guó)Cochrane中心，旨在生產(chǎn)和保存醫(yī)療保健方面隨機(jī)比照試驗(yàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，同年Gordon在JAMA上發(fā)表文章，首創(chuàng)EBM一詞Chalmers創(chuàng)建國(guó)際Cochrane協(xié)作網(wǎng)、Sackett擔(dān)當(dāng)首任主席，啟動(dòng)了全球合作建立臨床探討數(shù)據(jù)庫，生產(chǎn)系統(tǒng)評(píng)價(jià)的工作1994Sackett在牛津創(chuàng)辦世界上第一個(gè)循證醫(yī)學(xué)中心，親自開設(shè)EBM課程，親臨一線進(jìn)行床旁循證1997Sackett出版第一本循證醫(yī)學(xué)專著，2000年再版2、ArchieCochrane1909-19881971：“由于資源終將有限，因此應(yīng)當(dāng)運(yùn)用已被恰當(dāng)證明有明顯效果的醫(yī)療保健措施?！?/p>

“應(yīng)用隨機(jī)比照試驗(yàn)證據(jù)之所以重要，是因?yàn)樗绕渌魏巫C據(jù)更為牢靠。”——《療效與效益，健康服務(wù)中的隨機(jī)反映》1979年 “應(yīng)依據(jù)特定病種／療法，將全部相關(guān)的RCT聯(lián)合起來進(jìn)行綜合分析，并隨著新的臨床試驗(yàn)的出現(xiàn)不斷更新，以便得出更為牢靠的結(jié)論?！?987年 Cochrane依據(jù)妊娠與分娩的RCT結(jié)果撰寫的系統(tǒng)評(píng)價(jià)成為隨機(jī)比照試驗(yàn)和系統(tǒng)評(píng)價(jià)方面的一個(gè)真正里程碑，并指出其它專業(yè)也應(yīng)遵循這種方法。1992年底，英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)中心（NHS）成立了UKCochraneCenter，旨在促進(jìn)和協(xié)調(diào)醫(yī)療保健方面隨機(jī)比照試驗(yàn)系統(tǒng)評(píng)價(jià)的生產(chǎn)和保存，以便依據(jù)最好的科學(xué)進(jìn)展和探討結(jié)果服務(wù)于臨床醫(yī)療、衛(wèi)生管理和高層決策。為此，NHS還同時(shí)資助了NHS評(píng)價(jià)和傳播中心（York高校）衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估項(xiàng)目UK境內(nèi)的Cochrane評(píng)價(jià)小組的編緝部（editorialinfrastructure)3、ＤavidSackett及其貢獻(xiàn)代表專著:ClinicalEpidemiology:abasicscienceforclinicalmedicineEvidence-BasedMedicine

——HowtoPracticeandTeachEvidence-BasedMedicine國(guó)際臨床流行病學(xué)專家 循證醫(yī)學(xué)先驅(qū) Cochrane協(xié)作網(wǎng)首任主席（1993-1995）4.RCT是過去半個(gè)世紀(jì)中醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域中最重要的發(fā)展；將來20年最重要的發(fā)展將是借助Cochrane協(xié)作網(wǎng)傳播RCT的系統(tǒng)評(píng)價(jià)。目前的最重大挑戰(zhàn)之一是為一線工作的醫(yī)生供應(yīng)有用的信息，幫助他們接受證據(jù)和實(shí)施循證醫(yī)學(xué)。目前循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)大多來自發(fā)達(dá)國(guó)家，發(fā)展中國(guó)家在接受、借鑒這些證據(jù)時(shí)，確定要結(jié)合自己的國(guó)情和民情，否則很難重復(fù)發(fā)達(dá)國(guó)家的效果三.Cochrane協(xié)作網(wǎng)簡(jiǎn)介1）宗旨

CochraneCollaboration是一個(gè)非盈利國(guó)際性學(xué)術(shù)組織,旨在通過制作、保存系統(tǒng)評(píng)價(jià)，提高醫(yī)療保健干預(yù)措施的效率，幫助人們制定遵循證據(jù)的醫(yī)療決策Preparing,maintainingandpromotingtheaccessibilityofsystematicreviewsoftheeffectsofhealthcareinterventions2）Cochrane協(xié)作網(wǎng)圖標(biāo)協(xié)作網(wǎng)的13個(gè)中心/13國(guó)家英國(guó)、（法國(guó)）、挪威、澳大利亞、荷蘭、美國(guó)、意大利、西班牙、德國(guó)、巴西、南非、中國(guó)、加拿大3）CC機(jī)構(gòu)產(chǎn)業(yè)公司指導(dǎo)委員會(huì)詢問專家組中心注冊(cè)圖書館用戶年會(huì)政策指責(zé)管理工作手冊(cè)信息管理系統(tǒng)質(zhì)量限制秘書組支持系統(tǒng)評(píng)價(jià)員培訓(xùn)質(zhì)量限制工作手冊(cè)CSR生產(chǎn)、保存方法學(xué)領(lǐng)域評(píng)價(jià)小組圖書館CSR傳播、普及出版政策CL用戶用戶與交流評(píng)價(jià)組用戶網(wǎng)絡(luò)`4）Cochrane圖書館（CochraneLibrary,CL) cochranelibrary電子出版物（光盤，互聯(lián)網(wǎng)）一年四期主要內(nèi)容包括： （1）Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)庫（TheCochraneDatabaseofSystematicReviews，CDSR）（二次探討證據(jù)）（2）療效評(píng)價(jià)文摘庫（databaseofabstractsofreviewsofeffectiveness，DARE）（二次探討證據(jù)）（3）Cochrane臨床比照試驗(yàn)中心注冊(cè)庫（TheCochraneCentralRegisterofControlledTrials,新版本的縮寫為CENTRAL，舊版本的縮寫為CCTR）（原始探討證據(jù)）（4）Cochrane協(xié)作網(wǎng)方法學(xué)評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)庫（CochraneDatabaseofMethodologyReviews）（5）Cochrane協(xié)作網(wǎng)方法學(xué)文獻(xiàn)注冊(cè)數(shù)據(jù)庫（CochraneMethodologyRegister（6）Cochrane協(xié)作網(wǎng)的其他相關(guān)信息（AbouttheCochraneCollaboration）（7）衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估數(shù)據(jù)庫（HealthTechnologyAssessmentDatabase，HTA）（8）英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)部衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)庫（NHSEconomicEvaluationDatabase，NHSEED）Cochrane圖書館Central數(shù)據(jù)庫

RCT和CCT報(bào)告記錄Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)增長(zhǎng)狀況

（1995-2000年） 系統(tǒng)評(píng)價(jià) Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)信息來源 公開發(fā)表文獻(xiàn) 統(tǒng)一的CT數(shù)據(jù)庫， 用統(tǒng)一納入和解除標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)嚴(yán)格評(píng)價(jià)后納入作者 具備相應(yīng)學(xué)問 經(jīng)完善的系統(tǒng)評(píng)價(jià)培訓(xùn)， 合格后注冊(cè)，統(tǒng)一指導(dǎo)下進(jìn)行評(píng)價(jià)方法 按經(jīng)典SR方法 有統(tǒng)一工作手冊(cè)，并有特定方法學(xué)支持質(zhì)量限制 由作者確定 有健全的審稿和編輯系統(tǒng)和質(zhì)量限制小組把關(guān)出版渠道 雜志 CL，各名牌雜志同時(shí)轉(zhuǎn)發(fā)傳播方式 文字文字版、雜志、電子版、網(wǎng)絡(luò)版、音像版反饋機(jī)制 一般無 有發(fā)表后評(píng)價(jià)和反饋機(jī)制，要求作者定期回答更新機(jī)制 一般無 不斷更新5)CSR

與

SR

的比較表6）用戶文摘與Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)摘要 CSR摘要 CC用戶文摘信息來源 CSR CSR作者 經(jīng)培訓(xùn)合格的醫(yī)學(xué)專業(yè)人員 經(jīng)培訓(xùn)合格的非醫(yī)、非藥專業(yè)人士讀者群 醫(yī)護(hù)人員 病人、公眾特點(diǎn) 科學(xué)、專業(yè) 科普、通俗、易懂、可讀性強(qiáng)質(zhì)量限制 有特地機(jī)構(gòu)和專人把關(guān) 有特地機(jī)構(gòu)和專人把關(guān)出版渠道 CL，相關(guān)醫(yī)學(xué)雜志 用戶網(wǎng)絡(luò)傳播方式 CL，相關(guān)雜志、網(wǎng)站、音像制品 用戶文摘、小冊(cè)子、 科普讀物、音像制品反饋機(jī)制 有 有更新機(jī)制 有 有Thebestsinglesource

唯一以醫(yī)護(hù)人員為對(duì)象的數(shù)據(jù)庫,最易查找，全文、摘要并存,能干脆對(duì)話目前以臨床防治性探討證據(jù)為主,已收錄2432個(gè)SR（全文1377），擁有8400余個(gè)協(xié)作者目前被世界各名牌雜志轉(zhuǎn)錄和引用包括:JAMA、BMJ、Lancet、JCAP、新英格蘭雜志從1998年起發(fā)行量每年以28%的速度遞增2.CE、CC、HTA和EBM多學(xué)科交叉，共同推動(dòng)EBM發(fā)展臨床問題和衛(wèi)生保健問題INCLEN：設(shè)計(jì)和完成高質(zhì)量臨床試驗(yàn)確保證據(jù)的科學(xué)性和真實(shí)性CC：生產(chǎn)、保存、傳播高質(zhì)量系統(tǒng)評(píng)價(jià)，確保證據(jù)的臨床有效性和安全性HTA：生產(chǎn)、保存、傳播高質(zhì)量衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估報(bào)告關(guān)注臨床有效性、安全性和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)性政府：循證決策、循證管理CEBM：培訓(xùn)人才、傳播證據(jù)、推動(dòng)實(shí)踐醫(yī)護(hù)人員循證治病評(píng)價(jià)循證實(shí)踐的效果成為經(jīng)驗(yàn)，指導(dǎo)新的實(shí)踐不好好7） CC的成就全球性的網(wǎng)絡(luò) ——13個(gè)國(guó)家，13個(gè)中心，8000余名協(xié)作者國(guó)際溝通與傳播：CL，CNews，6大洲，64個(gè)國(guó)家多學(xué)科，全方位合作：CE-CC-HTAEBM650個(gè)國(guó)際組織、探討機(jī)構(gòu)、企業(yè)、高校和衛(wèi)生行政部門基金資助自我建設(shè)、自我發(fā)展的機(jī)制：研學(xué)產(chǎn)，社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益并重對(duì)所在國(guó)家和地區(qū)的貢獻(xiàn)IainChalmers被授予爵士ChrisSilagy獲theOrderofAustralia2001.12.12

BobDouglas

獲theOrder

ofAustralia中國(guó)循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展1.歷史1992-1994北京、上海、武漢先后有中國(guó)學(xué)者接觸EBM1995劉鳴赴英國(guó)學(xué)習(xí)，接觸到循證醫(yī)學(xué)1996劉鳴在Chalmers的支持下回國(guó)提出籌建ChineseCC的設(shè)想，得到原華西醫(yī)科高校附一院醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)支持，由李幼平具體負(fù)責(zé)啟動(dòng)籌建1997衛(wèi)生部批準(zhǔn)在原華西醫(yī)科高校附一院建立中國(guó)循證醫(yī)學(xué)中心，并成立第一屆領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)宏觀指導(dǎo)1998起先中澳合作，培訓(xùn)國(guó)內(nèi)第一批EBM骨干和師資1999中國(guó)中心（ChineseCochraneCentre）成功注冊(cè)成為Cochrane協(xié)作網(wǎng)第13個(gè)分中心，也是迄今亞洲唯一的中心，李幼平進(jìn)入14人指導(dǎo)委員會(huì)2000中國(guó)中心成功舉辦“首屆亞太地區(qū)循證醫(yī)學(xué)研討會(huì)”，同年開設(shè)本科生EBM導(dǎo)論課程和探討生EBM系列講座2001出版第一本中文EBM專著，創(chuàng)刊第一本中文循證醫(yī)學(xué)雜志

2002獲教化部批準(zhǔn)，牽頭成立“循證醫(yī)學(xué)教化部網(wǎng)上合作探討中心”；衛(wèi)生部成立其次屆EBM領(lǐng)導(dǎo)小組；《中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志》獲正式刊號(hào)對(duì)國(guó)內(nèi)外公開發(fā)行；在中國(guó)成功舉辦“其次屆亞太地區(qū)循證醫(yī)學(xué)研討會(huì)”；成立香港分中心2003教化部批準(zhǔn)EBM為新興交叉二級(jí)學(xué)科，招收探討生；《中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志》進(jìn)入統(tǒng)計(jì)源和核心期刊，獲準(zhǔn)由季刊轉(zhuǎn)月刊民政部批準(zhǔn)中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)成立EBM專委會(huì)，中國(guó)循證醫(yī)學(xué)，Cochrane標(biāo)識(shí)商標(biāo)公告2.建設(shè)思路學(xué)科建設(shè)：梯隊(duì)、教材、課程平臺(tái)建設(shè)：衛(wèi)生部EBM中心；教化部EBM網(wǎng)合中心中國(guó)Cochrane中心；中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)EBM專委會(huì)機(jī)制建設(shè)：研—學(xué)—產(chǎn)—用一體化建設(shè)3.長(zhǎng)遠(yuǎn)目標(biāo)政府接受，醫(yī)生接受，公眾寵愛學(xué)科持續(xù)穩(wěn)定可發(fā)展社會(huì)和經(jīng)濟(jì)效益并重中國(guó)用戶網(wǎng)絡(luò)大事記2001年7月張鳴明負(fù)責(zé)籌建中國(guó)中心的用戶網(wǎng)絡(luò)2001年10月受用戶網(wǎng)絡(luò)資助赴法國(guó)里昂參與第9屆 CC年會(huì)，參與CC用戶工作會(huì)口頭報(bào)告“中國(guó)用戶參與循證醫(yī)學(xué)的設(shè)想” 同時(shí)被選為中國(guó)地區(qū)代表，參與CC用戶網(wǎng)絡(luò)工作組12月用戶網(wǎng)絡(luò)建設(shè)與發(fā)展列入中心工作支配，正式啟動(dòng)2002年2月創(chuàng)建中國(guó)衛(wèi)生保健用戶網(wǎng)絡(luò)2003年 并入循證醫(yī)學(xué)教化部網(wǎng)上合作探討中心 在中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志開拓專欄

目的：普及衛(wèi)生保健領(lǐng)域中最好的證據(jù)，服務(wù)于各級(jí)用戶任務(wù)： 向各級(jí)用戶宣揚(yáng)、普及、傳播最好的證據(jù) 幫助各級(jí)用戶獲得相關(guān)的衛(wèi)生保健最新、最好信息 幫助中國(guó)用戶與Cochrane協(xié)作網(wǎng)相關(guān)組織和評(píng)價(jià)小組建立聯(lián)系 激勵(lì)和幫助用戶參與Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)的生產(chǎn)、保存、傳播，翻譯用戶文摘、熱門話題及其它相關(guān)醫(yī)學(xué)普及學(xué)問 促進(jìn)用戶參與循證決策與實(shí)踐

（://）

中國(guó)衛(wèi)生保健用戶網(wǎng)絡(luò)簡(jiǎn)介 1）宣揚(yáng)普及建立中國(guó)衛(wèi)生保健用戶與健康網(wǎng)頁 （://)發(fā)行“用戶與健康”信息簡(jiǎn)報(bào)在《中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志》上開拓“用戶與健康”專欄在多種醫(yī)學(xué)雜志、報(bào)刊上發(fā)表有關(guān)用戶參與循證醫(yī)學(xué)的普及宣揚(yáng)文章翻譯、審校10余萬字用戶文摘、熱門話題及其他普及宣揚(yáng)資料已開展的工作該網(wǎng)站于2002年3月制作，內(nèi)容包括：通俗易懂的最好醫(yī)學(xué)證據(jù)、用戶關(guān)切的熱門話題、健康信息資源等。受到國(guó)際Cochrane協(xié)作網(wǎng)用戶網(wǎng)絡(luò)高度評(píng)價(jià)，并將共同鏈接，讓全球華人訪問4.平臺(tái)建設(shè)1）循證醫(yī)學(xué)教化部網(wǎng)上合作探討中心教育部科技司循證醫(yī)學(xué)教育部網(wǎng)上合作研究中心（川大牽頭）復(fù)旦、中山、中國(guó)中醫(yī)研究院參加數(shù)據(jù)庫平臺(tái)研究平臺(tái)教育平臺(tái)循證治病平臺(tái)咨詢服務(wù)平臺(tái)普及宣傳平臺(tái)全國(guó)高校教材建設(shè)：

高教出版社托付--主編高等學(xué)校5年制EBM規(guī)劃

教材、老師用書

教化部托付--舉辦全國(guó)高校EB