急性冠脈綜合征治療新進(jìn)展

急性冠脈綜合征的治療進(jìn)展1整理ppt急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征（CuteCoronarySyndromes,ACS）:是由于不穩(wěn)定斑塊的破裂，引起冠狀動脈內(nèi)血栓形成所致心肌缺血的一組進(jìn)展性疾病譜。

2整理ppt未阻塞的管腔血栓團(tuán)塊ACS是動脈粥樣硬化血栓形成事件的重要臨床表現(xiàn)通常由冠脈內(nèi)部分阻塞的血小板血栓形成引起引起斑塊破裂處GPIIb/IIIa介導(dǎo)的纖維蛋白原交聯(lián)性血小板聚集GPIIb/IIIa纖維蛋白原動脈管壁血小板破裂的斑塊。征。3整理pptACS分類穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛非Q波心梗Q波心梗STEMIUA/NSTEMI動脈粥樣硬化血栓形成新術(shù)語舊術(shù)語斑塊破裂NSTE-ACSSTE-ACS4整理ppt急性冠脈綜合征的臨床分型

急性冠脈綜合征（ACS）NSTEACS(UACD)STEACS

CK-MB≤正常高限2倍CK-MB>正常高限2倍CTnT(CtnI)≤0.1vg/lCTnT(CtnI)>0.1vg/l

NSTEMIUASTEMI

5整理ppt

ACS是動脈粥樣硬化血栓形成事件的重要臨床表現(xiàn)

ST段持續(xù)抬高的急性冠脈綜合征非ST段持續(xù)抬高的急性冠脈綜合征

血管腔血管完全閉塞心電圖心肌酶譜CK－MB或肌鈣蛋白診斷ST段抬高心梗預(yù)后嚴(yán)重性猝死血管未完全閉塞肌鈣蛋白升高或不升高不穩(wěn)定心絞痛，非ST段抬高心梗進(jìn)展為ST段抬高心梗6整理ppt

ACS病理基礎(chǔ)與臨床早期AS病變進(jìn)展的斑塊纖維性病變

斑塊破裂

血栓形成血管未閉塞血管閉塞無癥狀UAAMI心源性猝死致AS因素致血栓因素7整理ppt急性冠脈綜合征早期死亡的風(fēng)險最高

8整理ppt危險分層-

STEACS增加死亡危險的因素：高齡（>70歲）女性糖尿病前壁梗死既往心肌梗死、CAG、PCI左心衰竭低血壓心房纖顫EF≦40%合并機(jī)械并發(fā)癥合并右室梗死9整理ppt危險分層-

NSTEACS

危險度分類

心絞痛類型

缺血持續(xù)時間

左心功能不良

發(fā)作時STCTnT/CtnI低危組

初發(fā)勞力型<20min無<1mm<0.1vg/l惡化勞力型無靜止發(fā)作含硝酸甘油有效中危組

亞急性靜息心絞痛<20min無

≥1mm≥0.1vg/l梗死后心絞痛含硝酸甘油有效近2月有靜息心絞痛，就診前48小時無發(fā)作

高危組

急性靜息心絞痛>20min有

≥1mm≥0.1vg/l梗死后心絞痛NSTEMI硝酸甘油效果差或無效近2月有心絞痛發(fā)作，48小時內(nèi)發(fā)作≥1次靜息心絞痛10整理pptCourtesyAGitt0123456789101112131415ACS后的時間（月）生存率NSTEMISTEMI雖然STEMI的院內(nèi)死亡率較高

但NSTEMI長期危險與STEMI相當(dāng)STEMI與NSTEMI比較的1年累積死亡率

11整理ppt

治療目的：防止死亡減少梗死面積或發(fā)生危險預(yù)防再梗死和其它并發(fā)癥急性冠脈綜合癥病人的院內(nèi)治療12整理pptACS患者主要治療手段抗缺血治療：硝酸甘油,Beta受體阻滯劑抗栓治療：抗血小板、抗凝（氯吡格雷、阿司匹林、GPⅡbⅢa受體拮抗劑、肝素、低分子肝素）再灌注治療：血管重建（PCI，CABG）溶栓（鏈激酶、尿激酶、rtPA）控制危險因素：調(diào)脂治療；降壓治療；降糖治療臨床上約45-70%病人采用非介入性的單純藥物治療13整理pptSTEACS的治療

目標(biāo)：盡早、充分、持續(xù)開通梗塞冠脈，挽救頻死心肌，保存心功能，降低死亡率。方法：靜脈溶栓、直接PCI、急診CABG、輔助藥物治療14整理ppt溶栓治療

GISSI、ISIS-2、ISAM等臨床試驗已證實，對STEMI溶栓治療后病死率較安慰組降低25%-47%，目前在我國絕大多數(shù)醫(yī)院仍為STEMI的首選治療。15整理ppt溶栓治療

適應(yīng)證拓寬：經(jīng)典適應(yīng)征為持續(xù)性胸痛>30min、<6h，年齡<75歲。目前認(rèn)為發(fā)病<4h獲益最大，6-12h雖獲益較小但仍能挽救部分心肌，故溶栓治療的時間窗已防寬至發(fā)病后12h。對有持續(xù)性胸痛或間斷胸痛者>12h溶栓仍有效。因病人的生理年齡比歷發(fā)年齡更為重要，因此年齡已不再是溶栓治療的禁忌證。16整理ppt溶栓治療

適應(yīng)證拓寬：經(jīng)典適應(yīng)征為持續(xù)性胸痛>30min、<6h，年齡<75歲。目前認(rèn)為發(fā)病<4h獲益最大，6-12h雖獲益較小但仍能挽救部分心肌，故溶栓治療的時間窗已防寬至發(fā)病后12h。對有持續(xù)性胸痛或間斷胸痛者>12h溶栓仍有效。因病人的生理年齡比歷發(fā)年齡更為重要，因此年齡已不再是溶栓治療的禁忌證。17整理ppt急性心梗后溶栓治療開始時間的早晚與療效的大小密切相關(guān)心梗后開始溶栓的時間間隔（小時）03691215182124020406080每治療一千個病人的死亡減少人數(shù)18整理ppt溶栓治療

溶栓治療的相對禁忌癥：6個月內(nèi)有一過性腦缺血口服抗凝劑妊娠或產(chǎn)后1周內(nèi)外傷性復(fù)蘇收縮壓大于180mmHg嚴(yán)重肝病感染性心內(nèi)膜炎活動性潰瘍19整理ppt溶栓治療

常用溶栓藥物：藥物劑量用法90min開通率UK150-200萬U30minVD55-64%SK150-200萬U60minVD31-55%rt-PA首劑15mgIV50mg30minVD82-87%35mg60minVD20整理ppt

溶栓治療

新型溶栓藥物；rPA-重組纖溶酶原激活劑TNK-Tpa-TNK組織型纖溶酶原激活劑RSaK-重組葡激酶特點：高纖維選蛋白擇性，半衰期長，出血副作用少，可靜脈沖擊量給予。21整理ppt溶栓治療的局限性:

療效隨開始用藥時間的延長而降低適應(yīng)癥范圍窄,僅1/3的病人適合溶栓IRA開通率低,僅50%達(dá)到TIMI3級血流再閉塞和復(fù)發(fā)缺血事件高死亡率較高

22整理pptPCI治療AMI

下述情況應(yīng)首選直接PTCA：1、有溶栓禁忌證2、對升壓藥無反應(yīng)的心源性休克3、高危患者（ST段抬高伴有下列一項或以上者：年齡≥75歲、OMI史、首次SBP＜100mmHg和HR＞100/min、就診時心功能KillipⅡ—Ⅳ級、前壁STEMI）4、導(dǎo)管室設(shè)備及手術(shù)人員技術(shù)條件好,有熟練掌握常規(guī)PTCA技術(shù)的基礎(chǔ),并能在60-90min內(nèi)開始PTCA。５、直接PTCA（休克）除外應(yīng)在發(fā)病12h內(nèi)進(jìn)行，超過12h若癥狀持續(xù)存在也可進(jìn)行，無心肌缺血證據(jù)則不應(yīng)在急性期（５－７天內(nèi)）行PTCA23整理pptPCI治療AMI

優(yōu)點:IRA開通率>95%,其中達(dá)TIMI3級血流者>90%死亡率低(30天死亡率<3%)腦卒中率低在閉塞率低適應(yīng)癥寬

24整理pptPCI治療AMI

局限:隊伍、經(jīng)驗、設(shè)備要求高

25整理ppt

AMI急性期用藥建議:藥物Ⅰ類Ⅱa類Ⅱb類Ⅲ類證據(jù)分級阿司匹林150-300mg★A所有無禁忌癥者靜脈β受體★A阻滯劑所有無禁忌癥者第一天口服★AACEI高危者用ACEI★A硝酸酯★A鈣拮抗劑★B鎂★A利多卡因★B26整理ppt不同藥物治療急性心梗的臨床療效藥

物 研究名稱

療效阿司匹林

ISIS-2

溶栓劑

ISIS-2,GISSI-1

轉(zhuǎn)換酶抑制劑

ISIS-4,CCS-1,GISSI-3

低分子肝素

CREAT,TIMI25

阿司匹林+氯吡格雷 COMMIT -阻滯劑

ISIS-1,COMMIT

硫酸鎂

LIMIT-2,

ISIS-4,MAGIC

鈣拮抗劑

SPRINTII

硝酸甘油

ISIS-4

激化液(G.I.K)

CREAT

27整理ppt不同藥物在心梗后二級預(yù)防治療中的療效藥

物 研究名稱 療效抗血小板藥 APTGroup -受體阻滯劑 Meta-analysis 轉(zhuǎn)換酶抑制劑 HOPE 降脂藥物

HPS,4S,TNT

降壓藥 HOT,ALLHAT

抗氧化劑 HOPE,HPS

雌激素替代 HERS,ERA 口服GPIIa/IIIb抑制劑

EXCITE,OPUS

抗生素 ACES,WIZARD

抗高半胱氨酸

HOPE-II,NORVIT

28整理ppt07142128350100200300400500600

入選后治療天數(shù)常規(guī)治療:13%單用阿司匹林:

10%單用鏈激酶:

10%鏈激酶加阿司匹林:

8%血管性死亡人數(shù)ISIS-2:

阿司匹林和鏈激酶治療急性心梗的療效29整理ppt對心梗病人長期使用具有防止再梗，降低心源性猝死危險性的功效

β-阻滯劑治療心血管疾病的療效30整理ppt降低心臟負(fù)荷（降壓、減緩心率抗心律失常（如室顫）鎮(zhèn)痛，縮小梗塞面積最終達(dá)到降低死亡和再梗危險的療效

-阻滯劑治療急性心梗的機(jī)制31整理ppt誰應(yīng)接受治療？

血液動力學(xué)穩(wěn)定的病人誰不應(yīng)接受治療？

血液動力學(xué)不穩(wěn)定的病人何時開始治療？

待病人的血液動力學(xué)穩(wěn)定后開始常規(guī)應(yīng)如何用藥？

單純使用口服制劑即可

急性心梗時如何合理使用-阻滯劑？32整理ppt胸痛大于12小時的處理原則;

一般不溶栓積極抗栓,抗心肌缺血治療出現(xiàn)下列情況時盡早評估血管:持續(xù)性胸痛或伴有復(fù)發(fā)性缺血發(fā)作左心功能不全(EF<40%)二尖瓣返流嚴(yán)重低血壓抬高的ST段不恢復(fù)并新出現(xiàn)LBBB

33整理pptNSTEACS的治療

目的；即可緩解缺血，預(yù)防不良后果措施：抗缺血治療、抗血小板和抗血栓治療、調(diào)脂治療、PCI、CABG

34整理ppt抗缺血治療的Ⅰ類建議

持續(xù)性胸痛/臨床上高危特征有無臥床休息、ECG監(jiān)測吸氧，SaO2>90%靜脈硝酸甘油β受體阻滯劑（口服或靜脈）口服β受體阻滯劑靜脈注射嗎啡（出現(xiàn)疼痛、焦慮和肺充血）IABP（持續(xù)心肌缺血或血流動力學(xué)障礙時）ACEI（高血壓、左心功能降低）ACEI

35整理ppt抗血小板治療—阿司匹林

機(jī)制：抑制TXA2受體激活血小板途徑效果：顯著降低死亡和心肌梗死50-72%用法：初始服用300mg/天，長期服用75-150mg/天

36整理ppt阿司匹林可以降低NSTEACS患者的死亡或心梗發(fā)生率4個隨機(jī)研究的Meta分析：死亡/心梗相對降低53％TherouxP,etal.NEnglJMed1988;319:1105–1111.TherouxP,etal.Circulation1993;88:2045–2048.CairnsJA,etal.CanJCardiol1989;5:239–246.AntithromboticTrialistsCollaboration.BMJ2002;324:71–86ECSNSTEACSguideline2007.37整理ppt增加ASA劑量不能進(jìn)一步減少心血管事件發(fā)生率Oddsreduction.TreatmenteffectP<.0001.AntithromboticTrialists’Collaboration.BMJ.2002;324:71-8638整理pptASA作為抗血小板藥物的局限性ASA有較多的出血發(fā)生率，約10%的病人不能耐受ASA（美國50000例CAD病人18%）約8~38%的病人有ASA抵抗需要強(qiáng)化抗血小板治療的患者，單用ASA作用較弱不耐受和ASA抵抗的患者需要可替代ASA的抗血小板藥需要強(qiáng)化抗血小板治療的患者需要更強(qiáng)的抗血小板治療方案出現(xiàn)如氯吡格雷、西洛他唑、GPIIb/IIIa受體拮抗劑等新型抗血小板藥物39整理ppt抗血小板治療

抗血小板ADP受體，抑制其聚集藥物：1、

塞氯匹定：起效慢，粒細(xì)胞下降，用于ACS經(jīng)驗少。2、

氯吡咯雷：口服2小時起效，不受事物和抑酸劑影響，負(fù)荷量300mg可抑制血小板聚集率70%。40整理ppt氯吡咯雷

相關(guān)研究：CAPRIECUREPCI-CURECREDO結(jié)果：1.75mg/dVSASA325mg/d減少終點事件，心梗和心血管死亡相對危險分別26%、19.2%、7.6%2.服300mg/d后服75mg/d+ASA75-325mg/d，主要終點相對危險降低20%，用藥12月內(nèi)獲益持續(xù)增加。3.在ASA治療基礎(chǔ)上，用藥12月，心血管死亡和心梗聯(lián)合終點相對危險降低31%（PCI-CURE）。4.在ASA325mg基礎(chǔ)上，PCI前300mg，28天死亡、MI和靶血管重建術(shù)相對危險降低18.5%。術(shù)前6-24小時給藥，則降低38.6%。服藥12月VS1月，聯(lián)合終點相對危險降低27%。結(jié)論：無論是否行PCI，對ACS患者應(yīng)在ASA治療基礎(chǔ)上加用氯吡咯雷，并持續(xù)用藥12月。

41整理ppt氯吡格雷在什么時間開始用？

氯吡格雷減少嚴(yán)重缺血事件的作用在24小時內(nèi)就顯現(xiàn)YusufS.Circulation2003;107:966*隨機(jī)分組后24小時內(nèi)的CV死亡/MI/卒中/嚴(yán)重缺血事件發(fā)生率2小時內(nèi)死亡/心梗/卒中42整理ppt

氯吡格雷的負(fù)荷劑量什么時間開始用？

PCI前3-24小時給予300mg負(fù)荷劑量氯吡格雷預(yù)處理的時間越早，受益越大UTVR:緊急目標(biāo)血管血運重建SteinhublS,etal.JAMA,20022882411–2420,JACC2006;47:939-94343整理ppt

多大負(fù)荷劑量?

高負(fù)荷劑量氯吡格雷提供更強(qiáng)的血小板抑制作用并且更迅速抑制血小板聚集MontalescotGetal.ALBIONstudy.JACC2006;48:931-8600mg負(fù)荷劑量在服藥2小時后即達(dá)到300mg5小時后的血小板抑制率44整理ppt高負(fù)荷劑量600mg明顯降低主要終點事件率

ARMYDA-2Trial

255例UA/NSTE-ACS病人，隨機(jī)分組，PCI術(shù)前4-8小時分別給300mg或600mg氯吡格雷負(fù)荷劑量；比較30天死亡/MI/靶血管重建，PattiG.etal,Circulation.2005;111:2099-210645整理ppt氯吡格雷使用多長時間？

UA/NSTMI出院后長期抗栓治療46整理pptEisenstein,JAMA.2007;297:(doi:10.1001/jama.297.2.joc60179)藥物支架后應(yīng)用氯吡格雷的長期臨床效益DES+氯吡格雷>12個月(n=252):DES+氯吡格雷<12個月(n=276)0%-3.5%P=0.0043.5%47整理pptCURE：波立維降低NSTE-ACS患者1年事件率

未發(fā)生事件率第31日至12月的數(shù)據(jù)，不包括第0－30日的缺血事件RR0.82（0.70－0.95）P＝0.009相對危險降低18%P＝0.009于整體研究期間（12個月），波立維顯示可降低的相對危險性達(dá)20％CURE.NEJM2001;345:49448整理ppt氯吡格雷顯著降低NSTE-ACS患者的

死亡/心梗/卒中發(fā)生率NEJM2001;345:494CURE研究：

12,563例病人RRR20%,p<0.001氯吡格雷(9.3%)安慰劑(11.4%)死亡、心梗和卒中隨訪時間（月）0369120.00.020.040.060.080.100.120.14所有患者都接受阿司匹林做為標(biāo)準(zhǔn)治療49整理ppt2007年ESCNSTE-ACS指南對氯吡格雷的推薦IIIaIIbIII

所有患者立即給予300mg負(fù)荷劑量氯吡格雷，再以每天75mg維持劑量治療。除非有極高出血風(fēng)險，否則應(yīng)維持使用12個月阿司匹林禁忌，改用氯吡格雷考慮進(jìn)行介入或PCI治療的患者，可采用600mg負(fù)荷劑量以更快達(dá)到抑制血小板功能BAA2007年AHA/ACCNSTE-ACS指南對氯吡格雷的推薦BAA如對阿司匹林過敏或胃腸道不耐受，應(yīng)服用氯吡格雷（負(fù)荷劑量300～600mg，維持劑量75mg/天）

采用介入治療的患者在冠脈造影診斷之前應(yīng)在阿司匹林的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用氯吡格雷（負(fù)荷劑量300～600mg，維持劑量75mg/天）或靜脈GPIIb/IIIa受體抑制劑。采用保守治療患者，應(yīng)在其入院后盡早聯(lián)合使用氯吡格雷（負(fù)荷劑量300～600mg，維持劑量75mg/天）阿司匹林和抗凝治療，至少持續(xù)1個月，最好持續(xù)1年AIIIaIIbIII2007年國際權(quán)威指南推薦對所有NSTE-ACS患者都應(yīng)從急性期到長期持續(xù)使用氯吡格雷50整理ppt所有ACS患者（介入及保守治療）都應(yīng)盡早給予雙聯(lián)抗血小板治CURE研究顯示：氯吡格雷越早使用，患者越早獲益所有患者都應(yīng)給氯吡格雷300mg負(fù)荷劑量，如需迅速抑制血小板可給600mg負(fù)荷劑量不管采用哪種治療方案(保守/PCI/溶栓)，如無出血風(fēng)險，最好持續(xù)用氯吡格雷75mg/d1年植入支架后不應(yīng)過早停用雙聯(lián)抗血小板治療，特別是DES患者應(yīng)維持至少12個月謹(jǐn)慎評估缺出血的風(fēng)險，CABG等外科手術(shù)前停藥>5天。51整理ppt氯吡格雷和阿司匹林的抗血小板作用具有良好的協(xié)同性52整理ppt氯吡格雷在STEMI病人中的療效在阿司匹林基礎(chǔ)上加用每天75mg的氯吡格雷，可顯著降低住院期間各類嚴(yán)重血管事件的發(fā)生，每治療一千個病人可減少約10個事件的發(fā)生

在阿司匹林基礎(chǔ)上加用氯吡格雷，并不顯著增加嚴(yán)重出血的危險性，在合用溶栓劑及高齡病人中也如此

對一百萬名病人治療二周，預(yù)期可減少5000例死亡和5000例嚴(yán)重非致死性事件的發(fā)生53整理ppt氯吡格雷加阿司匹林對STEMI病人的功效

(CLARITY&COMMIT共涉及~50,000病人)

顯著改善梗塞動脈的開通率顯著降低院內(nèi)死亡和缺血性事件的發(fā)生行PCI前使用聯(lián)合抗血小板藥預(yù)處理可顯著降低缺血性事件的發(fā)生并不顯著增加嚴(yán)重出血的發(fā)生54整理pptGPⅡbⅢa受體拮抗劑

機(jī)理：阻斷血小板聚集的最終通路。阿昔單抗（Abciximab）單克隆抗體，血漿半衰期1.0min，生物半衰期數(shù)天。應(yīng)用：靜脈輸注12-24小時。整合素（Eptifibantide）：肽化合物，半衰期1.5小時，輸注20-72小時。替羅非班（Tirofiban）：非肽類化合物，半衰期1.5小時，輸注36-96小時。目前主張用于PCI，術(shù)前開始應(yīng)用，術(shù)后用12-96小時。阿昔單抗增加出血，減少血小板。未行PCI的ACS，益處不確切，不推薦使用。

55整理ppt對UA/NSTEMI患者的抗血小板治療原則可能為或明確UA/NSTEMI的診斷阿司匹林（ⅠA）或氯吡格雷（如阿司匹林不耐受）（ⅠA）選擇處理策略介入治療策略抗凝治療血管造影前至少用下列一種（ⅠA）或兩種藥（Ⅱa，B）都用：氯吡格雷，靜注GPⅡbⅢa受體抑制劑以下情況更傾向于氯吡格雷和GPⅡbⅢa受體抑制劑合用血管造影延期進(jìn)行，高?；颊撸缙诜磸?fù)發(fā)作缺血不適者診斷性血管造影藥物保守治療策略持續(xù)ASA治療（IA）服用氯吡格雷至少1個月（IA），最好持續(xù)1年（IB）56整理ppt對UA/NSTEMI患者行血管造影后的處理57整理ppt抗凝治療：

1、

肝素機(jī)制：抗凝血酶Ⅲ—凝血酶復(fù)合物，具有抗Xa和Ⅱa活性作用。臨床實驗結(jié)果：降低死亡和MI發(fā)生率，降低相對危險度23%。用法：5000Uiv，700—1000U/hVD，APTT正常的1.5—2.5倍。2、

低分子肝素機(jī)制：抑制Xa強(qiáng)于Ⅱa（Xa/Ⅱa2:1—4:1）特點：半衰期長，皮下注射生物利用度好，與血漿蛋白結(jié)合力低，根據(jù)體重調(diào)整劑量無需監(jiān)測凝血指標(biāo)，血小板減少和出血并發(fā)癥也少。

58整理ppt抗凝治療：

重要的試驗：FRAXISFRICESSENCETIMIⅡb結(jié)論、1.

對NSTEACS在預(yù)防死亡、MI、再發(fā)心絞痛方面療效等于或優(yōu)于普通肝素。2.應(yīng)用方便，不需監(jiān)測凝血指標(biāo)，可皮下注射。3.用藥5—7天，延長給藥無額外受益且出血率增加。何種低分子肝素為優(yōu)尚無定論。

59整理ppt調(diào)脂治療：他丁類藥物的調(diào)脂作用：改善內(nèi)皮細(xì)胞功能抑制平滑肌細(xì)胞及巨噬細(xì)胞的增殖減少斑塊處的炎癥反應(yīng)結(jié)果：穩(wěn)定斑塊

60整理ppt

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65整理ppt調(diào)脂治療：

臨床試驗：LIPID：UA亞組，普伐他丁降低總死亡率26%PTT：普伐他丁早期應(yīng)用降低致死性心梗、再發(fā)心絞痛、住院死亡率分別為14%、32%、14%L—CAD：發(fā)病6天開始用藥，6—12月造影，管腔直徑增加PAIS、LAMIL、MIRACL等試驗：ACS早期甚至診斷數(shù)小時后用他丁類藥物，顯著降低隨訪期心血管事件。

66整理ppt調(diào)脂治療：

常用藥物