心衰心臟再同步CRT治療

心衰心臟再同步（CRT)治療整理課件主要內(nèi)容Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit,seddoeiusmodtemporincididuntutlaboreetdoloremagnaaliqua.Utenimadminimveniam,quisnostrudexercitationullamcolaborisnisiutaliquipexeacommodoconsequat.WhatisCRT?IsCRTaneffectiveandefficienttherapyforCHF？DoCRTjustimprovefunctionalstatus?UpdateofClinicaltrialsandReviewsHowtodoanCRToperation?ProceduresandtipsWhyareInsyncIIIandInsyncICDthechoiceofCRT?整理課件什么是CRT治療？Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit,seddoeiusmodtemporincididuntutlaboreetdoloremagnaaliqua.Utenimadminimveniam,quisnostrudexercitationullamcolaborisnisiutaliquipexeacommodoconsequat.CRT心臟再同步治療(CardiacResynchronizationTherapy)又稱為雙心室起搏治療(BiventricularPacing)心力衰竭30%進(jìn)展性心衰患者存在左右心室收縮不協(xié)調(diào)。結(jié)合射頻、起搏、PTCA技藝，科技與經(jīng)驗(yàn)的完美體現(xiàn)。整理課件WhyCRT?Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit,seddoeiusmodtemporincididuntutlaboreetdoloremagnaaliqua.Utenimadminimveniam,quisnostrudexercitationullamcolaborisnisiutaliquipexeacommodoconsequat.目前對(duì)心衰沒有非常好的解決方案心臟移植供體難求、手術(shù)復(fù)雜、術(shù)后排異、費(fèi)用昂貴LVAD（左室輔助系統(tǒng)）仍在探索研究中CRT有大量的循證醫(yī)學(xué)支持(Insync,InsyncICD,Miracle)

-改善血液動(dòng)力學(xué)、運(yùn)動(dòng)能力

-改善生活質(zhì)量、降低住院率2002、2004NewEnglandJournalofMedicine -降低死亡和住院聯(lián)合終點(diǎn)-極大方便優(yōu)化藥物治療-顯著降低心臟移植2003JHeartLungTransplant-降低因心衰進(jìn)展導(dǎo)致的死亡率2003JAMA-降低所有原因的死亡率

2004InternationalJournalofCardiology2004AnnalsofInternalMedicine整理課件心室不同步的發(fā)病情況和預(yù)后寬QRS全原因死亡率增加左室收縮功能下降者中LBBB常見整理課件心臟不同步對(duì)預(yù)后的影響170-220CumulativeMortality(%)120-17090-120DaysinTrial>220<90QRSDuration(msec)10009080706060120180240300360整理課件心衰會(huì)有什么感覺?Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit,seddoeiusmodtemporincididuntutlaboreetdoloremagnaaliqua.限制患者日常生活能力…整理課件利尿劑,ACE抑制劑好比減輕貨車上的貨物整理課件?受體阻滯劑

限制毛驢速度,從而節(jié)約能量限制速度最小整理課件地高辛

Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit,seddoeiusmodtemporincididuntutlaboreetdoloremagnaaliqua.就像放在毛驢前面的蘿卜，吸引毛驢快跑整理課件正常心臟左右心室同時(shí)起搏，然而30%的心衰右室先起搏，然后左室起搏，導(dǎo)致心臟工作效率下降整理課件CardiacDysynchrony:CRTAtrio-ventricular:LA:LVAVResynchronizationInter-ventricular:RV:LVElectricalResynchronizationIntra-ventricular:LVS:LVLMechanicalResynchronization整理課件再同步治療帶來益處的可能機(jī)制1.改善室內(nèi)同步2.改善房室同步3.改善室間同步心臟再同步恢復(fù)機(jī)械和電同步整理課件整理課件心臟再同步治療增加了心臟的工作效率整理課件如何達(dá)到心室同步方法心膜外途徑需要開胸創(chuàng)傷大經(jīng)靜脈途徑通過冠狀靜脈竇需要特殊電極遞送到靶靜脈整理課件雙心室起搏電極放置位置右房電極右室電極冠狀竇電極整理課件左側(cè)圖片是植入后3天胸片，右側(cè)是植入后3個(gè)月的圖片注意：心臟明顯縮小植入后胸片變化整理課件植入前后心電圖變化治療前治療后治療后心電圖QRS寬度立即明顯變狹，說明心室收縮不同步得到糾正整理課件二維四腔超聲圖：植入后1個(gè)月左室收縮末期容積明顯減少，心室重塑開始得到逆轉(zhuǎn)，心功能恢復(fù)A:植入前左室收縮末期容積B:植入一月后左室收縮末期容積整理課件NYHAIII/IVQRS130msec左室舒張末期直徑55mmLVEF35%藥物治療效果不佳，仍有癥狀無論是缺血性心臟病（如冠心病等）或特發(fā)性擴(kuò)張性心肌病、AF房顫病人均可。ACC/AHA/NASPE2002心臟再同步治療指征整理課件中國(guó)成人患病率為:0.9%估計(jì)中國(guó)心衰總?cè)藬?shù)約為585萬

男性0.7%;女性1.0%北中國(guó)：1.4%;南中國(guó)：0.5%城市人口:1.1%;農(nóng)村人口:0.8%在西方國(guó)家，心衰患病率在1.5％－2%之間，美國(guó)有4.5百萬心衰患者，每年新增40－70萬心衰流行病學(xué)中華心血管病雜志200331（1)：3-6整理課件中國(guó)CRT病人數(shù)估算585百萬CHF30%舒張性70%收縮性410萬70%NYHAI/II30%NYHAIII/IV120萬70%QRS<120ms30%QRS>120ms36萬CRT70%沒有AF24萬CRT30%有AF,12萬雙心室起搏

中國(guó)共36萬患者適合CRT治療！?。≌碚n件UpdateofClinicalTrials整理課件整理課件HeartfailureDrugsDevicesTherapeuticOptionsinCHFGenes探索中整理課件DevicesForLong-termManagementofCHFLoremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit,seddoeiusmodtemporincididuntutlaboreetdoloremagnaaliqua.Utenimadminimveniam,quisnostrudexercitationullamcolaborisnisiutaliquipexeacommodoconsequat.Cardiacresynchronization Implantablecardioverter-defibrillatorLeftventricularassistdevices整理課件IsCRTaneffectiveandefficienttherapyforCHF?LOREMIPSUMDOLOR整理課件心臟再同步治療隨機(jī)臨床試驗(yàn)進(jìn)展累計(jì)圖?實(shí)際?計(jì)劃整理課件

減少癥狀

NYHAClass,QOL,ExerciseTolerance減少住院治療

#ofHospitalizations提高生活質(zhì)量

QOLQuestionnaires,#ofHospitalizations,ExerciseTolerance減慢疾病進(jìn)程

LVVolumes,EF,Neurohormones)降低死亡率，提高生存率

TotalMortality,CHFMortality,SCD,Composites)慢性心衰的

治療目標(biāo)整理課件心臟再同步化治療臨床試驗(yàn)Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit,seddoeiusmodtemporincididuntutlaboreetdoloremagnaaliqua.Utenimadminimveniam,quisnostrudexercitationullamcolaborisnisiutaliquipexeacommodoconsequat.InSync/InsyncICD前瞻性,非隨機(jī)終點(diǎn):安全性,有效性&可行性MUSTIC單盲,隨機(jī),交叉第一終點(diǎn):功能性(6MinuteWalk)MIRACLE/MIRACLEICD雙盲，隨機(jī),交叉第一終點(diǎn):功能性第二終點(diǎn)：最大氧耗，二尖瓣返流COMPANION前瞻，隨機(jī)，1:2:2分組第一終點(diǎn)：全原因死亡率和住院率復(fù)合終點(diǎn)

整理課件心臟再同步化治療臨床

入選標(biāo)準(zhǔn)

***所有病人均采用ACEI/ARB治療整理課件

InSync獨(dú)特性：

第一個(gè)經(jīng)靜脈心臟再同步系統(tǒng)的研究結(jié)論：特殊電極經(jīng)靜脈到達(dá)LV，成功率為88%一個(gè)月后隨訪，提高心功能分級(jí)，生活質(zhì)量，6分鐘步行距離，并保持到12個(gè)月基線成功植入CRT中期隨訪12個(gè)月隨訪使InSync通過FDA整理課件QRS波寬度下降*p<0.001versus基線值****整理課件6分鐘行走距離增加******p<0.001versus基線值**p=0.01versus基線值整理課件紐約心功能改善*p<0.001versus基線值****整理課件紐約心功能改善0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%Baseline1Month3MonthsIIIIIIIV%入選病人隨訪時(shí)間N=35整理課件p<0.01p<0.01p<0.01

心室射血分?jǐn)?shù)增加

ACC1999整理課件InSyncICD(JACC2002)獨(dú)特性:

第一個(gè)對(duì)帶有特殊感知的多部位起搏的除顫器的研究結(jié)論：

安全性評(píng)估達(dá)到預(yù)定指標(biāo)功能性改善心功能III/IV級(jí)的病人與InSync研究結(jié)果類似

II級(jí)心功能的病人得到令人鼓舞的結(jié)果(6分鐘步行距離提高)

基線植入CRT3個(gè)月整理課件

MUSTIC(第一組:NSR)(NEJM2002)獨(dú)特性:

第一個(gè)對(duì)照研究評(píng)價(jià)CRT對(duì)嚴(yán)重心衰病人的療效結(jié)論：雙心室起搏明顯提高運(yùn)動(dòng)耐量&生活質(zhì)量明顯減少住院率減少死亡率5%(6個(gè)月)基線隨機(jī)3個(gè)月CRTONCRTOFFCRTOFFCRTONPt.選擇Pt.選擇1年3個(gè)月植入整理課件=+23%P

<0.001336413354316346320200250300350400450500BaselineRandoPhase1Phase2Active-InactiveInactive-Activemeters6分鐘步行距離(m)384整理課件=-32%P<0.00125.747.833.342.651.445.644.01525354555BaselineRandoPhase1Phase2

生活質(zhì)量(Minnesota問卷)Score(0-105))Active-InactiveInactive-Active整理課件

病人優(yōu)先選擇n=48(%)選擇起搏n=4185選擇不起搏n=24無傾向n=510P

<0.001整理課件

住院率1st

PhaseofCross-OverInactiveActive心衰加重住院93MUSTIC

增加8%(P<0.03)降低2/3(P<0.05)P

<0.05氧耗量峰值整理課件MUSTIC(第二組:AF)獨(dú)特性:

第一個(gè)隨機(jī)，對(duì)照研究房顫病人結(jié)論：雙心室起搏明顯提高運(yùn)動(dòng)耐量&生活質(zhì)量消融&植入3個(gè)月BiVRVRVBiVPt.選擇Pt.選擇1年3個(gè)月隨機(jī)1個(gè)月整理課件MUSTIC(第二組:AF)

整理課件MIRACLE(NEJM2002)

獨(dú)特性：雙盲

結(jié)論：

CRT組在6分鐘步行距離，心功能分級(jí)，生活質(zhì)量，運(yùn)動(dòng)平板時(shí)間，EF均有明顯提高CRT的病人住院和治療心衰的靜脈用藥減少隨機(jī)1:1CRTONCRT.OFFCRTON12個(gè)月評(píng)估6個(gè)月成功植入整理課件研究終點(diǎn)一級(jí)終點(diǎn):NYHA分級(jí)生活質(zhì)量(MinnesotaLivingwithHeartFailure)6分鐘步行距離二級(jí)終點(diǎn):最大氧耗量，運(yùn)動(dòng)時(shí)間,LVEF,LVEDD,MR,QRSDuration,臨床綜合反應(yīng)其他指定終點(diǎn)：死亡或心衰惡化(安全性)住院天數(shù)(醫(yī)療資源消耗)

AbrahamWT,FisherWG,SmithAL,etal.NEnglJMed2002;346:1845-1853整理課件MIRACLE

第一終點(diǎn)

完成預(yù)設(shè)目標(biāo)所有指標(biāo)均P0.05結(jié)果不受下列因素影響

beta受體阻滯劑的使用,心衰病因,束支阻滯模式,QRS寬度

AbrahamWT,FisherWG,SmithAL,etal.NEnglJMed2002;346:1845-1853整理課件最大氧耗量提高-0.50.00.51.01.52.0Control(n=145)CRT(n=158)ml/kg/minP=0.009

總的活動(dòng)時(shí)間提高0306090120Control(n=146)CRT(n=159)secondsP=0.001基線值(ml/kg/min)13.7±3.814.0±3.5基線值(seconds)462±217484±209

AbrahamWT,FisherWG,SmithAL,etal.NEnglJMed2002;346:1845-1853

MIRACLE

第二終點(diǎn)整理課件MRJetArea-4-3-2-101對(duì)照組(n=118)CRT(n=116)cm2P<0.001P=0.009

LVEDD-6-4-202對(duì)照組(n=118)CRT(n=116)mmP<0.001

LVEF-202468對(duì)照組(n=146)CRT(n=155)%基線值(mm)69±1070±10基線值(cm2)7.2±4.97.6±6.4基線值(%)22±622±6

AbrahamWT,FisherWG,SmithAL,etal.NEnglJMed2002;346:1845-1853

MIRACLE

第二終點(diǎn)整理課件MiracleICD介紹(JAMA2003)Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit,seddoeiusmodtemporincididuntutlaboreetdoloremagnaaliqua.Utenimadminimveniam,quisnostrudexercitationullamcolaborisnisiutaliquipexeacommodoconsequat.MIRACLEICD研究設(shè)計(jì)與MIRACLE相似，是一個(gè)前瞻性、多中心、隨機(jī)、雙盲、平行對(duì)照的臨床試驗(yàn)。意在評(píng)價(jià)CRT、ICD聯(lián)合治療的安全性和臨床療效。入選標(biāo)準(zhǔn)：NYHAⅢ－Ⅳ級(jí)的心衰患者（LVEF≤35％，LVED>55mm）并且伴有IVCD（QRS>130m）和ICD植入指征。評(píng)價(jià)終點(diǎn)主要終點(diǎn)和次級(jí)終點(diǎn)與MIRACLE試驗(yàn)類同。還增加了對(duì)心臟除顫器功能的評(píng)價(jià)（包括雙室起搏抗心律失常的療效）整理課件369例患者被隨機(jī)分組，182例為對(duì)照組(接受心臟除顫器治療，但不接受CRT)，187例為試驗(yàn)組（聯(lián)合CRT、心臟除顫器治療）整理課件生活質(zhì)量評(píng)分改善P<0.02整理課件心功能分級(jí)改善P<0.01CRT-D改善NYAH分級(jí)I級(jí)，ICD沒有變化整理課件峰值氧耗量改善mL/Kg/MinP<0.05整理課件運(yùn)動(dòng)踏板試驗(yàn)P<0.001整理課件MiracleICD試驗(yàn)表明Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit,seddoeiusmodtemporincididuntutlaboreetdoloremagnaaliqua.Utenimadminimveniam,quisnostrudexercitationullamcolaborisnisiutaliquipexeacommodoconsequat.CRT+ICD較單純ICD可以：明顯改善患者運(yùn)動(dòng)能力明顯降低NYHA分級(jí)明顯提高生活質(zhì)量整理課件CRT逆轉(zhuǎn)左室重構(gòu)二尖瓣返流面積LV收縮和舒張末期容積PacingNopacingN=25YuCM,etal,Circulation2002;105:438-445起搏不起搏起搏不起搏整理課件JAMA2003Meta-analysis資料來源：

MEDLINE(1966-2002)EMBASE(1980-2002)theCochraneControlledTrialsRegisterTheNationalInstitutesofHeaithClinicalTdatabaseFDAWebsitereportspresentedatscientificmeetings(1994-2002)分析：

4個(gè)隨機(jī)臨床（CONTAKCD,InSyncICD,MUSTIC,MIRACLE)1634名病人結(jié)論：心臟再同步治療能減少左室功能失調(diào)引起的進(jìn)行性伴癥狀性心衰病人的死亡率達(dá)51%整理課件CRT治療對(duì)具有心臟移植指征的病人的影響JournalofHeartLungTransplantation2003整理課件數(shù)據(jù)來源Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit,seddoeiusmodtemporincididuntutlaboreetdoloremagnaaliqua.Utenimadminimveniam,quisnostrudexercitationullamcolaborisnisiutaliquipexeacommodoconsequat.符合心臟移植標(biāo)準(zhǔn)EF<30%NYHAIII/IV長(zhǎng)期藥物治療效果不佳最大氧耗量<14ml/Kg/Min收集Miracle、InsyncICD、COMPANION及CONTAK-CD試驗(yàn)中作過上述檢查并符合其標(biāo)準(zhǔn)的病例34例整理課件雙心室起搏后34人中23人(68%)VO2>14ml/Kg/Min,僅有兩人（6%)還符合心臟移植標(biāo)準(zhǔn)整理課件心臟同步起搏治療6個(gè)月后NYHA明顯改善（P<0.0001)整理課件治療結(jié)果 Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit,seddoeiusmodtemporincididuntutlaboreetdoloremagnaaliqua.Utenimadminimveniam,quisnostrudexercitationullamcolaborisnisiutaliquipexeacommodoconsequat.86%的患者NYHA改善為II或I級(jí)68%的患者VO2改善，>14ml/Kg/Min經(jīng)雙心室起搏治療后34人中僅有2位還符合上述心臟移植標(biāo)準(zhǔn)（6%)整理課件研究結(jié)論： 對(duì)重度心衰同時(shí)QRS>130ms，可能考慮為心臟移植的患 者中CRT可以改善心功能、氧攝取和NYHA分級(jí)。 在此類患者中可以避免或推遲進(jìn)行心臟移植慢性心衰合并QRS波增寬的患者在考慮進(jìn)行心臟移植時(shí) 應(yīng)當(dāng)評(píng)估是否進(jìn)行CRT治療。整理課件國(guó)內(nèi)移植狀況Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit,seddoeiusmodtemporincididuntutlaboreetdoloremagnaaliqua.Utenimadminimveniam,quisnostrudexercitationullamcolaborisnisiutaliquipexeacommodoconsequat.腎臟移植5000-10000?肝臟移植200－500?心臟移植<100?心臟再同步治療？InsyncIII&InsyncICD?Tooexpensiveforpatientswhoarebadlyinneedofhelp?整理課件DoesCRTjustimprovefunctionalandhemodynamicstatus?整理課件最新COMPANION的最終正式結(jié)果：發(fā)表在2004年5月的<NewEnglandJournalofMedicne>研究設(shè)想：在進(jìn)展性心衰合并QRS波增寬的患者中，當(dāng)雙心室起搏和理想藥物治療結(jié)合使用時(shí)：

單純雙心室起搏可以降低全原因死亡率和全原因住院率的復(fù)合終點(diǎn)雙心室起搏再加上ICD治療后可以降低全原因死亡率和全原因住院率的復(fù)合終點(diǎn)整理課件平行、隨機(jī)臨床試驗(yàn)OPT=最佳藥物治療ICD=implantablecardioverterdefibrillator.BVP=biventricularpacing.OPTResynchronizationTherapy+2OPTResynchronizationTherapyw/ICDBackup+2OPT1隨機(jī)分組BristowMRetal.PaperpresentedatAmericanCollegeofCardiology.March31,2003;Chicago,Ill.COMPANION:研究設(shè)計(jì)目的:評(píng)判是否雙室

ICD降低全原因住院和死亡率;降低心源性死亡;增加總生存率;改善運(yùn)動(dòng)能力

整理課件主要研究終點(diǎn)：CRT和CRT－D均明顯降低全原因死亡率和全原因住院率的復(fù)合終點(diǎn)整理課件CRT和CRT-D均顯著降低死亡率或心血管原因住院率整理課件CRT和CRT－D均顯著降低死亡率或心衰住院率整理課件二級(jí)終點(diǎn)：全原因死亡率CRT-D可降低36％，P=0.003 CRT可以降低24%，P=0.059整理課件COMPANION試驗(yàn)結(jié)論在中重度心衰、NYHAIII/IV及QRS波增寬患者中，在全面藥物治療的基礎(chǔ)上：

CRT或CRT-D降低死亡率＋住院率CRT-D可以降低死亡率，其中2/3的降低死亡率效應(yīng)來自CRT（雙室起搏）整理課件比JAMA薈萃分析更新的InternationalJournalofCardiology薈萃分析整理課件分析(包括COMPANION數(shù)據(jù)）發(fā)現(xiàn)CRT可以降低總死亡率?。?！整理課件最新薈萃分析第一次表明雙室起搏進(jìn)行心臟再同步治療可以在特定的心衰人群中降低全原因死亡率。現(xiàn)在可以推動(dòng)雙心室治療到與ACEI和Beta受體阻斷劑相等的地步，即常規(guī)治療，雖然僅局限于心衰合并LBBB的患者

結(jié)論整理課件發(fā)表在2004年8月17日網(wǎng)絡(luò)版AnnalsofInternalMedicine上的全面分析和回顧表明：心臟再同步治療可以在特定的心衰人群中改善心臟功能和血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，降低心衰住院率，降低全原因死亡率。OriginalArticle整理課件CRT手術(shù)步驟AbrahamWT,etal.NEJM2002;346:1845-53(MIRACLE)隨著經(jīng)驗(yàn)增加，操作時(shí)間減少P<0.001Center-basedexperienceImplantTime(minutes)整理課件

心臟再同步治療只對(duì)特發(fā)性擴(kuò)張性心肌病有效嗎？整理課件Meansix-monthoutcomesofCRTinpatientswithHFofischemicvsnonischemicetiologyOutcome

Ischemic,baseline(n=34)

Ischemic,6months*

IDCM,baseline(n=40)

IDCM,6months*

NYHAclass

2.3QRSduration(ms