新生兒休克的診治進(jìn)展

新生兒休克

編輯ppt定義任何原因?qū)е碌纳匾K器的微循環(huán)灌注不足，引起組織細(xì)胞缺血缺氧以及代謝紊亂，組織中氧和營(yíng)養(yǎng)物的供應(yīng)降低到細(xì)胞可以耐受的臨界水平以下，并發(fā)生代謝產(chǎn)物積聚。是一種以急性微循環(huán)障礙為特征的危重綜合癥常見(jiàn)急癥，病死率50-60%，第二位最常見(jiàn)死亡原因（第一位：呼吸衰竭）病因更復(fù)雜，病情進(jìn)展迅速，早期癥狀不明顯，至癥狀明顯時(shí)病情常難以逆轉(zhuǎn)，易延誤診治早期診斷、及時(shí)治療編輯ppt病因多數(shù)非單一病因，常為多種因素同時(shí)存在1、低血容量性休克急性失血：臟器失血、胎母、胎胎等腹瀉脫水液體丟失腸梗阻CAH編輯ppt病因2、感染性休克3、窒息性休克：生后3d內(nèi)休克中50%！心肌損害心肌收縮力

Cap通透性有效血容量4、心源性休克：心肌收縮力、心輸出量

心肌炎、心肌病、嚴(yán)重心律失常、先心病、

張力性氣胸、PPHN、早產(chǎn)兒PDA5、其它：嚴(yán)重腦損傷、創(chuàng)傷、硬腫癥、低血糖、低鈣、過(guò)敏等編輯ppt休克的病理生理低血容量休克代償期：CVP和尿量降低，心率增加，血管阻力增加早產(chǎn)兒可以沒(méi)有心率增加而表現(xiàn)為低血壓和心率減慢分布異常性休克：開(kāi)始表現(xiàn)為心率增快的高動(dòng)力性狀態(tài)，尿量和血壓正常，水沖脈，動(dòng)靜脈氧分壓差減少心源性休克：代償功能很小，血管阻力的增加可以維持重要臟器的功能，但是左心室后負(fù)荷和心臟作功顯著增加。腎動(dòng)脈血流降低導(dǎo)致鈉水潴留，左心室壓力增加，肺水腫。缺氧和酸中毒使心功能惡化，心率增加、低血壓、少尿和酸中毒是心源性休克的主要癥狀編輯ppt診斷1、確定是否存在休克2、判斷休克的嚴(yán)重程度3、實(shí)驗(yàn)室檢查4、作出病因診斷、確定休克類型5、評(píng)價(jià)臟器功能損害情況編輯ppt診斷——確定是否存在休克休克本質(zhì)是微循環(huán)障礙，循環(huán)功能不能滿足機(jī)體代謝的需求，臨床表現(xiàn)主要反映氧的輸送不足和循環(huán)系統(tǒng)的代償性反應(yīng)休克不是單純的心排量不足，不能以血壓是否降低衡量有無(wú)休克國(guó)內(nèi)專家提出早期診斷依據(jù)：精神萎靡、皮膚蒼白、肢端發(fā)涼、心率增快、CRT延長(zhǎng)

編輯ppt診斷——確定是否存在休克休克主要表現(xiàn)皮膚蒼白、青灰、花紋肢端發(fā)涼，以肘膝為界CRT延長(zhǎng)：前臂內(nèi)側(cè)>3s，足跟部>4s股動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，甚至摸不到血壓下降：收縮壓：足月兒<60mmHg，早產(chǎn)兒<40mmHg

（MAP足月兒＜45mmHg，早產(chǎn)兒＜孕周齡+5）

心音低鈍，HR>160bpm或<100bpm反應(yīng)低下：嗜睡或昏睡，先激惹后抑制，四肢肌張力降低呼吸增快：安靜時(shí)>60次/min，呼吸困難，三凹征，羅音皮膚、肢體硬腫尿量減少：<2mL/kg/h，持續(xù)8h，提示GFR、腎小管上皮受損，可致急性腎衰、電解質(zhì)紊亂編輯ppt診斷——確定是否存在休克注意新生兒交感神經(jīng)興奮性較強(qiáng)，休克早期BP可正常，BP下降已屬中晚期表現(xiàn)所以不能以血壓下降作為新生兒休克的早期診斷指標(biāo)編輯ppt診斷1、確定是否存在休克2、判斷休克的嚴(yán)重程度3、實(shí)驗(yàn)室檢查4、作出病因診斷、確定休克類型5、評(píng)價(jià)臟器功能損害情況編輯ppt1985年，我國(guó)衛(wèi)生部提出新生兒休克5項(xiàng)診斷評(píng)分指標(biāo)輕度休克：3分中度休克：4~7分重度休克：8~10分5項(xiàng)指標(biāo)異常率分別為：45%（BP最低），78%，84%，96%，100%（CRT最高）但是：BP異常是病情嚴(yán)重的標(biāo)志評(píng)分收縮壓(kPa)股動(dòng)脈搏動(dòng)四肢溫度皮膚顏色皮膚循環(huán)0>8.0有力腕踝以下涼正常<3s16.1~8.0弱肘膝以下涼蒼白3~4s2<6.1摸不到肘膝以上涼發(fā)花青紫>4s結(jié)果編輯ppt診斷1、確定是否存在休克2、判斷休克的嚴(yán)重程度3、實(shí)驗(yàn)室檢查4、作出病因診斷、確定休克類型5、評(píng)價(jià)臟器功能損害情況編輯ppt診斷——實(shí)驗(yàn)室檢查血?dú)夥治觯捍崤c休克程度成正相關(guān)，難以糾正的代酸是休克微循環(huán)障礙的重要證據(jù)：LAC↑↑(＞2mmol/L)PaCO2↑：與PaO2同時(shí)存在，肺損傷(ARDS)？胸片：呼吸困難時(shí)攝片，肺損傷(ALI)？ECHO、ECG：先心病、心律失常、心肌損害？CVP連續(xù)監(jiān)測(cè)：正常4-7mmHg降低：低血容量性休克或液體不足升高：心源性、感染性休克其它：肝腎功能、電解質(zhì)，等編輯ppt診斷1、確定是否存在休克2、判斷休克的嚴(yán)重程度3、實(shí)驗(yàn)室檢查4、作出病因診斷、確定休克類型5、評(píng)價(jià)臟器功能損害情況編輯ppt診斷——病因診斷、休克類型病史、臨床表現(xiàn)、CVP測(cè)定低血容量性：有急性失血、液體丟失等病史，皮膚蒼白，CVP感染性：有感染的病史和臨床表現(xiàn)，酸中毒明顯，CVP↑窒息性：有窒息缺氧病史，ECG示心肌損害，CVP↑心源性：有心臟原發(fā)病史，ECG和ECHO異常，CVP↑編輯ppt診斷1、確定是否存在休克2、判斷休克的嚴(yán)重程度3、實(shí)驗(yàn)室檢查4、作出病因診斷、確定休克類型5、評(píng)價(jià)臟器功能損害情況編輯ppt診斷——評(píng)價(jià)臟器功能損害呼衰：發(fā)生率50-60%，重者肺出血心衰：發(fā)生率48%腎衰：UOP<1mL/h，甚至無(wú)尿腦功能衰竭：反應(yīng)低下、嗜睡、昏迷、四肢肌張力減弱胃腸功能衰竭：消化道出血、腹脹、腸麻痹DIC：出血傾向肝衰：黃疸、肝腫大、肝功能異常編輯ppt治療關(guān)鍵：早期發(fā)現(xiàn)、積極治療，盡早改善循環(huán)、增加心排量，使細(xì)胞功能恢復(fù)病因治療擴(kuò)容糾酸血管活性藥物臟器功能不全的治療其它編輯ppt治療快速評(píng)估休克的原因病史：窒息？失血（產(chǎn)前或產(chǎn)后）藥物產(chǎn)傷體檢

X線：氣漏？心影？縮?。喝萘繙p少，增大，CHD

中心靜脈壓：<4mmHg,低血容量；>6mmHg,CHD

不能確定病因的：經(jīng)驗(yàn)性治療：擴(kuò)容：20ml/kg,NS

有效，繼續(xù)擴(kuò)容無(wú)效：血管活性藥物必要時(shí)給予呼吸支持糾正代謝性酸中毒編輯ppt第一個(gè)小時(shí)的治療目標(biāo)(I)治療目標(biāo):毛細(xì)血管充盈時(shí)間;肢體溫暖;尿量>1mL/kg/h;神經(jīng)狀態(tài)正常&血壓正常監(jiān)測(cè):SaO2;ECG;動(dòng)脈置管;連續(xù)溫度監(jiān)測(cè)(中心溫度和外周溫度);留置輸尿管;監(jiān)測(cè)血糖和血鈣編輯ppt第一個(gè)小時(shí)的治療目標(biāo)(II)氣道和呼吸:插管指征;呼吸性酸中毒(pCO2>60mmHg,pH<7.25);低氧血癥(pO2/FiO2<200)

循環(huán):兩條外周靜脈通路,必要時(shí)切開(kāi).如果給予血管收縮藥物建立中心靜脈置管液體:重復(fù)給予擴(kuò)容，20mL/kg.有時(shí)需要200mL/kg，密切注意肺部羅音，奔馬律，肝臟大小

血管活性藥物:可以選多巴胺（僅在新生兒仍然使用，成人指南已經(jīng)不推薦）.如果休克不能糾正:冷休克應(yīng)用腎上腺素(&效應(yīng))和暖休克應(yīng)用去甲腎上腺素(-效應(yīng))編輯ppt第一個(gè)小時(shí)的治療目標(biāo)(III)氫化考的松:*應(yīng)該懷疑腎上腺功能不全(爆發(fā)性紫殿;兒茶酚胺抵抗;中樞神經(jīng)異常).（早產(chǎn)兒慎用）

*腎上腺功能不全=總皮質(zhì)醇<18mg/dL.

劑量1-2mg/kg編輯ppt糾酸根據(jù)血?dú)釨E值進(jìn)行糾酸SB的量（ML數(shù)）=BE值×（kg）

體重×0.6

首劑給予半量無(wú)血?dú)夥治銮闆r下

5%SB2ml/kg是比較安全的維持pH值在7.25以上即可注意高鈉血癥和高滲透壓編輯ppt低血容量休克治療擴(kuò)容：晶體液或膠體液，保證足夠的組織灌注可由尿量，中樞神經(jīng)功能判斷。最好測(cè)定中心靜脈壓：4-6mmHg失血導(dǎo)致的低血容量先給予膠體液或晶體液隨后根據(jù)血球壓積決定成分輸血

編輯ppt低血容量休克Hct<40%,紅細(xì)胞懸液，5-10ml/kg,1h.

公式：容量＝體重（kg）X80X（達(dá)到的Hct－實(shí)測(cè)Hct）/輸注血液的HctHct>50%:血漿，白蛋白，新鮮冰凍血漿，如果存在凝血功能異常新鮮冰凍血漿最好。

Hct：40-50%：濃縮紅細(xì)胞或血漿等均可編輯ppt敗血癥性休克細(xì)菌培養(yǎng)：血培養(yǎng)，CSF培養(yǎng)，其它分泌物培養(yǎng)尿培養(yǎng)：生后24小時(shí)以后做經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療擴(kuò)容和血管活性藥物的應(yīng)用激素應(yīng)用指征：難于糾正的低血壓，納絡(luò)酮：

0.1mg/kg,可以5min重復(fù)一次IV編輯ppt心源性休克病因治療氣漏，心律失常，代謝性原因窒息等。提高心輸出量：血管活性藥物的應(yīng)用多巴胺為首選，無(wú)效時(shí)可用多巴酚丁胺必要時(shí)應(yīng)用腎上腺素或異丙腎上腺素編輯ppt其它原因?qū)е碌男菘松窠?jīng)源性休克：擴(kuò)容，血管活性藥物藥物導(dǎo)致的休克：去除藥物，擴(kuò)容內(nèi)分泌功能紊亂腎上腺出血：擴(kuò)容，輸血，皮質(zhì)激素先天性腎上腺增生：皮質(zhì)激素編輯ppt其它治療維持足夠的通氣和換氣功能凝血功能異常的處理腎功能衰竭的處理電解質(zhì)紊亂的處理維持血糖水平營(yíng)養(yǎng)編輯ppt液體復(fù)蘇首選等滲晶體液(常用0.9％氯化鈉)20ml/kg，30～60min靜脈輸注。然后評(píng)估體循環(huán)灌注改善情況(意識(shí)、心率、脈搏、CRT、尿量、血壓等)若循環(huán)灌注改善不明顯，則再予第2、3次液體，可按10一20ml/kg，并適當(dāng)減慢輸注速度，3h內(nèi)液體總量可達(dá)60ml/kg如仍無(wú)效或存在毛細(xì)血管滲漏或低蛋白血癥可給予等量5％白蛋白，或者新鮮冰凍血漿20ml/kg編輯ppt液體復(fù)蘇中的問(wèn)題是否足量CVP,中心靜脈壓的測(cè)定，最精確，但是可能很難做到肝臟的邊界，復(fù)蘇前劃定肝臟大小，液體復(fù)蘇后再次觸摸肝臟大小，＜3CM即可肺部出現(xiàn)濕羅音（過(guò)量，速尿）毛細(xì)血管滲漏綜合征？編輯ppt液體復(fù)蘇中的問(wèn)題繼續(xù)和維持輸液：由于血液重新分配及毛細(xì)血管滲漏等，休克的液體丟失和持續(xù)低血容量可能要持續(xù)數(shù)日繼續(xù)輸液可用1/2—2/3張液體，根據(jù)血電解質(zhì)測(cè)定結(jié)果進(jìn)行調(diào)整，6—8h內(nèi)輸液速度5—10ml/kg·h維持輸液用1/3張液體，24h內(nèi)輸液速度2～4ml/kg·h，24h后根據(jù)情況進(jìn)行調(diào)整在保證通氣前提下，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果給予碳酸氫鈉，使pH>7.15即可根據(jù)患兒白蛋白水平、凝血狀態(tài)等情況，適當(dāng)補(bǔ)充膠體液，如白蛋白或血漿等繼續(xù)及維持輸液階段也要?jiǎng)討B(tài)觀察循環(huán)狀態(tài)，隨時(shí)調(diào)整編輯ppt血管活性藥物經(jīng)液體復(fù)蘇后仍然存在低血壓和低灌注，需考慮應(yīng)用血管活性藥物提高和維持組織灌注壓，改善氧輸送多巴胺：用于血容量足夠和心臟節(jié)律穩(wěn)定的組織低灌注和低血壓患兒多巴胺對(duì)心血管作用與劑量相關(guān)，劑量5-9mg/kg.min增加心肌收縮力,用于心輸出量降低者大劑量10-20mg/kg.min使血管收縮血壓增加，用于休克失代償期。根據(jù)血壓監(jiān)測(cè)調(diào)整劑量，最大不宜超過(guò)20mg／(kg·min)編輯pptSerietal,EurJPediatr;1984新生兒休克多巴胺治療后血壓的變化HeartRateDose-responseCurveinHypotensivePretermNeonatesSystolicandDiastolicBloodPressureDose-responseCurvesinHypotensivePretermNeonates

0

248(μg/kg/min)

0

248(μg/kg/min)編輯ppt血管活性藥物多巴酚丁胺：正性肌力作用，用于心輸出量降低者。劑量5～20斗g／(kg·min)。多巴酚丁胺無(wú)效者，可用腎上腺素腎上腺素：小劑量0.05-0.3μg/kg·min正性肌力作用。較大輸注劑量0.3-2.0μg/kg·min用于多巴胺抵抗型休克去甲腎上腺素：暖休克時(shí)首選去甲腎上腺素，輸注劑量0.05-1.0μg/kg·min，當(dāng)需要增加劑量以維持血壓時(shí)，建議加用腎上腺素或腎上腺素替換去甲腎上腺素米力農(nóng)：屬磷酸二酯酶Ⅲ抑制劑,具有增加心肌收縮力和擴(kuò)血管作用，用于冷休克。可先予以負(fù)荷量25—50μg/kg(靜脈注射，>10min)，然后維持量O.25～1μg／kg·min靜脈輸注編輯ppt出現(xiàn)休克，組織低灌注表現(xiàn)，建立靜脈通道，骨髓通道初始復(fù)蘇：靜脈推注等滲氯化鈉或膠體液20ml／kg．達(dá)到灌注改善。出現(xiàn)肺部啰音或肝臟腫大即停止。糾正低糖血癥和低鈣血癥液體復(fù)蘇無(wú)效：正性肌力藥物Iv、10建立中心靜脈通路和高級(jí)氣道(必要時(shí))

冷休克：輸注多巴胺10ug/(kg·min)[如多巴胺抵抗輸注腎上腺素0.05～0.30ug／(kg·min)]暖體克：輸注去甲腎