神經(jīng)外科重癥患者的腸內(nèi)營養(yǎng)共識

關(guān)于神經(jīng)外科重癥患者的腸內(nèi)營養(yǎng)共識第一頁，共五十二頁，2022年，8月28日神經(jīng)外科重癥患者易發(fā)生營養(yǎng)不良Textinhere高分解代謝狀態(tài)負(fù)氮平衡經(jīng)口攝入不足營養(yǎng)不良1.KrakauK,etal.BrainInj.2006Apr;20(4):345-67.2.PerelP,Nutritionalsupportforhead-injuredpatients.CochraneDatabaseSystRev.2006Oct18;(4):CD001530.第二頁，共五十二頁，2022年，8月28日營養(yǎng)不良嚴(yán)重影響患者預(yù)后，

應(yīng)及時給與營養(yǎng)支持并發(fā)癥增加呼吸機(jī)撤機(jī)困難病情惡化ICU住院時間長死亡率增加營養(yǎng)不良嚴(yán)重影響患者預(yù)后《神經(jīng)外科重癥管理專家共識》指出：神經(jīng)外科重癥患者的營養(yǎng)狀況與臨床預(yù)后密切相關(guān)1.中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)外科學(xué)分會.神經(jīng)外科重癥管理專家共識.中華醫(yī)學(xué)雜志.2013,93(23):1765-1779.2.HuynhDetal.CurrOpinGastroenterol.2013,29(2):208-15.3.中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見,2006.4.KreymannKGetal.ClinNutr.2006Apr;25(2):210-23.5.McClaveSA.JPENJParenterEnteralNutr.2009May-Jun;33(3):277-31.第三頁，共五十二頁，2022年，8月28日合理營養(yǎng)支持對NICU患者意義重大危重癥患者的營養(yǎng)支持是治療的重要組成部分和成功保障促進(jìn)傷口愈合減少損傷的分解代謝反應(yīng)改善消化道結(jié)構(gòu)改善臨床結(jié)果降低并發(fā)癥率縮短住院期減少相關(guān)花費(fèi)HeylandDKetal,JPEN2003;27(5):355-373.第四頁，共五十二頁，2022年，8月28日目錄NICU患者營養(yǎng)問題需引起重視1NICU患者營養(yǎng)治療原則2NICU患者腸內(nèi)營養(yǎng)還需關(guān)注的問題3第五頁，共五十二頁，2022年，8月28日神經(jīng)外科腸內(nèi)營養(yǎng)選擇原則能量供給目標(biāo)營養(yǎng)評估營養(yǎng)途徑開始時機(jī)營養(yǎng)配方選擇營養(yǎng)支持速度加強(qiáng)檢測避免不良反應(yīng)NICU患者營養(yǎng)支持應(yīng)遵循的原則中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)外科學(xué)分會.神經(jīng)外科重癥管理專家共識.中華醫(yī)學(xué)雜志.2013,93(23):1765-1779.第六頁，共五十二頁，2022年，8月28日NRS2002是指南推薦的營養(yǎng)風(fēng)險評估方法營養(yǎng)評估中國醫(yī)學(xué)會.臨床診療指南:腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分冊.人民衛(wèi)生出版社,2006.NRS2002：營養(yǎng)風(fēng)險篩查（NutritionalRiskScreening）第七頁，共五十二頁，2022年，8月28日NRS營養(yǎng)狀態(tài)評分表營養(yǎng)狀態(tài)受損評分營養(yǎng)狀態(tài)疾病嚴(yán)重程度評分相應(yīng)疾病患者的營養(yǎng)需求無（0分）正常營養(yǎng)狀態(tài)無（0）正常營養(yǎng)需要量輕度（1分）3個月內(nèi)體重丟失＞5%，或食物攝入比正常需要量低25%~50%

輕度（1分）髖關(guān)節(jié)骨折、慢性疾?。ǜ斡不?、慢性阻塞性肺病*、糖尿病、一般腫瘤患者）發(fā)生急性并發(fā)癥及血液透析患者，不需臥床，蛋白質(zhì)需要量略增加，但可通過口服和補(bǔ)充滿足中度（2分）一般情況差，或2個月內(nèi)體重丟失＞5%，或食物攝入比正常需要量低50~75%

中度（2分）腹部大手術(shù)*、腦卒中*、重度肺炎、血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者，需要臥床，蛋白質(zhì)需要量增加，但多數(shù)通過人工喂養(yǎng)得到滿足

重度（3分）BMI＜18.5且一般情況差，或1個月內(nèi)體重丟失＞5%（或3個月內(nèi)體重丟失＞15%），或前1周食物攝入比正常需要量低75%~100%

重度（3分）顱腦損傷*、骨髓移植、APACHE＞10、重癥監(jiān)護(hù)病房靠機(jī)械通氣支持患者，蛋白質(zhì)需要量增加，不能通過人工喂養(yǎng)滿足（但通過人工喂養(yǎng)，蛋白質(zhì)分解和氮丟失明顯減少）。注：*表示經(jīng)過循證醫(yī)學(xué)驗(yàn)證，年齡≥70歲者加1分。營養(yǎng)狀態(tài)受損評分、疾病嚴(yán)重程度評分和年齡評分相加=總分?？偡帧?分，提示患者存在營養(yǎng)風(fēng)險，應(yīng)立即開始營養(yǎng)支持；總分<3分，應(yīng)每周用此法復(fù)查其營養(yǎng)風(fēng)險。APACHE：急性生理學(xué)和慢性健康狀況評估。營養(yǎng)風(fēng)險篩查2002初步評定標(biāo)準(zhǔn)：以下任一答案為“是”的進(jìn)入表1。所有答案為“否”的每周復(fù)評1次。(1)體質(zhì)量指數(shù)(BMI)<20．5？(2)過去的3個月有體質(zhì)量下降嗎?(3)過去的1周有攝食減少嗎?(4)患有嚴(yán)重疾病嗎(如在重癥監(jiān)護(hù)病房接受治療)?計劃較大手術(shù)時應(yīng)制定預(yù)防性營養(yǎng)計劃，以免營養(yǎng)風(fēng)險出現(xiàn)中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會.神經(jīng)系統(tǒng)疾病腸內(nèi)營養(yǎng)支持操作規(guī)范共識(2011版).中華神經(jīng)科雜志.2011,44(11):787-791.第八頁，共五十二頁，2022年，8月28日營養(yǎng)支持的途徑腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)通過喂養(yǎng)管經(jīng)胃腸道途徑營養(yǎng)支持腸外營養(yǎng)(PN)通過外周或中心靜脈途徑中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)外科學(xué)分會.神經(jīng)外科重癥管理專家共識.中華醫(yī)學(xué)雜志.2013,93(23):1765-1779.營養(yǎng)途徑第九頁，共五十二頁，2022年，8月28日需要營養(yǎng)支持的危重病人應(yīng)首選腸內(nèi)營養(yǎng)美國危重癥患者營養(yǎng)支持及評估指南指南推薦:腸內(nèi)營養(yǎng)是營養(yǎng)支持的優(yōu)選途徑1.中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)外科學(xué)分會.神經(jīng)外科重癥管理專家共識.中華醫(yī)學(xué)雜志.2013,93(23):1765-1779.2.McClaveSA.JPENJParenterEnteralNutr.2009May-Jun;33(3):277-31.3.K.G.Kreymann,etal.ESPENGuidelinesonEnteralNutrition:Intensivecare.ClinicalNutrition(2006)25,210–223.營養(yǎng)途徑經(jīng)胃腸道的營養(yǎng)補(bǔ)充符合生理需求，是優(yōu)選的途徑（B-2）3天內(nèi)不能經(jīng)口進(jìn)食的所有患者均應(yīng)接受腸內(nèi)營養(yǎng)歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會ICU患者腸內(nèi)營養(yǎng)指南第十頁，共五十二頁，2022年，8月28日腸內(nèi)營養(yǎng)顯著改善患者營養(yǎng)狀態(tài)GhafouriA,etal.MedJIslamRepubIran.2012Feb;26(1):7-11.不同營養(yǎng)方式患者的營養(yǎng)指標(biāo)變化變量對照組EN組術(shù)前術(shù)后第5天術(shù)前術(shù)后第5天血清白蛋白(gr/dL)3.4±0.473.6±0.33.8±0.324.2±0.4*血清轉(zhuǎn)鐵蛋白(mg/dL)218±2.1208±1.8224±0.32260.8±2.5#血紅蛋白(gr/dL)12.8±1.59.7±1.412.5±1.310.38±1.8對照組患者采取口服或者腸外營養(yǎng)方式術(shù)前兩組各指標(biāo)無統(tǒng)計學(xué)差異術(shù)后第5天，與對照組相比，EN組顯著改善患者營養(yǎng)狀態(tài)*與對照組相比，P=0.041，#與對照組相比，P=0.0001第十一頁，共五十二頁，2022年，8月28日腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)該何時開始呢？第十二頁，共五十二頁，2022年，8月28日歐洲腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學(xué)會推薦重癥患者中血流動力學(xué)穩(wěn)定者應(yīng)該在24小時內(nèi)進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)國內(nèi)外指南均推薦早期腸內(nèi)營養(yǎng)1.K.G.Kreymann,etal.ESPENGuidelinesonEnteralNutrition:Intensivecare.ClinicalNutrition(2006)25,210–223.2.中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)外科學(xué)分會.神經(jīng)外科重癥管理專家共識.中華醫(yī)學(xué)雜志.2013,93(23):1765-1779.*通常的早期腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)是指“進(jìn)入ICU24h或48h內(nèi)”，并且血流動力學(xué)穩(wěn)定、無EN禁忌癥的情況下開始腸道喂養(yǎng)。第十三頁，共五十二頁，2022年，8月28日早期腸內(nèi)營養(yǎng)可降低患者死亡率PerelP,Nutritionalsupportforhead-injuredpatients.CochraneDatabaseSystRev.2006Oct18;(4):CD001530.一篇關(guān)于腦外傷患者營養(yǎng)支持的綜述對比早期腸內(nèi)營養(yǎng)與延遲腸內(nèi)營養(yǎng)的導(dǎo)致死亡率的風(fēng)險比亞組早期腸內(nèi)營養(yǎng)延遲腸內(nèi)營養(yǎng)風(fēng)險比風(fēng)險比早期腸內(nèi)營養(yǎng)降低死亡風(fēng)險延遲腸內(nèi)營養(yǎng)降低死亡風(fēng)險第十四頁，共五十二頁，2022年，8月28日早期腸內(nèi)營養(yǎng)顯著降低患者不良結(jié)局比例PerelP,Nutritionalsupportforhead-injuredpatients.CochraneDatabaseSystRev.2006Oct18;(4):CD001530.研究或亞組早期腸內(nèi)營養(yǎng)延遲腸內(nèi)營養(yǎng)風(fēng)險比風(fēng)險比權(quán)重早期腸內(nèi)營養(yǎng)降低不良結(jié)局風(fēng)險延遲腸內(nèi)營養(yǎng)降低不良結(jié)局風(fēng)險一篇關(guān)于腦外傷患者營養(yǎng)支持的綜述對比了早期腸內(nèi)營養(yǎng)與延遲腸內(nèi)營養(yǎng)的導(dǎo)致不良結(jié)局的風(fēng)險比*不良結(jié)局包括死亡、感染、殘疾及延長住院及恢復(fù)時間第十五頁，共五十二頁，2022年，8月28日早期腸內(nèi)營養(yǎng)可顯著降低感染風(fēng)險LewisSJetal,BMJ.

2001Oct6;323(7316):773-6.感染類型風(fēng)險改變95%CI傷口感染29%0.44-1.17肺炎27%0.33-1.59腹腔內(nèi)膿腫13%0.31-2.42第十六頁，共五十二頁，2022年，8月28日早期腸內(nèi)營養(yǎng)可能更利于ICU患者術(shù)后康復(fù)LewisSJetal,BMJ.

2001Oct6;323(7316):773-6.延遲腸內(nèi)營養(yǎng)風(fēng)險基線=1Sagar早期腸內(nèi)營養(yǎng)比延遲腸內(nèi)營養(yǎng)風(fēng)險降低幅度(0.01-7.58)ReissmanBeierOrtizHeslin薈萃后(0.01-8.16)(0.10-2.53)HartsellWatters(0.09-2.67)(0.17-3.30)(0.01-7.86)(0.03-2.12)(0.26-1.08)第十七頁，共五十二頁，2022年，8月28日如何選擇適合患者的營養(yǎng)配方？第十八頁，共五十二頁，2022年，8月28日腸內(nèi)營養(yǎng)營養(yǎng)制劑的能量供給對于存在應(yīng)激高血糖的患者，需要低糖比例、高脂肪比例、高單不飽和脂肪酸含量的腸內(nèi)營養(yǎng)配方制劑21.中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)外科學(xué)分會.神經(jīng)外科重癥管理專家共識.中華醫(yī)學(xué)雜志.2013,93(23):1765-1779.2.EliaM,etal.DiabetesCare.2005;28(9):2267—2279.能量供給目標(biāo)：重癥患者應(yīng)激期可采用20~25Kal·kg-1·d-1作為能量供應(yīng)目標(biāo)1第十九頁，共五十二頁，2022年，8月28日重癥患者應(yīng)反復(fù)嘗試及調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)改善胃腸道功能ReintamBlaserA,et.IntensiveCareMed(2012)38:384–394反復(fù)嘗試及調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)，避免早期腸外營養(yǎng)，是改善重癥患者胃腸道功能的關(guān)鍵第二十頁，共五十二頁，2022年，8月28日碳水化合物脂肪種類比例種類比例采用緩釋淀粉替代全部或部分麥芽糊精提高果糖含量增加膳食纖維低血糖指數(shù)降低碳水化合物占供能比例高單不飽和脂肪酸高多不飽和脂肪酸提高優(yōu)質(zhì)脂肪占供能比例(～50%)神經(jīng)系統(tǒng)疾病合并糖尿病患者或并發(fā)應(yīng)激性血糖增高患者適用糖尿病適用型配方(Ⅰ級證據(jù))營養(yǎng)配方的選擇應(yīng)兼顧高血糖等并發(fā)癥1.中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會.神經(jīng)系統(tǒng)疾病腸內(nèi)營養(yǎng)支持操作規(guī)范共識(2011版).中華神經(jīng)科雜志.2011,44(11):787-791.2.中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會,中國醫(yī)師協(xié)會營養(yǎng)醫(yī)師專業(yè)委員會.中國糖尿病醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療指南(2010)糖尿病適用型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的特點(diǎn)第二十一頁，共五十二頁，2022年，8月28日低碳水化合物、高M(jìn)UFA的伊力佳

是適合高血糖患者的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑1.SchwingshacklL.AnnNutrMetab2012;60:33–34.4.中國糖尿病醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療指南(2010)2.ADA.NutritionRecommendationsandInterventionsforDiabetes.DiabetesCare;2008;31(1):61-78.3.ADA.DiabetesNutritionRecommendationsforHealthCareInstitutions.DiabetesCare;2004;27(1):55-57.第二十二頁，共五十二頁，2022年，8月28日嚴(yán)格控制血糖對重癥患者意義重大中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006).縮短治療時間降低病死率降低并發(fā)癥嚴(yán)格控制血糖降低病死率-多器官功能衰竭引起的死亡降低并發(fā)癥-感染膿毒血癥等等縮短治療時間機(jī)械通氣時間及住院時間降低住院總費(fèi)用為患者帶來經(jīng)濟(jì)獲益降低住院總費(fèi)用第二十三頁，共五十二頁，2022年，8月28日營養(yǎng)管飼途徑的選擇與管飼速度的管理第二十四頁，共五十二頁，2022年，8月28日合理的輸注方式是

保證腸內(nèi)營養(yǎng)安全有效的基本條件中國醫(yī)學(xué)會.臨床診療指南:腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分冊.人民衛(wèi)生出版社,2006.管飼途徑的選擇原則盡量減少對患者損害患者舒適和有利于長期帶管滿足腸內(nèi)營養(yǎng)的需要置管方式盡量簡單、方便正確地為患者選擇管飼途徑是保證腸內(nèi)營養(yǎng)安全有效的基本條件第二十五頁，共五十二頁，2022年，8月28日腸內(nèi)營養(yǎng)輸注管道選擇中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)外科學(xué)分會.神經(jīng)外科重癥管理專家共識.中華醫(yī)學(xué)雜志.2013;93(23):1765-1779危重病人營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見,2006.推薦意見1：短期(<4周)腸內(nèi)營養(yǎng)患者首選NGT(鼻胃管)喂養(yǎng)(A級推薦)不耐受NGT喂養(yǎng)或有反流和誤吸高風(fēng)險患者選擇NJT(鼻腸管)喂養(yǎng)(A級推薦)長期(＞4周)腸內(nèi)營養(yǎng)患者在有條件情況下，選擇PEG(經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù))喂養(yǎng)(A級推薦)對不耐受經(jīng)胃營養(yǎng)或有反流和誤吸高風(fēng)險的重癥病人,宜選擇經(jīng)空腸營養(yǎng)(B級推薦)2第二十六頁，共五十二頁，2022年，8月28日營養(yǎng)制劑輸注速度營養(yǎng)支持速度：胃腸營養(yǎng)時首日輸入速度20~50ml/h次日后可調(diào)至80~100ml/h有條件可用輸液泵控制速度根據(jù)具體情況進(jìn)行調(diào)整中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)外科學(xué)分會.神經(jīng)外科重癥管理專家共識.中華醫(yī)學(xué)雜志.2013;93(23):1765-1779.第二十七頁，共五十二頁，2022年，8月28日加強(qiáng)監(jiān)測及時調(diào)整營養(yǎng)支持方案中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)外科學(xué)分會.神經(jīng)外科重癥管理專家共識.中華醫(yī)學(xué)雜志.2013,93(23):1765-1779營養(yǎng)支持的監(jiān)測及調(diào)整監(jiān)測營養(yǎng)供給速度營養(yǎng)支持是否滿足患者需求患者是否出現(xiàn)不良反應(yīng)(如嘔吐、腹瀉、感染等)決定是否需要調(diào)整營養(yǎng)支持方案達(dá)到營養(yǎng)支持的目的提高營養(yǎng)支持效率避免并發(fā)癥避免不良反應(yīng)第二十八頁，共五十二頁，2022年，8月28日目錄NICU患者營養(yǎng)問題需引起重視1NICU患者營養(yǎng)治療原則2實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)還需關(guān)注的問題3第二十九頁，共五十二頁，2022年，8月28日NICU患者腸內(nèi)營養(yǎng)還需關(guān)注的問題胃腸道耐受性好助力神經(jīng)功能恢復(fù)M1M2M3營養(yǎng)治療的護(hù)理要點(diǎn)第三十頁，共五十二頁，2022年，8月28日營養(yǎng)治療的同時要注重護(hù)理的規(guī)范中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)外科學(xué)分會.神經(jīng)外科重癥管理專家共識.中華醫(yī)學(xué)雜志.2013,93(23):1765-1779管道的維護(hù)保證營養(yǎng)液的溫度體位及管道的留置床頭抬高至少30°避免壓瘡的發(fā)生留置胃管時應(yīng)在測量的基礎(chǔ)上多插入7~10cm建議采取加溫措施或者使用具有加溫裝置的營養(yǎng)泵。留置管道時和喂養(yǎng)前應(yīng)檢查管道位置，定時檢查是否移位，防止誤吸建議每4小時用30ml溫水沖洗管道1次，每次中斷輸注或給藥前后用30ml溫水沖洗管道護(hù)理操作中應(yīng)注意無菌原則，防止護(hù)理操作中的污染，喂養(yǎng)器具應(yīng)24h更換1次營養(yǎng)治療的護(hù)理要點(diǎn)如下：第三十一頁，共五十二頁，2022年，8月28日NICU患者腸內(nèi)營養(yǎng)還需關(guān)注的問題胃腸道耐受性好助力神經(jīng)功能恢復(fù)M1M2M3營養(yǎng)治療的護(hù)理要點(diǎn)第三十二頁，共五十二頁，2022年，8月28日NICU患者局部腦組織缺血、缺氧

可進(jìn)一步導(dǎo)致神經(jīng)損害1.KataokaK,etal.NeurosciRes.

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2002Feb;9(1):24-37.大腦損傷后能量需求增加，腦氧代謝率加速，腦供氧與腦耗氧出現(xiàn)不平衡，局部腦組織發(fā)生缺血、缺氧，進(jìn)而對患者的神經(jīng)細(xì)胞產(chǎn)生損害，其主要機(jī)制如下：產(chǎn)生興奮性氨基酸（EAA）產(chǎn)生大量自由基介導(dǎo)的大量Na+

、Cl-及H2O的內(nèi)流，造成細(xì)胞毒性腦水腫激活NMDA受體，介導(dǎo)Ca2+

大量內(nèi)流，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)Ca2+超載，蛋白酶活性異常,神經(jīng)元細(xì)胞骨架(微管和微絲等)破壞,導(dǎo)致神經(jīng)元結(jié)構(gòu)和功能的嚴(yán)重變化改變血管的反應(yīng)性，損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，破壞血腦屏障細(xì)胞膜，細(xì)胞器膜的不飽和脂肪酸發(fā)生脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，磷脂被降解而變性失能細(xì)胞膜對Na、Ca以及大分子物質(zhì)通透性增加，細(xì)胞毒性水腫線粒體呼吸功能，能量生成障礙，溶酶體裂解，促使神經(jīng)元細(xì)胞自溶第三十三頁，共五十二頁，2022年，8月28日?；撬峥杀Ｗo(hù)患者神經(jīng)系統(tǒng)牛磺酸在中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)作為一種抑制性氨基酸可對抗興奮性氨基酸，并有如下作用：KumariN,etal.TaurineandItsNeuroprotectiveRole.AdvExpMedBiol.2013;775:19-27.?；撬嵋欢ǔ潭壬限卓辜?xì)胞內(nèi)鈣超載,在一定范圍內(nèi)保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞保護(hù)神經(jīng)?；撬嶙柚辜?xì)胞內(nèi)自由基的過氧化,拮抗細(xì)胞內(nèi)氧化損傷抗氧化調(diào)節(jié)滲透壓,維持細(xì)胞膜的完整性調(diào)節(jié)

滲透壓保護(hù)遺傳物質(zhì)以防損傷,增加DNA修復(fù)能力保護(hù)遺傳物質(zhì)第三十四頁，共五十二頁，2022年，8月28日左旋肉堿也可保護(hù)患者神經(jīng)系統(tǒng)1.王濤等.乙?；笮鈮A與神經(jīng)系統(tǒng)疾病.河北醫(yī)藥.2012,34(21):3309-3311.2.MartinE，RosenthalRE，F(xiàn)iskumG．Pyruvatedehydrogenasecomplex：Metaboliclinktoischemicbraininiuryandtargetofoxidativestress．JNeuroseiRe8．20.79：240．247.左旋肉堿可通過以下機(jī)制保護(hù)神經(jīng)系統(tǒng)刺激腦有氧能量代謝減少線粒體內(nèi)脂肪酰輔酶A的積聚，改善線粒體能量代謝實(shí)現(xiàn)神經(jīng)保護(hù)作用將過量的乳酸轉(zhuǎn)移出細(xì)胞，減輕組織乳酸性酸中毒間接抗氧化應(yīng)激作用引起線粒體和胞漿氧化還原狀態(tài)的改變，增加活性氧自由基的解毒功能抗氧化劑，促進(jìn)細(xì)胞膜磷脂的更新和修復(fù)，發(fā)揮膜穩(wěn)定和細(xì)胞保護(hù)作用減輕細(xì)胞氧化應(yīng)激損傷對興奮毒性細(xì)胞死亡的保護(hù)作用可能源于其對谷氨酸受體的直接阻斷作用減輕細(xì)胞興奮毒性作用第三十五頁，共五十二頁，2022年，8月28日危重癥患者易并發(fā)?；撬峒叭鈮A水平下降1.中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)外科學(xué)分會.神經(jīng)外科重癥管理專家共識.中華醫(yī)學(xué)雜志.2013,93(23):1765-1779.2.PaauwJD,etal.AmJClinNutr.1990;52:657-60.3.KhanL,etal.ClinicaChimicaActa.1977;75:163-166.μmol/LP＜0.001P＜0.05*牛磺酸研究為腹部手術(shù)外營養(yǎng)患者，肉堿研究為嚴(yán)重營養(yǎng)不良患者第三十六頁，共五十二頁，2022年，8月28日為什么危重癥患者牛磺酸及肉堿水平下降？肉堿水平↓肉堿合成↓合成的前物質(zhì)及相關(guān)酶不足從尿中排泄↑?；撬崴健嬍硵z入↓從尿中排泄↑1.PaauwJD,etal.AmJClinNutr.1990;52:657-60.2.KhanL,etal.ClinicaChimicaActa.1977;75:163-166.第三十七頁，共五十二頁，2022年，8月28日腸內(nèi)營養(yǎng)制劑中

?；撬岷妥笮鈮A添加情況各種腸內(nèi)營養(yǎng)制劑?；撬峒白笮鈮A統(tǒng)計表目前市場上的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑中，佳維體?及伊力佳?含有?；撬峒白笮鈮A的成分，可有效保護(hù)神經(jīng)系統(tǒng)第三十八頁，共五十二頁，2022年，8月28日NICU患者腸內(nèi)營養(yǎng)還需關(guān)注的問題胃腸道耐受性好助力神經(jīng)功能恢復(fù)M1M2M3營養(yǎng)治療的護(hù)理要點(diǎn)第三十九頁，共五十二頁，2022年，8月28日高耐受，低風(fēng)險，利于患者胃腸道功能修復(fù)，是EN制劑的“最佳選擇”臨床研究及觀察表明，下列營養(yǎng)元素或可有助于EN制劑修復(fù)危重患者的胃腸道功能，提高耐受性，改善患者預(yù)后優(yōu)選腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，

修復(fù)胃腸功能，改善患者預(yù)后中鏈甘油三酯(MCT)確保腸黏膜嚴(yán)重受損患者脂肪吸收，不增加腸道負(fù)擔(dān)左旋肉堿促進(jìn)游離脂肪酸的氧化，降低脂肪濃度，防止脂肪瀉?；撬崤c膽汁酸結(jié)合形成牛黃膽酸，促進(jìn)腸道細(xì)胞增殖低聚果糖(FOS)保持腸內(nèi)菌群平衡，維持腸道生物屏障膳食纖維促進(jìn)腸道蠕動，提供能量，維持腸道正常增殖分化助修復(fù)高耐受第四十頁，共五十二頁，2022年，8月28日臨床研究及觀察表明，添加膳食纖維、低聚果糖（FOS）、中鏈甘油三酯（MCT）可提高EN制劑胃腸道耐受性應(yīng)選擇不含乳糖的EN制劑，避免患者乳糖不耐受關(guān)注患者胃腸道耐受性，

合理選擇腸內(nèi)營養(yǎng)制劑膳食纖維低聚果糖(FOS)中鏈甘油三酯(MCT)促進(jìn)腸道蠕動，提高能量，維持腸道正常增殖分化保持腸內(nèi)菌群平衡，維持腸道生物屏障確保腸粘膜嚴(yán)重受損患者脂肪吸收，不增加腸道負(fù)擔(dān)第四十一頁，共五十二頁，2022年，8月28日膳食纖維在腸道末端被分解為丁酸鹽、乙酸鹽、丙酸鹽等，是結(jié)腸上皮細(xì)胞的主要能量來源，維持正常的細(xì)胞增殖與分化膳食纖維可促進(jìn)腸道的正常蠕動，減少腹瀉與便秘膳食纖維可調(diào)節(jié)腸道功能，防止腹瀉與便秘1.EliaM..AlimentPharmacolTher.2008Jan15;27(2):120-45.2.AbbyKlosterbuer,BS,RD.NutrClinPract.2011Oct;26(5):625-35.0.010.1110100利于含膳食纖維利于無膳食纖維Spapenetal.2001Guenteretal.1991Frankenfield&Beyer1989Dobb&Towler1990Schultzetal.2000Schultzetal.2000Schultzetal.2000Hart&Dobb1988Khaliletal.1998Reeseetal.1996Reeseetal.1996Homannetal.1994deKruifetal.1993Richardsonetal.1987Belknapetal.1997Hofmanetal.2001總計研究腹瀉發(fā)生相對風(fēng)險95%CI第四十二頁，共五十二頁，2022年，8月28日專利Nutraflora-FOS有助于腸道益生菌生長，形成生物屏障，阻止致病菌或條件致病菌異常增殖，促進(jìn)腸黏膜修復(fù)專利Nutraflora-FOS能抑制艱難梭菌生長，減少感染性腹瀉的發(fā)生低聚果糖（FOS）

保持腸內(nèi)菌群平衡，提高耐受性KevinWhelan.FructooligosaccharidesandFiberPartiallyPreventtheAlterationsinFecalMicrobiotaandShort-ChainFattyAcidConcentrationsCausedbyStandardEnteralFormulainHealthyHumans.JNutr.2005Aug;135(8):1896-902.FOS可促進(jìn)雙歧桿菌生長P=NA基線治療后基線治療后標(biāo)準(zhǔn)配方組P=0.03FOS組P=0.038FOS可抑制艱難羧酸芽孢桿菌生長P=NA基線治療后基線治療后標(biāo)準(zhǔn)配方組FOS組第四十三頁，共五十二頁，2022年，8月28日甘油三酯中鏈甘油三酯(MCT)

6-12個碳原子甘油三酯1長鏈甘油三酯(LCT)

14-24個碳原子MCTLCT乳化劑不足時在胃腸道和黏膜的水解速度快2●通過門靜脈直接被肝臟吸收供給能量2●轉(zhuǎn)運(yùn)不依賴肉堿，產(chǎn)物可直接進(jìn)入線粒體進(jìn)行氧化2●含有必須脂肪酸3,4●1.任峰等.中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用.2009;3(8):132.2.WangX,etal.DiabetesCare.2004Jan;27Suppl1:S55-7.3.范新等.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志.2006;10(1):62-64.4.陳傳希.中國實(shí)用外科雜志.2010;30(11):923-926.第四十四頁，共五十二頁，2022年，8月28日中鏈甘油三酯(MCT)的代謝特點(diǎn)MCT在胃和十二指腸內(nèi)被脂肪酶分解成甘油和中鏈脂肪酸(MCFA)有較好的水溶性在小腸內(nèi)可不經(jīng)膽汁乳化其水解速率是LCT的6倍，

而后在小腸粘膜上皮細(xì)胞以甘油和MCFA的形式吸收，直接通過小腸毛細(xì)血管進(jìn)入門靜脈，然后快速轉(zhuǎn)移到肝內(nèi)MCT對胃腸道的影響不同于LCT

抑制胃排空作用(十二指腸-胃反饋抑制作用)較弱，但刺激膽囊收縮素釋放的作用較LCT更強(qiáng)，刺激胰腺分泌的作用與LCT相同劉燕萍等.腸內(nèi)腸外營養(yǎng).2001;8(1):54-59.第四十五頁，共五十二頁，2022年，8月28日MCT確保腸黏膜嚴(yán)重受損患者脂肪吸收，

不增加腸道負(fù)擔(dān)MCT不依賴肉毒堿轉(zhuǎn)運(yùn)進(jìn)入線粒體，有較高的氧化利用率，更有助于改善應(yīng)激與感染狀態(tài)下的蛋白質(zhì)合成ICU患者胃腸道功能障礙LCTs和MCTs同時存在時，LCTs的吸收減少M(fèi)CTs吸收良好LCTs不能吸收第四十六