閉經(jīng)讀書筆記培訓(xùn)講學(xué)

閉經(jīng)讀書筆記第一部分

概述及基礎(chǔ)知識(shí)閉經(jīng)的分類閉經(jīng)的病因閉經(jīng)的診斷閉經(jīng)的治療一、概述：閉經(jīng)是婦科疾病中常見癥狀。表現(xiàn)為無(wú)月經(jīng)或月經(jīng)停止。閉經(jīng)分類（1）——依據(jù)既往有無(wú)月經(jīng)來(lái)潮滿14周歲無(wú)第二性征滿16周歲有第二性征未來(lái)月經(jīng)曾有規(guī)律月經(jīng)來(lái)潮，由于某種原因持續(xù)3個(gè)周期或6個(gè)月以上未來(lái)月經(jīng)原發(fā)閉經(jīng)(Primaryamenorrhea)繼發(fā)閉經(jīng)(Secondaryamonorrhea)閉經(jīng)的分類（2）——是否病理性青春期前：GnRH的分泌尚未啟動(dòng)妊娠期：胎盤分泌雌、孕激素支持內(nèi)膜產(chǎn)后哺乳期：乳頭吸吮刺激多個(gè)系統(tǒng)間斷性的分泌PRL絕經(jīng)后：卵子耗竭而月經(jīng)停止下丘腦性閉經(jīng)垂體性閉經(jīng)卵巢性閉經(jīng)子宮性閉經(jīng)下生殖道性閉經(jīng)生理性閉經(jīng)病理性閉經(jīng)閉經(jīng)的分類（3）——發(fā)病部位中樞神經(jīng)－下丘腦性閉經(jīng)垂體性閉經(jīng)卵巢性閉經(jīng)子宮性閉經(jīng)下生殖道性閉經(jīng)閉經(jīng)的分類（4）——按促性腺激素水平高促性腺激素性腺功能低落（hypergoadotropichypogonadism）FSH≥30IU/L病變?cè)诼殉驳痛傩韵偌に匦韵俟δ艿吐?/p>

(hypogoadotropichypogonadism)FSHorLH<5IU/L病變?cè)谥袠校ㄏ虑鹉X或垂體）閉經(jīng)的分類（5）——按嚴(yán)重程度分類Ⅰ度閉經(jīng)卵巢具有分泌雌激素功能有一定雌激素水平用P有撤退出血Ⅱ度閉經(jīng)卵巢分泌雌激素功能缺陷或停止雌激素水平低落用P無(wú)撤退出血中樞神經(jīng)－下丘腦因素功能性精神應(yīng)激性神經(jīng)性厭食體重下降多巴胺分泌下降過(guò)度運(yùn)動(dòng)器質(zhì)性下丘腦垂體病變先天性疾病Kallman’s綜合癥藥物性閉經(jīng)的原因垂體性閉經(jīng)垂體腫瘤催乳素腺瘤－促甲狀腺激素腺瘤閉經(jīng)溢乳高催乳素血癥生長(zhǎng)激素腺瘤促腎上腺皮質(zhì)激素腺瘤無(wú)功能垂體腺瘤空蝶鞍綜合征（emptysellasydrome）:先天發(fā)育不全、腫瘤、手術(shù)破壞、妊娠后腦脊液流入垂體窩蝶鞍擴(kuò)大垂體受壓縮小稀漢綜合征

(Sheehan‘ssyndrome):產(chǎn)后大出血、休克垂體前葉梗死畏寒貧血無(wú)乳汁毛發(fā)脫落甲狀腺功能不足：黏液性水腫腎上腺功能低下：性腺功能低下：閉經(jīng)卵巢性閉經(jīng)先天性性腺發(fā)育不全卵巢早衰卵巢不敏感綜合征/抵抗性卵巢綜合征卵巢功能性腫瘤多囊卵巢綜合征

子宮性閉經(jīng)先天性生殖道畸形綜合征（MRKH綜合征）Asherman綜合征：子宮內(nèi)膜炎:結(jié)核、嚴(yán)重子宮內(nèi)膜炎子宮切除腔內(nèi)放療閉經(jīng)的診斷原發(fā)性體檢第二性征外陰、陰道、子宮、卵巢激素測(cè)定染色體繼發(fā)性病史：生活方式、飲食、運(yùn)動(dòng)、環(huán)境改變體格檢查身高、體重婦科檢查；外陰、陰道、子宮等實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)撤退性出血有撤退性出血無(wú)有可逆正?；蚪档驼o(wú)撤退性出血有撤退性出血黃體酮試驗(yàn)有無(wú)假性缺失不可逆異常正常升高阻塞完全性陰道橫隔處女膜閉鎖先天性無(wú)子宮無(wú)陰道完全型雄激素不敏感綜合征（睪丸女性化）有內(nèi)源性雌激素性腺功能低落(無(wú)內(nèi)源性雌激素)陰道性腺功能低落有內(nèi)源性雌激素·生理性延遲·體重減輕/厭食·下丘腦性閉經(jīng)·甲狀腺機(jī)能減退·高催乳素血癥·高雄激素血癥·Cushing綜合征·多囊卵巢綜合征（PCOS）·高雄激素性長(zhǎng)期無(wú)排卵·先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥·Asherman綜合征·先天性生殖道發(fā)育畸形：如MRS綜合征子宮解剖學(xué)檢查·46,XX單純性腺發(fā)育不良·46,XY單純性腺發(fā)育不全（Swyer綜合征，XY）·46,XX卵巢早衰垂體－卵巢軸正常Tunner’s綜合征：·45,X結(jié)構(gòu)異?！?5,X嵌合體性腺發(fā)育不全染色體核型檢測(cè)FSH測(cè)定·嗅覺缺失綜合征（Kallman綜合征）·中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤·中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷·中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染·蝶鞍放射治療·垂體機(jī)能減退乳房發(fā)育雌、孕激素試驗(yàn)雌孕激素試驗(yàn)正常繼發(fā)閉經(jīng)陰性陽(yáng)性（I度閉經(jīng)）陽(yáng)性（II度閉經(jīng)）孕激素試驗(yàn)陰性子宮性閉經(jīng)血PRL測(cè)定高PRL性閉經(jīng)正常血LH,FSH,E2,TLH,FSH,E2

GnRH試驗(yàn)下丘腦性閉經(jīng)低下垂體性閉經(jīng)LH/FSH↑,T↑

PCOSFSHE2卵巢性閉經(jīng)CT或MRI腹腔鏡，染色體HCG（—）（+）妊娠相關(guān)疾病閉經(jīng)的治療全身治療激素治療輔助生育手術(shù)治療全身治療精神安慰和心理疏導(dǎo)精神性厭食者壓力大造成的中樞性閉經(jīng)飲食調(diào)節(jié)精神性厭食者節(jié)食導(dǎo)致體重下降偏食、營(yíng)養(yǎng)不良PCOS患者飲食結(jié)構(gòu)和量的調(diào)節(jié)運(yùn)動(dòng)肥胖、PCOS患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)激素治療激素替代方法E－P人工周期－低雌激素性腺功能減退單E－無(wú)子宮單P－Ⅰ度閉經(jīng)避孕藥－多囊卵巢綜合征原發(fā)性閉經(jīng)治療性幼稚，原發(fā)性閉經(jīng)：主要目的為促進(jìn)第二性征與生殖器官發(fā)育促進(jìn)身高增長(zhǎng)：小劑量雌激素促進(jìn)乳房、生殖道發(fā)育雌激素有子宮者，當(dāng)EN>7mm時(shí)，可周期性給予孕激素先天子宮缺如者:單用雌激素治療繼發(fā)閉經(jīng)治療激素替代人工周期治療：低雌激素性激素

21d-28d后半周期加孕激素后半周期治療：I度閉經(jīng)后半周期用孕激素，10-14天有生育要求者——誘發(fā)排卵

1.克羅米芬適應(yīng)證有一定內(nèi)源性雌激素水平的無(wú)排卵卵泡發(fā)育差，雖有排卵但黃體功能不全者用藥方法：時(shí)間：D3－5×5天劑量：50－150mg/天2.FSH/人絕經(jīng)期促性腺激素/人絨毛膜促性腺激素(HMG/HCG)適應(yīng)癥：中樞性激素低落的閉經(jīng)者有一定內(nèi)源性E水平的閉經(jīng)或月經(jīng)稀發(fā)，經(jīng)CC治療無(wú)效者輔助生殖需超促排卵者

用法及監(jiān)測(cè)促卵泡發(fā)育FSHHMGI度閉經(jīng)或PCO者：小劑量75IU/天起步II度閉經(jīng)者：150IU/天起步誘發(fā)排卵:hCG時(shí)機(jī):成熟卵泡≥18mm，＋CS≥8’劑量:2000-10000U手術(shù)治療生殖道畸形矯形術(shù)Asheman綜合征粘連分解腫瘤切除－垂體或卵巢腫瘤生殖道畸形矯形術(shù)-解除梗阻無(wú)孔處女膜陰道宮頸閉鎖陰道橫隔先天性無(wú)陰道無(wú)子宮手術(shù)治療：切開引流，矯形，成型Asheman綜合征粘連分解宮腔粘連

宮腔鏡分離粘連置IUD刺激子宮內(nèi)膜增殖，防止再粘連雌激素：大量，3個(gè)月孕激素撤退、取IUD提問(wèn)與回答問(wèn)：雌孕激素序貫試驗(yàn)怎么進(jìn)行？答：此實(shí)驗(yàn)適用于孕激素試驗(yàn)陰性的閉經(jīng)患者。每晚睡前服妊馬雌酮1.25mg或乙烯雌酚1mg，連續(xù)21日，最后10日加用醋酸甲羥孕酮，每日口服10mg，停藥后發(fā)生撤藥性出血者為陽(yáng)性，提示子宮內(nèi)膜功能正常，為Ⅱ度閉經(jīng)（患者體內(nèi)激素水平低落）。無(wú)撤退性出血為陰性，應(yīng)重復(fù)一次試驗(yàn)，若仍無(wú)出血，提示子宮內(nèi)膜缺陷或被破壞，可診斷為子宮性閉經(jīng)。病例分析患者女性，35歲，因“停經(jīng)6+月”來(lái)院檢查。平素月經(jīng)欠規(guī)律，4/30-90天。無(wú)其余不適。近期口服減肥藥物，5個(gè)月體重下降15kg。查尿HCG（-）。B超：子宮內(nèi)膜雙層厚5mm，雙側(cè)附件未見明顯異常。診斷：繼發(fā)性閉經(jīng)治療：補(bǔ)佳樂(lè)1片Qd*21天，黃體酮膠丸與補(bǔ)佳樂(lè)同服后10天，停藥一周來(lái)院復(fù)查。停用減肥藥物，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)與鍛煉。轉(zhuǎn)歸：患者停藥一周月經(jīng)來(lái)潮新進(jìn)展閉經(jīng)導(dǎo)致不孕給患者帶來(lái)極大困擾。目前輔助生殖技術(shù)的不斷發(fā)展與完善為因閉經(jīng)導(dǎo)致不孕的患者帶來(lái)了福音。輔助生殖的關(guān)鍵一步是促排卵治療，目前促排卵藥物的研究有一些新進(jìn)展。新藥介紹用于治療雌激素依賴性疾病的芳香酶抑制劑(aromataseinhibitors，AIs)——來(lái)曲唑(letrozole，LE)，其促排卵作用已引起國(guó)內(nèi)外學(xué)者的關(guān)注，近年來(lái)對(duì)其的研究和應(yīng)用非常多。研究背景現(xiàn)在一般常用的促排卵藥物有克氯米芬(clomiphenecitrate，CC)、人絕經(jīng)期促性腺激素(humanmenopausalgonadotropin，HMG)、促卵泡素(folliclestimulatinghormone，F(xiàn)SH)、促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(gonadotropin-releasinghormoneagonist，GnRH-a)、促性腺激素釋放激素頡頏劑(GnRHantagonist，GnRHA)、生長(zhǎng)激素(growthhormone，GH)等，并且在實(shí)際操作中根據(jù)患者的具體情況而制定很多治療方案。這些促排卵藥的應(yīng)用為獲取多個(gè)卵子提供了保證。但是，又可以直接或間接影響內(nèi)源性激素平衡，干擾子宮內(nèi)膜的正常發(fā)育和內(nèi)膜與胚泡發(fā)育的同步性，影響內(nèi)源性甾體激素對(duì)子宮內(nèi)膜的生理調(diào)節(jié)作用，使子宮內(nèi)膜不同于自然周期，從而影響胚泡的著床和胚胎發(fā)育，導(dǎo)致臨床妊娠率較低，約28%。此外，若使用不當(dāng)還會(huì)產(chǎn)生不良反應(yīng)，如流產(chǎn)、多胎、早產(chǎn)、孕期合并癥，甚至發(fā)生嚴(yán)重的卵巢過(guò)度刺激綜合征(ovarianhyperstimulationsyndrome，OHSS)。

來(lái)曲唑用于促排卵的優(yōu)越性

LE可促進(jìn)單一排卵LE對(duì)子宮內(nèi)膜容受性影響小，更有利于胚胎著床，降低流產(chǎn)率LE可減少對(duì)子宮內(nèi)膜監(jiān)測(cè)的次數(shù)減少促卵泡成熟激素的使用量，降低外源性促性腺激素的影響來(lái)曲唑促排卵副作用小、安全性好、致畸形率小尤其對(duì)克氯米芬治療反復(fù)失敗患者、多囊卵巢綜合癥患者和卵巢癌患者應(yīng)用上，較克氯米芬具有明顯優(yōu)勢(shì)。適應(yīng)癥LE主要適應(yīng)于內(nèi)源性雌激素對(duì)促性腺激素釋放起張力性負(fù)反饋?zhàn)饔?，即WHOⅡ型（Ⅱ型：患者體內(nèi)有一定的促性腺激素水平和雌激素水平,用黃體酮撤退可來(lái)月經(jīng)者）無(wú)排卵不育婦女，但下丘腦性無(wú)排卵或卵巢衰竭即WHOⅠ及Ⅲ型無(wú)排卵不育婦女一般不采用。研究前景LE與CC和促性腺激素類藥物相比顯示出一定優(yōu)勢(shì)，在臨床治療中的地位日益突出，對(duì)其的深入研究將為輔助生育技術(shù)的發(fā)展開辟更廣闊的應(yīng)用前景。目前有很多專家認(rèn)為在今后20年內(nèi)LE將會(huì)替代CC成為第一線的促排卵藥物。但是LE對(duì)卵子質(zhì)量，子宮內(nèi)膜的生長(zhǎng)發(fā)育，性激素水平，胚胎著床期各種分子的表達(dá)以及妊娠后期影響，仍需要進(jìn)一步的探索；對(duì)生育后代有無(wú)長(zhǎng)期影響，還有待