醫(yī)學(xué)精品課件：結(jié)核

傳染病

病理教研室第一節(jié)結(jié)核病一、概述1.概念—由結(jié)核桿菌引起的慢性肉芽腫性病

.最常見的是肺結(jié)核.2.發(fā)病率第二3.病理特征：結(jié)核結(jié)節(jié)形成4.臨床：低熱、盜汗、乏力、消瘦等咳嗽、咯血等.二、病因和發(fā)病機(jī)理1.病因：結(jié)核桿菌：人、牛、鳥、鼠型抗酸染色結(jié)核桿菌

索狀因子決定毒力大小

糖脂蠟質(zhì)D變態(tài)反應(yīng)

脂質(zhì)硫酸腦苷脂抗吞噬磷脂巨噬細(xì)胞類上皮細(xì)胞結(jié)核菌蛋白菌體蛋白變態(tài)反應(yīng)核糖核酸蛋白復(fù)合物免疫反應(yīng)

多糖類中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)半抗原免疫反應(yīng)

2.傳播途徑：（1）呼吸道（主要）

（2）次要途徑：消化道、皮膚傷口等3.機(jī)制(1)取決感染的菌量,毒力和機(jī)體的反應(yīng)性.(2)變態(tài)反應(yīng)和免疫反應(yīng)同時(shí)并相伴出現(xiàn).

免疫反應(yīng)變態(tài)反應(yīng)免疫/變態(tài)原多糖和核糖核酸復(fù)合物菌體蛋白和蠟質(zhì)D作用殺菌組織損傷引起病變結(jié)核結(jié)節(jié)干酪樣壞死受不同的T淋巴細(xì)胞亞群所產(chǎn)生的淋巴因子調(diào)控三、基本病變（一）以滲出為主的病變1.條件（結(jié)核病早期）（1）細(xì)菌多（2）毒力強(qiáng)（3）免疫反應(yīng)弱（4）變態(tài)反應(yīng)強(qiáng)2.病變：漿液/漿液纖維素性炎，早期（24h）中性粒細(xì)胞滲出，以后為單核細(xì)胞（巨噬細(xì)胞）所代替3.部位：肺、漿膜、滑膜和腦膜4.結(jié)局：完全吸收，轉(zhuǎn)變?yōu)橐栽錾驂乃罏橹鞑∽儯ǘ┮栽錾鸀橹鞯牟∽?.條件（1）細(xì)菌少（2）毒力弱（3）免疫反應(yīng)強(qiáng)（4）變態(tài)反應(yīng)弱2.病變：結(jié)核結(jié)節(jié)肉眼觀：界清、粟粒大小、灰白/灰黃色、半透明微隆起于器官表面鏡下觀：中央：含菌的干酪樣壞死物質(zhì)周圍：類上皮細(xì)胞和langhans巨細(xì)胞外周：淋巴細(xì)胞，纖維母細(xì)胞等

結(jié)核結(jié)節(jié)形成過程（以細(xì)胞免疫為基礎(chǔ)）菌機(jī)體中性粒細(xì)胞滲出（吞噬但不能殺菌）

24h后由巨噬細(xì)胞取代吞噬并殺菌磷脂類上皮細(xì)胞融合Langhans巨細(xì)胞+

淋巴細(xì)胞、纖維母細(xì)胞和干酪樣壞死形成典型的結(jié)核結(jié)節(jié)[附]:結(jié)核結(jié)節(jié)形成過程即殺菌過程結(jié)核結(jié)節(jié)中不易找到結(jié)核菌類上皮細(xì)胞是其最基本細(xì)胞

結(jié)核結(jié)節(jié)`（三）以壞死為主的病變1.條件（1）細(xì)菌多（2）毒力強(qiáng)（3）免疫反應(yīng)弱（4）變態(tài)反應(yīng)強(qiáng)2.病變干酪樣壞死肉眼觀：淡黃色、均勻細(xì)膩、

質(zhì)地較實(shí)、狀似奶酪.鏡下觀：紅染無結(jié)構(gòu)的顆粒狀物.[附]:壞死灶不易液化干酪樣壞死含大量結(jié)核桿菌（播散源）干酪樣壞死

四、轉(zhuǎn)歸（一）轉(zhuǎn)向愈復(fù)

1.吸收消散(吸收好轉(zhuǎn)期)

（1）對(duì)象：以滲出為主的病變，小干酪樣壞死灶和增生性病變亦可（2）途徑：淋巴道（3）病變：縮小消散（4）X線：邊緣模糊、密度不均的云絮狀陰影縮小消失

2.纖維化、纖維包裹、鈣化（硬結(jié)鈣化期）結(jié)核結(jié)節(jié)：纖維化干酪樣壞死灶：?。豪w維化大：纖維包裹、鈣化未完全吸收的滲出性病變：機(jī)化后纖維化

[附]：完全纖維化的病灶無菌纖維包裹、鈣化者仍含菌（復(fù)發(fā)的根源）

X線：邊緣清楚、密度較大的條索狀陰影（二）轉(zhuǎn)向惡化1.浸潤(rùn)進(jìn)展（浸潤(rùn)進(jìn)展期）病變：原病灶周圍先出現(xiàn)滲出性病變，再發(fā)生干酪樣壞死.X線：原病灶周圍出現(xiàn)邊緣模糊的云絮狀陰影其間有密度較高陰影.2.溶解播散（溶解播散期）自然管道（支氣管、輸尿管等）血道淋巴道

肺結(jié)核病（一）原發(fā)性肺結(jié)核病1.概述（1）第一次感染結(jié)核桿菌（2）年齡：多發(fā)生于兒童（兒童型肺結(jié)核?。┏扇耍ㄉ僖姡何锤腥具^/免疫功能嚴(yán)重受抑制2.病變

原發(fā)灶（最早病變）1～2個(gè)，肺上葉下部或下葉上部，近肺膜處（右左）,1～1.5cm，灰黃色；滲出，干酪樣壞死

原發(fā)綜合征原發(fā)灶結(jié)核性淋巴管炎肺門淋巴結(jié)結(jié)核

X線：?jiǎn)♀彔铌幱?.臨床：無明顯癥狀（結(jié)核菌素試驗(yàn)+）4.結(jié)局（1）自愈：95%（2）轉(zhuǎn)向惡化

A：浸潤(rùn)進(jìn)展

B：淋巴道播散途徑：肺門淋巴結(jié)氣管叉、旁、縱隔、鎖骨上下及其他頸部淋巴結(jié)。

腹膜后、腸系膜淋巴結(jié)肉眼觀：1/數(shù)個(gè)，腫大，粘連形成大腫塊鏡下觀：干酪樣壞死/結(jié)核結(jié)節(jié)

C：血道播散全身粟粒性結(jié)核?。杭毙?/p>

慢性血源性結(jié)核病肺粟粒性結(jié)核病：急性

慢性肺外器官結(jié)核病

[附]：血源性結(jié)核病多由原發(fā)性肺結(jié)核病引起，少數(shù)由繼發(fā)性肺結(jié)核病引起，極少數(shù)來源于肺外器官結(jié)核病急性全身粟粒性結(jié)核病a：菌入血部位：肺靜脈分支（大量入血）b：部位：肺、腦（膜）、肝、脾、腎等全身器官c：肉眼觀：器官內(nèi)密布大小一致、灰白帶黃、

粟粒大小的結(jié)核病灶鏡下觀：增生為主，滲出和壞死輕X線：雙肺大小一致、密度均勻細(xì)點(diǎn)狀陰影d：臨床：全身中毒癥狀慢性全身粟粒性結(jié)核病（成人）

a：細(xì)菌多次少量入血

b：結(jié)節(jié)大小不一急性肺粟粒性結(jié)核病a.菌入血部位：肺門、縱隔和支氣管旁淋巴結(jié)干酪樣壞死破壞附近的靜脈（無名、頸內(nèi)和上腔靜脈）→右心→肺動(dòng)脈→雙肺

b.肉眼：切面暗紅，密布灰黃粟粒大小的結(jié)節(jié)。c.鏡下：大小一致的結(jié)節(jié)狀陰影。慢性肺粟粒性結(jié)核?。ǔ扇耍゛.肺外器官結(jié)核病灶細(xì)菌長(zhǎng)期間歇入血b.結(jié)節(jié)大小不一肺外器官結(jié)核病菌→經(jīng)原發(fā)灶入血→右心→左心→全身器官潛伏→抵抗力下降→惡化進(jìn)展為肺外器官結(jié)核病D.支氣管播散（少見）（二）繼發(fā)性肺結(jié)核病1.概述（1）再次感染結(jié)核桿菌而發(fā)生（2）成人（成人型肺結(jié)核病）（3）機(jī)制：外源性內(nèi)源性（4）原發(fā)性肺結(jié)核病和繼發(fā)性肺結(jié)核病的區(qū)別原發(fā)性肺結(jié)核病繼發(fā)性肺結(jié)核病感染時(shí)間年齡部位免疫反應(yīng)變態(tài)反應(yīng)病變特征播散方式病程二、常見類型1.局灶型肺結(jié)核（1）肉眼觀：肺尖下2-4cm，1/數(shù)個(gè)，0.5-1cm鏡下觀：以增生為主（中央有干酪樣壞死）X線：肺尖1/多個(gè)界清的結(jié)節(jié)狀陰影（2）臨床：無明顯的癥狀（3）結(jié)局：好轉(zhuǎn)浸潤(rùn)型肺結(jié)核2、浸潤(rùn)型肺結(jié)核（1）來源：多由局灶型肺結(jié)核發(fā)展而來（2）肉眼觀：以滲出為主鏡下觀：中央有干酪樣壞死；周圍肺泡內(nèi)可見漿液、巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等X線：邊緣模糊的云絮狀陰影（3）臨床A.最常見類型B.活動(dòng)性肺結(jié)核C.痰中帶菌（4）結(jié)局A：及早發(fā)現(xiàn)，合理治療，可治愈B：浸潤(rùn)進(jìn)展

液化物支氣管播散急性空洞支氣管播散干酪樣肺炎穿破肺膜自發(fā)性氣胸液化物進(jìn)入胸腔膿氣胸及時(shí)治療疤痕治愈空洞塌陷索狀疤痕愈合經(jīng)久不愈慢纖空3、慢性纖維空洞型肺結(jié)核（1）來源：浸潤(rùn)型肺結(jié)核的急性空洞發(fā)展而來（2）病變特點(diǎn)：

A：厚壁空洞：肺上葉，1/多個(gè)，大小不一，形狀不規(guī)則壁（1cm以上）：分三層內(nèi)：小梁結(jié)構(gòu)周圍：纖維組織增生（3）臨床特點(diǎn)：

A：開放型肺結(jié)核

B：自發(fā)性氣胸/膿氣胸

C：大咯血

D：喉結(jié)核，腸結(jié)核

E：肺心?。?）結(jié)局小空洞：疤痕愈合大空洞：開放性愈合4.干酪樣肺炎（1）來源：浸潤(rùn)型肺結(jié)核惡化/急、慢性空洞支氣管播散

（2）病變

肉眼觀：病變肺葉腫大實(shí)變。切面干酪樣壞死伴急性空洞

鏡下觀：大量紅染無結(jié)構(gòu)的壞死物，肺泡腔：漿液纖維素滲出物，含巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞等（3）臨床與結(jié)局A：嚴(yán)重中毒癥狀B：奔馬癆5、結(jié)核球（1）概念—孤立的有纖維包裹的境界分明的球形干酪樣壞死灶（2-5cm）（2）形成：浸潤(rùn)性肺結(jié)核干酪樣壞死灶纖維包裹空洞引流支氣管阻塞多個(gè)干酪樣壞死灶融合后纖維包裹（3）部位：肺上葉（4）相對(duì)靜止的病變（5）手術(shù)切除7.結(jié)核性胸膜炎（1）濕性（滲出性）（常見）A.青年人

B.病理：漿液纖維素性炎癥C.臨床：血性胸水（2）干性（增生性）A.胸膜下病灶直接蔓延

B.肺尖C.病變：增生為主

D.臨床：胸膜增厚

肺外器官結(jié)核病來源：1.多為原發(fā)性肺結(jié)核病血道播散的遺患2.繼發(fā)性肺結(jié)核引起肺外器官結(jié)核病少見3.淋巴結(jié)結(jié)核由淋巴道播散引起4.消化道結(jié)核可由咽下含菌的食物/痰液所致5.皮膚結(jié)核可經(jīng)傷口感染引起一、腸結(jié)核病1.分類（1）原發(fā)性（少見）：小兒飲用含菌的牛奶腸原發(fā)綜合征：腸原發(fā)結(jié)核性潰瘍結(jié)核性淋巴管炎腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核

（2）繼發(fā)性（多數(shù)）：咽下含菌痰液2.部位：回盲部（85%）3.潰瘍型腸結(jié)核（多見）（1）病變特點(diǎn)：A.潰瘍形成菌腸壁淋巴組織結(jié)核結(jié)節(jié)融合干酪樣壞死脫落潰瘍

潰瘍特點(diǎn)：潰瘍長(zhǎng)徑與腸腔長(zhǎng)軸垂直腸腔狹窄（多見）

潰瘍底部血管因炎癥而閉塞腸出血（少見）邊緣參差不齊，多較淺腸穿孔（少見）（2）臨床：腹痛、腹瀉、營養(yǎng)不良和中毒癥狀4.增生型腸結(jié)核（1）病變特點(diǎn)：腸壁內(nèi)大量結(jié)核性肉芽組織伴纖維組織明顯增生腸壁增厚、腸腔狹窄（2）臨床：腸梗阻

二、結(jié)核性腹膜炎1.青少年2.來源：（1）腹腔內(nèi)結(jié)核病灶潰瘍性腸結(jié)核（最常見）腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核結(jié)核性輸卵管炎（2）腹膜外結(jié)核病灶（少見）3.分類：干性、濕性、混合性（多見）4.干性結(jié)腹特點(diǎn)：結(jié)核結(jié)節(jié)

+纖維素腹膜、大網(wǎng)膜、腸系膜增厚、腹腔器官廣泛粘連5.濕性結(jié)腹特點(diǎn)：結(jié)核結(jié)節(jié)

+腹水三、結(jié)核性腦膜炎

1.小兒（多見）

2.來源：（1）小兒：肺原發(fā)綜合征血道播散（2）成人：肺結(jié)核/泌尿生殖器及關(guān)節(jié)結(jié)核（3）腦實(shí)質(zhì)結(jié)核球液化破潰

3.病變特點(diǎn)（1）部位：腦底（2）蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)大量滲出物肉眼觀：灰黃色渾濁膠凍狀；鏡下觀：漿液、纖維素、巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞4.合并癥累及腦皮質(zhì)腦膜腦炎閉塞性血管內(nèi)膜炎腦軟化滲出物機(jī)化堵塞第四腦室正中孔和外側(cè)孔腦積水

四、泌尿生殖系統(tǒng)結(jié)核1.腎結(jié)核多由肺結(jié)核血道播散引起，多單側(cè)（10%雙側(cè)）2.病變及蔓延皮髓質(zhì)交界/腎乳頭干酪樣壞死擴(kuò)大/液化