牙痛的鑒別診斷新上課講義

牙痛的鑒別診斷新疼痛采集內(nèi)容時(shí)間疼痛有多久？以前有過(guò)這樣的疼痛嗎？位置疼痛在何部位？是哪些牙齒？有無(wú)放射痛？性質(zhì)自發(fā)痛還是激發(fā)痛？像什么樣的痛？是鈍痛還是銳痛？規(guī)律什么時(shí)間開(kāi)始痛？是持續(xù)痛還是陣發(fā)痛？是變化不定還是疼痛有特殊的模式？伴隨癥狀有沒(méi)有什么其他不適？刺激緩解因素什么因素使疼痛加重？什么因素使疼痛緩解？CompanyLogo疼痛的性質(zhì)自發(fā)痛刺激痛疼痛是否由刺激引起CompanyLogo急性多為尖銳疼痛慢性多為鈍痛疼痛的部位能定位不能定位CompanyLogo牙痛的鑒別CompanyLogo深齲牙髓炎可復(fù)性牙髓炎不可復(fù)性牙髓炎

牙周炎根尖周炎其他CompanyLogo（一）深齲冷熱刺激敏感冷熱刺激進(jìn)洞引起疼痛刺激一去除，疼痛立即停止CompanyLogo（二）可復(fù)性牙髓炎與不可復(fù)性牙髓炎的區(qū)別：用溫度刺激檢測(cè)時(shí)，都可產(chǎn)生疼痛，當(dāng)刺激去除后，前者疼痛立即消失，而后者則疼痛持續(xù)較久；前者無(wú)自發(fā)痛史，而后者常有自發(fā)痛。CompanyLogo1、可復(fù)性牙髓炎的診斷要點(diǎn)：CompanyLogo主訴對(duì)溫度一過(guò)性敏感，但無(wú)自發(fā)痛有引起牙髓病變的牙體損害或其他病因牙髓活力測(cè)試閾值降低或一過(guò)性敏感【臨床表現(xiàn)】1、癥狀：（1）當(dāng)患牙受到冷熱溫度刺激或酸甜化學(xué)刺激時(shí)，立即出現(xiàn)瞬間的疼痛反應(yīng)，當(dāng)刺激一去除，疼痛立即消失。（2）沒(méi)有自發(fā)性疼痛。（3）叩痛（—）（4）牙髓活力測(cè)試反應(yīng)降低，常出現(xiàn)一過(guò)性敏感（5）可找到能引起牙髓病變的牙體病損或牙周組織損害等病因；CompanyLogo2、不可復(fù)性牙髓炎CompanyLogo包括急性牙髓炎（acutepulpitis）慢性牙髓炎（chronicpulpitis）急性牙髓炎的診斷要點(diǎn)：CompanyLogo典型的疼痛癥狀，發(fā)病急，疼痛劇烈患牙有引起牙髓病變的牙體損害或其他病因溫度測(cè)試及叩診可幫助定位患牙【臨床表現(xiàn)】（1）自發(fā)性、陣發(fā)性疼痛；（2）夜間痛；（3）溫度刺激加劇疼痛；（4）疼痛沿三叉神經(jīng)分布區(qū)域放射，不能自行定位。CompanyLogo【臨床表現(xiàn)】體查：（1）牙體硬組織疾病或深牙周袋；（2）探診引發(fā)劇痛；（3）溫度測(cè)試敏感，牙髓活力測(cè)試敏感或遲鈍；（4）可有垂直叩痛。CompanyLogo牙隱裂伴牙髓炎CompanyLogo未查及齲洞及深牙周袋可查見(jiàn)牙合面有裂痕越過(guò)牙邊緣嵴（呈墨浸樣）咬合征陽(yáng)性伴有牙髓炎或根尖周炎表現(xiàn)【臨床表現(xiàn)】【治療要點(diǎn)】降低咬合制作帶環(huán)或臨時(shí)冠，以防在治療期間牙齒裂開(kāi)正確判斷牙髓狀態(tài)（牙髓充血或不可復(fù)性牙髓炎），決定是否做根管治療。逆行性牙髓炎（retrogradepulpitis）CompanyLogo有急性牙髓炎的癥狀可查到有深達(dá)根尖的牙周袋X-ray有助于診斷診斷要點(diǎn)近期出現(xiàn)牙髓炎癥狀，叩痛明顯未查及引發(fā)牙髓病變的牙體硬組織疾病患牙有嚴(yán)重的牙周炎（伴有較深牙周袋或根分叉暴露）逆行性牙髓炎的感染來(lái)源于患牙牙周病所致的深牙周袋。袋內(nèi)的細(xì)菌及毒素通過(guò)根尖孔或側(cè)、副根管逆行進(jìn)入牙髓，引起根部牙髓的慢性炎癥，也可由局限的慢性牙髓炎急性發(fā)作。CompanyLogo【臨床表現(xiàn)】1、急性牙髓炎癥狀；2、慢性牙髓炎癥狀；3、患牙均有較長(zhǎng)時(shí)間牙周病史和較嚴(yán)重的牙周??；4、無(wú)引發(fā)牙髓炎的牙體硬組織疾??；5、叩診（+）~（++），濁音。CompanyLogo不發(fā)生劇烈的自發(fā)性疼痛長(zhǎng)期冷熱刺激病痛史和（或）自發(fā)痛史咬合不適或輕度叩痛可定位患牙有引起牙髓病變的牙體損害或其他病因溫度測(cè)試以及叩診可助定位患牙CompanyLogo【診斷要點(diǎn)】慢性牙髓炎的臨床癥狀不典型，疼痛癥狀明顯不同于急性牙髓炎。檢查時(shí)可見(jiàn)穿髓孔，探入可有疼痛；若未發(fā)現(xiàn)穿髓孔，要與可復(fù)性牙髓炎相鑒別。(可從癥狀及其對(duì)溫度刺激敏感程度來(lái)判斷)CompanyLogo殘髓炎（residualpulpitis）CompanyLogo有急、慢性牙髓炎的癥狀患牙有牙髓治療病史根髓有活力探查根管有疼痛即可確診強(qiáng)溫度刺激患牙有遲緩性痛及叩診疼痛【診斷要點(diǎn)】

也屬于慢性牙髓炎。發(fā)生在經(jīng)牙髓治療后的患牙，由于殘留了少量炎癥根髓或多根牙遺漏了未作處理的根管，因而命名為殘髓炎。CompanyLogo（三）不可復(fù)性牙髓炎應(yīng)與以下引起牙痛癥狀的疾病相鑒別：CompanyLogo三叉神經(jīng)痛齦乳頭炎急性上頜竇炎1、三叉神經(jīng)痛CompanyLogo有明顯“扳機(jī)點(diǎn)”誘發(fā)疼痛；很少在夜間發(fā)作；疼痛尖銳，閃電樣疼痛；冷熱刺激不引發(fā)疼痛。2、齦乳頭炎CompanyLogo持續(xù)脹痛；溫度刺激不引發(fā)疼痛；齦乳頭水腫，探痛；食物嵌塞；3、急性上頜竇炎CompanyLogo上頜竇壁出現(xiàn)壓痛；出現(xiàn)頭痛，鼻塞，濃涕等癥狀。（四）根尖周炎1、急性根尖周炎

牙冠可查牙體硬組織疾患或可查深牙周袋叩痛明顯，根尖部捫診不適炎癥擴(kuò)散波及至根尖周，牙髓大多數(shù)壞死；冷熱刺激不敏感，表現(xiàn)為初期有浮出感，不敢咬合

；急性化膿性根尖周炎粘膜下膿腫根尖膿腫骨膜下膿腫自發(fā)性劇烈、持續(xù)跳疼痛，伸長(zhǎng)感加重，不敢對(duì)合。叩痛（++）~（+++），松動(dòng)Ⅱ°~Ⅲ°；相應(yīng)淋巴結(jié)可有腫大及壓痛。更加劇烈的自發(fā)性、持續(xù)搏動(dòng)性跳痛，叩痛（+++），松動(dòng)Ⅲ°，牙齦紅腫，前庭溝變淺，嚴(yán)重可引起頜面部蜂窩織炎，患側(cè)面部腫脹；膿液到達(dá)粘膜下，自發(fā)痛和咬合痛減輕，松動(dòng)Ⅰ°，根尖區(qū)粘膜腫脹局限，呈半球形隆起，捫診波動(dòng)感明顯，膿腫表淺易破潰2、慢性根尖周炎

可查及深齲洞及充填體，以及其他牙體硬組織疾患牙冠失光澤，深洞內(nèi)探針無(wú)反應(yīng)，牙髓無(wú)活力叩診僅不適有竇性慢性根尖周炎可查及竇道開(kāi)口（五）牙周炎脹痛，鈍痛無(wú)冷熱刺激痛未找到與之相對(duì)應(yīng)的牙體硬組織疾病牙周組織有明顯炎癥，探診牙周袋深急性牙周膿腫牙齦出現(xiàn)橢圓或半球形膿腫突起，捫診有搏動(dòng)感，可有搏動(dòng)性疼痛，浮起松動(dòng)咬合痛牙周袋形成，袋口溢膿，膿腫部位近牙齦緣，膿腫范圍局限牙周袋壁。牙槽骨破壞較嚴(yán)重疼痛采集內(nèi)容時(shí)間疼痛有多久？以前有過(guò)這樣的疼痛嗎？位置疼痛在何部位？是哪些牙齒？有無(wú)放射痛？性質(zhì)自發(fā)痛還是激發(fā)痛？像什