擴(kuò)張型心肌病病例討論

1例擴(kuò)張型心肌病患者的病例討論報告人單位報告人報告時間：2021年12月30日1a患者根本信息周某，男，32歲身高170cm，體重75kg，BMI25.95kg/m2

住院時間：2a病史介紹主訴：咳嗽、咳痰半月余，胸悶、氣短一周余現(xiàn)病史：患者半月余前受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，咳少量白痰，有時痰中帶黃，自覺無發(fā)熱，無惡心、嘔吐，無胸痛、心悸，稍有氣短，后至外院就診，考慮“上呼吸道感染〞，予抗炎對癥〔具體不詳〕，咳痰較前好轉(zhuǎn)，仍偶有咳嗽。一周余前患者活動后感胸悶、氣短，休息后可緩解，夜間尚能平臥。自發(fā)病以來，患者食欲睡眠欠佳，大小便根本如常。3a病史介紹查體：T36.7℃P90次/分R18次/分BP130/70mmHg神清，呼吸稍促，頸靜脈無怒張，兩肺呼吸音粗，兩肺可及少許濕羅音，HR90次/分，心律齊，心尖部聞及2/6級收縮期雜音，腹軟，無壓痛、反跳痛，雙下肢浮腫〔+〕。4a病史介紹輔助檢查：血常規(guī)〔2021-11-16，本院〕：WBC10.3×109/L，RBC5.51×109/L，CRP9mg/l。腎功能〔2021-11-16，本院〕：，。肺炎支原體培養(yǎng)〔2021-11-16，本院〕：陰性。栓溶二聚體〔2021-11-16，本院〕：正常。心電圖〔2021-11-16，本院〕：竇性心動過速，左胸導(dǎo)聯(lián)高電壓，ST-T改變。心超〔2021-11-17，本院〕：左房〔47mm〕、左室增大〔66mm〕，左室整體收縮活動減弱〔EF36%〕，二尖瓣輕度返流，右房增大、三尖瓣輕中度返流，肺動脈壓力輕中度增高，心包積液〔少量〕。5a病史介紹既往病史：既往體檢發(fā)現(xiàn)“高血壓病〞1年余，最高達(dá)160/110mmHg，未服用降壓藥，平時不監(jiān)測血壓。煙酒嗜好：吸煙7余年，平均10支/日，飲酒7余年，平均一天半瓶啤酒。家族史：無特殊。過敏史：否認(rèn)藥物、食物過敏史。6a病史介紹入院診斷：

擴(kuò)張性心肌病

心功能Ⅲ-Ⅳ級

高血壓病III級

呼吸道感染7a主要治療藥物初始治療方案開始時間治療藥物結(jié)束時間2014-11-19阿司匹林腸溶片（拜阿司匹靈）0.1gpoqd2014-11-272014-11-19培哚普利片（雅施達(dá)）4mgpoqd2014-11-272014-11-19呋塞米片20mgpoqd2014-11-272014-11-19螺內(nèi)酯片20mgpoqd2014-11-272014-11-19益心舒膠囊0.8gpotid2014-11-272014-11-19地高辛0.125mgpoqd2014-11-272014-11-19參芪扶正注射液250mlivgttqd2014-11-262014-11-19美托洛爾片（倍他樂克）6.25mgpobid2014-11-202014-11-19二丁酰環(huán)磷腺苷鈣粉針（力素）20mg+NS250mlivgttqd2014-11-262014-11-19米力農(nóng)注射液（護(hù)坦）10mg微泵注射q12h2014-11-242014-11-19頭孢西丁粉針（海西?。?g+NS100mlivgttq12h2014-11-262014-11-19呋塞米注射液20mgivst2014-11-19Q18a診療日志2021-11-19〔D1〕患者無發(fā)熱，無胸痛，無暈厥，無嘔血、黑便，食欲睡眠欠佳，大小便根本如常。查體：BP130/70mmHg，神清，呼吸稍促，頸靜脈無怒張，兩肺呼吸音粗，兩肺可及少許濕羅音，心率90次/分，心律齊，心尖部聞及2/6級收縮期雜音，腹軟，無壓痛、反跳痛，雙下肢浮腫〔+〕。

血常規(guī)〔2021-11-19〕：WBC8.9×109/L，NE%77.6%，LY%19.3%，HGB152g/L，RBC5.64×1012/L，PLT250×109/LCRP〔2021-11-19〕：4mg/L電解質(zhì)〔2021-11-19〕：心肌酶譜〔2021-11-19〕：AST42U/L，CK79U/L，CK-MB13U/L，LDH660U/L9a診療日志2021-11-21〔D3〕氣促較前緩解，查體：BP120/80mmHg，HR95次/分，神清，呼吸稍促，頸靜脈無怒張，兩肺呼吸音粗，兩肺未及濕羅音，心律齊，心尖部聞及2/6級收縮期雜音，腹軟，無壓痛、反跳痛，雙下肢稍浮腫。

肝功能〔2021-11-21〕：ALT32U/L，AST27U/L，μmol/L，μmol/L腎功能〔2021-11-21〕：，μmol/L，URIC524μmol/L血脂分析〔2021-11-21〕：，，，甲狀腺三項(xiàng)〔2021-11-20〕：，F(xiàn)T3，F(xiàn)T4治療藥物加用：瑞舒伐他汀鈣〔可定〕10mgpoqn10a診療日志2021-11-24〔D5〕

胸悶、氣促較前好轉(zhuǎn)，查體：BP121/88mmHg，神清，呼吸稍促，頸靜脈無怒張，兩肺呼吸音粗，兩肺未及濕羅音，HR96次/分，心律齊，心尖部聞及2/6級收縮期雜音，腹軟，無壓痛、反跳痛，雙下肢無浮腫。藥物治療方案調(diào)整：1米力農(nóng)使用次數(shù)由bid改為qd2停美托洛爾片，用美托洛爾緩釋片23.75mgpoqd替代Q211a診療日志2021-11-26〔D7〕患者今無不適主訴，查體：BP114/76mmHg，神志清，呼吸平，兩肺呼吸音粗，兩肺未及啰音，HR80次/分，律齊，心尖部聞及2/6級收縮期雜音，腹軟，無壓痛，雙下肢不腫。血常規(guī)〔2021-11-25〕：WBC9.5×109/L，NE%53.2%，LY%36.2%，HGB160g/L，RBC5.74×1012/L，PLT229×109/LCRP〔2021-11-25〕：6mg/L腎功能〔2021-11-25〕：，，電解質(zhì)〔2021-11-25〕：pro-BNP〔2021-11-25〕：心超：左室除側(cè)后壁外，余室壁收縮活動減弱左房、左室增大，EF=45%。ECT：左室心腔擴(kuò)大，室壁運(yùn)動明顯減弱，左室收縮及舒張功能明顯減退，符合擴(kuò)張型心肌病改變。12a診療日志2021-11-26〔D7〕目前患者無明顯胸悶、氣促，病情平穩(wěn)，予出院帶藥休養(yǎng)，囑心內(nèi)科門診定期隨診。出院帶藥阿司匹林腸溶片(拜阿司匹林)0.1gpoqd培哚普利片(雅施達(dá))4mgpoqd呋塞米片(江蘇亞邦)20mgpoqd螺內(nèi)酯片20mgpoqd地高辛片0.125mgpoqd益心舒膠囊0.8gpotid瑞舒伐他汀鈣片〔可定〕10mg