小兒重癥肺炎護(hù)理查房說課講解

小兒重癥肺炎(fèiyán)的

護(hù)理查房

2012-1-9第一頁，共31頁?！镏髟V：咳嗽(késòu)半月★現(xiàn)病史：患兒于15天前在無明顯誘因(yòuyīn)下出現(xiàn)咳嗽，單聲咳，有痰，不易咳出，無發(fā)熱，無嘔吐，無腹瀉，CT顯示重癥肺炎?！锛易迨罚簾o★既往史：既往體健?！镏委煟红o滴頭孢吡肟、紅霉素、地塞米松、能量組液體抗感染對癥支持治療姓名：馬浚之性別(xìngbié)：男年齡：1歲入院時(shí)間：2012-01-8病歷匯報(bào)第二頁，共31頁。概述(ɡàishù)肺炎是嬰幼兒時(shí)期的常見病，一年四季均可發(fā)病，以冬春寒冷季節(jié)及氣候驟變時(shí)多見，多由急性上呼吸道感染或支氣管炎向下蔓延所致。呼吸道疾病(jíbìng)在兒科四病（肺炎、腹瀉病、佝僂病、貧血）中居首。第三頁，共31頁。分類(fēnlèi)按病理分大葉性肺炎、支氣管肺炎、間質(zhì)性肺炎和毛細(xì)支氣管肺炎。按病因分病毒性、細(xì)菌性、真菌性肺炎等。按病程分急性、遷延性、慢性(mànxìng)肺炎。按病情分輕癥肺炎、重癥肺炎。第四頁，共31頁。病因(bìngyīn)細(xì)菌，病毒，真菌(zhēnjūn)，寄生蟲等致病微生物，以及放射線，吸入性異物等理化因素引起。常由呼吸道入侵，少數(shù)經(jīng)血行傳播發(fā)達(dá)國家以病毒為主發(fā)展中國家以細(xì)菌為主第五頁，共31頁。病原體支氣管黏膜充血(chōngxuè)，水腫肺泡壁充血，水腫(shuǐzhǒng)肺泡內(nèi)充滿炎性滲出物毒素(dúsù)管腔狹窄甚至閉塞肺氣腫肺不張通氣功能障礙換氣功能障礙缺O(jiān)2CO2潴留毒血癥呼吸功能不全酸堿失衡循環(huán)系統(tǒng)改變神經(jīng)系統(tǒng)改變消化系統(tǒng)改變病理生理第六頁，共31頁。臨床表現(xiàn)主要癥狀發(fā)熱咳嗽(késòu)氣促全身癥狀主要(zhǔyào)體征呼吸增快發(fā)紺肺部羅音第七頁，共31頁。輕癥主要累及呼吸系統(tǒng)(hūxīxìtǒnɡ)無其他系統(tǒng)合并癥（1）發(fā)熱大多起病急，發(fā)熱多不規(guī)則，程度不一。小嬰兒及重度營養(yǎng)不良兒可無發(fā)熱，甚至體溫不升。（2）咳嗽、氣促咳嗽較頻繁，初為刺激性干咳(ɡànké)，以后咳嗽有痰。呼吸加快，頻率每分鐘可達(dá)40~80次。嚴(yán)重者可有鼻翼煽動(dòng)及三凹癥，唇周發(fā)紺。（3）肺部體征肺部可聽到較固定的中、細(xì)濕羅音。第八頁，共31頁。呼吸系統(tǒng)(hūxīxìtǒnɡ)循環(huán)系統(tǒng)(xúnhuánxìtǒng)消化系統(tǒng)(xiāohuàxìtǒng)神經(jīng)系統(tǒng)重癥肺炎：第九頁，共31頁。重癥除呼吸系統(tǒng)外，尚累及(lěijí)其它系統(tǒng)

循環(huán)系統(tǒng)心肌炎心力衰竭神經(jīng)系統(tǒng)腦水腫中毒性腦病消化系統(tǒng)中毒性腸麻痹消化道出血DIC血壓下降(xiàjiàng)多部位出血抗利尿激素異常分泌綜合征全身凹陷性浮腫并發(fā)癥：膿胸、膿氣胸、肺大泡等第十頁，共31頁。循環(huán)系統(tǒng)(xúnhuánxìtǒng)心肌炎表現(xiàn)為：面色蒼白、心動(dòng)過速、心音低鈍、心律不齊，心電圖顯示ST段下稱和T波低平、倒置。心力衰竭表現(xiàn)為：①呼吸突然加快，>60次/分。②心率突然>180次/分。③驟發(fā)極度煩躁不安，明顯發(fā)紺，面色發(fā)灰④心音低鈍，奔馬律，頸靜脈怒張。⑤肝臟(gānzàng)迅速增大。⑥尿少或無尿，顏面眼瞼或雙下肢水腫第十一頁，共31頁。神經(jīng)系統(tǒng)(shénjīngxìtǒng)輕度缺氧表現(xiàn)為煩躁、嗜睡；腦水腫時(shí)出現(xiàn)意識(shí)障礙，驚厥，呼吸不規(guī)則，前囟隆起，腦膜刺激征，瞳孔對光(duìguāng)反應(yīng)遲鈍或消失。第十二頁，共31頁。消化系統(tǒng)(xiāohuàxìtǒng)輕癥常有胃納差、吐瀉、腹脹等；重癥可引起中毒性腸麻痹，腸鳴音消失，腹脹嚴(yán)重時(shí)呼吸困難加重。消化道出血時(shí)有嘔吐(ǒutù)咖啡渣樣物，大便隱血陽性或排柏油樣便。第十三頁，共31頁。輔助(fǔzhù)檢查外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)細(xì)菌性肺炎WBC↑N%↑核左移病毒性肺炎WBC正?；蛳陆?，L%↑有時(shí)可見(kějiàn)異型淋巴細(xì)胞血液學(xué)檢查細(xì)菌感染C反應(yīng)蛋白（CRP）↑↑第十四頁，共31頁。病原學(xué)檢查：咽拭子，痰培養(yǎng)(péiyǎng)胸部X線檢查：肺紋理增粗，大小不等的片狀陰影第十五頁，共31頁。（一）一般(yībān)治療保持室內(nèi)空氣流通(liútōng)，室溫（18-20C°）相對濕度60%。保持呼吸道通暢，及時(shí)清除上呼吸道分泌物，變換體位，以利痰液排出。重癥不能進(jìn)食者，可給予靜脈營養(yǎng)。不同病原體肺炎患兒宜分室居住，以免交叉感染。第十六頁，共31頁。（二）病原(bìngyuán)治療使用原則：①根據(jù)病原菌選擇敏感藥物；②早期治療；③聯(lián)合用藥；④足量、足療程(liáochéng)、靜脈給藥；⑤用藥時(shí)間一般持續(xù)至癥狀、體征消失后3天停藥。第十七頁，共31頁。（三）對癥(duìzhèng)治療1、氧療2、保持呼吸道通暢3、感染性休克(xiūkè)、腦水腫、呼吸衰竭的治療4、心力衰竭的治療吸O2、鎮(zhèn)靜、強(qiáng)心、利尿5、糾正水、電解質(zhì)與酸堿平衡第十八頁，共31頁。（四）并存(bìnɡcún)癥和并發(fā)癥的治療對營養(yǎng)不良，應(yīng)給予相應(yīng)治療。對并發(fā)膿胸、膿氣胸者應(yīng)及時(shí)抽膿、抽氣。遇到下述情況宜考慮胸腔閉式引流(yǐnliú)；①

年齡小，中毒癥狀重；②膿液粘稠，經(jīng)反復(fù)穿刺抽膿不暢者；③張力性氣胸。肺大泡一般可隨炎癥的控制而消失。第十九頁，共31頁。護(hù)理(hùlǐ)診斷清理呼吸道無效與呼吸道分泌物過多，痰液粘稠、無力排痰有關(guān)。氣體交換受損與肺部感染有關(guān)。營養(yǎng)(yíngyǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與發(fā)熱、消化道功能紊亂、攝入不足有關(guān)。潛在并發(fā)癥心力衰竭、中毒性腦病、腸麻痹知識(shí)缺乏缺乏相關(guān)知識(shí)體溫過高與肺部感染有關(guān)第二十頁，共31頁。護(hù)理(hùlǐ)措施—環(huán)境病室環(huán)境舒適，空氣流通，適宜的溫濕度（18-20oc，60%）保持安靜，減少(jiǎnshǎo)刺激，避免哭吵，以減少(jiǎnshǎo)氧氣的需要量第二十一頁，共31頁。--氣促、發(fā)紺患兒應(yīng)及早給氧--一般采用(cǎiyòng)鼻導(dǎo)管給氧，氧流量為0.5L-1L/min--缺氧明顯者用面罩給氧，氧流量2L-4L/min--出現(xiàn)呼吸衰竭時(shí)，應(yīng)使用人工呼吸器--吸氧過程中應(yīng)經(jīng)常檢查導(dǎo)管是否通暢，患兒缺氧癥狀是否改善，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理護(hù)理措施(cuòshī)——改善呼吸困難糾正缺氧第二十二頁，共31頁。護(hù)理(hùlǐ)措施——保持呼吸道通暢患兒取合適體位，鼓勵(lì)患兒患側(cè)臥位以減輕(jiǎnqīng)疼痛及減少咳嗽扣背：五指并攏、稍向內(nèi)合掌、由下向上、由外向內(nèi)的輕拍背部，霧化吸入或吸痰抗生素或祛痰藥第二十三頁，共31頁。護(hù)理(hùlǐ)措施發(fā)熱的護(hù)理(hùlǐ)：降低體溫的措施，監(jiān)測體溫，警惕高熱驚厥的發(fā)生營養(yǎng)及水分的補(bǔ)充：鼓勵(lì)患兒進(jìn)高熱量、高蛋白飲食，并要多飲水。靜脈輸液時(shí)嚴(yán)格控制液體滴注速度，最好使用輸液泵，對重癥患兒應(yīng)精確記錄24小時(shí)出入量。第二十四頁，共31頁。密切觀察(guānchá)病情及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥（1）預(yù)防心力衰竭：若患兒出現(xiàn)煩躁不安、面色蒼白、氣喘加劇并有心率加快（大于160-180次/min),肝在短時(shí)間內(nèi)急劇增大時(shí)應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生。（2）謹(jǐn)防中毒性腦?。喝艋純撼霈F(xiàn)煩躁、嗜睡、驚厥(jīngjué)、昏迷、呼吸不規(guī)則等應(yīng)考慮腦水腫，中毒性腦病的可能。（3）觀察有無腹脹，腸鳴音是否減弱或消失及是否有血便，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)中毒性腸麻痹和消化道出血。（4）若在治療中，中毒癥狀及呼吸困難加重，體溫持續(xù)不退或退而復(fù)升，應(yīng)考慮膿胸、膿氣胸、肺大泡等并發(fā)癥，必須緊急胸腔穿刺抽液和抽氣。第二十五頁，共31頁。護(hù)理(hùlǐ)措施用藥護(hù)理用藥時(shí)間青霉素類藥物：皮試；輸液速度(sùdù)長期應(yīng)用抗生素預(yù)防真菌感染第二十六頁，共31頁。第二十七頁，共31頁。第二十八頁，共31頁。心理(xīnlǐ)護(hù)理患者皆是嬰幼兒，容易出現(xiàn)哭鬧煩