肺動(dòng)脈高壓與防治培訓(xùn)講學(xué)

肺動(dòng)脈高壓治療(zhìliáo)與護(hù)理胡大清(dàqīnɡ)第一頁(yè)，共60頁(yè)。肺動(dòng)脈高壓(gāoyā)定義(1)休息(xiūxi)時(shí)：大于25mmHg（3.33kap）PASP/PADP30/15運(yùn)動(dòng)時(shí)：大于30mmHg（4.0kap）PASP>30或PADP>15第二頁(yè)，共60頁(yè)。肺動(dòng)脈高壓(gāoyā)定義(2)海拔1500米以下(yǐxià)地區(qū)15-30/5-10mmHg(PAP2-4/0.6-1.3kPa)PAMP12-15mmHg（1.6-2kPa）海拔3000米正常人PAMP25mmHg(3.3kPa)第三頁(yè)，共60頁(yè)。肺動(dòng)脈高壓(gāoyā)定義(3)如果沿海、中等度的體力勞動(dòng)(tǐlìláodòng)PAMP從休息時(shí)12mmHg上升到18-24mmHg海拔3000米PAMP從休息時(shí)25mmHg上升到55mmHg第四頁(yè)，共60頁(yè)。病因(bìngyīn)分類(lèi)原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓：病因不明繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓：1.阻塞性氣道疾病：最常見(jiàn)的為COPD；2.肺實(shí)質(zhì)性疾?。悍譃?fēnwéi)肺泡或肺間質(zhì)疾病；3.肺血管疾?。鹤畛Ｒ?jiàn)的為血栓栓塞性疾??；4.神經(jīng)肌肉疾?。喝缧乩?、麻痹性脊髓灰質(zhì)炎等。5.心臟疾?。合刃牟?，瓣膜病等第五頁(yè)，共60頁(yè)。按肺動(dòng)脈阻力、心排出(páichū)量、PAWP增高分類(lèi)毛細(xì)血管前性肺動(dòng)脈高壓(gāoyā)：因肺動(dòng)脈阻力增大引起，如原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓(gāoyā)、肺栓塞等；高動(dòng)力性肺動(dòng)脈高壓(gāoyā)：因心排出量增加引起，如：先心病、甲亢等；毛細(xì)血管后性肺動(dòng)脈高壓(gāoyā)：由PAWP增高引起，如：二尖瓣狹窄、左心衰等。第六頁(yè)，共60頁(yè)。按病理(bìnglǐ)類(lèi)型分類(lèi)動(dòng)力型肺動(dòng)脈高壓：肺血管本身未形成不可逆性的病理變化，一旦分流去除，則肺動(dòng)脈壓力可恢復(fù)正常；阻力型肺動(dòng)脈高壓：已經(jīng)產(chǎn)生了明顯的肺血管的組織形態(tài)學(xué)方面(fāngmiàn)的改變。第七頁(yè)，共60頁(yè)。肺動(dòng)脈高壓(gāoyā)分類(lèi)Ⅰ動(dòng)力性肺動(dòng)脈高壓（左向右分流時(shí)對(duì)肺循環(huán)影響）Ⅱ阻力(zǔlì)性肺動(dòng)脈高壓（血管有梗阻性病變右向左分流）Ⅲ被動(dòng)性肺動(dòng)脈高壓Ⅳ原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓肺小動(dòng)脈楔壓正常Ⅴ肺源性肺動(dòng)脈高壓第八頁(yè)，共60頁(yè)。PH病理(bìnglǐ)分型

不可逆血管病變→動(dòng)脈細(xì)支已有壞死性動(dòng)脈炎血管叢樣改變可恢復(fù)(huīfù)肺血病變→血管中膜增厚和收縮第九頁(yè)，共60頁(yè)。Heath-Edwards病理(bìnglǐ)分型可逆:Ⅰ中膜平滑肌增厚Ⅱ內(nèi)膜有細(xì)胞增強(qiáng)Ⅲ內(nèi)膜增厚和纖維化，使小動(dòng)脈梗塞不可逆:Ⅳ血管擴(kuò)張(kuòzhāng)血管叢樣改變，可為梗塞中有內(nèi)皮細(xì)胞增生形成復(fù)通的微血管Ⅴ血管病樣，海綿樣變，內(nèi)膜纖維化的透明變性Ⅵ有壞死性動(dòng)脈炎第十頁(yè)，共60頁(yè)。肺動(dòng)脈高壓臨床(línchuánɡ)分級(jí)PAMPPP/PS肺血管阻力（mmHg）(肺、體循環(huán)阻力比值)(dyn.s/cm-5)正常(zhèngcháng)<20<0.3<250輕度>21-350.3-0.45251-500中度36-650.45-0.75501-1000重度≥65>0.75>1000第十一頁(yè)，共60頁(yè)。肺總阻力(zǔlì)（PVR）與肺小動(dòng)脈阻力(zǔlì)（PAR）分級(jí)(dyn.s/cm-5)

正常(zhèngcháng)輕度↑中度↑重度↑PAR47-160160-300300-800>800RVR200-300300-450450-1000>1000第十二頁(yè)，共60頁(yè)。PH對(duì)心臟病人機(jī)體(jītǐ)的影響（1）右心后負(fù)荷明顯加重易造成右心功能不全或心衰；肺血管(xuèguǎn)病變?cè)斐刹±砀淖儯狗蔚膿Q氣功能發(fā)生變化，易發(fā)生低氧血癥；第十三頁(yè)，共60頁(yè)。PH對(duì)心臟病人機(jī)體(jītǐ)的影響（2）氣管內(nèi)分泌物增多(zēnɡduō)，易造成氣道內(nèi)分泌物儲(chǔ)留，而發(fā)生肺的通氣功能障礙；由于血流動(dòng)力學(xué)方面的影響，易造成術(shù)后低心排綜合癥。第十四頁(yè)，共60頁(yè)。臨床表現(xiàn)癥狀：勞力型暈厥勞力性呼吸困難乏力，類(lèi)似心絞痛，頭暈等體征：皮膚蒼白，紫紺，脈搏弱而頸靜脈搏動(dòng)增強(qiáng)，胸骨右緣抬舉性沖動(dòng)。胸骨右緣可捫及收縮期沖動(dòng)。聽(tīng)診：胸骨左緣第二肋高調(diào)(gāodiào)噴射音，吸氣時(shí)減弱；P2亢，第二心音分裂。第十五頁(yè)，共60頁(yè)。診斷(zhěnduàn)（1）胸片：1.右下肺動(dòng)脈干擴(kuò)張(kuòzhāng)15mm2.其橫徑與氣管之比1.073.肺動(dòng)脈段明顯突出或高度3mm4.右心室肥大5.周?chē)稳~缺血第十六頁(yè)，共60頁(yè)。第十七頁(yè)，共60頁(yè)。診斷(zhěnduàn)（2）心電圖：1.電軸右偏，重度順鐘向轉(zhuǎn)位2.Rv5-1.05mV及肺性P波。3.可有右束之阻滯(zǔzhì)或低電壓圖形第十八頁(yè)，共60頁(yè)。診斷(zhěnduàn)（3）超聲：1.右心擴(kuò)大(kuòdà)，肺動(dòng)脈干或右肺動(dòng)脈擴(kuò)張2.右室流出道大于30mm3.左右心室內(nèi)徑比值小于24.三尖瓣反流第十九頁(yè)，共60頁(yè)。主肺動(dòng)脈及左肺動(dòng)脈第二十頁(yè)，共60頁(yè)。診斷(zhěnduàn)（4）右心導(dǎo)管：直接(zhíjiē)側(cè)肺動(dòng)脈壓第二十一頁(yè)，共60頁(yè)。治療(zhìliáo)原則（1）原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓治療主要針對(duì)(zhēnduì)血管收縮、內(nèi)膜損傷、血栓形成、心功能不全等方面進(jìn)行，旨在恢復(fù)肺血管的張力、阻力和壓力，改善心功能，增加心排出量，提高生活質(zhì)量。早期藥物治療.晚期可行肺或心肺移植。第二十二頁(yè)，共60頁(yè)。治療(zhìliáo)原則（2）繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓：1.治療以治療基礎(chǔ)疾病(jíbìng)為主，多數(shù)情況下肺動(dòng)脈高壓可隨基礎(chǔ)疾病(jíbìng)的改善而得到控制.2.晚期治療：積極控制感染；暢通呼吸道，改善呼吸功能；糾正缺氧和CO2儲(chǔ)留；控制呼吸和心力衰竭；積極處理并發(fā)癥。第二十三頁(yè)，共60頁(yè)。治療(zhìliáo)治療方案包括:血管擴(kuò)張藥、抗凝劑、強(qiáng)心藥、利尿劑和氧療。血管擴(kuò)張劑,如鈣拮抗劑和前列腺環(huán)素通常被用來(lái)(yònɡlái)降低肺動(dòng)脈壓力,提高心輸出量。鈣拮抗劑在成人中有效率僅為20%,在兒童中有效率最高可達(dá)40%,第二十四頁(yè)，共60頁(yè)。治療(zhìliáo)吸氧：面罩20ˊ（O2濃度(nóngdù)8-10）一氧化氮吸入：80ppmNO30ˊ同時(shí)吸O2妥拉唑林：1-2mg/kg前列腺E1：第二十五頁(yè)，共60頁(yè)。治療(zhìliáo)硝普鈉：標(biāo)準(zhǔn)的一氧化氮供體其結(jié)構(gòu)中含有硝基基團(tuán)可與體內(nèi)多種巰基反應(yīng),在血管平滑肌細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞和血漿中形成不穩(wěn)定的活性Ｓ亞硝酸基化合物,在谷胱甘肽Ｓ轉(zhuǎn)換酶的參與下釋放一氧化氮,引起血管擴(kuò)張。硝普鈉50ｍｇ加入50ｍｌ生理鹽水中,靜脈滴注幾乎立即(lìjí)起作用并達(dá)作用高峰第二十六頁(yè)，共60頁(yè)。內(nèi)皮素受體拮抗劑益米樂(lè)和波生坦：,主要成分(chéngfèn)3甲氧基4-羥基苯丙烯酸鈉(阿魏酸鈉)?？赊卓箖?nèi)皮素引起的血管收縮、升壓及血管平滑肌細(xì)胞增殖作用,減輕血管內(nèi)皮損傷;增加ＮＯ的合成,松弛血管平滑肌;抑制血小板聚集、抗凝血、改善血液流變學(xué)特征。靜脈給藥每次0.1～0.3ｇ,每日1次,

第二十七頁(yè)，共60頁(yè)。手術(shù)(shǒushù)前護(hù)理（1）

1吸氧療法:吸氧療法在術(shù)前應(yīng)用可明顯地提高病人血氧飽和度,降低肺動(dòng)脈壓,提高氧分壓,降低死亡率。每日3次,每次半小時(shí),共吸氧7－10天。一般觀察吸氧后能使氧飽和度上升(shàngshēng)至95%以上均預(yù)后良好,低于90%的預(yù)后不良。第二十八頁(yè)，共60頁(yè)。手術(shù)(shǒushù)前護(hù)理（2）2降肺動(dòng)脈壓藥物的應(yīng)用:卡托普利片25ｍｇｔｉｄｐｏ,重者應(yīng)用前列腺素Ｅ1,ｉｖｇｔｔｑｄ。3心肌極化液的應(yīng)用:主要的目的(mùdì)是改善心肌功能,達(dá)到穩(wěn)定心臟功能的目的(mùdì)。第二十九頁(yè)，共60頁(yè)。第三十頁(yè)，共60頁(yè)。PH術(shù)后的監(jiān)護(hù)(jiānhù)與護(hù)理術(shù)后應(yīng)格外注意降低肺動(dòng)脈高壓和維護(hù)右心功能治療，治療主要原則是應(yīng)用擴(kuò)張肺血管藥物、保持呼吸性堿中毒狀態(tài)可有效解除肺動(dòng)脈痙攣、吸入高濃度氧、應(yīng)用抗膽堿藥物減少(jiǎnshǎo)氣道分泌物。也可根據(jù)患者情況應(yīng)用鈣通道阻滯劑、B受體阻滯劑等輔助治療肺動(dòng)脈高壓。第三十一頁(yè)，共60頁(yè)。手術(shù)(shǒushù)后護(hù)理（1）嚴(yán)密(yánmì)的呼吸系統(tǒng)管理:主要改善氣體交換，預(yù)防呼吸衰竭?；颊呋豂CU后立即給予，常規(guī)接呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣。第三十二頁(yè)，共60頁(yè)。手術(shù)(shǒushù)后護(hù)理（2）主要呼吸機(jī)技術(shù)參數(shù):潮氣量10ｍｌ/千克體重,呼吸頻率小兒25～30次/分,吸氧濃度約40%,吸氣壓(qìyā)為10～15ｃｍＨ2Ｏ,呼吸比為1∶2,吸氣時(shí)間1秒,必要時(shí)采用呼吸末正壓通氣,呼氣末正壓小于10ｃｍＨ2Ｏ。第三十三頁(yè)，共60頁(yè)。手術(shù)(shǒushù)后護(hù)理（3）加用ＰＥＥＰ使萎陷的肺泡(fèipào)復(fù)張,提高氧氣壓,ＰＥＥＰ最佳值以不影響心排血量為宜,ＰＥＥＰ的壓力從4ｃｍＨ2Ｏ開(kāi)始,每次可增加1ｃｍＨ2Ｏ～2ｃｍＨ2Ｏ,直到ＰａＯ2改善,不宜>8ｃｍＨ2第三十四頁(yè)，共60頁(yè)。手術(shù)(shǒushù)后護(hù)理（4）妥善固定好氣管(qìguǎn)插管的位置,用膠布和寸帶雙固定,避免移位和脫出“定時(shí)測(cè)量氣管(qìguǎn)插管與門(mén)齒或鼻尖的距離,并做好記錄”術(shù)后根據(jù)患者的具體情況決定呼吸機(jī)的使用時(shí)間,在患者的血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的情況下,帶呼吸機(jī)時(shí)間為12~24h，一般中度PH或動(dòng)力型重度PH用呼吸機(jī)治療24-48h，重度肺動(dòng)脈高壓，需用呼吸機(jī)治療48-72h。第三十五頁(yè)，共60頁(yè)。手術(shù)(shǒushù)后護(hù)理（5）②積極排除呼吸道分泌物,否則可引起小呼吸道阻塞,通氣分布不均,肺不張,肺炎,首先要鼓勵(lì)病人咳嗽,嬰兒咳嗽困難,可采用刺激咳嗽的方法,即用吸痰管刺激喉頭引起咳嗽反射,每30分鐘～2小時(shí)1次,,經(jīng)常翻身,及時(shí)更換體位,減輕痰液墜積,便于各方引流。在翻身同時(shí),用手卷呈舟狀輕拍背部,掌內(nèi)扣住空氣越多,振動(dòng)力越大,要求(yāoqiú)患者配合,邊拍邊咳。第三十六頁(yè)，共60頁(yè)。手術(shù)(shǒushù)后護(hù)理注意下列方面:呼吸機(jī)與呼吸對(duì)抗,或在吸痰中病人煩躁掙扎(zhēngzhá),主要措施是鎮(zhèn)靜劑和肌松劑的運(yùn)用。病人煩躁可導(dǎo)致肺動(dòng)脈壓力急劇上升,繼爾誘發(fā)右心衰竭,出現(xiàn)急性肺高壓危象,因而臨床上適量地采用鎮(zhèn)靜藥物。

第三十七頁(yè)，共60頁(yè)。鎮(zhèn)靜(zhènjìng)患者帶呼吸機(jī)期間,要充分鎮(zhèn)靜!止痛,保持患者絕對(duì)安靜選擇半壽期短的異丙酚1mg/kg或咪唑安定0.1~0.2和芬太尼0.02~0.04mg/kg聯(lián)合應(yīng)用,微泵持續(xù)(chíxù)輸入,根據(jù)情況調(diào)整劑量，也可間歇使用地西泮5~10mg以及嗎啡5mg靜脈推注,必要時(shí)給肌松劑地西泮(安定)等半壽期長(zhǎng)的藥物盡量在前半夜使用，以免影響第2天早上的撤機(jī)和拔管第三十八頁(yè)，共60頁(yè)。減少(jiǎnshǎo)肺滲出（1）術(shù)后盡量減少肺滲出,可采用使用PEEP!限制晶體液靜脈入量!維持膠體滲透壓正常!降低肺動(dòng)脈壓等方法(fāngfǎ)術(shù)后第1天晶體液的入量控制在500ml以內(nèi),若容量不足,按醫(yī)囑補(bǔ)充膠體(血漿!全血!白蛋白等)，第1天總?cè)肓砍扇嗽?000~1200ml/24h,小兒在1000ml/24h以內(nèi)拔管后鼓勵(lì)患者經(jīng)口進(jìn)食,減少輸液量第三十九頁(yè)，共60頁(yè)。減少(jiǎnshǎo)肺滲出（2）遵醫(yī)囑選擇降低肺動(dòng)脈壓力的藥物,首選前列腺素E0.02~0.1ug/kg/min或硝普鈉0.5~8ug/kg/min泵入,以達(dá)到擴(kuò)張肺血管(xuèguǎn)的目的“使用硝普鈉時(shí)要注意現(xiàn)配現(xiàn)用,避光”。第四十頁(yè)，共60頁(yè)。減輕(jiǎnqīng)氣道阻力（1）肺高壓患者因肺動(dòng)脈壓力增高和阻力增大,往往使呼吸道分泌物的量增多(zēnɡduō),而且肺滲出麻醉和氣管插管,使呼吸道分泌物容易蓄積,從而增加氣管阻力,使肺動(dòng)脈壓力升高“因此保持呼吸道通暢,及時(shí)清除分泌物,也可以減輕肺動(dòng)脈高壓。第四十一頁(yè)，共60頁(yè)。減輕(jiǎnqīng)氣道阻力（2）每2~4h聽(tīng)診兩肺呼吸音1次,定時(shí)(dìnɡshí)拍胸片,以了解肺部的情況和插管的深淺度。第四十二頁(yè)，共60頁(yè)。減輕(jiǎnqīng)氣道阻力（3）帶呼吸機(jī)期間,可間隔2~3h,或在患者(huànzhě)咳嗽較頻繁時(shí)吸痰“吸痰前要讓患者(huànzhě)充分鎮(zhèn)靜,先予純氧吸入,然后注入1~2ml濕化液(生理鹽水20ml+糜蛋白酶4000U)濕化,氣囊膨肺2~3min后吸痰,注意無(wú)菌操作”吸痰時(shí)動(dòng)作要輕柔!迅速,減少吸痰管在氣管內(nèi)停留的時(shí)間和次數(shù),第四十三頁(yè)，共60頁(yè)。減輕(jiǎnqīng)氣道阻力（4）在吸痰前后呼吸機(jī)給純氧1ｍｉｎ～2ｍｉｎ,每次吸痰時(shí)間不超過(guò)15ｓ,避免氣管(qìguǎn)痙攣“因該類(lèi)患者對(duì)缺氧極度敏感,所以吸痰后要再給予1~2min純氧,在吸痰前!中!后要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征,尤其注意觀察血氧飽和度變化.使用一次性吸痰管,吸痰動(dòng)作要輕柔。第四十四頁(yè)，共60頁(yè)。減輕(jiǎnqīng)氣道阻力（5）病情穩(wěn)定后予以撤離呼吸機(jī),拔管后改用持續(xù)霧化(wùhuà)面罩給氧(5~10L/min)霧化(wùhuà)液用生理鹽水10ml+糜蛋白酶4000U+地塞米松2mg,必要時(shí)再加沐舒坦15mg加強(qiáng)體療,經(jīng)常協(xié)助翻身拍背,及時(shí)更換體位,1次/30min~2h,每次不少于15min,減少痰液墜積。第四十五頁(yè)，共60頁(yè)。減輕(jiǎnqīng)氣道阻力（6）定時(shí)(dìnɡshí)送檢痰培養(yǎng),根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇敏感的抗生素,并注意這些抗生素的過(guò)敏反應(yīng)和不良反應(yīng)。第四十六頁(yè)，共60頁(yè)。維持(wéichí)循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定（1）維護(hù)心功能的正常,可以降低肺動(dòng)脈壓力,因此要密切注意血液動(dòng)力學(xué)的變化①多巴胺和硝普鈉的入量嚴(yán)格要求,護(hù)士(hùshi)必須根據(jù)血液動(dòng)力學(xué)變化,調(diào)整輸液泵的各項(xiàng)參數(shù),隨時(shí)報(bào)告醫(yī)生,并根據(jù)醫(yī)囑予以調(diào)節(jié)入量第四十七頁(yè)，共60頁(yè)。維持(wéichí)循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定（2）升壓藥!血管擴(kuò)張藥等特殊用藥,應(yīng)用微泵控制,從小劑量開(kāi)始逐漸加量,不可靜推,不與中心靜脈測(cè)壓!輸液使用同一通路,以免(yǐmiǎn)血壓波動(dòng)，若患者對(duì)該類(lèi)藥物敏感,則換注射器時(shí)要泵對(duì)泵換,以減少對(duì)患者的刺激。第四十八頁(yè)，共60頁(yè)。維持循環(huán)系統(tǒng)(xúnhuánxìtǒng)穩(wěn)定（3）每小時(shí)觀察(guānchá)并記錄尿量和引流液,保持尿量>1ml/(kg#h),若尿少,排除容量不足等原因后,可按醫(yī)囑給予小劑量的利尿劑如呋塞米(速尿)3~5mg，使用利尿劑后注意尿量變化,并監(jiān)測(cè)電解質(zhì),根據(jù)化驗(yàn)值及尿量合理補(bǔ)鉀第四十九頁(yè)，共60頁(yè)。維持循環(huán)系統(tǒng)(xúnhuánxìtǒng)穩(wěn)定（4）給予持續(xù)低負(fù)壓吸引,保持通暢“每小時(shí)觀察引流液的量!顏色及性質(zhì),術(shù)后第1天引流液<2ml/kg,如有異常(yìcháng),及時(shí)報(bào)告醫(yī)生積極處理。第五十頁(yè)，共60頁(yè)。維持循環(huán)系統(tǒng)(xúnhuánxìtǒng)穩(wěn)定（5）患者四肢(sìzhī)末梢注意保暖,術(shù)后當(dāng)天睡溫控毯,定時(shí)檢查末梢溫度給患者提供一個(gè)舒適的環(huán)境,以解患者的恐懼感和危險(xiǎn)感，同時(shí)注意觀察患者的心理需求和反應(yīng),盡量滿足他們的需要“拔除氣管插管后,血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者,鼓勵(lì)其多做床上運(yùn)動(dòng),防止并發(fā)癥的發(fā)生,促進(jìn)患者早日康復(fù)。第五十一頁(yè)，共60頁(yè)。肺動(dòng)脈高壓(gāoyā)危象定義：肺動(dòng)脈高壓危象(wēixiànɡ)是在肺動(dòng)脈高壓基礎(chǔ)上缺血誘發(fā)肺血管痙攣性收縮，肺循環(huán)阻力升高，右心血排出受阻，膨脹壓迫左心室，使其舒張末壓高于左心室，室間隔向左移位，左室形狀改變，順應(yīng)性降低，導(dǎo)致突發(fā)性肺高壓和低心排的臨床危象(wēixiànɡ)狀態(tài)。第五十二頁(yè)，共60頁(yè)。肺動(dòng)脈高壓危象(wēixiànɡ)的預(yù)防1.對(duì)大型左向右分流伴重度肺高壓的嬰兒術(shù)后3日內(nèi)常規(guī)用肺血管擴(kuò)張藥。2.手術(shù)后吸痰不必過(guò)分要求徹底清除分泌物而延長(zhǎng)操作時(shí)間(shíjiān)，成人〈15秒以內(nèi)，小兒〈5秒，給氧后，再重復(fù)操作。3.術(shù)后使用鎮(zhèn)靜劑，保持小孩安靜。第五十三頁(yè)，共60頁(yè)。肺動(dòng)脈高壓危象(wēixiànɡ)搶救1.危象發(fā)生的血流動(dòng)力學(xué)變化是右心系統(tǒng)(xìtǒng)壓力突然升高導(dǎo)致左心低心排，治療用：酚妥拉明或前列腺素E，降低肺動(dòng)脈壓2.腎上