脂肪肝講座word版本

脂肪肝講座流行病學酒精肝占肝病住院患者的比例在不斷上升，1991年的4.2%增至1996年的21.3%；酒精性肝硬化在肝硬化的病因構(gòu)成比從1999年的10.8%上升到2003年的24.0%。歐美等西方發(fā)達國家,NAFLD患病率為20%～33%,中國的上海、廣州和香港等發(fā)達地區(qū)成人NAFLD患病率在15%左右。肥胖與代謝綜合征原發(fā)性肥胖1、體質(zhì)指數(shù)大于25kg/m2或2、腹壁皮下脂肪厚度大于3Cm或3、腰圍超標:男性≧90Cm,女性≧80Cm肥胖與代謝綜合征體質(zhì)指數(shù)（BMI）=體重（Kg）/身高(M)的平方過低：BMI<18.5Kg/m2

正常：18.5<BMI<22.9Kg/m2

超重：23<BMI<24.9Kg/m2

輕度肥胖：25<BMI<30Kg/m2重度肥胖：BMI>30Kg/m2肥胖與代謝綜合征代謝綜合征：三高一低一腰圍1、高血壓：BP≧130/85mmHg,2、高血糖：空腹BS≥6.1mmol/L,糖負荷2h≥7.8mmol/L3、高血脂：甘油三脂（TG）≥1.7mmol/L4、低HDL：高密度脂蛋白<1.04mmol/L5、腹型肥胖：男性≧90Cm,女性≧80Cm

酒精性肝病一、定義：1、每日攝入酒精量：男性>40g，女性>20g2、2周內(nèi)有大量飲酒史：每天攝入酒精超過80g3、持續(xù)5年以上二、換算公式：酒精攝入量（克）=飲酒量（ml）×酒精含量（%）×酒精比重（0.8）酒精性肝病welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience飲酒量與克的換算1、飲酒50mL，即“1兩”50度的白酒，酒精攝入量是：50×50%×0.8=20g2、啤酒的度數(shù)不代表酒精含量，而是麥芽汁的濃度，通常12度的啤酒，其酒精度數(shù)為：3.3%-5%肝臟彈性檢測（FibroTouch)肝臟硬度（KPa）與肝纖維化之間關(guān)系 疾病 肝纖維化F2 肝硬化F4酒精性肝病 8 23非酒精性肝病7 12乙肝 8 19丙肝 7 15慢性膽汁淤積肝病 8 19肝臟彈性檢測（FibroTouch)脂肪衰減值分期的參考標準正常輕度中度重度240265295肝細胞脂肪變性分級肝細胞脂肪變性分為5度(F0-4)：F0：<5%肝細胞脂肪變；F1：5%-33%肝細胞脂肪變；F2：33%-66%肝細胞脂肪變性；F3：66%-75%肝細胞脂肪變；F4：75%以上肝細胞脂肪變。酒精肝與非酒精肝鑒別酒精性肝病非酒精性肝病血常規(guī)MCV↑Hb↑肝功能AST/ALT>1AST/ALT<1梗阻酶r-GT↑CHE↑腎功能UA↑UA↑血脂HDL↑LDL↑HDL↓

酒精性肝病臨床診斷標準1、有長期飲酒史。2、臨床癥狀為非特異性，或有右上腹脹痛，食欲不振、乏力、體重減輕、黃疸等；隨著病情加重，可有神經(jīng)精神癥狀和蜘蛛痣、肝掌等癥狀表現(xiàn)。3、室查：AST、ALT、GGT、TBil、PT和MCV和缺糖轉(zhuǎn)鐵蛋白（CDT）等指標升高。禁酒后這些指標可明顯下降，通常4周內(nèi)基本恢復正常（但GGT恢復較慢），有助于診斷。酒精性肝病臨床診斷標準4.1肝區(qū)近場回聲彌漫性增強，回升強于腎臟；4.2肝臟遠場回聲逐漸衰減；4.3肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)顯示不清。4、肝臟B超檢查有典型表現(xiàn)。彌漫性肝臟密度降低，肝與脾的CT值之比≤l。5.1肝/脾CT比值≤1.0但大于0.7者為輕度；5.2肝/脾CT比值≤0.7但大于0.5者為中度；5.3肝/脾CT比值≤0.5者為重度。5、肝臟CT檢查有典型表現(xiàn)。酒精性肝病臨床診斷標準5、排除嗜肝病毒現(xiàn)癥感染以及藥物、中毒性肝損傷和自身免疫性肝病等符合l、2、3項和5項或l、2、4項和5項可診斷酒精性肝??；酒精性肝病臨床分型1、輕癥酒精性肝?。焊闻K生物化學、影像學和組織病理學檢查基本正?；蜉p微異常。2、酒精性脂肪肝：影像學診斷符合脂肪肝標準，血清ALT、AST可輕微異常。3、.酒精性肝炎：主要表現(xiàn)為血清ALT、AST升高和血清TBil明顯增高，可伴有發(fā)熱、外周血中性粒細胞升高。酒精性肝病臨床診斷標準4、酒精性肝硬化：有肝硬化的臨床表現(xiàn)和血清生物化學指標的改變。5、重癥酒精性肝炎：指酒精性肝炎患者出現(xiàn)肝功能衰竭的表現(xiàn)，如凝血機制障礙、黃疸、肝性腦病、急性腎功能衰竭、上消化道出血等，常伴有內(nèi)毒素血癥。酒精性肝病的治療Maddrey判別函數(shù)有較高價其計算公式為：4.6×（PT）差值(秒)＋血清膽紅素TBil(mg/dl)。Maddrey指數(shù)<32分，不建議用激素。32分<Maddrey指數(shù)<54分，無激素禁忌癥，建議激素治療，先用1周，如有改善，繼續(xù)3周左右，如無改善及時停藥。評估方法酒精性肝病的治療1、戒酒：戒酒是治療酒精性肝病的最主要措施2、營養(yǎng)支持：注意補充維生素B、C、K及葉酸3、藥物治療：見下頁酒精性肝病的治療3.1美他多辛可加速酒精從血清中清除，有助于改善酒精中毒癥狀和行為異常3.2、S-腺苷蛋氨酸、多烯磷脂酸膽堿、甘草酸制劑、水飛薊素類和還原性谷胱甘肽對酒精性肝病患者有防止組織學惡化的趨勢。3.3積極處理酒精性肝硬化的并發(fā)癥，嚴重酒精性肝硬化患者可考慮肝移植非酒精性脂肪性肝病診斷標準23除外病毒性肝炎、藥物性肝病、全胃腸外營養(yǎng)、肝豆狀核變性、自身免疫性肝病等可導致脂肪肝的特定疾病1、無飲酒史或飲酒折合乙醇量小于140g/周（女性<70g/周）；肝活檢組織學改變符合脂肪性肝病的病理學診斷標準。1NAFLD診斷標準

1、肝臟影像學表現(xiàn)符合彌漫性脂肪肝2、有代謝綜合征相關(guān)組分的患者出現(xiàn)不明原因的血清ALT和（或）AST、GGT持續(xù)增高半年以上3、減肥和改善IR后，異常酶譜和影像學脂肪肝改善甚至恢復正常者可明確NAFLD的診斷

肝組織活檢的應用

盡管肝活檢至今仍是區(qū)分NAFL與NASH以及判斷NAFLD分級和分期的惟一方法，但是NAFLD的臨床診斷通常無需肝活檢證實。肝組織活檢的應用肝活檢組織學評估主要用于：（1）經(jīng)常規(guī)檢查或治療仍未明確診斷；（2）有進展性肝纖維化的高危人群但缺乏臨床或影像學肝硬化證據(jù)者；（3）入選藥物臨床試驗患者；（4）由于其他目的而行腹腔鏡檢查；（5）患者強烈要求NAFLD自然轉(zhuǎn)歸

NAFL進展很慢，隨訪10～20年肝硬化發(fā)生率低（0.6%～3%），而NASH患者10～15年內(nèi)肝硬化發(fā)生率高達15%～25%。年齡>50歲、肥胖、高血壓、2型糖尿病、ALT增高、AST與ALT比值>1以及血小板計數(shù)減少等指標是進展性肝纖維化的危險因素。NAFLD合并肝炎對于無過量飲酒史的慢性HBV以及非基因3型HCV感染患者，并存的彌漫性脂肪肝通常屬于NAFLD范疇。對于血清轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)異常的HBsAg陽性患者，若其血清HBV-DNA載量低于104拷貝/ml且存在代謝危險因素，則轉(zhuǎn)氨酶異常更有可能是由NAFLD所致。NAFLD治療措施1、控制體重：體重下降5%，可減輕肝臟脂肪變；體重下降10%，可改善肝臟炎癥壞死程度。2、改變生活方式：中等程度的熱量限制，肥胖成人每日熱量攝入需減少500～1000千卡；NAFLD治療措施改變飲食組分，建議低糖低脂的平衡膳食，減少含糖飲料以及飽和脂肪和反式脂肪的攝入；中等量有氧運動，每周4次以上，累計鍛煉時間至少150min目標心率達到（170-年齡）/分鐘。NAFLD治療措施不同體型/勞動強度熱量需求表（千卡/千克/天）

消瘦正常肥胖臥床休息20-2515-2015輕體力勞動3525-3020-25中體力勞動403530重體力勞動40-454035NAFLD治療措施計算三大營養(yǎng)素的實際攝入量例如：某男，身高175Cm，體重75Kg，職業(yè)會計1、標準體重：175-105=70Kg2、每日所需熱卡：70×30=2100Kcal3、每日蛋白質(zhì)量：1.2g/Kg算，70×1.2=84g，提供熱量336Kcal（84×4=336）4、每日脂肪量：0.6g/Kg算，70×0.6=42g，提供熱量378Kcal（42×9=378）5、每日碳水化合物量：根據(jù)熱量2100-336-378=1386，折合質(zhì)量為346.5g(1386/4=346.5)NAFLD治療措施合并肥胖的NAFLD患者如果改變生活方式6～12個月體質(zhì)量未能降低5%以上，建議謹慎選用二甲雙胍、西布曲明、奧利司他等藥物進行二級干預；注意：二甲雙胍經(jīng)腎臟排泄，故腎功能不全慎用，追嚴重的副作用是乳酸中毒，死亡率高達50%。NAFLD治療措施3、保肝抗炎藥物根據(jù)疾病活動度，合理選用多烯磷脂酰膽堿、甘草酸制劑、水飛薊素、和還原型谷胱甘肽等1～2種藥物，療程6～12個月以上。4、抗血小板治療：存在轉(zhuǎn)氨酶升高和肝炎活動的NAFLD，可以安全的長期服用阿司匹林。NAFLD治療措施5、合理使用降血脂藥物5.1他汀類藥物能夠安全用于NAFLD，以降低LDL-C為主5、合理使用降血脂藥物5.2貝特類藥物要檢測肝功能和肌酸激酶，以降低TG為主NAFLD治療措施5、合理使用降