臨床營養(yǎng)質(zhì)量控制與促進(jìn)

臨床營養(yǎng)質(zhì)量控制與促進(jìn)臨床營養(yǎng)質(zhì)量控制與促進(jìn)臨床營養(yǎng)質(zhì)量控制與促進(jìn)專業(yè)質(zhì)量控制中心的主要職責(zé)一、負(fù)責(zé)制定相關(guān)專業(yè)的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)操作規(guī)范。二、負(fù)責(zé)全市相關(guān)專業(yè)從業(yè)人員的質(zhì)控培訓(xùn)和業(yè)務(wù)指導(dǎo)工作。三、負(fù)責(zé)制定相關(guān)專業(yè)的質(zhì)控督查方案并組織實(shí)施。四、負(fù)責(zé)組建相關(guān)專業(yè)的全市性質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，指導(dǎo)區(qū)縣質(zhì)控組開展工作。五、建立相關(guān)專業(yè)信息資料數(shù)據(jù)庫，開發(fā)專業(yè)質(zhì)控軟件，對相關(guān)專業(yè)的規(guī)劃布局、特殊技術(shù)開展、設(shè)備引進(jìn)等工作進(jìn)行調(diào)研，為衛(wèi)生行政部門決策提供依據(jù)。六、承擔(dān)市衛(wèi)生行政部門交給的其它工作。------引自上海市衛(wèi)生局有關(guān)文件ShangHaiShiLinChuangYingYangZhiKongZhongXin專業(yè)質(zhì)量控制中心的主要職責(zé)一、負(fù)責(zé)制定相關(guān)專業(yè)的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)操作規(guī)范。二、負(fù)責(zé)全市相關(guān)專業(yè)從業(yè)人員的質(zhì)控培訓(xùn)和業(yè)務(wù)指導(dǎo)工作。三、負(fù)責(zé)制定相關(guān)專業(yè)的質(zhì)控督查方案并組織實(shí)施。四、負(fù)責(zé)組建相關(guān)專業(yè)的全市性質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，指導(dǎo)區(qū)縣質(zhì)控組開展工作。五、建立相關(guān)專業(yè)信息資料數(shù)據(jù)庫，開發(fā)專業(yè)質(zhì)控軟件，對相關(guān)專業(yè)的規(guī)劃布局、特殊技術(shù)開展、設(shè)備引進(jìn)等工作進(jìn)行調(diào)研，為衛(wèi)生行政部門決策提供依據(jù)。六、承擔(dān)市衛(wèi)生行政部門交給的其它工作。------引自上海市衛(wèi)生局有關(guān)文件ShangHaiShiLinChuangYingYangZhiKongZhongXin臨床營養(yǎng)的管理宗旨：以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題重點(diǎn)：營養(yǎng)專業(yè)技術(shù)質(zhì)量管理服務(wù)質(zhì)量管理ShangHaiShiLinChuangYingYangZhiKongZhongXin加強(qiáng)營養(yǎng)科室管理的水平是達(dá)到管理目標(biāo)的組織保證

ShangHaiShiLinChuangYingYangZhiKongZhongXin組織落實(shí)專家委員會(huì)

建立質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)措施落實(shí)制定質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)制定上海市營養(yǎng)質(zhì)控手冊各級醫(yī)院考核評分要求組織督查、督促匯總交流

ShangHaiShiLinChuangYingYangZhiKongZhongXin考核要求通知各級醫(yī)院考核內(nèi)容結(jié)合實(shí)際，突出重點(diǎn)從基礎(chǔ)開始逐步提高質(zhì)控中心市衛(wèi)生局醫(yī)政處上報(bào)督查考核的程序ShangHaiShiLinChuangYingYangZhiKongZhongXin考核結(jié)果各級醫(yī)院市衛(wèi)生局醫(yī)政處上報(bào)通報(bào)

營養(yǎng)質(zhì)控中心每年對全市二甲以上的73所醫(yī)院，進(jìn)行1~2次隨機(jī)檢查，檢查結(jié)果除向市衛(wèi)生局報(bào)告以外，每年召開1~2次全市的營養(yǎng)科主任會(huì)議，通報(bào)檢查結(jié)果。對考核優(yōu)良的單位予以表彰，對存在問題的單位予以批評，對個(gè)別問題嚴(yán)重的單位，則發(fā)出整改通知，限期改正。督查考核的程序ShangHaiShiLinChuangYingYangZhiKongZhongXin第一章總則第二章臨床營養(yǎng)的工作范疇第三章膳食營養(yǎng)的質(zhì)量控制

第四章腸內(nèi)營養(yǎng)的質(zhì)量控制

第五章營養(yǎng)查房、會(huì)診和門診第六章規(guī)章制度

膳食制度、文明服務(wù)、采購、保管、加工、供應(yīng)和留檢制度

清潔消毒制度、個(gè)人衛(wèi)生制度附件一.衛(wèi)生部《關(guān)于加強(qiáng)臨床營養(yǎng)工作的意見》（節(jié)錄）二．關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院營養(yǎng)科（室）工作的幾點(diǎn)意見（滬衛(wèi)醫(yī)政86第46號）三．上海市醫(yī)院臨床營養(yǎng)質(zhì)控督查基本內(nèi)容和要求（試行）四．上海市醫(yī)院營養(yǎng)治療記錄五．安全制備食品的十項(xiàng)原則（WHO）六．上海市醫(yī)院病人膳食食品衛(wèi)生與營養(yǎng)管理要求七．上海市市飲食管理營養(yǎng)師和臨床營養(yǎng)師工作職責(zé)八．上海市營養(yǎng)科自查表附表中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量DRIs《質(zhì)控手冊》不僅是本市從事臨床營養(yǎng)人員的行為準(zhǔn)則，也是本市臨床營養(yǎng)的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。ShangHaiShiLinChuangYingYangZhiKongZhongXin《上海市臨床營養(yǎng)質(zhì)控手冊》體制和工作范圍臨床營養(yǎng)質(zhì)控內(nèi)容常規(guī)制度附錄膳食制度采購、保管、加工、供應(yīng)及留檢制度清潔消毒制度營養(yǎng)查房會(huì)診制度腸內(nèi)營養(yǎng)配制操作規(guī)范病人供膳單位資格要求中國居民膳食攝入量參考值DRIs飲食管理營養(yǎng)師和臨床營養(yǎng)師工作職責(zé)上海市醫(yī)院營養(yǎng)治療記錄上海市營養(yǎng)科自查表基礎(chǔ)質(zhì)量、專業(yè)技術(shù)質(zhì)量、服務(wù)質(zhì)量等3ShangHaiShiLinChuangYingYangZhiKongZhongXin主任：三甲綜合性醫(yī)院營養(yǎng)科主任應(yīng)由有臨床營養(yǎng)工作經(jīng)驗(yàn)的高級營養(yǎng)專業(yè)人員擔(dān)任，二甲綜合性醫(yī)院營養(yǎng)科主任應(yīng)有5年以上的臨床營養(yǎng)工作經(jīng)驗(yàn)，具有中級以上（含中級）營養(yǎng)專業(yè)人員擔(dān)任。

其他具有相應(yīng)職稱的醫(yī)技人員，至少應(yīng)有1年以上的營養(yǎng)科工作經(jīng)驗(yàn)。

營養(yǎng)專業(yè)人員：須持有衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的營養(yǎng)專業(yè)技術(shù)資格證書，并應(yīng)定期參加質(zhì)控中心的培訓(xùn)和考核。專業(yè)人員數(shù)從成立初60名左右，發(fā)展到現(xiàn)在的400余名。配制技工：應(yīng)持有初級及初級以上的“中華人民共和國職業(yè)資格證書”。負(fù)責(zé)病人治療膳食烹飪的廚師，還須持有上海市臨床營養(yǎng)質(zhì)控中心頒發(fā)的“營養(yǎng)醫(yī)療膳食配制技工上崗培訓(xùn)證書”。配膳人員：組織“營養(yǎng)知識及食品衛(wèi)生知識”的培訓(xùn)，考核合格后方可上崗，臨床營養(yǎng)質(zhì)控中心不定期地抽查培訓(xùn)情況。營養(yǎng)科（室）和營養(yǎng)廚房的從業(yè)人員：均應(yīng)每年參加健康檢查，取得“預(yù)防性健康體檢衛(wèi)生培訓(xùn)證”。任職資格

ShangHaiShiLinChuangYingYangZhiKongZhongXin營養(yǎng)科的工作范圍負(fù)責(zé)住院病人的基本膳食、治療膳食、診斷膳食、代謝膳食、配方膳食、胃腸內(nèi)營養(yǎng)的配制與供應(yīng)、有條件的醫(yī)院應(yīng)成立營養(yǎng)支持小組并參予腸外營養(yǎng)支持的實(shí)施。承擔(dān)營養(yǎng)查房、營養(yǎng)評價(jià)，疑難、重危及大手術(shù)病人的營養(yǎng)會(huì)診，各類營養(yǎng)不良/營養(yǎng)失衡病人的處理。檢查、分析和總結(jié)臨床營養(yǎng)治療的效果和營養(yǎng)管理的實(shí)施。進(jìn)行營養(yǎng)咨詢、營養(yǎng)治療、膳食指導(dǎo)及營養(yǎng)教育等工作。負(fù)責(zé)本科室臨床營養(yǎng)業(yè)務(wù)水平的提高和醫(yī)學(xué)、營養(yǎng)、食品等專業(yè)學(xué)生的教學(xué)工作。有條件的營養(yǎng)科（室），應(yīng)開設(shè)營養(yǎng)門診和開展臨床營養(yǎng)的科學(xué)研究工作。5ShangHaiShiLinChuangYingYangZhiKongZhongXin相應(yīng)設(shè)施各級醫(yī)院新建或改建營養(yǎng)廚房，應(yīng)按程序申報(bào)，經(jīng)有關(guān)衛(wèi)生監(jiān)督部門批準(zhǔn)后，方可實(shí)施。已建營養(yǎng)廚房應(yīng)每年參加“食品衛(wèi)生許可證”的證審。開展腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)支持須配備相應(yīng)的符合配制要求的場所和設(shè)施，必須嚴(yán)格遵守有關(guān)消毒隔離規(guī)定，確保安全。

ShangHaiShiLinChuangYingYangZhiKongZhongXin醫(yī)院膳食：人體的基本營養(yǎng)需要各種疾病治療的需要包括：基本膳食、治療膳食、特殊治療膳食、兒科膳食、診斷膳食、配方膳食等，應(yīng)按膳食醫(yī)囑執(zhí)行若膳食醫(yī)囑不妥，營養(yǎng)（醫(yī)）師有權(quán)提出修改意見常規(guī)開展的膳食（如基本膳食、低蛋白膳食、低脂膳食、低鹽膳食等）應(yīng)依據(jù)營養(yǎng)治療要求計(jì)算、設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)食譜

膳食營養(yǎng)的質(zhì)量管理制訂ShangHaiShiLinChuangYingYangZhiKongZhongXin普食：根據(jù)合理膳食的原則制訂標(biāo)準(zhǔn)食譜，供患者選擇普食的食物構(gòu)成要求(天)蔬菜≥300克（凈重），黃綠色葉菜≥50%魚、蛋、禽、肉類≥200克，畜肉類≤50%豆類及其制品（平均每天）≥25克主食根據(jù)個(gè)體需要

軟飯、半流、流質(zhì)除符合其膳食特點(diǎn)以外，應(yīng)依照診療常規(guī)要求配制，保證一定量的能量和蛋白質(zhì)攝入。連續(xù)應(yīng)用超過三天的流質(zhì)，應(yīng)改用配方膳食膳食營養(yǎng)的質(zhì)量管理ShangHaiShiLinChuangYingYangZhiKongZhongXin膳食供給量及攝入量的營養(yǎng)評價(jià)：各醫(yī)院應(yīng)參照《醫(yī)療護(hù)理常規(guī)》有關(guān)章節(jié)制訂各自醫(yī)院的膳食常規(guī)及相應(yīng)食譜，定期計(jì)算和分析膳食營養(yǎng)成分，評估主要營養(yǎng)素的供給量調(diào)整膳食配制。各種重點(diǎn)治療膳食，應(yīng)及時(shí)評估患者主要營養(yǎng)素的實(shí)際攝入量，以便調(diào)整和修訂膳食營養(yǎng)治療計(jì)劃。就餐率和符合率除普食外，其他醫(yī)院膳食的就餐率應(yīng)達(dá)到100%；各種膳食配制的符合率均應(yīng)達(dá)到100%。膳食質(zhì)量管理營養(yǎng)科應(yīng)有專業(yè)人員負(fù)責(zé)從食物原料，膳食配制到餐前檢查等整個(gè)過程的質(zhì)量監(jiān)控，并有相應(yīng)記錄，以確保膳食質(zhì)量。膳食營養(yǎng)的質(zhì)量管理ShangHaiShiLinChuangYingYangZhiKongZhongXin腸內(nèi)營養(yǎng)的種類和適應(yīng)癥：

腸內(nèi)營養(yǎng)配制的操作規(guī)范腸內(nèi)營養(yǎng)輸入途徑和方法

腸內(nèi)營養(yǎng)的質(zhì)量管理ShangHaiShiLinChuangYingYangZhiKongZhongXin營養(yǎng)（醫(yī)）師應(yīng)積極配合臨床，參與分管病區(qū)有關(guān)病人的營養(yǎng)查房，為特殊和重?；颊咧朴営行У臓I養(yǎng)治療方案。有條件的醫(yī)院還應(yīng)建立分級營養(yǎng)查房制度。

重點(diǎn)治療病人（管飼、稱重膳食、或臨床疑為中度以上營養(yǎng)不良等）

1.應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行營養(yǎng)狀況的初篩，再結(jié)合臨床檢查、營養(yǎng)攝入、身體測量等，給予綜合評價(jià)；2.應(yīng)根據(jù)病情，定期隨訪、調(diào)整營養(yǎng)和飲食方案，并書寫營養(yǎng)治療記錄及階段小結(jié)（隨訪記錄1次/周，階段小結(jié)1次/月）；3.營養(yǎng)治療記錄存檔保管。營養(yǎng)查房ShangHaiShiLinChuangYingYangZhiKongZhongXin營養(yǎng)會(huì)診接到會(huì)診通知后，應(yīng)及時(shí)訪視患者，按病情需要提出營養(yǎng)治療方案，并作好營養(yǎng)監(jiān)測和治療記錄。營養(yǎng)門診有條件的醫(yī)院可開設(shè)營養(yǎng)門診，由具有一定工作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)學(xué)營養(yǎng)專業(yè)人員，承擔(dān)營養(yǎng)咨詢和診療工作，包括健康營養(yǎng)咨詢、疾病營養(yǎng)防治和營養(yǎng)狀況評估等。營養(yǎng)會(huì)診和門診ShangHaiShiLinChuangYingYangZhiKongZhongXin一．膳食制度二．文明服務(wù)三．食品采購、保管、加工、供應(yīng)和采樣留檢制度四．清潔消毒制度五.個(gè)人衛(wèi)生制度規(guī)章制度和崗位職責(zé)附件一.衛(wèi)生部《關(guān)于加強(qiáng)臨床營養(yǎng)工作的意見》（節(jié)錄）二．關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院營養(yǎng)科（室）工作的幾點(diǎn)意見（滬衛(wèi)醫(yī)政86第46號）三．上海市醫(yī)院臨床營養(yǎng)質(zhì)控督查基本內(nèi)容和要求（170號文）四．上海市醫(yī)院營養(yǎng)治療記錄五．安全制備食品的十項(xiàng)原則（WHO）六．上海市醫(yī)院病人膳食食品衛(wèi)生與營養(yǎng)管理要求七．上海市市飲食管理營養(yǎng)師和臨床營養(yǎng)師工作職責(zé)八．上海市營養(yǎng)科自查表附表中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量DRIsShangHaiShiLinChuangYingYangZhiKongZhongXin二甲以上綜合性醫(yī)院兒科醫(yī)院的督查標(biāo)準(zhǔn)婦產(chǎn)科醫(yī)院的督查標(biāo)準(zhǔn)二乙及以下醫(yī)院的督查標(biāo)準(zhǔn)

已制訂不同醫(yī)院的督查標(biāo)準(zhǔn)ShangHaiShiLinChuangYingYangZhiKongZhongXin臨床營養(yǎng)質(zhì)控督查基本內(nèi)容和要求（綜合性醫(yī)院）基礎(chǔ)管理

按醫(yī)技科室管理，履行醫(yī)療營養(yǎng)和膳食治療職責(zé)；建立和健全各項(xiàng)工作制度和各類人員崗位職責(zé)；配備符合醫(yī)療（有條件的還應(yīng)有教學(xué)、科研）需要的相應(yīng)設(shè)施；各類工作人員需有相應(yīng)的上崗資質(zhì)。三甲綜合性醫(yī)院營養(yǎng)科主任應(yīng)由有臨床營養(yǎng)工作經(jīng)驗(yàn)的高級營養(yǎng)專業(yè)人員擔(dān)任，二甲綜合性醫(yī)院營養(yǎng)科主任應(yīng)有5年以上的臨床營養(yǎng)工作經(jīng)驗(yàn)，具有中級以上（含中級）營養(yǎng)專業(yè)人員擔(dān)任。營養(yǎng)專業(yè)人員須持有衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的營養(yǎng)專業(yè)技術(shù)資格證書，并定期參加質(zhì)控及相關(guān)專業(yè)的培訓(xùn)與考核，綜合性醫(yī)院的營養(yǎng)專業(yè)人員配備為1:100120張床，二級醫(yī)院：1：100~150。ShangHaiShiLinChuangYingYangZhiKongZhongXin基礎(chǔ)管理配制技工須持有初級及初級以上的“中華人民共和國職業(yè)資格證書”。負(fù)責(zé)病人治療膳食烹飪的廚師，還須持有上海市臨床營養(yǎng)質(zhì)控中心頒發(fā)的“營養(yǎng)醫(yī)療膳食配制技工上崗培訓(xùn)證書”。配膳人員應(yīng)經(jīng)過培訓(xùn)。營養(yǎng)科（室）和營養(yǎng)廚房的從業(yè)人員，應(yīng)持有有效的“預(yù)防性健康體檢衛(wèi)生培訓(xùn)證”；ShangHaiShiLinChuangYingYangZhiKongZhongXin醫(yī)療膳食常規(guī)和膳食質(zhì)量

能常規(guī)開展、正確配制至少25種及以上的已開展或具備條件開展的各類醫(yī)院膳食（含基本膳食、治療膳食、診斷膳食、配方膳食等）。對常規(guī)的基本膳食和常規(guī)低脂、低鹽飲食，應(yīng)預(yù)先按營養(yǎng)需要和膳食模式，設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)食譜。有兒科病房的醫(yī)院其膳食應(yīng)根據(jù)兒科膳食的要求制定相關(guān)食譜。營養(yǎng)評價(jià)與營養(yǎng)治療記錄腸內(nèi)（管飼）和營養(yǎng)科參與診治的腸外營養(yǎng)支持病例、膳食控制的重點(diǎn)病例（包括各類稱重膳食）應(yīng)進(jìn)行機(jī)體營養(yǎng)狀況的測評（BCA、SGA等方法），并對患者攝取的相應(yīng)膳食進(jìn)行營養(yǎng)評價(jià)，以便及時(shí)調(diào)整營養(yǎng)治療方案；同時(shí)應(yīng)書寫營養(yǎng)治療記錄，首次記錄應(yīng)在營養(yǎng)治療開始后72小時(shí)內(nèi)完成。營養(yǎng)教育指導(dǎo)開展臨床常見疾病的營養(yǎng)指導(dǎo)（如糖尿病、心血管疾病、慢性腎衰、高脂血癥、痛風(fēng)、肥胖等）。

ShangHaiShiLinChuangYingYangZhiKongZhongXin就餐服務(wù)醫(yī)院應(yīng)提供病人統(tǒng)一專用消毒餐具；按規(guī)定時(shí)間供膳，對常規(guī)膳食（含低脂、低鹽）營養(yǎng)科應(yīng)提供符合要求的菜譜，供患者選擇。

訪視反饋提高膳食滿意率，建立病區(qū)意見記錄本，有相應(yīng)的改進(jìn)和便民措施。營養(yǎng)（醫(yī)）師應(yīng)經(jīng)常巡視分管病區(qū)，應(yīng)建立分級訪視查房制度；配膳員（或其他配膳人員）應(yīng)及時(shí)反饋患者的意見和需求。

理論或?qū)嵺`技能考核每年不定期對營養(yǎng)專業(yè)人員進(jìn)行理論知識或?qū)嵺`技能考核。

ShangHaiShiLinChuangYingYangZhiKongZhongXin在職培訓(xùn)ShangHaiShiLinChuangYingYangZhiKongZhongXin科主任培訓(xùn)班2010-3.31

55所醫(yī)院62位學(xué)員

其中，近5年新上任的正副科主任45人（72.6%）

分層崗位培訓(xùn)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)改革國外營養(yǎng)師培訓(xùn)制度（美國臺灣）臨床營養(yǎng)管理評估食品營養(yǎng)標(biāo)簽規(guī)范營養(yǎng)科JC