心臟電除顫相關(guān)知識(shí)講座

心臟電除顫相關(guān)知識(shí)講座

呼吸內(nèi)科戢太兵

一、概述（一）概念心臟電復(fù)律是利用外源性電流治療心律失常的一種方法。通過(guò)電擊心臟來(lái)終止心房纖顫、心房撲動(dòng)、室上性心動(dòng)過(guò)速、室性心動(dòng)過(guò)速和心室纖顫等快速型心律失?；謴?fù)正常心律的一種有效方法。包括電復(fù)律和電除顫。用于轉(zhuǎn)復(fù)各種快速心律時(shí)稱為電復(fù)律。用于消除心室顫動(dòng)時(shí)稱為電除顫。（二）心臟電復(fù)律術(shù)的原理

利用高能量的脈沖電流，在瞬間通過(guò)心臟，使大部分心肌纖維在短時(shí)間內(nèi)同時(shí)除極，從而抑制異位興奮性，消除折返途徑，使具最高自律性的竇房結(jié)發(fā)出沖動(dòng)，恢復(fù)竇性心律。（三）電復(fù)律的進(jìn)展

早期除顫1774年，心臟電復(fù)律技術(shù)產(chǎn)生。1775年，Abelard實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)鳥(niǎo)可以電擊而死亡，再電擊又可飛走。1889年provost證實(shí)狗室顫能被電擊而復(fù)跳。1947年德國(guó)鮑克于開(kāi)胸手術(shù)中應(yīng)用胸內(nèi)復(fù)律而使病人恢復(fù)心跳。為此，世界上第一臺(tái)除顫器誕生。1956年到60年代德國(guó)醫(yī)生朱爾（ZOLL）證明電擊還可以用于室顫以外的其他心律失常。80年代以后被認(rèn)為電復(fù)律是終止室顫的最有效的方法。相關(guān)資料：室顫和除顫室顫：引起心臟突然停跳的一種心律失常室顫：無(wú)作用的心臟顫動(dòng)------無(wú)血液流動(dòng)室顫治療：唯一方法------除顫除顫成功：每耽誤一分鐘都會(huì)減少成功機(jī)會(huì)心室顫動(dòng)除顫與時(shí)間5分鐘后約50%轉(zhuǎn)復(fù)成功每過(guò)一分鐘，轉(zhuǎn)復(fù)率下降7~10%（無(wú)CPR）盡快除顫是關(guān)鍵CPR延緩室顫，延緩病情惡化成活可能性與兩個(gè)時(shí)段有關(guān)：1、病人倒下到除顫；2、病人倒下到CPR病人倒下到CPR時(shí)間：1、5、10、15（min）醫(yī)院存活病人概率病人倒下到除顫時(shí)間（min）圖示到達(dá)醫(yī)院除顫的間隔時(shí)間與成活可能性的關(guān)系給予4個(gè)時(shí)段：從倒下到CPR開(kāi)始（1、5、10、15分鐘）例：開(kāi)始除顫為10分鐘，開(kāi)始CPR為5分鐘，則成活率為18%。除顫監(jiān)護(hù)儀美國(guó)惠普1722B北京福田FC—5G美國(guó)菲康LP--9本院除顫儀近代除顫觀點(diǎn)

建議早期除顫，理由是電除顫的時(shí)機(jī)是治療室顫的決定因素，每延遲一分鐘，復(fù)蘇成功率下降7～10%，在心臟驟停發(fā)生一分鐘內(nèi)進(jìn)行除顫，患者存活率達(dá)90%，三分鐘內(nèi)除顫，70～80%恢復(fù)心跳，而五分鐘后，則下降到50%左右，第七分鐘約30%，9～11分鐘后約10%，超過(guò)12分鐘，則只有2～5%，推薦電除顫的時(shí)機(jī)：發(fā)現(xiàn)心跳驟?；蚴翌?分鐘內(nèi)立即除顫，療效最佳。并建議對(duì)心臟驟停者使用電擊除顫，院外5分鐘內(nèi)院內(nèi)3分鐘內(nèi)完成，只要條件具備，可盲目除顫。提倡普及公眾除顫，所有需要承擔(dān)CPR的急救人員，均應(yīng)接受除顫器的操作培訓(xùn)。（四）、電復(fù)律分類

⒈根據(jù)電極安放位置可分為胸內(nèi)與胸外復(fù)律。在此我們僅來(lái)了解胸外復(fù)律。胸外復(fù)律：將電極板放置于胸壁心臟前后或左右，間接向心臟放電。胸外復(fù)律時(shí)電阻大、電能消耗多，但可避免開(kāi)胸?，F(xiàn)除手術(shù)外，均采用胸外進(jìn)行電擊除顫。⒉根據(jù)放電形式可分為交流與直流電轉(zhuǎn)復(fù)⑴交流電轉(zhuǎn)復(fù)：由于難以控制發(fā)放電量反易損傷心臟目前已不采用。⑵直流電轉(zhuǎn)復(fù)：先向除顫器內(nèi)的高壓電容器充電，儲(chǔ)存安全劑量的最大電能（一般當(dāng)400焦耳），然后在數(shù)秒鐘內(nèi)突然向心臟釋放，使之復(fù)律。由于其電壓、電能、電脈沖寬度控制在一定范圍內(nèi)，故比較安全。⒊根據(jù)脈沖發(fā)放與R波關(guān)系可分為同步與非同步

⑴同步電復(fù)律：利用特殊的電子裝置，自動(dòng)檢索QRS波群，以病人心電中R波來(lái)觸發(fā)電流脈沖的發(fā)放，使放電發(fā)生在R波的下降支或R波開(kāi)始后30毫秒以內(nèi)，從而避免落在易顫期，可用于房顫、房撲、室上性、室性心動(dòng)過(guò)速。功率可設(shè)在50～200焦耳。⑵非同步電復(fù)律：無(wú)須用R波來(lái)啟動(dòng)，直接充電放電，用于室顫、室撲。功率可設(shè)在200～400焦耳。（五）、電復(fù)律應(yīng)用的適應(yīng)癥、禁忌癥、并發(fā)癥

電復(fù)律適應(yīng)癥1、非同步直流電轉(zhuǎn)復(fù)適應(yīng)癥（緊急適應(yīng)癥）⑴心室顫動(dòng)⑵心室撲動(dòng)2、同步直流電復(fù)律適應(yīng)癥（選擇適應(yīng)癥）⑴心房顫動(dòng)⑵心房撲動(dòng)⑶室上性心動(dòng)過(guò)速⑷室性心動(dòng)過(guò)速電復(fù)律禁忌癥

⑴洋地黃過(guò)量所致的心律失常：洋地黃可以使直流電所致的室性心動(dòng)過(guò)速的域值下降，電擊后可引起心室纖顫等嚴(yán)重的心律失常。⑵嚴(yán)重低鉀血：可使室顫閾值降低。⑶房顫、房撲伴高度或完全性房室傳導(dǎo)阻滯。(4)病態(tài)竇房結(jié)綜合征。(5)近期有栓塞史：電擊后可能有栓子脫落形成血栓。(6)已用大量抑制性抗心律失常藥物者：電擊后可影響正常心律的恢復(fù)。電復(fù)律并發(fā)癥心律失常：室顫或心動(dòng)過(guò)緩急性肺水腫，心肌酶升高栓塞：肺栓塞或其他部位栓塞，可用抗凝治療皮膚燒傷：由電極板與皮膚連接呼吸抑制、喉痙攣：可能由鎮(zhèn)靜劑對(duì)呼吸中樞抑制或電擊本身引起低血壓：電擊后的短時(shí)降低或心肌損傷有關(guān)心肌損傷：可發(fā)不緊密所致二、電除顫操作程序

1.備齊用物：除顫器、導(dǎo)電膏或鹽水紗，酒精棉球。2.向病人家屬說(shuō)明病情及除顫事宜、征得家屬同意。3.將病人去枕平臥于木板床上，檢查并除去金屬及導(dǎo)電物質(zhì)，松解衣扣，暴露胸部。監(jiān)護(hù)4.打開(kāi)機(jī)器電源開(kāi)關(guān)，心臟除顫治療系統(tǒng)自動(dòng)進(jìn)入非同步除顫狀態(tài)。5.聯(lián)接心電護(hù)，電極片粘貼牢固以減少信號(hào)噪聲和干擾。6.選擇電極部位:

1)左右位：標(biāo)有Apex的除顫板放置在患者胸部左側(cè)鎖骨中線第4—5肋間（劍突水平）。另一除顫板放置在患者胸部右側(cè)鎖骨中線第2—3肋間。

2)前后位：兩電擊分別置于胸骨左緣第四肋間水平及左肩胛下區(qū)。7.快速用酒精棉球?qū)㈦姄舨课黄つw去脂擦紅，范圍同電極板大小，避開(kāi)監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)線及電極膜，用干紗布擦干。8.將導(dǎo)電糊均勻涂抹于電極板上。9.能量選擇：按要求確定合適的除顫能量。成人：第1次為200J，第2次為300J，第3次為360J。兒童：第1次為2J/kg，以后按4J/kg。10.充電：按下除顫手柄上的充電鍵，儀器將有一聲持續(xù)的蜂鳴音和OK信號(hào)指示燈亮起，表示充電完全11.放電除顫：兩電極板緊壓病人胸部使電極板與皮膚緊密連接，不能有空隙（壓力11-14kg），用兩拇指持續(xù)按壓除顫手柄上的放電鍵迅速放電除顫（電擊前要確定非同步狀態(tài)、警告所有在場(chǎng)人員離開(kāi)患者；電擊時(shí)，嚴(yán)禁接觸患者、病床以及其它連在患者身上的任何設(shè)備，以免出現(xiàn)意外電擊）。12.立即觀察示波心電活動(dòng)，描記心電圖，心臟聽(tīng)診，繼續(xù)進(jìn)行有效復(fù)蘇（5個(gè)CPR，按30：2）。13.無(wú)效時(shí)可重復(fù)除顫，最大能量為360焦耳。14.根據(jù)需要選擇同步狀態(tài)時(shí)，按下SYNC同步鍵，應(yīng)觀察監(jiān)護(hù)器圖象，看直流電除顫標(biāo)志是否附于R波中，若附于上時(shí)，操作按上述程序。15.關(guān)電源、用紗布擦凈病人皮膚，擦凈電極板，整理用物。電擊除顫操作要點(diǎn)：①給電擊板涂以導(dǎo)電糊或墊上鹽水紗布②打開(kāi)除顫器電源開(kāi)關(guān)，確定于非同步相放電③選擇能量水平并給電容器充電充電鍵電能選擇鍵④正確安放電擊板于胸部的位置，并用約11kg壓力按壓⑤再次核對(duì)監(jiān)測(cè)儀的心律，明確無(wú)人與病人接觸后，同時(shí)按壓兩個(gè)電擊板的放電電鈕除顫成功轉(zhuǎn)為竇性心律職業(yè)規(guī)范行為背齊用物病員準(zhǔn)備開(kāi)機(jī)連接心電監(jiān)護(hù)儀涂抹導(dǎo)電膏，選擇除顫方法，功率記錄除顫完畢整理用物觀察除顫效果充電、放電核對(duì)，解釋；病人取平臥位，暴露前胸；開(kāi)放氣道；吸氧攜用物至床旁，接通電源除顫方法：同步或非同步功率：非同步單向電除顫360焦耳，雙相200焦耳如室顫持續(xù)存在，應(yīng)按30：2進(jìn)行持續(xù)胸外按壓5個(gè)循環(huán)后，若仍為室顫應(yīng)再次除顫部位：右鎖骨中線第二肋下和心尖部；操作者及周圍人避免接觸床單位；電極板與皮膚密切接觸，保證導(dǎo)電良好電除顫操作流程圖三、操作注意事項(xiàng)及質(zhì)量要求注意事項(xiàng)1.病人、醫(yī)務(wù)人員要絕緣2.電極放置部位正確，與皮膚接觸緊密，防止漏電3.電量選擇合適

質(zhì)量要求

1.熟悉機(jī)器性能

2.操作熟練、動(dòng)作敏捷、符合搶救需要

3.電擊部位準(zhǔn)確、有效、安全

4.從擦干患者胸部皮膚