慢性支氣管炎 COPD

慢性支氣管炎、COPD第一節(jié)慢性支氣管炎【定義】

簡(jiǎn)稱(chēng)慢性支氣管炎，指氣管、支氣管粘膜、粘膜下層、基底層外膜及其周?chē)M織的非特異性慢性炎癥?！静∫蚝桶l(fā)病機(jī)制】

病因未完全清楚

1.大氣污染：二氧化硫、二氧化氮等。

2.吸煙：苯并芘、煤焦油。吸煙者慢性支氣管炎發(fā)病率是非吸煙者的2~4倍。肺癌發(fā)病率高4~10倍。6長(zhǎng)期接觸粉塵、煙霧、有害顆?；蛴泻怏w遺傳傾向：家里有COPD的病人3.感染：發(fā)病的重要因素，多為病毒與細(xì)菌感染。

5。4.[病理]致病因子----損傷纖毛---粘膜系統(tǒng)纖毛倒伏、粘連、脫失---干擾異物排出。粘膜的杯狀細(xì)胞肥大、增生、分泌亢進(jìn)長(zhǎng)期炎癥刺激---粘膜下平滑肌萎縮、纖維化、鈣化管壁毛細(xì)血管增生、充血、水腫這些病變----使氣道變窄---通氣功能障礙[臨床表現(xiàn)]

概括為咳、痰、喘、炎四個(gè)字一、癥狀（一）咳嗽：

長(zhǎng)期、反復(fù)、逐漸加重的咳嗽是慢性支氣管炎支的特征性表現(xiàn)。常為中度咳嗽，晨起較重

咳嗽程度的分級(jí)：輕度：偶爾咳嗽中度：陣發(fā)性咳嗽，不影響睡眠。重度：持續(xù)性咳嗽，影響工作和睡眠。（一）咳嗽（二）咳痰

慢性支氣管炎痰的特點(diǎn)：大量、白色、泡沫。靜置分三層：上層：泡沫中間:漿液下層：沉渣

咳痰程度分級(jí)：

小量：24小時(shí)咳痰20~50ML

中量：24小時(shí)咳痰50~100ML

大量：24小時(shí)咳痰>100ML(三）喘息

部分病人可伴喘息，多有過(guò)敏史。輕者氣短，重者端坐呼吸。（四）反復(fù)發(fā)作（炎）慢支特點(diǎn)：

非特異性慢性炎癥、遷延不愈或反復(fù)發(fā)作。二、體征

早期無(wú)陽(yáng)性體征晚期肺氣腫征急性期伴感染時(shí)，可聞及干濕羅音。臨床分型和分期（一）分型

單純型：僅咳嗽、咳痰。喘息型：同時(shí)伴喘息（二）分期

1.急性加重期

1周內(nèi)出現(xiàn)多量膿性或粘液膿性痰，或伴有發(fā)熱，或咳、痰、喘。

2.慢性遷延期

咳、痰、喘其中一項(xiàng)遷延1個(gè)月以上者。

3.臨床緩解期

癥狀基本，或僅有輕咳，少痰，持續(xù)2個(gè)月以上。血液檢查：通過(guò)檢查血液中與炎癥相關(guān)的因素，判斷COPD的病情。在COPD的急性發(fā)作期白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增高痰液檢查：醫(yī)生通過(guò)痰液檢查發(fā)現(xiàn)病人肺部細(xì)菌感染。在COPD急性發(fā)作期痰液多為膿性，培養(yǎng)可見(jiàn)肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等生長(zhǎng)?！緦?shí)驗(yàn)室檢查】3。胸部X線(xiàn)：肺紋理增多、增粗。阻塞型通氣功能障礙

4.肺功能：

早期無(wú)異常。晚期通氣功能障礙，

FEV1.0降低?！驹\斷標(biāo)準(zhǔn)】：

咳、痰或喘息，每年發(fā)作持續(xù)3個(gè)月，連續(xù)2年或以上，排除其他疾病。

每年發(fā)作不足3個(gè)月，有明確客觀(guān)檢查依據(jù)也可診斷?！捐b別診斷】

1.肺結(jié)核

2.支氣管哮喘

3.支氣管擴(kuò)張【治療】原則：去除病因、控制感染病、祛痰鎮(zhèn)咳、綜合處理。一、急性發(fā)作期治療一、抗感染治療

感染是慢性支氣管急性發(fā)作最主要原因，控制感染是治療關(guān)鍵。

臨床首選B-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素，如過(guò)敏，可選大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)和喹諾酮類(lèi)。

2.祛痰鎮(zhèn)咳

：

以祛痰為主。

選擇能稀釋痰液的藥物，如：氨溴索注射液、沐舒坦等。也可用沐舒坦做霧化。鎮(zhèn)咳藥物慎用，特別是咳痰較多時(shí)?！局委煛?.平喘：1）B2受體激動(dòng)劑（首選）:沙丁胺醇?xì)忪F劑、沙丁胺醇霧化

鹽酸特布他林（口服）

2）茶堿類(lèi):茶堿緩釋片多索茶堿注射液

【治療】3）激素（推薦氣霧劑）如:舒利碟4）膽堿能抑制劑：愛(ài)全樂(lè)氣霧劑、塞托溴胺氣霧劑

【治療】4.對(duì)癥治療注意休息、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、保暖。二、臨床緩解期治療加強(qiáng)鍛煉，提高抵抗力?！局委煛康诙侣宰枞苑螝饽[

一、病因與發(fā)病機(jī)理（一）病因1、肺氣腫的發(fā)生與吸煙、大氣污染、感染等綜合因素有密切關(guān)系。2、絕大多數(shù)的慢性阻塞性肺氣腫是由慢性支氣管炎發(fā)展而來(lái)，其次是支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張等亦可引起肺氣腫。

二、發(fā)病機(jī)制三、病理生理（一）肺臟的變化1、肉眼：肺臟過(guò)度膨大，失去彈性，灰白色。

2、鏡下：見(jiàn)肺泡壁變薄、脹大，破裂或形成大泡，血供減少，彈性纖維網(wǎng)破壞。

3.病理分型小葉中央型:終末細(xì)支氣管/一級(jí)呼吸性支氣管狹窄，導(dǎo)致二級(jí)呼吸性支氣管呈囊狀擴(kuò)張。全小葉型:呼吸性細(xì)支氣管狹窄，所屬終末肺組織擴(kuò)張。間隔旁型不規(guī)則型TB：終末細(xì)支氣管RB：呼吸性細(xì)支氣管AD：肺泡管AS：肺泡囊(二)肺血管、心臟改變小血管管腔變窄、閉塞。后期發(fā)展成肺心病時(shí)有右心改變。通氣功能障礙：肺順應(yīng)性↓，RV↑，F(xiàn)EV1↓，MVV↓，最大呼氣中期流量↓。換氣功能障礙：通氣/血流分布不均勻(三)肺功能變化三、臨床表現(xiàn)

（一）癥狀

1、氣短或呼吸困難：早期通常于勞力后發(fā)生氣短，嚴(yán)重時(shí)靜息狀態(tài)亦有氣促，喘息明顯，生活不能自理。持久性的氣促是肺氣腫重要癥狀。2、肺氣腫病人感染后使通氣和換氣功能?chē)?yán)重不足，出現(xiàn)低氧血癥、高碳酸血癥。

（二）體征

1、視診可見(jiàn)桶狀胸、肋間隙增寬、呼吸運(yùn)動(dòng)減弱2、觸診語(yǔ)顫減弱3、叩診為過(guò)清音、肺下界下降及肝濁音界下移，心濁音界縮小或消失4、聽(tīng)診兩肺呼吸音減弱部分患者可聞及散在的干、濕性啰音，心音遙遠(yuǎn)。

病情加重，還可能出現(xiàn)桶狀胸四、實(shí)驗(yàn)室與輔助檢查

（一）X線(xiàn)檢查

可見(jiàn)肺野透光度增強(qiáng),膈下降，膈頂平坦，膈及胸廓運(yùn)動(dòng)減弱。X線(xiàn)胸片檢查肺野擴(kuò)大，透亮度增加肋間隙增寬，橫隔下降心界縮小。（二）肺功能檢查功能殘氣量(FRC)、殘氣量增高（RV)，RV/TLC增高。（三）血?dú)夥治?/p>

呼吸功能障礙直接影響動(dòng)脈血氧分壓（PaＯ2）下降及動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCＯ2）增高。在失代償性呼吸性酸中毒時(shí)，pH值下降。五、診斷

（一）原發(fā)?。ǘ┲饾u加重的呼吸困難（三）臨床表現(xiàn)六、并發(fā)癥

1、自發(fā)性氣胸；2、慢性肺原性心臟病；3、呼吸衰竭；4、胃潰瘍；5、繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥。1、積極控制原發(fā)病2、改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)3、呼吸訓(xùn)練4、手術(shù)治療體育鍛煉呼吸肌訓(xùn)練家庭氧療七、治療

第三節(jié)慢性阻塞性肺疾病

（COPD)文學(xué)家魯迅作家矛盾COPD是一種具有氣流受限特征、不完全可逆、呈進(jìn)行性發(fā)展的疾病。2007年COPD指南：COPD是一種可預(yù)防、可治療的疾病。肺功能是診斷COPD的重要手段，是金標(biāo)準(zhǔn)。

慢性咳嗽咳痰、呼吸困難是標(biāo)志性癥狀。GOLD2013對(duì)于COPD的定義

慢性阻塞性肺?。–OPD），一種可預(yù)防和治療的常見(jiàn)疾病，特征是持續(xù)性氣流受限，通常為進(jìn)行性，與氣道和肺內(nèi)對(duì)有害顆?；驓怏w的慢性炎癥反應(yīng)增強(qiáng)相關(guān)。急性加重和合并癥影響患者整體疾病的嚴(yán)重程度。COPD將成為全球第三大致死病因19901263109714缺血性心臟病腦血管疾病COPD下呼吸道感染肺癌道路交通事故肺結(jié)核胃癌202012345678WHOGlobalBurdenofDiseasestudy現(xiàn)狀：COPD未得到充分重視未被認(rèn)知診斷治療52COPD患者的常見(jiàn)癥狀慢性咳嗽咳痰氣短或呼吸困難COPD癥狀喘息和胸悶慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007年修訂版)【臨床表現(xiàn)】【臨床表現(xiàn)】一、癥狀一）慢性咳嗽咳痰一般患者均有，也有少數(shù)沒(méi)有癥狀，直接出現(xiàn)氣促等COPD表現(xiàn)?？人酝ǔＪ亲钤绯霈F(xiàn)的癥狀初起咳嗽呈間歇性，早晨較重，以后整日均有咳嗽，但夜間咳嗽并不顯著。少數(shù)病例咳嗽不伴咳痰。也有部分病例雖有明顯氣流受限但無(wú)咳嗽癥狀。（二）呼吸困難這是COPD的標(biāo)志性癥狀，是使患者焦慮不安的主要原因。早期僅于勞力時(shí)出現(xiàn)，后逐漸加重，以致日?；顒?dòng)甚至休息時(shí)也感氣短。三、喘息和胸悶

COPD的非特異性癥狀。支氣管痙攣或支氣管黏膜水腫、管壁增厚、痰液阻塞時(shí)可引起喘息。四、全身癥狀：

晚期出現(xiàn)體重下降、食欲減退、營(yíng)養(yǎng)不良、精神抑郁【體征】COPD早期體征不明顯阻塞性肺氣腫的體征

右心衰的體征肝臟大、劍突下心臟搏動(dòng)，下肢水腫。呼氣延長(zhǎng)。并發(fā)肺部感染，可有干濕羅音。【體征】【實(shí)驗(yàn)室檢查】肺功能的檢測(cè)指標(biāo)第1秒用力呼氣容積（FEV1）：在1秒內(nèi)你能把肺內(nèi)氣體排出的容量用力肺活量（FVC）：你能呼出氣體的最大容量FEV1/FVC的比值是評(píng)價(jià)氣流是否受限，正常人的比值為70-80%FEV1占預(yù)計(jì)值的百分比判斷氣流受限的程度阻塞型通氣功能障礙

肺功能檢查標(biāo)準(zhǔn)吸入支氣管舒張劑后FEV1(第一秒用了肺活量)＜80%預(yù)計(jì)值，且FEV1/FVC（用力肺活量）＜70%。

可確定為不能完全可逆的氣流受限。二、肺部影像學(xué)檢查早期X線(xiàn)無(wú)明顯變化肺氣腫、肺心病、肺動(dòng)脈高壓表現(xiàn)。三、血?dú)夥治鯢EV1<40%預(yù)計(jì)值或具有呼吸衰竭或右心衰的COPD患者均應(yīng)做血?dú)夥治觥Ｑ獨(dú)獗憩F(xiàn)為低氧血癥并高碳酸血癥。四、其他

Hb及紅細(xì)胞增多，痰培養(yǎng)可檢查出各種致病菌?！驹\斷和鑒別診斷】一、診斷

臨床表現(xiàn)+危險(xiǎn)因素+體征+肺功能檢查

慢性咳嗽、咳痰和呼吸困難，存在不完全氣流受限是診斷COPD的必備條件。

肺功能測(cè)定指標(biāo)是診斷COPD的金指標(biāo)。GOLD2011：COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)暴露于危險(xiǎn)因素?zé)煵萋殬I(yè)室內(nèi)外污染家族史肺功能測(cè)定癥狀呼吸困難咳嗽咳痰GOLD2009.2011GOLD頒布COPD新評(píng)估方法分級(jí)特征肺功能分級(jí)急性加重次數(shù)CATA低風(fēng)險(xiǎn)，癥狀少GOLD1-2≤1＜10B低風(fēng)險(xiǎn)，癥狀多GOLD1-2≤1≥10C高風(fēng)險(xiǎn)，癥狀少GOLD3-4≥2＜10D高風(fēng)險(xiǎn)，癥狀多GOLD3-4≥2≥10GOLD2011對(duì)COPD的評(píng)估（1）癥狀評(píng)估（2）肺功能評(píng)估（3）急性加重風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（4）合并癥評(píng)估

FEV1/FVC<70%FEV1

>80%預(yù)計(jì)值FEV1/FVC<70%50%<FEV1<80%

預(yù)計(jì)值FEV1/FVC<70%30%<FEV1<50%預(yù)計(jì)值FEV1/FVC<70%FEV1<30%預(yù)計(jì)值或FEV1<50%預(yù)計(jì)值+慢性呼吸衰竭氣流受限的嚴(yán)重程度分級(jí)I:輕度II:中度III:重度IV:極重度（3）急性加重風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估急性加重風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：

急性加重病史：上一年發(fā)生2次或以上的急性加重

肺功能評(píng)估:FEV1%pred＜50%提示風(fēng)險(xiǎn)增加(4)

合并癥評(píng)估最常見(jiàn)的合并癥:心血管疾病、抑郁骨質(zhì)疏松【鑒別診斷】支氣管哮喘支氣管擴(kuò)張心力衰竭4.肺結(jié)核【COPD分期】（一）急性加重期

患者出現(xiàn)超越日常狀況的持續(xù)惡化，咳嗽、咳痰、氣短加重，痰量增多，呈膿性痰，可伴發(fā)熱。（二）穩(wěn)定期

咳嗽、咳痰、氣短癥狀穩(wěn)定或輕微COPD穩(wěn)定期治療減輕癥狀，阻止病情發(fā)展緩解或阻止肺功能下降改善活動(dòng)能力，提高生活質(zhì)量降低病死率治療目的

COPD的分級(jí)治療分級(jí)A級(jí)（輕度）B級(jí)（中度）C級(jí)（重度）D級(jí)（極重度）避免危險(xiǎn)因素，接種流感疫苗按需使用短效支氣管擴(kuò)張劑規(guī)律應(yīng)用一種或多種長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑康復(fù)治療反復(fù)急性發(fā)作可吸入糖皮質(zhì)激素如有呼吸衰竭，予長(zhǎng)期氧療，可考慮外科治療【治療】一、穩(wěn)定期治療1.支氣管擴(kuò)張劑B2受體激動(dòng)劑、抗膽堿藥、茶堿類(lèi)。2。糖皮質(zhì)激素吸入適用于FEV1<50%預(yù)計(jì)值且有臨床癥狀及反復(fù)加重者。3.其他：祛痰藥、流感疫.中藥治療4.氧療長(zhǎng)期家庭氧療可提高慢性呼衰患者的生存率。長(zhǎng)期家庭氧療是經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧，流量1~2L/min，吸氧持續(xù)時(shí)間>15h/d.79長(zhǎng)期家庭吸氧治療的指標(biāo)適用于極重度COPD患者（Ⅳ級(jí)）PaO2≤55mmHg或動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2)≤88％，有或沒(méi)有高碳酸血癥。PaO2在55～60mmHg之間，或SaO2<89％，并有肺動(dòng)脈高壓、心力衰竭所致水腫或紅細(xì)胞增多癥(紅細(xì)胞比積>55％)【康復(fù)治療】包括呼吸生理治療

肌肉訓(xùn)練

營(yíng)養(yǎng)支持

精神治療

健康教育等。81肺康復(fù)肺康復(fù)是一項(xiàng)為肺病患者量身訂做的一些列肺病康復(fù)計(jì)劃肺康復(fù)主要包括：運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、呼吸肌訓(xùn)練、健康教育、心理和行為干預(yù)及其效果評(píng)價(jià)，其中運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是肺康復(fù)的核心，主要包括上、下肢運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練?？s唇呼吸改善氣管狹窄，減輕呼吸短促練習(xí)前，注意放松肩膀；動(dòng)作緩慢，將空氣盡量呼出。1.放松頸、肩、背的肌肉，用鼻子緩慢吸氣，心里默念：1，2。2.雙唇合起至剩下一條隙縫，如吹口哨，通過(guò)雙唇緩細(xì)地吐氣，心里默念：1，2，3，4。腹式呼吸提高呼吸的頻率，并且舒緩氣短、呼吸困難等癥狀練習(xí)前，先選擇一個(gè)舒適的姿勢(shì)，將手放在腹部，盡量放松緊張的身體和心情?！径緾OPD急性加重期的治療（一）控制性氧療氧濃度=21+4X氧流量（L/min).吸入氧濃度28~30%.

II呼吸衰竭CO2潴留，呼吸中樞化學(xué)感受器對(duì)CO2反應(yīng)差，呼吸維持靠低氧血癥對(duì)頸動(dòng)脈體主動(dòng)脈體化學(xué)感受器的驅(qū)動(dòng)作用。

85（二）藥物治療目前尚未有治療COPD或改善肺功能的藥物藥物治療主要用于緩解COPD的癥狀，以及治療加重COPD的呼吸道感染不同類(lèi)藥物的聯(lián)合治療有利于COPD癥狀的緩解支氣管擴(kuò)張劑糖皮質(zhì)激素緩解COPD的癥狀：呼吸困難和炎癥抗生素治療COPD的呼吸道感染1.抗菌藥物COPD急性加重多有細(xì)菌感染誘發(fā)，故抗菌藥物在COPD治療中具有重要地位?？咕幬镏委?推薦應(yīng)用3-7天）適應(yīng)癥

—COPD急性加重患者有以下三種癥狀：呼吸困難的增加，痰量的增多，膿痰的增加

—COPD急性加重患者有以上三種癥狀中兩種主要癥狀，而膿痰的增多是其中之一

—需要進(jìn)行機(jī)械通氣（無(wú)創(chuàng)或有創(chuàng)）的嚴(yán)重COPD急性加重患者。組別病原微生物抗菌藥物I級(jí)及Ⅱ級(jí)COPD急性加重流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌青霉素、β內(nèi)酰胺酶/酶抑制劑、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、第1/2代頭孢菌素、多西環(huán)素、左氧氟沙星等，一般可口服Ⅲ級(jí)及Ⅳ級(jí)COPD急性加重；無(wú)銅綠假單孢菌感染危險(xiǎn)因素流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯菌、大腸桿菌、腸桿菌屬

-內(nèi)酰胺類(lèi)／酶抑制劑、第2/3代頭孢菌素、氟喹諾酮類(lèi)(莫西沙星，左氧氟沙星及加替沙星)Ⅲ級(jí)及Ⅳ級(jí)COPD急性加重；有銅綠假單孢菌感染危險(xiǎn)因素以上細(xì)菌及銅綠假單胞菌第3代頭孢菌素、亞胺培南、美洛培南等，也可聯(lián)合用氨基糖苷類(lèi)、氟喹諾酮類(lèi)(環(huán)丙沙星)4.中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組臨床上治療AECOPD的常用抗菌藥物支氣管擴(kuò)張劑的分類(lèi)支氣管擴(kuò)張劑抗膽堿能類(lèi)藥長(zhǎng)效和短效β2受體激動(dòng)劑長(zhǎng)效和短效茶堿類(lèi)藥選藥原則：首選抗膽堿能藥物，其他兩類(lèi)為次選；長(zhǎng)期規(guī)律應(yīng)用，短期按需應(yīng)用2.支氣管舒張劑

短效支氣管擴(kuò)張劑：

1）抗膽堿能（一線(xiàn)用藥）：愛(ài)全樂(lè)、塞托溴胺

2）β2受體激動(dòng)劑：沙丁胺醇?xì)忪F劑、霧化液甲基黃嘌呤：多索茶堿、茶堿緩釋片（四）糖皮質(zhì)激素

COPD急性加重期，在應(yīng)用支氣管舒張劑的基礎(chǔ)上，口服或靜脈滴注糖皮質(zhì)激素。用法：潑尼松30~40mg/d,連續(xù)7~10天逐漸減量。靜脈滴注甲波尼龍40mg/d,3~5天改口服。（五）機(jī)械通氣包括：有創(chuàng)機(jī)械通氣無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣

建立適當(dāng)人工氣道方法：

1）口、鼻面罩-----------無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣

2）經(jīng)口、鼻氣管插管-----有創(chuàng)機(jī)械通氣

3）氣管切開(kāi)--------------有創(chuàng)機(jī)械通氣表5無(wú)創(chuàng)性正壓通氣在慢性阻塞性肺疾病加重期的應(yīng)用指征適應(yīng)證(至少符合其中2項(xiàng))

中至重度呼吸困難，伴輔助呼吸肌參與呼吸并出現(xiàn)胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)，中至重度酸中毒(pH7.30—7.35)和高碳酸血癥(PaCO245～60mmHg)，呼吸頻率>25次／min禁忌證(符合下列條件之一)

呼吸抑制或停止

心血管系統(tǒng)功能不穩(wěn)定(低血壓、心律失常、心肌梗死)

嗜睡、意識(shí)障礙或不合作者

易誤吸者(吞咽反射異常，嚴(yán)重上消化道出血)

痰液黏稠或有大量氣道