醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量控制方案

醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量控制方案程戈莊衛(wèi)?生院醫(yī)療質(zhì)?量控制實(shí)施?方案一、?目的：醫(yī)?療質(zhì)量是醫(yī)?院發(fā)展之本?，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)?療質(zhì)量必然?產(chǎn)生良好的?社會(huì)效益和?經(jīng)濟(jì)效益。?為保證我院?在醫(yī)療市場(chǎng)?競(jìng)爭(zhēng)中保持?優(yōu)勢(shì)、平穩(wěn)?、健康發(fā)展?，特此制定?全程醫(yī)療質(zhì)?量控制方案?，以求正確?有效地實(shí)施?標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療?質(zhì)量管理。?二、目標(biāo)?：逐步推?行全面質(zhì)量?管理與控制?，建立任務(wù)?明確，職責(zé)?權(quán)限相互制?約，協(xié)調(diào)與?促進(jìn)的質(zhì)量?保證體系，?使醫(yī)院的醫(yī)?療質(zhì)量管理?工作達(dá)到法?制化、標(biāo)準(zhǔn)?化，設(shè)施規(guī)?范化，努力?提高工作質(zhì)?量及效率。?通過全面質(zhì)?量管理，使?我院醫(yī)療質(zhì)?量水平進(jìn)一?步提高。?三、管理體?系全程醫(yī)?療質(zhì)量控制?系統(tǒng)的人員?分為醫(yī)院醫(yī)?療質(zhì)量控制?領(lǐng)導(dǎo)小組、?科室醫(yī)療質(zhì)?量控制小組?和各級(jí)醫(yī)務(wù)?人員自我管?理三級(jí)管理?體系。（?一）醫(yī)療質(zhì)?量控制領(lǐng)導(dǎo)?小組職責(zé)?醫(yī)院設(shè)立醫(yī)?療質(zhì)量控制?領(lǐng)導(dǎo)小組，?由院長(zhǎng)負(fù)責(zé)?，業(yè)務(wù)院長(zhǎng)?、護(hù)士長(zhǎng)、?及主要臨床?、醫(yī)技、藥?劑等科室負(fù)?責(zé)人組成。?在院長(zhǎng)及分?管副院長(zhǎng)的?領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)?全院醫(yī)療質(zhì)?量管理工作?。負(fù)責(zé)審議?、制定、修?訂醫(yī)療質(zhì)控?方案。督促?檢查醫(yī)療質(zhì)?量管理工作?的執(zhí)行情況?。定期召開?會(huì)議，（范?本）評(píng)價(jià)醫(yī)?療質(zhì)量控制?，調(diào)查分析?醫(yī)療缺陷的?原因及性質(zhì)?，并提出改?進(jìn)措施。?（二）科室?醫(yī)療質(zhì)量控?制小組職責(zé)?各臨床、?醫(yī)技、藥劑?科室設(shè)立質(zhì)?控小組。由?科主任、護(hù)?士長(zhǎng)、質(zhì)控?醫(yī)、護(hù)、技?、藥師等人?員組成。負(fù)?責(zé)貫徹執(zhí)行?醫(yī)療衛(wèi)生法?律、法規(guī)、?醫(yī)療護(hù)理等?規(guī)章制度及?技術(shù)操作規(guī)?章。對(duì)科室?的醫(yī)療質(zhì)量?全面管理。?定期逐一檢?查登記和考?核分析上報(bào)?。（三）?醫(yī)務(wù)人員自?我管理在?醫(yī)療活動(dòng)過?程中，醫(yī)務(wù)?人員的個(gè)人?行為具有較?大的獨(dú)立性?，其個(gè)人素?質(zhì)、醫(yī)療技?術(shù)水平對(duì)醫(yī)?療質(zhì)量影響?較大，是質(zhì)?量不穩(wěn)定的?主要因素，?是質(zhì)量控制?的基本點(diǎn)。?在質(zhì)控過程?中，特別要?強(qiáng)調(diào)三級(jí)醫(yī)?師負(fù)責(zé)制度?、會(huì)診制度?和病例討論?等核心制度?，確保醫(yī)療?質(zhì)量控制的?正確實(shí)施。?對(duì)各級(jí)醫(yī)務(wù)?人員的要求?分述如下：?1.門診?醫(yī)師（1?）嚴(yán)格執(zhí)行?首診醫(yī)師負(fù)?責(zé)制。（?2）詢問病?史詳細(xì)、物?理檢查認(rèn)真?，要有初步?診斷。（?3）門診病?歷書寫完整?、規(guī)范、準(zhǔn)?確。（4?）合理檢查?，申請(qǐng)單書?寫規(guī)范。（?范本）（?5）具體用?藥在病歷中?記載。（?6）藥物用?法、用量、?療程和配伍?合理。（?7）處方（?門診、住院?、中醫(yī)）書?寫合格。?（8）按專?科收治病人?。2.病?房住院醫(yī)師?（1）病?人入院__?_分鐘內(nèi)進(jìn)?行檢查并作?出初步處理?。（2）?急、危、重?病人應(yīng)即刻?處理并向上?級(jí)醫(yī)師報(bào)告?。發(fā)現(xiàn)法定?傳染病認(rèn)真?填寫傳染病?報(bào)告卡按規(guī)?定時(shí)間上報(bào)?。（3）?按規(guī)定時(shí)間?完成病歷書?寫（普通病?人___小?時(shí)、危重病?人___小?時(shí)內(nèi)完成；?首次病程?記錄當(dāng)班醫(yī)?生在入院_?__小時(shí)內(nèi)?完成，急診?病人術(shù)前完?成）。（?4）病歷書?寫完整、規(guī)?范，要有病?人或授權(quán)親?屬簽字確認(rèn)?，不得缺項(xiàng)?。（5）?合理檢查，?各類申請(qǐng)單?填寫規(guī)范，?___小時(shí)?內(nèi)完成血、?尿、便化驗(yàn)?，并根據(jù)病?情盡快完?成肝、腎功?能、胸透和?其它所需的??？茩z查。?（6）按?專科診療常?規(guī)制定初步?診療方案。?規(guī)范合理應(yīng)?用抗生素。?（7）對(duì)?所管病人，?每天至少上?、下午各巡?診一次。?（8）按規(guī)?定時(shí)間及要?求完成病程?記錄（會(huì)診?、搶救記錄?、術(shù)前討論?、術(shù)前小結(jié)?、手術(shù)記?錄、轉(zhuǎn)出和?轉(zhuǎn)入、特殊?治療、病人?家屬談話和?簽字、出院?小結(jié)和死亡?討論等一切?醫(yī)療活動(dòng)均?應(yīng)有詳細(xì)的?記錄）。?（9）對(duì)所?管病人的病?情變化應(yīng)及?時(shí)與病人家?屬交待和解?釋，在病程?記錄中記錄?談話內(nèi)容并?由家屬簽字?。同時(shí)向上?級(jí)醫(yī)師匯報(bào)?。嚴(yán)格執(zhí)行?各項(xiàng)知情同?意書的落實(shí)?。非本人簽?字的各種知?情同意書均?應(yīng)同時(shí)有病?人授權(quán)委托?書。（1?0）診療過?程應(yīng)遵守消?毒隔離規(guī)定?，嚴(yán)格無菌?操作，防止?醫(yī)院感染病?例發(fā)生。若?有醫(yī)院感?染病例，及?時(shí)填表報(bào)告?。（11?）病人出院?時(shí)須經(jīng)上級(jí)?醫(yī)師批準(zhǔn)，?應(yīng)有上級(jí)醫(yī)?師查房記錄?，應(yīng)注明出?院醫(yī)囑并交?代注意事項(xiàng)?。3.病?房主治醫(yī)師?（1）及?時(shí)對(duì)下級(jí)醫(yī)?師開出的醫(yī)?囑進(jìn)行審核?，對(duì)下級(jí)醫(yī)?師的操作進(jìn)?行必要的指?導(dǎo)。（2?）新入院的?普通病人要?在___小?時(shí)內(nèi)進(jìn)行首?次查房。除?對(duì)病史和查?體的補(bǔ)充外?，查房?jī)?nèi)?容要求有。?①診斷及診?斷依據(jù)；②?必要的鑒別?診斷；③治?療原則；④?診治中的注?意事項(xiàng)。?（3）新入?院的急、危?、重病人隨?時(shí)檢查、處?理，并向上?級(jí)醫(yī)師匯報(bào)?病情。（?4）及時(shí)檢?查、修改下?級(jí)醫(yī)師書寫?的病歷，把?好出院病歷?質(zhì)量關(guān)，并?在病歷首頁(yè)?簽名。（?5）按科室?規(guī)定正確分?級(jí)使用抗生?素和?？朴?藥。（6?）手術(shù)治療?前手術(shù)者和?麻醉（范本?）師要親自?檢查病人并?記錄，擇期?手術(shù)必須有?術(shù)前小結(jié)，?做好術(shù)前?準(zhǔn)備，認(rèn)真?落實(shí)手術(shù)安?全核查表，?按手術(shù)分級(jí)?管理標(biāo)準(zhǔn)擬?訂嚴(yán)密的手?術(shù)方案并實(shí)?施。術(shù)后即?刻完成術(shù)后?記錄，__?_小時(shí)完成?手術(shù)記錄。?（7）術(shù)?后嚴(yán)密觀察?患者病情變?化，并做好?術(shù)后工作。?（8）負(fù)?責(zé)治愈患者?出院的審批?手續(xù)，并向?上級(jí)醫(yī)師匯?報(bào)。4.?病房主任或?業(yè)務(wù)院長(zhǎng)?（1）__?_或參與制?定本科質(zhì)量?管理方案、?各項(xiàng)規(guī)章制?度、診療和?操作常規(guī)。?（2）指?導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師?做好醫(yī)療工?作，督促檢?查下級(jí)醫(yī)師?執(zhí)行各項(xiàng)制?度和診療常?規(guī)。（3?）對(duì)新入院?的普通病人?要求___?小時(shí)內(nèi)進(jìn)行?首次查房；?危重病人至?少每日查房?___次；?病人病情?變化應(yīng)隨時(shí)?查房；每周?___全科?查房___?次。（4?）查房?jī)?nèi)容?除對(duì)病史和?查體的補(bǔ)充?外，普通病?人應(yīng)有：①?診斷及其診?斷依據(jù)；②?鑒別診斷?；③治療原?則；④有關(guān)?方面的新進(jìn)?展。（5?）疑難病例?___科內(nèi)?討論或院內(nèi)?會(huì)診，必要?時(shí)向醫(yī)務(wù)處?申請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)?診或遠(yuǎn)程會(huì)?診。（6?）指導(dǎo)和監(jiān)?督下級(jí)醫(yī)師?正確分級(jí)使?用抗生素和??？朴盟?。?（7）_?__術(shù)前和?重要治療前?病例討論，?指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)?師做好術(shù)中?、術(shù)后醫(yī)療?工作。（?8）審批未?愈患者出院?，并指導(dǎo)病?人出院后的?繼續(xù)治療。?（9）審?簽主治醫(yī)師?___的轉(zhuǎn)?科、出院病?歷。四、?質(zhì)量監(jiān)督考?核醫(yī)院醫(yī)?療質(zhì)量具體?由分管副院?長(zhǎng)負(fù)責(zé)，醫(yī)?務(wù)部、護(hù)理?部分別__?_醫(yī)療醫(yī)技?科室、護(hù)理?組進(jìn)行監(jiān)督?考核。各科?室成立的醫(yī)?療質(zhì)控小組?對(duì)本科室的?醫(yī)療質(zhì)量隨?時(shí)指導(dǎo)、考?核。醫(yī)院病?案管理委員?會(huì)、藥事委?員會(huì)、醫(yī)院?感染管理委?員會(huì)分別負(fù)?責(zé)相關(guān)事務(wù)?和管理工作?。五、健?全規(guī)章制度?1.執(zhí)行?以崗位責(zé)任?制為中心內(nèi)?容的各項(xiàng)規(guī)?章制度，認(rèn)?真履行各級(jí)?各類人員崗?位職責(zé)，嚴(yán)?格執(zhí)行各種?診療護(hù)理技?術(shù)操作規(guī)程?常規(guī)。2?.重點(diǎn)對(duì)以?下關(guān)鍵性制?度的執(zhí)行進(jìn)?行監(jiān)督檢查?：⑴首診?負(fù)責(zé)制度。?⑵三級(jí)醫(yī)?師查房制度?。⑶分級(jí)?護(hù)理制度。?⑷會(huì)診制?度。⑸查?對(duì)制度。?⑹疑難病例?討論制度。?⑺危重病?人搶救制度?。⑻手術(shù)?分級(jí)管理制?度。⑼術(shù)?前病例討論?制度。⑽?死亡病例討?論制度。?⑾醫(yī)師值班?與交接班制?度。⑿病?歷書寫基本?規(guī)范與管理?制度。⒀?臨床用血審?核制度。?⒁新技術(shù)、?新項(xiàng)目準(zhǔn)入?制度等。?3.醫(yī)技科?室要建立標(biāo)?本簽收、查?對(duì)、質(zhì)量隨?訪、報(bào)告雙?簽字及疑難?典型病例討?論制度。逐?步建立影像?、藥劑與臨?床聯(lián)合討論?制度。4?.健全醫(yī)院?感染管理制?度和傳染病?管理，疫情?登記報(bào)告制?度，嚴(yán)格執(zhí)?行消毒隔離?制度和無菌?操作規(guī)程。?六、加強(qiáng)?全面質(zhì)量管?理、教育，?增強(qiáng)法律意?識(shí)、質(zhì)量意?識(shí)1、實(shí)?行執(zhí)業(yè)資格?準(zhǔn)入制度，?嚴(yán)格按照《?醫(yī)師法》規(guī)?定的范圍執(zhí)?業(yè)。2、?新進(jìn)人員崗?前教育，必?須進(jìn)行醫(yī)療?衛(wèi)生法律法?規(guī)、部門規(guī)?章制度和診?療護(hù)理規(guī)范?、常規(guī)及醫(yī)?療質(zhì)量管理?等內(nèi)容的學(xué)?習(xí)。3、?不定期舉行?全員質(zhì)量管?理教育，并?納入專業(yè)技?術(shù)人員考試?內(nèi)容。4?、對(duì)違反醫(yī)?療衛(wèi)生法律?法規(guī)、規(guī)章?制度及技術(shù)?操作規(guī)程的?人員進(jìn)行個(gè)?別強(qiáng)化教育?。5、各?科室醫(yī)療質(zhì)?控小組應(yīng)定?期___本?科的人員學(xué)?習(xí)衛(wèi)生法規(guī)?，規(guī)章制度?、操作規(guī)程?及醫(yī)院有關(guān)?規(guī)定。6?、醫(yī)療質(zhì)量?管理委員會(huì)?定期對(duì)各類?醫(yī)務(wù)人員進(jìn)?行“三基”?、“三嚴(yán)”?強(qiáng)化培訓(xùn)，?達(dá)到人人參?與，人人過?關(guān)。要把“?三基”、“?三嚴(yán)”的作?用貫徹到各?項(xiàng)醫(yī)療業(yè)務(wù)?活動(dòng)和質(zhì)量?管理的始終?。醫(yī)護(hù)人員?人人掌握徒?手心、肺復(fù)?蘇技術(shù)操作?和常用急診?急救設(shè)施、?設(shè)備的使用?方法。7?、建立醫(yī)務(wù)?人員醫(yī)療技?術(shù)缺陷檔案?。七、建?立完整的醫(yī)?療質(zhì)量管理?監(jiān)測(cè)體系?1.分級(jí)管?理及考核：?⑴各級(jí)醫(yī)?療質(zhì)量管理?___定期?檢查考核，?對(duì)醫(yī)療、護(hù)?理、醫(yī)技、?藥品、病案?、醫(yī)院感染?管理等的質(zhì)?量進(jìn)行監(jiān)督?檢查、考核?、評(píng)價(jià)，提?出改進(jìn)意見?及措施。?⑵職能部門?要定期下科?室進(jìn)行質(zhì)量?檢查，重點(diǎn)?檢查醫(yī)療衛(wèi)?生法律、法?規(guī)和規(guī)章制?度執(zhí)行情況?，上級(jí)醫(yī)師?查房指導(dǎo)能?力，住院醫(yī)?師“三基”?能力和“三?嚴(yán)”作風(fēng)。?⑶分管院?長(zhǎng)應(yīng)___?職能部門和?相關(guān)科室負(fù)?責(zé)人，進(jìn)行?查房，督促?檢查質(zhì)量管?理工作。⑷?醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)?量檢查小組?要定期或不?定期___?科室檢查、?考核。⑸?各科室醫(yī)療?質(zhì)控小組應(yīng)?每月對(duì)本科?室醫(yī)療質(zhì)量?工作進(jìn)行自?查、總結(jié)。?2.職能?部門及各臨?床、醫(yī)技、?藥劑科室、?質(zhì)控小組要?制定切實(shí)可?行的質(zhì)量管?理控制措施?。要建立健?全各種醫(yī)療?質(zhì)量記錄及?登記。對(duì)各?種質(zhì)量指標(biāo)?做好登記、?收集、統(tǒng)計(jì)?，定期分析?評(píng)價(jià)。3?.建立質(zhì)量?管理控制反?饋機(jī)制：?（1）科室?醫(yī)療質(zhì)控小?組每月自查?自評(píng)，認(rèn)真?分析討論，?確定應(yīng)改進(jìn)?的事項(xiàng)及重?點(diǎn)，制定改?進(jìn)措施，并?每季度向醫(yī)?療質(zhì)控科上?報(bào)科室當(dāng)季?的質(zhì)控工作?總結(jié)。（?2）醫(yī)療質(zhì)?量管理委員?會(huì)定期（每?季度）向臨?床醫(yī)技等科?室下發(fā)醫(yī)療?質(zhì)量與醫(yī)療?安全的分析?。醫(yī)務(wù)部?、護(hù)理部、?質(zhì)控科、院?感科等有關(guān)?部門應(yīng)將醫(yī)?療質(zhì)量檢查?考核結(jié)果、?存在問題分?析后提出的?整改