醫(yī)院感控質(zhì)量監(jiān)測方案

云南省醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制指標(biāo)監(jiān)測實(shí)施方案（試行）——討論稿定稿醫(yī)院感染監(jiān)測是加強(qiáng)醫(yī)院感染質(zhì)量管理和控制的重要手段，為落實(shí)《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范（2009年版）》、《醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制指標(biāo)（xx年版）》相關(guān)要求，提高我省的醫(yī)院感染監(jiān)測水平，促進(jìn)我省醫(yī)院感染監(jiān)測水平的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、同質(zhì)化，云南省醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制中心擬在我省二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)中開展醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制指標(biāo)（xx年版）監(jiān)測工作，具體實(shí)施方案如下：一、對象：全省二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)監(jiān)測指標(biāo)的上報(bào)要求參加，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)自愿參加。二、監(jiān)測內(nèi)容及方法：（一）醫(yī)院感染管理基本情況：醫(yī)院名稱、醫(yī)院性質(zhì)、醫(yī)院等級(jí)、開放床位數(shù)、醫(yī)院感染管理科是否獨(dú)立、醫(yī)院感染管理專職人員情況、聯(lián)系電話等（附件1表1）（二）質(zhì)量控制監(jiān)測指標(biāo)：1.醫(yī)院感染發(fā)?。ɡ危┞屎歪t(yī)院感染發(fā)病部位（附件1表2）2.醫(yī)院感染病例漏報(bào)率（附件1表2）3.醫(yī)院感染現(xiàn)患（例次）率4.多重耐藥菌感染發(fā)現(xiàn)率（附件1表3）5.多重耐藥菌感染檢出率（附件1表4）6.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率（附件1附表5）7.住院患者抗菌藥物使用率（附件1表6）8.抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率（附件1表7）9.Ⅰ類切口手術(shù)部位感染率（附件1表8）10.Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率（附件1表9）11.血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)病率（附件1表10）12.呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)病率（附件1表10）13.導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染發(fā)病率（附件1表10）三、監(jiān)測指標(biāo)資料上報(bào)要求：（一）“醫(yī)院感染管理基本情況”僅需上報(bào)一次，用于建立醫(yī)院檔案，如有變動(dòng)，修改后再次上報(bào)。（二）“質(zhì)量控制監(jiān)測指標(biāo)”：1.數(shù)據(jù)收集方法：13個(gè)指標(biāo)收集方法（附件2、附件3）2.上報(bào)內(nèi)容：根據(jù)我省實(shí)際情況，13個(gè)指標(biāo)分為強(qiáng)制性上報(bào)指標(biāo)和自選性上報(bào)指標(biāo)；強(qiáng)制性上報(bào)指標(biāo)必須按時(shí)上報(bào)；自選性上報(bào)指標(biāo)可根據(jù)本醫(yī)院自身情況選擇，自選性指標(biāo)一旦選定，為保證數(shù)據(jù)的連續(xù)性、完整性，請按時(shí)上報(bào)。（1）三級(jí)醫(yī)院強(qiáng)制性上報(bào)指標(biāo)：①醫(yī)院感染發(fā)?。ɡ危┞屎歪t(yī)院感染發(fā)病部位；②醫(yī)院感染病例漏報(bào)率；③醫(yī)院感染現(xiàn)患（例次）率；④多重耐藥菌感染發(fā)現(xiàn)率；⑤多重耐藥菌感染檢出率；⑥醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率；⑦住院患者抗菌藥物使用率；⑧Ⅰ類切口手術(shù)部位感染率；⑨血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)病率；⑩呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)病率；?導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染發(fā)病率。（2）三級(jí)醫(yī)院自選性上報(bào)指標(biāo)：①抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率；②Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率。（3）二級(jí)醫(yī)院強(qiáng)制性上報(bào)指標(biāo)：①醫(yī)院感染發(fā)?。ɡ危┞屎歪t(yī)院感染發(fā)病部位；②醫(yī)院感染病例漏報(bào)率；③醫(yī)院感染現(xiàn)患（例次）率；④醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率；⑤住院患者抗菌藥物使用率；⑥Ⅰ類切口手術(shù)部位感染率。（4）二級(jí)醫(yī)院自選性上報(bào)指標(biāo)：①多重耐藥菌感染發(fā)現(xiàn)率；②多重耐藥菌感染檢出率；③抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率；④Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率；⑤血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)病率；⑥呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)病率；⑦導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染發(fā)病率。（5）其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)：13個(gè)指標(biāo)自愿選擇上報(bào)。3.數(shù)據(jù)上報(bào)時(shí)間：（1）11個(gè)指標(biāo)（除醫(yī)院感染現(xiàn)患（例次）率、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率）每季度上報(bào)1次；上季度的數(shù)據(jù)在下一個(gè)季度的第一個(gè)月20日前上報(bào)；（2）醫(yī)院感染現(xiàn)患（例次）率相關(guān)數(shù)據(jù)每年上報(bào)1次，具體時(shí)間根據(jù)當(dāng)年調(diào)查方案決定；（3）醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率數(shù)據(jù)每年上報(bào)2次；當(dāng)年7月20日前上報(bào)1次，次年1月20日前上報(bào)1次.4.數(shù)據(jù)上報(bào)郵箱：ygxhldc@126.com5.本監(jiān)測實(shí)施方案2016年1月1日起試行。四、監(jiān)測資料反饋：1．云南省醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制中心將對上報(bào)醫(yī)院進(jìn)行編號(hào)并告知上報(bào)醫(yī)院自己的編號(hào)，反饋時(shí)醫(yī)院名稱只顯示醫(yī)院編號(hào)，不顯示醫(yī)院真實(shí)名稱。2.云南省醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制中心負(fù)責(zé)上報(bào)數(shù)據(jù)的整理、匯總、分析，根據(jù)上報(bào)資料的質(zhì)量及數(shù)量每半年或一年反饋1次。3.云南省醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制中心在方案實(shí)施過程中將繼續(xù)收集醫(yī)療機(jī)構(gòu)的反饋意見，不斷完善該方案，并將問題和建議反饋給省衛(wèi)生計(jì)生委。4.云南省醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制中心聯(lián)系方式：附件1醫(yī)院感染管理基本情況及質(zhì)量控制監(jiān)測指標(biāo)（表1-表10）附件2醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制指標(biāo)（xx年版）解讀.PPT附件3國家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳關(guān)于印發(fā)麻醉等6個(gè)專業(yè)質(zhì)控指標(biāo)（xx年版）的通知（國衛(wèi)辦醫(yī)函〔xx〕252號(hào)）附件1表1云南省醫(yī)院感染管理基本情況調(diào)查表填表人：審核人：上報(bào)日期：填寫說明：

1.醫(yī)院性質(zhì)：綜合專科2.醫(yī)院等級(jí)：三甲三乙二甲二乙

3.院感管理隸屬：業(yè)務(wù)院長醫(yī)務(wù)處（科）護(hù)理部其他（要注明具體部門）附件1表2醫(yī)院感染發(fā)病率、漏報(bào)率及醫(yī)院感染部位情況表監(jiān)測日期：2016年季度醫(yī)院名稱監(jiān)測人數(shù)感染例數(shù)感染率（%）感染例次數(shù)感染例次率（%）漏報(bào)例數(shù)漏報(bào)率（%）感染部位（例次）呼吸系統(tǒng)腹部和消化系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)手術(shù)部位血液系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)皮膚和軟組織口腔其他上呼吸道下呼吸道胸膜腔胃腸道腹（盆）腔內(nèi)組織表淺切口深部切口器官或腔隙血管相關(guān)敗血癥填表人：審核人：上報(bào)日期：附件1表3多重耐藥菌感染發(fā)現(xiàn)率情況表監(jiān)測日期：年季度醫(yī)院名稱同期住院患者總數(shù)多重耐藥菌MRSA感染例數(shù)（例）MRSA感染發(fā)現(xiàn)率（%）VRE感染例數(shù)（例）VRE感染發(fā)現(xiàn)率（%）CRE感染例數(shù)（例）CRE感染發(fā)現(xiàn)率（%）CRABA感染例數(shù)（例）CRABA感染發(fā)現(xiàn)率（%）CRPAE感染例數(shù)（例）CRPAE感染發(fā)現(xiàn)率（%）填表人：審核人：上報(bào)日期：填寫說明：1.同期住院患者總數(shù)=同期（月）出院人數(shù)+期末（當(dāng)月最后一日）在院人數(shù)；此數(shù)字也等于同期（月）入院人數(shù)+期初（當(dāng)月第一天）在院人數(shù)。2.多重耐藥菌：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古霉素腸球菌（VRE）、耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌（CRE）、耐碳青霉烯鮑曼不動(dòng)桿菌（CRABA）、耐碳青霉烯銅綠假單胞菌（CRPAE）附件1表4多重耐藥菌感染檢出率情況表監(jiān)測日期：年季度醫(yī)院名稱金黃色葡萄球菌腸球菌（腸球菌屬）腸桿菌科細(xì)菌（大腸埃希菌、克雷伯菌、陰溝腸桿菌）鮑曼不動(dòng)桿菌銅綠假單胞菌檢出株數(shù)（株）MRSA（株）MRSA感染檢出率（%）檢出株數(shù)（株）VRE（株）VRE感染檢出率（%）檢出株數(shù)（株）CRE（株）CRE感染檢出率（%）檢出株數(shù)（株）CRABA（株）CRABA感染檢出率（%）檢出株數(shù)（株）CRPAE（株）CRPAE感染檢出率（%）填表人：審核人：上報(bào)日期：填寫說明：1.多重耐藥菌：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古霉素腸球菌（VRE）、耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌（CRE）、耐碳青霉烯鮑曼不動(dòng)桿菌（CRABA）、耐碳青霉烯銅綠假單胞菌（CRPAE）；腸桿菌科細(xì)菌：主要監(jiān)測大腸埃希菌、克雷伯菌、陰溝腸桿菌附件1表5醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率情況表監(jiān)測日期：年（上、下）半年醫(yī)院名稱醫(yī)生（臨床）護(hù)士（臨床）醫(yī)技人員清潔員（包括清潔工、護(hù)工）應(yīng)實(shí)施手衛(wèi)生時(shí)機(jī)數(shù)實(shí)際實(shí)施手衛(wèi)生時(shí)機(jī)數(shù)手衛(wèi)生依從率（%）應(yīng)實(shí)施手衛(wèi)生時(shí)機(jī)數(shù)實(shí)際實(shí)施手衛(wèi)生時(shí)機(jī)數(shù)手衛(wèi)生依從率（%）應(yīng)實(shí)施手衛(wèi)生時(shí)機(jī)數(shù)實(shí)際實(shí)施手衛(wèi)生時(shí)機(jī)數(shù)手衛(wèi)生依從率（%）應(yīng)實(shí)施手衛(wèi)生時(shí)機(jī)數(shù)實(shí)際實(shí)施手衛(wèi)生時(shí)機(jī)數(shù)手衛(wèi)生依從率（%）填表人：審核人：上報(bào)日期：填寫說明：1.手衛(wèi)生時(shí)機(jī)：1.接觸患者前2.接觸患者后3.清潔/無菌操作前4.接觸患者血液、體液后5.接觸患者周圍環(huán)境后附件1表6住院患者抗菌藥物使用率情況表監(jiān)測日期：1016年季度醫(yī)院名稱住院患者抗菌藥物使用（全身給藥）同期住院患者總數(shù)（例）使用抗菌藥物患者例數(shù)（例）抗菌藥物使用率（%）云南省保山市施甸縣人民醫(yī)院填表人：審核人：上報(bào)日期：填寫說明：1.同期住院患者總數(shù)=同期（月）出院人數(shù)+期末（當(dāng)月最后一日）在院人數(shù)；此數(shù)字也等于同期（月）入院人數(shù)+期初（當(dāng)月第一天）在院人數(shù)。2.抗菌藥物使用（全身給藥）：不包括抗結(jié)核治療藥物；不包括抗菌藥物的霧化吸入；不包括抗病毒藥物（如無環(huán)鳥苷、病毒唑等）；不包括眼科（抗菌藥物滴眼）、耳鼻喉科（耳、鼻的滴藥）等局部用藥；不包括抗真菌藥物。附件1表7住院患者抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率情況表監(jiān)測日期：2016年季度醫(yī)院名稱抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢治療性使用抗菌藥物病例總數(shù)（例）使用抗菌藥物前病原學(xué)檢驗(yàn)標(biāo)本送檢病例數(shù)（例）抗菌藥物治療前病原學(xué)檢驗(yàn)標(biāo)本送檢率（%）云南省保山市施甸縣人民醫(yī)院填表人：審核人：上報(bào)日期：填寫說明：1.病原學(xué)檢驗(yàn)標(biāo)本包括：各種微生物培養(yǎng)、降鈣素原、白介素-6等感染指標(biāo)的血清學(xué)檢驗(yàn)。附件1表8I類切口手術(shù)部位感染率情況表監(jiān)測日期：年季度醫(yī)院名稱I類切口手術(shù)部位感染接受I類切口手術(shù)患者例數(shù)（例）發(fā)生I類切口手術(shù)部位感染病例數(shù)（例）I類切口手術(shù)部位感染率（%）填表人：審核人：上報(bào)日期：填寫說明：1.I類切口：手術(shù)未進(jìn)入感染炎癥區(qū)，未進(jìn)入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及閉合性創(chuàng)傷手術(shù)符合上述條件者。2.手術(shù)部位感染包括：表淺手術(shù)切口感染、深部手術(shù)切口感染、器官/腔隙感染附件1表9I類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率情況表監(jiān)測日期：年月醫(yī)院名稱接受I類切口手術(shù)患者例數(shù)（例）I類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用預(yù)防用藥例數(shù)（例）抗菌藥物預(yù)防使用率（%）預(yù)防用抗菌藥物療程≤24小時(shí)的例數(shù)（例）預(yù)防用抗菌藥物療程≤24小時(shí)百分率（%）手術(shù)前0.5—1小時(shí)給藥例數(shù)（例）預(yù)防用抗菌藥物時(shí)機(jī)合理率（%）預(yù)防用抗菌藥物品種選擇符合指南的例數(shù)（例）預(yù)防用抗菌藥物品種選擇適宜的百分率（%）填表人：審核人：上報(bào)日期：填寫說明：1.I類切口：手術(shù)未進(jìn)入感染炎癥區(qū)，未進(jìn)入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及閉合性創(chuàng)傷手術(shù)符合上述條件者。附件1表10“三管”監(jiān)測感染發(fā)病率情況表監(jiān)測日期：