ACS診斷和治療長(zhǎng)海急診科

急性冠狀動(dòng)脈綜合征（AcuteCoronarySyndrome，ACS）

——現(xiàn)代診斷與治療長(zhǎng)海醫(yī)院急診科1一、ACS的概念、病理生理、分型2（一）、ACS的概念A(yù)CS作為一個(gè)連續(xù)的疾病譜，包涵了不穩(wěn)定型心絞痛、無(wú)ST段抬高的急性心肌梗死（大部分演變?yōu)榉荙波心肌梗死）、ST段抬高的急性心肌梗死（大部分演變?yōu)镼波心肌梗死）和猝死。這一組疾病共同的病理生理基礎(chǔ)是不穩(wěn)定的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊及伴隨的血小板聚集、血栓形成，從而導(dǎo)致急性、亞急性心肌缺血。3（二）ACS的病理生理基礎(chǔ)1、血管病變與不穩(wěn)定斑塊的演變（1）穩(wěn)定斑塊特征：穩(wěn)定的冠脈粥樣硬化斑塊不易破裂，斑塊表層膠原纖維含量多、厚，炎癥細(xì)胞少。（2）不穩(wěn)定斑塊特征：不穩(wěn)定斑塊纖維帽薄、脂核大，尤其斑塊肩部炎癥細(xì)胞多，不穩(wěn)定斑塊易破裂，穩(wěn)定性差。當(dāng)不穩(wěn)定斑塊肩部?jī)?nèi)膜損傷或破裂時(shí)，內(nèi)膜下基質(zhì)蛋白暴露，促血小板和凝血因子激活，促進(jìn)血小板聚集，形成血小板血栓。4ACS的病理生理基礎(chǔ)2、急性血栓形成研究發(fā)現(xiàn)：男性68%首發(fā)AMI和心臟猝死出現(xiàn)在冠脈狹窄＜50%的病例女性中50%的首發(fā)AMI和心臟猝死出現(xiàn)在冠脈狹窄＜50%的病例5ACS的病理生理基礎(chǔ)一旦斑塊破裂，便激活血小板和凝血系統(tǒng)，在破裂斑塊的基礎(chǔ)上形成富含血小板的止血血栓。當(dāng)損傷嚴(yán)重，則在血小板血栓的基礎(chǔ)上形成以纖維蛋白和紅細(xì)胞為主的閉塞性血栓——紅色血栓，冠脈血流完全中斷，ECG一般表現(xiàn)為ST段抬高。當(dāng)損傷較輕，形成的血栓為非閉塞性，以血小板為主——白色血栓。形成白色血栓時(shí)，冠脈血流沒(méi)有完全中斷，可以沖擊血栓而栓塞末梢小動(dòng)脈，表現(xiàn)為UA或NSTEMI。6（三）、ACS轉(zhuǎn)歸急性冠脈綜合征無(wú)ST段抬高ST段抬高NSTEMIUANQMIQMI7（四）、ACS危險(xiǎn)度分層8為什么要進(jìn)行危險(xiǎn)度分層？由于靜息性缺血性胸痛患者心臟性死亡和非致死性缺血事件的危險(xiǎn)性增加，因此，估計(jì)預(yù)后常常需要進(jìn)行危險(xiǎn)度分層。而且，具有高度可能的CAD患者，發(fā)生心血管事件的危險(xiǎn)性大于只有低度可能性的患者。評(píng)估危險(xiǎn)性有助于：1、選擇治療場(chǎng)所（CCU、病房或門診）2、治療方法選擇（血小板GpⅡb/Ⅲa受體拮抗劑和冠脈血管重建）3、評(píng)價(jià)患者的預(yù)后9危險(xiǎn)性分層有那些依據(jù)？所有胸部不適的患者，應(yīng)確定CAD引起急性缺血的可能性：高、中、低胸痛患者應(yīng)做早期危險(xiǎn)度分層，重點(diǎn)在心絞痛癥狀、體檢所見(jiàn)、ECG所見(jiàn)和心臟損傷的生化標(biāo)記物進(jìn)行性胸痛患者即刻（10min內(nèi)）做12導(dǎo)聯(lián)ECG。有ACS胸痛病史，但胸痛隨時(shí)間延長(zhǎng)可以緩解的患者，應(yīng)盡快獲得12導(dǎo)聯(lián)ECG。所有表現(xiàn)為ACS胸痛的患者，均應(yīng)測(cè)定心臟損傷的生化標(biāo)記物。肌鈣蛋白(cTnT/cTnI)是心臟特異的優(yōu)選標(biāo)記物，所有患者均應(yīng)盡可能測(cè)定。CK-MB試劑條測(cè)定也可以接受。胸痛發(fā)作6小時(shí)內(nèi)心臟標(biāo)記物陰性的患者，應(yīng)當(dāng)在6-12小時(shí)內(nèi)采取第2份血樣標(biāo)本（即癥狀發(fā)作后9小時(shí)）。10心肌標(biāo)記物的的評(píng)價(jià)CK-MB亞亞型和肌紅蛋蛋白診斷早期期（6小時(shí)內(nèi)內(nèi)）MI最有有效，而cTnT/cTnI則對(duì)心心臟有高度特特異性，病程程晚期診斷MI最有效。。肌鈣蛋白（cTnT/cTnI））能夠發(fā)現(xiàn)現(xiàn)少量心肌損損害，即“微微灶性MI””（微梗死）），并且肌鈣鈣蛋白的濃度度對(duì)預(yù)后的評(píng)評(píng)價(jià)更有意義義。CK-MB是是大面積MI有用的標(biāo)記記物，但是CK-MB正正常不能除外外微梗死，也也不能除外微微梗死不良后后果的危險(xiǎn)。。CK-MB要連續(xù)測(cè)定定。使用肌鈣蛋白白時(shí)，臨床醫(yī)醫(yī)務(wù)人員和檢檢驗(yàn)科人員要要熟悉使用方方法，努力協(xié)協(xié)作，縮短測(cè)測(cè)定時(shí)間。強(qiáng)調(diào)：發(fā)病6小時(shí)內(nèi)，肌肌鈣蛋白可以以不升高，此此時(shí)如果陰性性，在發(fā)病8-12小時(shí)時(shí)應(yīng)再次測(cè)定定。11如何進(jìn)行臨床床危險(xiǎn)度分層層（一）？—————————————————————————————組別心心絞痛類類別發(fā)發(fā)作時(shí)持持續(xù)cTnT/（危險(xiǎn)性）ST壓低幅度時(shí)時(shí)間cTnI—————————————————————————————低初初發(fā)發(fā)、惡化勞力力型≤≤1mm＜＜20min正正常無(wú)靜息時(shí)發(fā)作作中A.1個(gè)月內(nèi)內(nèi)出現(xiàn)的正正常靜息性心絞痛痛＞＞1mm＜＜20min或或輕輕度B.梗死后心心絞痛升高高A.48小時(shí)時(shí)內(nèi)反復(fù)發(fā)作靜息性心心絞痛＞＞1mm＞＞20min升升高B.梗死后心心絞痛—————————————————————————————12如何進(jìn)行臨床床危險(xiǎn)度分層層（二）？注解：陳舊性心肌梗梗死患者危險(xiǎn)險(xiǎn)度分層上調(diào)調(diào)一級(jí)，心絞絞痛為非梗死死區(qū)缺血所致致時(shí)，視為高高度危險(xiǎn)組；；LVEF＜40%，視為為高度危險(xiǎn)組組；心絞痛發(fā)作時(shí)時(shí)并發(fā)左心功功能不全、二二尖瓣返流、、嚴(yán)重心律失失?；虻脱獕簤海ㄊ湛s壓≤≤90mmHg），為高高度危險(xiǎn)組；；當(dāng)橫向指標(biāo)不不一致時(shí)，按按危險(xiǎn)度高的的指標(biāo)分類；；13ACS的處理理流程胸悶悶不不適適或或胸胸痛痛非非心心原原性性因因素素早期期心心電電圖圖評(píng)評(píng)價(jià)價(jià)急性性冠冠脈脈綜綜合合征征UA或或NSTEMI處處理理策策略略無(wú)無(wú)ST段段抬抬高高ST段段抬抬高高早早期期再再灌灌注注策策略略血清清標(biāo)標(biāo)志志物物評(píng)評(píng)價(jià)價(jià)UANSTEMISTEMI48小小時(shí)時(shí)后后評(píng)評(píng)價(jià)價(jià)UA非非Q波波MIQ波波MI14二、、STEMI的的診診斷斷與與處處理理15（一一））STEMI的的診診斷斷標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)必須須至至少少具具備備以以下下三三條條標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)中中的的兩兩條條：：1、、缺缺血血性性胸胸痛痛的的臨臨床床病病史史；；2、、心心電電圖圖的的動(dòng)動(dòng)態(tài)態(tài)演演變變；；3、、心心肌肌壞壞死死的的血血清清心心肌肌標(biāo)標(biāo)記記物物濃濃度度的的動(dòng)動(dòng)態(tài)態(tài)演演變變；；注意意：一一些些AMI患患者者癥癥狀狀不不典典型型，，如如：：牙牙痛痛、、腹腹痛痛或或無(wú)無(wú)痛痛，，且且多多見(jiàn)見(jiàn)于于老老年年人人、、糖糖尿尿病病患患者者。。16（二二））盡盡可可能能作作出出相相關(guān)關(guān)診診斷斷1、、病病因因診診斷斷：：如如冠冠狀狀動(dòng)動(dòng)脈脈粥粥樣樣硬硬化化性性心心臟臟病病2、、解解剖剖及及病病理理診診斷斷：：如如急急性性前前壁壁心心肌肌梗梗死死3、、心心電電圖圖特特征征：：如如ST段段抬抬高高，，Q波波心心肌肌梗梗死死4、、心心臟臟大大小?。海喝缛缧男呐K臟擴(kuò)擴(kuò)大大5、、心心律律情情況況：：短短陣陣室室速速6、、心心功功能能情情況況（Killip分分級(jí)級(jí)））7、、合合并并癥癥及及伴伴隨隨疾疾病病診診斷斷：：如如室室壁壁瘤瘤17（三三））明明確確鑒鑒別別診診斷斷例如如：：ST段段抬抬高高時(shí)時(shí)：：早早期期復(fù)復(fù)極極綜綜合合征征？？急急性性重重癥癥心心肌肌炎炎？？缺血血性性胸胸痛痛癥癥狀狀：：變變異異型型心心絞絞痛痛？？心肌壞死標(biāo)記記物增高時(shí)：：急性重癥心心肌炎？還要注意鑒別別：主動(dòng)脈夾夾層、急性肺動(dòng)脈栓栓塞、心包炎、氣氣胸、胃腸道道疾病等。18（四）STEMI的處理理19A、一般處理理吸氧；持續(xù)心心電、血壓監(jiān)監(jiān)測(cè)；建立靜脈通路路；除顫儀床床旁備用；臥位與活動(dòng)控控制；患者教教育；充分鎮(zhèn)痛：硝硝酸甘油1~2片舌下含含服，可3~5分鐘內(nèi)追追加1次；嗎嗎啡5~10mg皮下注注射或2.5~5mg靜靜注，必要時(shí)時(shí)重復(fù)；保持大便通暢暢，可以予腸腸道潤(rùn)滑劑，，如20%甘甘露醇80ml或適量，，必要時(shí)重復(fù)復(fù)，但不宜用用藩瀉葉；飲食少量多餐餐，清淡為主主；20B、抗血小板板治療1、應(yīng)當(dāng)迅速速開(kāi)始抗血小小板治療，首首選阿司匹林林，馬上給藥藥（300mg，3D））并持續(xù)用藥藥（50-325mg，，常用量100mg1/日），主主要不良反應(yīng)應(yīng)為胃腸道出出血，呈劑量量依賴性。2、阿司匹林林過(guò)敏或胃腸腸道疾患不能能耐受患者，，應(yīng)當(dāng)使用氯氯吡格雷（玻玻力維），第第一天300mg，以后后75mg/d；或者抵抵克力得250mg，2/日，共一一周，后改為為250mg/d；3、靜脈使使用血小板GpⅡb/ⅢⅢa受體拮抗抗劑。由于價(jià)價(jià)格昂貴，國(guó)國(guó)內(nèi)尚不能常常規(guī)使用；21Aspirin評(píng)價(jià)三個(gè)隨機(jī)雙盲盲試驗(yàn)清楚表表明Aspirin用于于處理UA的的益處。美國(guó)退伍軍人人管理局合作作研究（Veteran`sAdministrationCooperationStudy)在在1266名病人人中比較了阿阿司匹林324mg/d與安慰劑的的療效,阿司司匹林降低死死亡率51%；此結(jié)果在在瑞典研究中中（Swedishtrial））中證實(shí)，該該試驗(yàn)在796個(gè)病人中中比較了低劑劑量阿司匹林林（75mg/d）和安安慰劑，3個(gè)個(gè)月時(shí)死亡率率降低64%，一年時(shí)降降低48%；；加拿大研究究應(yīng)用劑量較較高（1300mg/d），并證實(shí)實(shí)該藥完全有有療效，推薦薦該藥首劑應(yīng)應(yīng)嚼服，以迅迅速吸收，然然后75~325mg/d持續(xù)長(zhǎng)期期用藥。22氯吡格雷評(píng)價(jià)價(jià)CURE研究究是國(guó)際性、、隨機(jī)、雙盲盲、安慰劑對(duì)對(duì)照的多中心心研究，所有有ACS患者者均接受阿司司匹林，然后后氯吡格雷組組接受首劑300mg/d后，75mgqd×3~12月，結(jié)果氯氯吡格雷與安安慰劑組相比比，在阿司匹匹林基礎(chǔ)上進(jìn)進(jìn)一步減少心心血管事件27%。PCI-CURE研究與與此類似，在在支架置入患患者中，氯吡吡格雷與單用用阿司匹林相相比，降低死死亡與心肌梗梗死77%，，較阿司匹林林加抗凝藥降降低49%23C、抗心肌缺缺血治療（一一）1、硝酸酯類類：作用機(jī)理：擴(kuò)擴(kuò)張外周血管管、降低室壁壁張力而減少少心肌耗氧，，對(duì)冠脈也有有擴(kuò)張作用；；藥物及用法：：硝酸甘油5~10ug/min開(kāi)開(kāi)始，以后每每5~10min增加5~10ug/min；；靶劑量：癥癥狀緩解或平平均血壓下降降10%（高高血壓者下降降25%），，最高劑量100ug/min。癥癥狀緩解者，，持續(xù)靜滴48h即可，，以免產(chǎn)生耐耐藥；禁忌癥：收縮縮壓<90mmHg、心心率<50次次/min或或心率>110次/min以及右室室梗死的患者者24C、抗心肌缺缺血治療（二二）2、β-受受體阻滯劑作用機(jī)理：減減慢心率、降降低心肌收縮縮力而減少心心肌耗氧，能能降低AMI的病死率。。藥物與用法：：初始劑量和和劑量調(diào)整應(yīng)應(yīng)個(gè)體化。如如倍他樂(lè)克，，起始劑量6.25mg或12.5mg，2/日；目標(biāo)劑劑量：100~200mg/d或靜靜息心率60~70次/min，也也可控制在55次/min左右。禁忌癥：肺水水腫、不穩(wěn)定定的左心衰竭竭、低血壓、、支氣管哮喘喘、嚴(yán)重的緩緩慢性心律失失常。25C、抗心肌缺缺血治療（三三）3、鈣離子拮拮抗劑作用機(jī)理：擴(kuò)擴(kuò)張動(dòng)脈而降降低后負(fù)荷，，并通過(guò)擴(kuò)張張冠狀動(dòng)脈提提高血流量，，但無(wú)臨床試試驗(yàn)顯示降低低病死率。藥物選擇與用用法：優(yōu)先使使用非二氫吡吡啶類，如地地爾硫卓（硫硫氮卓酮）30mg，3次/天；維維拉帕米不能能與β-受體體阻滯劑合用用。適應(yīng)癥：β-受體阻滯劑劑禁忌而上述述治療后仍有有頑固性缺血血者。26D、ACEI的應(yīng)用適應(yīng)癥：ST段抬高的前前壁AMI或或伴有左心功功能不全（EF<40%）時(shí)；藥物與用法：：任何一種ACEI均可可選擇，但推推薦雅施達(dá)（（培哚普利）），2mg1/日，，逐漸加量至至4~8mg/d。（其其他藥物詳見(jiàn)見(jiàn)慢性心衰指指南）EF<40%者，長(zhǎng)期應(yīng)應(yīng)用；EF>50%，無(wú)無(wú)心衰表現(xiàn)，，4~6周后后停藥；27E、再灌注治治療（一）1、溶栓治療療：（1）病理基基礎(chǔ)：為紅色色血栓阻塞冠冠脈，血栓富富含纖維蛋白白和紅細(xì)胞，，少量血小板板；（2）適應(yīng)癥癥：Ⅰ類ST段在兩個(gè)個(gè)或兩個(gè)以上上相鄰導(dǎo)聯(lián)抬抬高0.1mv以上，時(shí)時(shí)間<12小小時(shí)，年齡<75歲伴有束支傳導(dǎo)導(dǎo)阻滯或既往往有MI病史史Ⅱa類ST段抬高，，年齡≥75歲28再灌注治療（（二）（3）溶栓治治療的禁忌癥癥：任何時(shí)候發(fā)生生出血性中風(fēng)風(fēng)、1年內(nèi)發(fā)發(fā)生過(guò)缺血性性中風(fēng)或其他他腦血管意外外；合并顱內(nèi)腫瘤瘤；活動(dòng)性內(nèi)出血血（不包括行行經(jīng)期）；高度懷疑主動(dòng)動(dòng)脈夾層；注意：高齡（（>65歲））、低體重（（<70Kg）使用rt-PA增加加出血危險(xiǎn)。。29再灌注治療（（三）（4）、溶栓栓療法的具體體方案尿激酶/鏈激激酶方案生理鹽水150ml+尿尿/鏈激酶150萬(wàn)u，，30min靜脈滴注（（鏈激酶注意意過(guò)敏反應(yīng)，，用前靜脈注注射地塞米松松10mg））rt-PA方方案（小劑量量）肝素5000u靜脈注射射，隨后肝素素800-1000u持持續(xù)靜脈滴注倍倍，依據(jù)測(cè)定定結(jié)果調(diào)整用用量，48小小時(shí)后改用低低分子肝素另一組液路于于肝素靜注后后即刻rt-PA8mg靜推10minrt-PA42mg靜脈脈滴注80min30再灌注治療（（四）（5）、溶栓栓療法的優(yōu)點(diǎn)點(diǎn)簡(jiǎn)便易行，適適用于基層醫(yī)醫(yī)院和急診室室；（6）、溶栓栓療法的缺點(diǎn)點(diǎn)只有33%的的患者接受靜靜脈溶栓治療療20%的血管管仍然閉塞，，45%的血血流≤TIMI2級(jí)達(dá)到再灌注的的平均時(shí)間為為45min沒(méi)有床旁標(biāo)記記物可以可靠靠的預(yù)測(cè)再灌灌注再次缺血的發(fā)發(fā)生率高達(dá)15-30%嚴(yán)重大出血發(fā)31再灌注治療（（五）2、直接經(jīng)皮皮冠狀動(dòng)脈介介入治療：（1）、適應(yīng)應(yīng)癥：在ST段抬高高或新出現(xiàn)LBBB的AMI病人，，缺血癥狀發(fā)發(fā)生≤12小小時(shí)，或癥狀狀持續(xù)存在＞＞12小時(shí)，，如果由手術(shù)術(shù)熟練的醫(yī)生生及時(shí)施行介介入手術(shù)，同同時(shí)得到具備備一定條件的的導(dǎo)管室有經(jīng)經(jīng)驗(yàn)輔助人員員的支持，施施行梗死動(dòng)脈脈PCI，作作為靜脈溶栓栓可以替代的的一種方法ST段抬高/Q波或新發(fā)發(fā)LBBB的的AMI并且且發(fā)生心源性性休克36小小時(shí)以內(nèi)的病病人，或年齡齡＜75歲并并且在休克發(fā)發(fā)生18小時(shí)時(shí)以內(nèi)由手術(shù)術(shù)熟練的醫(yī)生生施行介入手手術(shù)，同時(shí)得得到具備一定定條件的導(dǎo)管管室有經(jīng)驗(yàn)輔輔助人員的支支持32再灌注治療（（六）（2）、直接接冠狀動(dòng)脈支支架術(shù)的優(yōu)點(diǎn)點(diǎn)適應(yīng)癥擴(kuò)大（（心原性休克克、高齡、出出血傾向等））即刻確定冠狀狀動(dòng)脈解剖和和左心室功能能進(jìn)行早期危險(xiǎn)險(xiǎn)分層迅速使閉塞血血管開(kāi)通，并并恢復(fù)正常血血流達(dá)90-98%再缺血、再梗梗死和再閉塞塞發(fā)生率低在高?；颊叽娲婊盥矢咴俟嘧p傷和和心臟破裂相相對(duì)較少嚴(yán)重顱內(nèi)出血血發(fā)生率低住院時(shí)間縮短短，醫(yī)療費(fèi)用用降低33再灌注治療（（七）（3）、直接接經(jīng)皮冠狀動(dòng)動(dòng)脈介入治療療的局限性：：醫(yī)院必須具有有血管造影機(jī)機(jī)等設(shè)備；技術(shù)人員，尤尤其是操作醫(yī)醫(yī)師和助手必必須跨越學(xué)習(xí)習(xí)曲線，技術(shù)術(shù)熟練；需要一套隨時(shí)時(shí)到位的技術(shù)術(shù)人員班子；；有可能延長(zhǎng)開(kāi)開(kāi)通罪犯血管管時(shí)間；34再灌注治療（（八）3、冠狀動(dòng)脈脈旁路手術(shù)（（CABG））：（1）、CABG的適應(yīng)應(yīng)癥嚴(yán)重左主干病病變；三支血管病變變，尤其左室室功能障礙的的患者，存活活受益更大；；兩支病變伴有有左前降支近近段病變以及及左室功能不不全（LVEF＜50%）或負(fù)荷試試驗(yàn)顯示心肌肌缺血者；（2）、CABG的缺點(diǎn)點(diǎn)：手術(shù)死亡亡率高，創(chuàng)傷傷大；35F、他汀類調(diào)調(diào)脂藥物應(yīng)用用（1）作用機(jī)機(jī)理：降低低低密度脂蛋白白，改善內(nèi)皮皮功能、穩(wěn)定定斑塊、減輕輕炎癥、抑制制脂蛋白氧化化、改善血液液流變學(xué)、抗抗血栓作用。。（2）藥物與與用法：辛伐伐他?。ㄊ娼到抵?0~40mg口服，每晚晚一次；或阿阿托伐他汀10mg口口服，日一次次；（3）近期臨臨床試驗(yàn)顯示示AMI早期期使用他汀類類藥物明顯改改善預(yù)后；36G、抗心律失失常治療1、原發(fā)性室室顫：電除顫顫，補(bǔ)鉀、鎂鎂；2、室性早搏搏或室速：可可以給予利多多卡因50~100mg稀釋于20ml5%葡萄糖液液中緩慢靜注注，每5~10min重重復(fù)1次，直直至早搏消失失或總量達(dá)300mg，，繼之以利多多卡因1g+5%葡萄糖糖500ml，以1ml/min滴滴速維持48h。利多卡卡因可以降低低室顫的發(fā)生生率，但是不不能降低AMI的病死率率，不主張對(duì)對(duì)AMI病人人預(yù)防性應(yīng)用用。3、緩慢型心心律失常：阿阿托品0.5mg靜注，，必要時(shí)重復(fù)復(fù)給藥0.5~1mg；；高度房室傳傳導(dǎo)阻滯伴血血流動(dòng)力學(xué)障障礙者，植入入臨時(shí)起搏器器；37三、NSTEMI和不穩(wěn)穩(wěn)定型心絞痛痛（UA）的的診斷與處理理38A、NSTEMI與UA的三大臨床床表現(xiàn)靜息性心絞痛痛心絞痛痛發(fā)生在休息息時(shí)，并且時(shí)時(shí)間通常在20min以上新發(fā)性心絞絞痛新新發(fā)心絞痛痛：CCS分級(jí)3級(jí)以上惡化性心絞絞痛既既往心絞痛痛發(fā)作次數(shù)數(shù)頻繁、時(shí)時(shí)間延長(zhǎng)或痛閾閾降低（CCS分級(jí)級(jí)增加1級(jí)以上或或CCS分分級(jí)3級(jí)以以上）39加拿大心臟臟病學(xué)會(huì)的的勞力型心心絞痛分級(jí)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（CCSC））——————————————————————————————————分級(jí)特特點(diǎn)點(diǎn)——————————————————————————————————Ⅰ級(jí)一一般日常活活動(dòng)如走路路、登樓不不引起心絞絞痛，心絞絞痛發(fā)生在劇烈、速速度快或長(zhǎng)長(zhǎng)時(shí)間的體體力活動(dòng)或或運(yùn)動(dòng)時(shí)Ⅱ級(jí)日日?；顒?dòng)輕輕度受限。。心絞痛發(fā)發(fā)生在快步步走路、登登樓、餐后行走、冷冷空氣中行行走、逆風(fēng)風(fēng)行走或情情緒波動(dòng)后后Ⅲ級(jí)日日?；顒?dòng)明明顯受限，，心絞痛發(fā)發(fā)生在平路路一般速度度行走時(shí)Ⅳ級(jí)輕輕微活動(dòng)即即可誘發(fā)心心絞痛，患患者不能做做任何體力力活動(dòng)，但休息時(shí)無(wú)無(wú)心絞痛發(fā)發(fā)作——————————————————————————————————40B、UA的的診斷相對(duì)穩(wěn)定的的心絞痛，，近2月逐逐漸加重；；近2個(gè)月新新出現(xiàn)的心心絞痛，日日常輕度活活動(dòng)即引起起心絞痛近2個(gè)月靜靜息狀態(tài)下下出現(xiàn)的心心絞痛梗死后心絞絞痛（AMI后24h~1個(gè)個(gè)月出現(xiàn)心心絞痛）41C、NSTEMI的的診斷典型缺血性性胸痛＞60min（TIMI-ⅢB）心電圖僅有有ST段壓壓低或T波波倒置，無(wú)無(wú)ST段抬抬高或病理理Q波反映心肌壞壞死的特異異標(biāo)記物CK-MB，cTNT，cTNI水水平升高（（>高限兩兩倍）。UA和NQMI在得得到特異性性心肌壞死死標(biāo)志物前前很難鑒別別42急性心肌缺缺血的處理理流程復(fù)發(fā)性心肌肌缺血和/或ST段段移位，或或T波倒置置明顯，或或心肌標(biāo)志志物陽(yáng)性阿司匹林、、β-受體體阻滯劑、、硝酸甘甘油、抗凝凝血治療、、血小板GpⅡb/Ⅲa受體體拮抗劑、、監(jiān)測(cè)（心律律和缺血））早期有創(chuàng)治治療早早期期保守治療療即刻冠脈造造影12-24h冠脈造造影癥癥狀狀/缺血復(fù)復(fù)發(fā)、病病人穩(wěn)穩(wěn)定心衰、嚴(yán)重重心律失常常評(píng)估左心室室功能EF＜40%EF≥≥40%負(fù)荷試驗(yàn)非低危低低危繼續(xù)內(nèi)科治治療43D、NSTEMI/UA的處處理原則1、一般內(nèi)內(nèi)科治療（（與前相同同）；2、藥物治治療：（1）抗血血栓治療抗血小板治治療（阿司司匹林、氯氯吡格雷、、抵克力得）（與與前相同））抗凝治療（（普通肝素素、低分子子肝素）（2）抗缺缺血治療（（與前相同同）硝酸酯類、、β-受體體阻滯劑、、鈣拮抗抗劑3、介入治治療4、CABG（與前前相同）注意：NSTEMI/UA抗抗栓是一項(xiàng)項(xiàng)主要措施施，但禁忌忌溶栓治療??！44E、抗凝血血酶藥物應(yīng)應(yīng)用（一））普通肝素：：1、作用機(jī)機(jī)理：肝素素依賴加速速循環(huán)中抗抗凝血酶的的活性起作作用，它可可使Ⅱa、、Ⅸa和ⅩⅩa失活，，該藥防止止血栓形成成的級(jí)聯(lián)反反應(yīng)，但并并不溶栓。。2、使用方方法：先靜靜注5000U，之之后以800~1000U/h速度維維持靜脈滴滴注，以aPTT值值延長(zhǎng)到對(duì)對(duì)照1.5~2倍來(lái)來(lái)調(diào)節(jié)滴速速，每4~6小時(shí)監(jiān)監(jiān)測(cè)1次aPTT值值，超出2倍時(shí)減慢慢滴速或停停止滴注；；反之，增增加滴速；；45抗凝血酶藥藥物應(yīng)用（（二）3、普通肝肝素評(píng)價(jià)：：Theroux等等研究了靜靜脈肝素，，使aPTT保持到到對(duì)照的兩兩倍，肝素素治療使MI和頑固固缺血戲劇劇性下降（（8.5%vs22.9%）。6個(gè)個(gè)隨機(jī)試驗(yàn)驗(yàn)的薈粹分分析證實(shí)，，肝素+阿阿司匹林較較單用阿司司匹林死亡亡+心梗發(fā)發(fā)生率下降降33%。。這樣靜脈脈肝素應(yīng)使使aPPT到1.5~2.5。46抗凝血酶藥藥物應(yīng)用（（三）低分子肝素素vs普通通肝素1、抗凝血血酶作用減減弱，但抗抗血栓效力力增強(qiáng)；2、療效優(yōu)優(yōu)于或至少少等同于普普通靜脈肝肝素；3、不需監(jiān)監(jiān)測(cè)aPTT、停藥藥無(wú)反跳、、使用方便便；用法：不同同廠家規(guī)格格不一，如如依諾肝素素為1mg/Kg，，每12小小時(shí)1次，，皮下注射射，一般使使用7天，，可視病情情延長(zhǎng)使用用時(shí)間。47早期有創(chuàng)治治療的依據(jù)據(jù)明確危險(xiǎn)度度分層：可可發(fā)現(xiàn)10-15%的患者無(wú)無(wú)嚴(yán)重冠脈脈狹窄，20%左右右為3支病病變或左主主干病變，，而后者可可在有創(chuàng)治治療后生存存率提高，，避免等待待帶來(lái)的危危險(xiǎn)；減少住院時(shí)時(shí)間，避免免使用多種種抗心絞痛痛藥物；由于使用LMWH和和GpⅡb/Ⅲa受受體拮抗劑劑治療，介介入治療風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)大大下下降；48介入治療方方法選擇即刻冠脈造造影的優(yōu)點(diǎn)點(diǎn)：區(qū)別是否有有病變，沒(méi)沒(méi)有CAD者迅速出出院；適合合介入治療療者即刻治治療，加快快出院；對(duì)對(duì)左主干和和嚴(yán)重3支支病變，減減少等待帶帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)；缺點(diǎn)；并發(fā)發(fā)癥發(fā)生率率高；延遲冠脈造造影（延遲遲12-48小時(shí)））的優(yōu)點(diǎn)：：經(jīng)過(guò)充分的的抗血小板板和抗凝血血治療，并并發(fā)癥發(fā)生生率低；發(fā)展趨勢(shì)與與展望：由于抗凝血血藥物如氯氯吡格雷等等的發(fā)展，，降低即刻刻冠脈造影影的并發(fā)癥癥，即刻造造影會(huì)越來(lái)來(lái)越被人們們接受。49保守治療vsPCI治療（一一）UA/NSTEMI具有下列列高危因素素之一者早早期PCI-盡管已經(jīng)經(jīng)采取強(qiáng)化化抗缺血治治療，但是是仍有靜息息性或低活活動(dòng)量的復(fù)復(fù)發(fā)性心絞絞痛/心肌肌缺血患者者-TnT/TnI濃濃度升高-新出現(xiàn)的的ST段下下移-復(fù)發(fā)性心心絞痛/心心肌缺血伴伴有充血性性心力衰竭竭癥狀、S3奔馬律律、肺水腫腫、肺部羅羅音增多或或新出現(xiàn)或或惡化的二二尖瓣關(guān)閉閉不全50保守治療vsPCI治療（二二）UA/NSTEMI具有下列列高危因素素之一者早早期PCI無(wú)創(chuàng)性負(fù)荷荷試驗(yàn)有高高危表現(xiàn)左室收縮功功能不全（（LVEF＜40%）血流動(dòng)力學(xué)學(xué)不穩(wěn)定持續(xù)性室性性心動(dòng)過(guò)速速6個(gè)月內(nèi)曾曾做過(guò)PCI既往做過(guò)CABG缺乏上述表表現(xiàn)時(shí)，沒(méi)沒(méi)有血管重重建術(shù)禁忌忌的住院患患者行早期期保守治療療或早期有有創(chuàng)治療51出院后長(zhǎng)期期藥物治療療—ABCDE無(wú)禁忌癥時(shí)，，阿司匹林75-325mg/d阿司匹林過(guò)敏敏或胃腸道疾疾患不能耐受受患者，并且且無(wú)禁忌癥時(shí)時(shí)，使用氯吡吡格雷75mg/dUA/NSTEMI后聯(lián)聯(lián)合應(yīng)用阿司司匹林和氯吡吡格雷9個(gè)月月無(wú)禁忌癥時(shí)使使用β-blockerACS患者，，包括血管重重建治療患者者，如果LDL-C＞130mg/dl，控制制飲食并口服服他汀類降脂脂藥充血性心力衰衰竭、左室功功能不全（LVEF＜0.4）、高高血壓或糖尿尿病患者口服服ACEI52消除危險(xiǎn)因素素—ABCDE控制高血壓＜＜130/85mmHg戒煙，保持適適當(dāng)?shù)捏w重、、日?；顒?dòng)和和飲食他汀類降脂藥藥治療LDL-C＞130mg/dl如果單獨(dú)出現(xiàn)現(xiàn)HDL-C＜40mg/dl或同同時(shí)存在其他他血脂指標(biāo)異異常，使用貝貝特類或煙酸酸類藥物糖尿病患者嚴(yán)嚴(yán)格控制血糖糖水平重視患者的健健康教育53謝謝！549、靜靜夜夜四四無(wú)無(wú)鄰鄰，，荒荒居居舊舊業(yè)業(yè)貧貧。。。。1月月-231月月-23Sunday,January1,202310、雨雨中中黃黃葉葉樹(shù)樹(shù)，，燈燈下下白白頭頭人人。。。。21:27:1221:27:1221:271/1/20239:27:12PM11、以我獨(dú)沈沈久，愧君君相見(jiàn)頻。。。1月-2321:27:1221:27Jan-2301-Jan-2312、故人江海海別，幾度度隔山川。。。21:27:1221:27:1221:27Sunday,January1,202313、乍見(jiàn)見(jiàn)翻疑疑夢(mèng)，，相悲悲各問(wèn)問(wèn)年。。。1月-231月-2321:27:1221:27:12January1,202314、他鄉(xiāng)鄉(xiāng)生白白發(fā)，，舊國(guó)國(guó)見(jiàn)青青山。。。01一一月月20239:27:12下下午21:27:121月-2315、比不了得得就不比，，得不到的的就不要。。。。一月239:27下下午1月-2321:27January1,202316、行動(dòng)出成果果，工作出財(cái)財(cái)富。。2023/1/121:27:1221:27:1201January202317、做前，能夠夠環(huán)視四周；；做時(shí)，你只只能或者最好好沿著以腳為為起點(diǎn)的射線線向前。。9:27:12下午9:27下下午21:27:121月-239、沒(méi)有有失敗敗，只只有暫暫時(shí)停停止成成功??！。1月-231月-23Sunday,January1,202310、很多事情情努力了未未必有結(jié)果果，但是不不努力卻什什么改變也也沒(méi)有。。。21:27:1221:27:1221:271/1/20239:27:12PM11、成功功就是是日復(fù)復(fù)一日日那一一點(diǎn)點(diǎn)點(diǎn)小小小努力力的積