IF診斷和治療指南解讀

特發(fā)性肺纖維化診斷和治療指南解讀（2011年）概述

間質(zhì)性肺疾?。╥nterstitiallungdisease,ILD）是一組主要累及肺間質(zhì)、肺泡和（或）細(xì)支氣管的肺部彌漫性疾病；通常亦稱作彌漫性實(shí)質(zhì)性肺疾病（diffuseparenchymallungdisease·DPLD

）

ILD并不是一種獨(dú)立的疾病，它包括200多個(gè)病種。概述

共同特征：漸進(jìn)性勞力性氣促限制性通氣功能障礙，伴彌散功能（DLCO）降低低氧血癥影像學(xué)上的雙肺彌漫性病變最終發(fā)展為彌漫性肺纖維化和蜂窩肺，導(dǎo)致呼吸功能衰竭而死亡已知原因的DPLD，如藥物所致，膠原血管疾病特發(fā)性間質(zhì)性肺炎(IIP)肉芽腫所致DPLD，如結(jié)節(jié)病/外源性過(guò)敏性肺泡炎其他類型的DPLD，如肺泡蛋白質(zhì)沉積癥特發(fā)性肺纖維化(IPF)除IPF以外的IIP呼吸性細(xì)支氣管炎伴間質(zhì)性肺?。≧BILD）隱原性機(jī)化性肺炎(COP)脫屑型間質(zhì)性肺炎(DIP)急性間質(zhì)性肺炎(AIP)非特異性間質(zhì)性肺炎(NSIP)淋巴細(xì)胞間質(zhì)性肺炎(LIP)彌漫性實(shí)質(zhì)性肺疾病（DPLD）

間質(zhì)性肺病的分類特發(fā)性肺纖維化診斷和治療指南解讀（2011年）

IPF定義臨床表現(xiàn)流行病學(xué)危險(xiǎn)因素

UIP型的定義診斷路徑和診斷標(biāo)準(zhǔn)治療關(guān)于IPF的自然病程和疾病過(guò)程監(jiān)控未來(lái)的研究方向

主要內(nèi)容：一、IPF的定義

特發(fā)性肺纖維化（idiopathicpulmonaryfibrosis,IPF）：

指原因不明、出現(xiàn)在成人、局限于肺、進(jìn)行性致纖維化的間質(zhì)性肺炎,其組織病理學(xué)和放射學(xué)表現(xiàn)為普通型間質(zhì)性肺炎(usualinterstitialpneumonia,UIP)。二、臨床表現(xiàn)

所有表現(xiàn)為原因不明的慢性勞力性呼吸困難，并且伴有咳嗽、雙肺底爆裂音和杵狀指的成年患者均應(yīng)考慮IPF的可能性。其發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而增加，典型癥狀一般在60~70歲出現(xiàn)，＜50歲的IPF患者罕見(jiàn)。男性明顯多于女性，多數(shù)患者有吸煙史。三、流行病學(xué)

目前仍無(wú)大規(guī)模的IPF流行病學(xué)研究,IPF發(fā)病率(incidence)和患病率(prevalence)主要依據(jù)研究人群進(jìn)行估計(jì)。但總體上IPF發(fā)病率呈現(xiàn)明顯增長(zhǎng)的趨勢(shì)。據(jù)最新資料估計(jì)，美國(guó)總?cè)丝谥?IPF患病率為(14.0～42.7)/10萬(wàn),IPF發(fā)病率為(6.8～16.3)/10萬(wàn)。四、高危因素吸煙:特別是每年吸煙超過(guò)20包。環(huán)境暴露:如金屬粉塵(銅鋅合金、鉛、鋼)、木塵(松樹(shù))、務(wù)農(nóng)、石工、拋光、護(hù)發(fā)劑,接觸家畜、植物、動(dòng)物粉塵等。微生物因素:感染,尤其是慢性病毒感染,包括EB病毒、肝炎病毒、巨細(xì)胞病毒、人類皰疹病毒等可能與IPF發(fā)病有關(guān)。胃食管管反流流:異常的的胃食食管反反流導(dǎo)導(dǎo)致反反復(fù)微微吸入入是IPF高危因因素之之一。。但多多數(shù)IPF患者為為“隱隱性反反流””,缺乏胃胃食管管反流流的臨臨床癥癥狀,因此容容易被被忽略略。遺傳因因素:家族性性IPF為常染染色體體顯性性遺傳傳,占所有有IPF患者比比例<5%。家族族性IPF可能存存在易易感基基因。。四、高高危因因素五、UIP型的定定義UIP型的HRCT(highresolutioncomputedtomography)分級(jí)診診斷標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)UIP型的組組織病病理學(xué)學(xué)分級(jí)級(jí)診斷斷標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)強(qiáng)調(diào)根據(jù)據(jù)HRCT的UIP型特點(diǎn)可可作為獨(dú)獨(dú)立的IPF診斷手段段。陽(yáng)性預(yù)計(jì)計(jì)值90%～100%2011指南明確確指出對(duì)對(duì)懷疑IPF患者胸片片意義不不大。1、UIP型的HRCT標(biāo)準(zhǔn)UIP型和可能能UIP型2、UIP型組織病病理學(xué)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)六、診斷斷路徑及及診斷標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)1、IPF的診斷路路徑示意意圖2、IPF的診斷標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)除外其他他已知原原因的ILD(如家庭環(huán)環(huán)境、職職業(yè)環(huán)境境暴露、、結(jié)締組組織病、、藥物肺肺毒性損損害);HRCT表現(xiàn)為UIP型患者不不需要外外科肺活活檢;HRCT表現(xiàn)不典典型者（（可能、、疑似診診斷者））接受外外科肺活活檢：HRCT表現(xiàn)和肺肺活檢組組織病理理學(xué)表現(xiàn)現(xiàn)符合特特定的組組合。HRCT和病理分分級(jí)資料料組合的的IPF診斷**注意事項(xiàng)項(xiàng)年輕的患患者，尤尤其是女女性，結(jié)結(jié)締組織織病相關(guān)關(guān)的臨床床和血清清學(xué)陽(yáng)性性表現(xiàn)會(huì)會(huì)隨著病病情發(fā)展展逐漸顯顯現(xiàn)，而而在起病病初可能能尚未出出現(xiàn)，這這些患者者（50歲以下））應(yīng)高度度懷疑結(jié)結(jié)締組織織病。即便患者者缺乏相相關(guān)臨床床表現(xiàn)，，也應(yīng)常常規(guī)進(jìn)行行結(jié)締組組織病血血清學(xué)檢檢查，并并且應(yīng)該該在隨訪訪過(guò)程中中經(jīng)常復(fù)復(fù)查，一一旦發(fā)現(xiàn)現(xiàn)異常則則應(yīng)更改改診斷。。IPF患者大多多數(shù)不需需要進(jìn)行行TBLB和BAL檢查，少數(shù)不典典型的患患者行TBLB和BAL檢查的目目的主要是排除除其他疾疾病，對(duì)對(duì)UIP的診斷幫幫助不大大。由于IPF患者肺功功能檢測(cè)測(cè)也可能能是正常常,2011指南診斷標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)并沒(méi)沒(méi)有列入入肺功能能；值得注意意的是,HRCT和病理組組織學(xué)的的UIP型對(duì)IPF診斷的特特異性并并不是100%。對(duì)可疑IPF患者的外外科肺活活檢應(yīng)多多葉、段段的取材材,提高組織織病理診診斷的準(zhǔn)準(zhǔn)確性。。**注意事項(xiàng)項(xiàng)2011指南強(qiáng)調(diào)調(diào)由富有有ILD診斷經(jīng)驗(yàn)驗(yàn)的肺病病學(xué)專家家、放射射學(xué)專家家、病理理學(xué)專家家之間多多學(xué)科討討論（ltidisciplinarydiscussions,MDD)在IPF診斷中中的重要要性,特別是在在HRCT和病理組組織學(xué)型型不一致致的病例例,MDD將進(jìn)一步步增加正正確診斷斷IPF的可能性性。**注意事項(xiàng)項(xiàng)七、治療療對(duì)于IPF，至今尚尚無(wú)肯定定有效的的藥物治治療。新指南對(duì)對(duì)IPF的治療做做出強(qiáng)弱弱推薦或或不推薦薦建議(下表)。對(duì)充分知知情同意意、有強(qiáng)強(qiáng)烈藥物物治療意意愿的典典型IPF患者,建議最好從從弱不推推薦使用用藥物中中選擇。。針對(duì)每一一具體IPF患者應(yīng)積積極地選選擇合適適的支持持及姑息息治療,通過(guò)氧療療、肺康康復(fù)治療療等改善善患者生生活質(zhì)量量。需要關(guān)注注IPF急性加重重、胃食食管反流流、睡眠眠呼吸障障礙、動(dòng)脈高壓壓、冠心心病等常常見(jiàn)并發(fā)發(fā)癥的評(píng)評(píng)價(jià)和處處理。2011指南IPF循證治療療推薦八、關(guān)于于IPF的自然病病程IPF是一種致致死性疾疾病有些回顧顧性研究究提示IPF從診斷到到死亡的的中位生生存期3-5年新指南強(qiáng)強(qiáng)調(diào)其自自然病程程變異很很大，且且無(wú)法預(yù)預(yù)測(cè)八、關(guān)于于IPF的自然病病程近期臨床床研究資資料提示示IPF自然病程程有幾種種情況：：1)大多數(shù)IPF患者肺功功能在數(shù)數(shù)年內(nèi)逐逐漸惡化化；2)少數(shù)患者者維持穩(wěn)穩(wěn)定或快快速下降降；3)部分患者者雖以往往穩(wěn)定，，但可能能經(jīng)歷急急性呼吸功能能惡化化。八、關(guān)關(guān)于IPF的自然然病程程病情進(jìn)進(jìn)展表表現(xiàn)為為：呼呼吸道道癥狀狀增加加、肺肺功能能結(jié)果果惡化化、HRCT上纖維維化進(jìn)進(jìn)展、、急性性呼吸吸衰竭竭或或死亡亡。IPF患者可可能合合并隱隱匿的的或明明顯的的合并并癥，，包括括：肺肺高壓壓、胃胃食道道反流流、阻阻塞性性睡眠眠呼吸吸暫停停、肥肥胖和和肺氣氣腫。。這些些情況況對(duì)IPF患者的的影響響尚不不清楚楚。八、關(guān)關(guān)于IPF的自然然病程程急性加加重的的診斷斷標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)：一月內(nèi)內(nèi)發(fā)生生無(wú)法法解釋釋的呼呼吸困困難加加重；；低氧血血癥加加重或或氣體體交換換功能能嚴(yán)重重受損損；新出現(xiàn)現(xiàn)的肺肺泡浸浸潤(rùn)影影；無(wú)法用用感染染、肺肺栓塞塞、氣氣胸或或心臟臟衰竭竭解釋釋。AE-IPF可以出出現(xiàn)在在病程程的任任何時(shí)時(shí)間，，偶然然也可能是是IPF的首發(fā)發(fā)表現(xiàn)現(xiàn)。有報(bào)道道胸部部手術(shù)術(shù)和BAL可導(dǎo)致致急性性加重重。八、關(guān)關(guān)于IPF的自然然病程程關(guān)于死死亡率率：死亡率率隨年年齡增增加。。死亡率率高于于某些些癌癥癥。最常見(jiàn)見(jiàn)的死死亡原原因是是肺部部疾病病的進(jìn)進(jìn)展(60%)，其他他原因因包括括：冠冠狀動(dòng)動(dòng)脈疾疾病，，肺栓栓塞和和肺癌癌。影響預(yù)預(yù)后的的因素素九、疾疾病臨臨床過(guò)過(guò)程的的監(jiān)控控監(jiān)測(cè)疾疾病的的進(jìn)展展：建建議訪訪視間間隔時(shí)時(shí)間3～6個(gè)月,在訪視視中需需監(jiān)測(cè)測(cè)靜息息和步步行運(yùn)運(yùn)動(dòng)試試驗(yàn)中中脈搏搏血氧氧飽和度度(SpO2),確定是是否需需要氧氧療。。監(jiān)測(cè)并并發(fā)癥癥和并并存疾疾病：：如肺肺動(dòng)脈脈高壓壓、肺肺栓塞、肺癌和和冠心病等等。如出現(xiàn)結(jié)締締組織疾病病的相關(guān)表表現(xiàn)時(shí)，及及時(shí)行相關(guān)關(guān)的血清學(xué)檢檢查明確。。接受藥物治治療患者的的藥物相關(guān)關(guān)性不良反反應(yīng)。十、未來(lái)研研究方向應(yīng)更加關(guān)注注自然病史史、生物學(xué)學(xué)標(biāo)記物、、病情監(jiān)測(cè)測(cè)等問(wèn)題的的研究。通過(guò)基因篩篩查有可能能發(fā)現(xiàn)某種種特異性標(biāo)標(biāo)志物，有有助于IPF不同表型的的診斷，不不斷修訂IPF的定義和診診斷標(biāo)準(zhǔn)。。需要展開(kāi)設(shè)設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)、、前瞻性、、對(duì)照的高高質(zhì)量大宗宗病例新藥藥臨床研究究。生存率率并不是唯唯一的觀察察指標(biāo)，應(yīng)應(yīng)選擇其他他有意義的的臨床指標(biāo)標(biāo)用于IPF疾病分期并并作為新藥藥臨床研究究的治療目目標(biāo)，如疾疾病的嚴(yán)重重程度，是是否合并肺肺氣腫和肺肺高壓等。。小結(jié)IPF定義危險(xiǎn)因素UIP型的定義：HRCT的UIP型特點(diǎn)診斷路徑和診診斷標(biāo)準(zhǔn)治療自然病程和疾疾病監(jiān)測(cè)未來(lái)的研究方方向謝謝！9、靜夜夜四無(wú)無(wú)鄰，，荒居居舊業(yè)業(yè)貧。。。1月-231月-23Wednesday,January4,202310、雨雨中中黃黃葉葉樹(shù)樹(shù)，，燈燈下下白白頭頭人人。。。。20:43:0920:43:0920:431/4/20238:43:09PM11、以我獨(dú)獨(dú)沈久，，愧君相相見(jiàn)頻。。。1月-2320:43:0920:43Jan-2304-Jan-2312、故人江海別別，幾度隔山山川。。20:43:0920:43:0920:43Wednesday,January4,202313、乍見(jiàn)見(jiàn)翻疑疑夢(mèng)，，相悲悲各問(wèn)問(wèn)年。。。1月-231月-2320:43:0920:43:09January4,202314、他鄉(xiāng)生生白發(fā)，，舊國(guó)見(jiàn)見(jiàn)青山。。。04一一月20238:43:09下午午20:43:091月-2315、比不了得就就不比，得不不到的就不要要。。。一月238:43下下午1月-2320:43January4,202316、行動(dòng)出成成果，工作作出財(cái)富。。。2023/1/420:43:0920:43:0904January202317、做做前前，，能能夠夠環(huán)環(huán)視視四四周周；；做做時(shí)時(shí)，，你你只只能能或或者者最最好好沿沿著著以以腳腳為為起起點(diǎn)點(diǎn)的的射射線線向向前前。。。。8:43:09下下午午8:43下下午午9、沒(méi)有失敗，只有暫時(shí)停止成功！。1月-231月-23Tuesday,January17,202310、很多事情努力了未必有結(jié)果，但是不努力卻什么改變也沒(méi)有。。09:09:0509:09:0509:091/17/20239:09:05AM11、成功就是日復(fù)一日那一點(diǎn)點(diǎn)小小努力的積累。。1月-2309:09:0509:09Jan-2317-Jan-2312、世間成事，不求其絕對(duì)圓滿，留一份不足，可得無(wú)限完美。。09:09:0509:09:0509:09Tuesday,January17,202313、不知香積寺，數(shù)里入云峰。。1月-231月-2309:09:0509:09:05January17,202314、意志堅(jiān)強(qiáng)的人能把世界放在手中像泥塊一樣任意揉捏。17一月20239:09:05上午09:09:051月-2315、楚塞三湘接，荊門九派通。。。一月239:09上午1月-2309:09January17,202316、少年十五二十時(shí)，步行奪得胡馬騎。。2023/1/179:09:0509:09:0517January202317、空山新雨后，天氣晚來(lái)秋。。9:09:05上午9:09上午09:09:051月-239、楊柳散和風(fēng)，青山澹吾慮。。1月-231月-23Tuesday,January17,202310、閱