醫(yī)學(xué)精品課件：鼻科學(xué)

南京醫(yī)科大學(xué)第二臨床學(xué)院科室TheSecondAffiliatedHospitalofNanjingMedicalUniversityTheSecondClinicalMedicalSchoolofNanjingMedicalUniversity劉煒Email:2290287487@鼻科學(xué)本節(jié)課程內(nèi)容1.外鼻炎癥2.急慢性鼻炎3.鼻竇炎鼻的應(yīng)用解剖學(xué)外鼻鼻腔鼻竇在面部中央，向前突。氣道門戶。外鼻三棱椎體的外觀

1.標(biāo)志一.外鼻externalnoseNasalrootNasalbridgeNasalapexColumella

nasiNasaldorsumNasolabialfoldAlae

nasiAnterial

nares外鼻：上1/3由骨組成，下2/3由軟骨組成。鼻腔：鼻前庭-皮膚覆蓋，長(zhǎng)有鼻毛。鼻閾-鼻前庭與鼻腔之交界。內(nèi)壁：鼻中隔-黎氏血管叢。外壁：上中下鼻甲，上中下鼻道。鼻腔黏膜：呼吸區(qū)黏膜+嗅黏膜。鼻竇：額竇、上頜竇、篩竇、蝶竇四對(duì)大翼軟骨鼻骨上頜骨額突

右鼻腔前面觀

上窄下寬,前鼻孔anteriornaris連外鼻,后鼻孔posteriornaris通鼻咽.由鼻中隔nasalseptum分左右兩側(cè),由內(nèi)鼻孔

(鼻閾limen

nasi)分前后二部：鼻前庭，固有鼻腔。鼻竇accessorynasalsinuses為鼻旁顱骨中的含氣空腔。左右成對(duì)，共四對(duì)，開(kāi)口于鼻腔。

鼻竇的面部投影正位側(cè)位鼻前庭炎（vestibulitisofnose)鼻前庭皮膚彌漫性炎癥，有急慢性之分病因鼻腔分泌物刺激：上呼吸道感染等長(zhǎng)期粉塵環(huán)境工作其他：如挖鼻鼻前庭炎臨床表現(xiàn)急性—鼻前庭劇痛紅腫，糜爛。慢性—癢，灼熱，鼻毛稀少，局部皮膚增厚，結(jié)痂常見(jiàn)鼻前庭炎改變

鼻前庭炎（鼻中隔便曲）治療去除病因局部涂抗菌素油膏或黃降汞油膏急性者加用抗菌素

鼻前庭癤鼻前庭毛囊、皮脂腺、汗腺局限性急性化膿性炎癥。病因皮膚損傷，繼發(fā)感染，糖尿病和抵抗力弱者易患本病鼻前庭癤臨床表現(xiàn)局部癥狀鼻前庭紅腫痛—潰破出膿，同側(cè)上唇、面頰部、下瞼紅腫。全身癥狀低熱不適高熱寒顫并發(fā)癥：海綿竇血栓性靜脈炎治療：原則—嚴(yán)禁擠壓，未熟忌切開(kāi)引流，大力控制感染未成熟局部熱敷（包括各種局部照射）10%魚(yú)石脂油膏或抗生素軟膏全身足量抗菌素或磺胺類或中藥輔助癤已成熟：待其穿破或用尖刀挑破膿頭，鉗出膿栓，吸出膿液，忌擠壓癤潰破后：局部涂抗生素、油膏鼻尖鼻小柱鼻前庭炎癥鼻腔炎癥性疾病

定義：病毒、細(xì)菌、變應(yīng)原、各種理化因子以及某些全身性疾病引起的鼻腔粘膜的炎癥分類急性鼻炎

慢性單純性鼻炎慢性肥厚性鼻炎變應(yīng)性鼻炎萎縮性鼻炎干酪性鼻炎藥物性鼻炎干燥性鼻炎慢性鼻炎慢性單純性鼻炎慢性肥厚性鼻炎急性鼻炎（Acuterhinitis）

定義：是由病毒感染引起的鼻粘膜急性炎癥性疾病。俗稱“傷風(fēng)”、“感冒”。一年四季均可發(fā)病，冬季更多見(jiàn)

病因

致病微生物為病毒，最常見(jiàn)的是鼻病毒，其次是流感、副流感病毒、腺病毒、冠狀病毒等臨床表現(xiàn)

潛伏期1~3天，整個(gè)病程分為三期：前驅(qū)期：數(shù)小時(shí)或1~2天。鼻內(nèi)有干燥、燥熱感或異物感、癢感，患者畏寒、全身不適；鼻粘膜充血、干燥。卡他期：約2~7天。鼻塞、打噴嚏，流清水樣鼻涕，伴嗅覺(jué)減退，閉塞性鼻音。發(fā)熱（低熱）、疲倦、食欲減退和頭痛等。鼻粘膜彌漫性充血、腫脹、總鼻道或鼻腔底充滿水樣或粘液性分泌物?；謴?fù)期：清鼻涕減少，逐漸變?yōu)檎骋耗撔裕喜⒓?xì)菌感染時(shí)，鼻涕變?yōu)槟撔裕戆Y狀逐漸減輕。如無(wú)并發(fā)癥，7~10天后痊愈。急性鼻炎并發(fā)癥鼻竇炎其中以上頜竇炎和篩竇炎多見(jiàn)急性中耳炎感染經(jīng)咽鼓管向中耳擴(kuò)散急性咽炎、喉炎、氣管及支氣管炎，還可并發(fā)肺炎鼻前庭炎感染向前直接蔓延結(jié)膜炎，淚囊炎感染經(jīng)鼻淚管引起，較少見(jiàn)治療

以支持和對(duì)癥治療為主，并注意預(yù)防并發(fā)癥

全身治療早期用發(fā)汗療法，減輕癥狀，縮短療程解熱鎮(zhèn)痛藥合并細(xì)菌感染或有可疑并發(fā)癥時(shí)，全身應(yīng)用抗菌藥物治療局部治療血管收縮劑滴鼻針刺迎香、鼻通穴或作前述穴位按摩提倡正確的擤鼻法慢性鼻炎

（chronicrhinitis）

鼻腔粘膜或粘膜下的炎癥持續(xù)數(shù)月以上，或炎癥反復(fù)發(fā)作，間歇期內(nèi)亦不能恢復(fù)正常，且無(wú)明確的致病微生物感染，伴有不同程度的功能紊亂者，稱為慢性鼻炎病因局部因素

慢性疾病的影響鄰近感染病灶的影響鼻腔用藥不當(dāng)或過(guò)久急性鼻炎反復(fù)發(fā)作或未獲徹底治療鼻腔及鼻竇職業(yè)及環(huán)境因素全身因素許多慢性疾病營(yíng)養(yǎng)不良內(nèi)分泌失調(diào)煙酒嗜好或長(zhǎng)期過(guò)度疲勞細(xì)菌和病毒臨床分型慢性單純性鼻炎（chronicsimplerhinitis）慢性肥厚性鼻炎（chronichypertrophicrhinitis）單純性鼻炎與肥厚性鼻炎的比較正常下鼻甲腫脹下鼻甲使用減充血?jiǎng)┖蟮南卤羌字委煾∫?，恢?fù)鼻腔通氣功能病因治療局部治療單純性：0.5-1%呋麻滴鼻。肥厚性：a．早期：同單純性。

b．下鼻甲手術(shù)冷凍，激光，電凝，射頻全身治療：中草藥等。鼻竇炎癥性疾病

鼻竇炎是指鼻竇粘膜的化膿性炎癥。前組鼻竇發(fā)病率最高，其中上頜竇最為常見(jiàn)，鼻竇炎可發(fā)生于一側(cè)或雙側(cè)，可限于一竇或多竇。如一側(cè)各竇均發(fā)病，則為“全組鼻竇炎”（pansinusitis）鼻及鼻竇的臨床解剖急性鼻竇炎（acutesinusitis）

急性鼻竇炎多繼發(fā)于急性鼻炎。其病理改變主要是鼻竇粘膜的急性卡他性炎癥和化膿性炎癥，嚴(yán)重者可累及骨質(zhì)，并可引起周圍組織和鄰近器官的并發(fā)癥病因

全身因素

過(guò)度疲勞受寒受濕營(yíng)養(yǎng)不良、維生素缺乏特應(yīng)性體質(zhì)全身性疾病如貧血、糖尿病以及甲狀腺、腦垂體或性腺功能不足上呼吸道感染和急性傳染病，如流感、麻疹、猩紅熱和白喉局部因素

鼻腔疾病鄰近器官的感染病灶直接感染鼻腔堵塞物留置時(shí)間過(guò)久鼻竇氣壓驟變致病菌

多為化膿性球菌，如肺炎雙球菌、溶血鏈球菌、葡萄球菌。其次為桿菌，如流感桿菌、變形桿菌等，厭氧菌感染亦不少見(jiàn)。應(yīng)注意多為混合感染

臨床表現(xiàn)

全身癥狀

畏寒發(fā)熱食欲減退周身不適小兒患者可出現(xiàn)嘔吐、腹瀉、咳嗽等消化道和呼吸道癥狀局部癥狀鼻塞流涕嗅覺(jué)障礙鼻出血局部痛和頭痛鼻腔檢查：中鼻甲、中鼻道粘膜粘膜充血、腫脹。中鼻道和嗅溝積聚粘膿涕、膿涕有時(shí)可主要表現(xiàn)為中鼻甲粘膜充血腫脹檢查ＣＴ：粘膜增厚，密度增高，液平診斷癥狀＋檢查治療原則：根除病因，引流通暢，控制感染，預(yù)防并發(fā)癥一般治療抗炎治療：足量抗生素，中藥（鼻竇炎口服液、鼻淵舒口服液等）局部治療０.５％-１％呋麻滴鼻劑促排藥物：吉諾通、沐舒坦抗組織胺藥或激素慢性化膿性鼻竇炎

急性慢性臨床表現(xiàn)局部癥狀1．膿涕，粘膿涕多2．鼻塞3．嗅覺(jué)減退或消失檢查鼻粘膜慢性充血，中鼻甲肥大，息肉樣變。中鼻道狹窄，中鼻道嗅溝有膿涕。體位引流—膿涕檢查同側(cè)上列567牙。Ｘ線，CT，排除腫瘤治療局部治療０.５％-１％呋麻滴鼻劑促排藥物：吉諾通、沐舒坦抗組織胺藥或激素手術(shù)治療（１）改善鼻腔通氣，如息肉等摘除（２）鼻竇手術(shù)：功能性，根治性鼻息肉、鼻竇炎CT表現(xiàn)本節(jié)課程內(nèi)容1.變應(yīng)性鼻炎2.鼻出血3.鼻腔鼻竇腫瘤變應(yīng)性鼻炎（allergicrhinitis,AR）

變應(yīng)性鼻炎是發(fā)生在鼻粘膜的變態(tài)反應(yīng)性疾病，以鼻癢、噴嚏、鼻分泌亢進(jìn)、鼻粘膜腫脹等為主要特點(diǎn)。變應(yīng)性鼻炎的發(fā)病與遺傳及環(huán)境密切相關(guān)分型：常年性變應(yīng)性鼻炎（perennialallergicrhinitis,PAR）季節(jié)性變應(yīng)性鼻炎（seasonalallergicrhinitisSAR），又稱“花粉癥”接觸過(guò)敏原后，由IgE介導(dǎo)產(chǎn)生鼻黏膜炎癥，從而表現(xiàn)出鼻部癥狀的一種疾病。屬于“I型變態(tài)反應(yīng)”的一種。發(fā)病率：國(guó)外10%~25%，中國(guó)6.3％分類：間隙性和持續(xù)性輕度和中-重度間隙性癥狀發(fā)生的天數(shù)＜4天/周或病程＜4周持續(xù)性癥狀發(fā)生的天數(shù)＞4天/周或病程＞4周輕度睡眠正常日?；顒?dòng)正常工作、學(xué)習(xí)正常無(wú)令人煩惱癥狀中-重度不能正常睡眠日?；顒?dòng)受影響不能正常工作、學(xué)習(xí)有令人煩惱癥狀

上呼吸道感染

滲出性中耳炎哮喘變應(yīng)性鼻炎及相關(guān)疾病鼻息肉鼻竇炎變應(yīng)性鼻炎變應(yīng)性鼻炎、皮疹、哮喘

在8-13歲兒童中的流行病學(xué)調(diào)查*BMJ1992流行病學(xué)依據(jù)

變應(yīng)性鼻炎患者中支氣管哮喘的發(fā)病率哮喘的發(fā)病率%3－5%38%流行病學(xué)依據(jù)

哮喘患者中變應(yīng)性鼻炎的發(fā)病率變應(yīng)性鼻炎的發(fā)病率%5-20%78%鼻粘膜腫脹和分泌物潴留導(dǎo)致鼻腔阻塞鼻呼吸改為口呼吸為主干冷空氣直接對(duì)下呼吸道的刺激增加了變應(yīng)原和污染物的吸入誘發(fā)哮喘變應(yīng)性鼻炎后鼻部分泌物倒流變應(yīng)性鼻炎與哮喘的關(guān)系過(guò)敏性鼻炎與氣道疾病的相關(guān)性？(南京市106例哮喘調(diào)查)南京市106例哮喘病人調(diào)查：發(fā)病年齡1~60歲過(guò)敏性鼻炎發(fā)生率：70/106=66%兒童?成人?家族氣道疾病發(fā)生率：36/106=34%治療現(xiàn)狀: 其中經(jīng)正規(guī)糖皮質(zhì)激素治療哮喘 僅15例 正規(guī)鼻用糖皮質(zhì)激素治療鼻炎 僅1例

原因：1、對(duì)治療喪失信心2、醫(yī)生沒(méi)給建議全世界哮喘患者超過(guò)1.5億！

——— 歐洲哮喘伴過(guò)敏性鼻炎=100%

——— 過(guò)敏性鼻炎≧1.5億過(guò)敏性鼻炎發(fā)生率（2004年5月：南京市1000例9歲學(xué)齡兒童調(diào)查結(jié)果）過(guò)敏性鼻炎發(fā)生率：(經(jīng)醫(yī)院確診)

過(guò)敏性鼻炎 發(fā)生率=5.3%鼻竇炎發(fā)生率=4.5% 鼻疾總發(fā)生率9.8%過(guò)敏性鼻炎氣道疾病伴發(fā)率: 支氣管哮喘：5.3% 氣道疾?。?.9% 支氣管擴(kuò)張：1.6%患兒接受治療的現(xiàn)狀： 對(duì)孩子進(jìn)行過(guò)“正規(guī)”積極治療 54%

使用過(guò)鼻用糖皮質(zhì)激素治療 1.2%變應(yīng)性鼻炎發(fā)病機(jī)制變應(yīng)原特異性素質(zhì)個(gè)體特異性IgE肥大細(xì)胞和嗜堿性細(xì)胞致敏靶細(xì)胞變應(yīng)原與致敏靶細(xì)胞表面IgE結(jié)合致敏靶細(xì)胞脫粒、釋放、合成生物活性介質(zhì)肥大細(xì)胞、嗜酸/堿性粒細(xì)胞儲(chǔ)備的介質(zhì)新合成的介質(zhì)組胺緩激肽白三烯血小板活化因子前列腺素D2毛細(xì)血管擴(kuò)張、通透性增加、腺體分泌增多鼻癢噴嚏流涕鼻塞*醫(yī)學(xué)免疫學(xué)

常見(jiàn)、主要吸入變應(yīng)原有：

灰塵、螨、昆蟲(chóng)、羽毛、上皮、花粉、真菌、枕墊料、床墊料等植物纖維和化學(xué)物質(zhì)食物中常見(jiàn)的致敏原如面粉、奶、蛋、魚(yú)、蝦、花生、大豆和某些水果和蔬菜等接觸物中有化妝品、假手飾、油漆等臨床表現(xiàn)鼻癢噴嚏鼻涕鼻塞嗅覺(jué)減退

鼻粘膜蒼白水腫或淡灰色。對(duì)“麻黃素”反應(yīng)明顯，嚴(yán)重則差。鼻分泌物：嗜伊紅細(xì)胞升高。變應(yīng)原皮膚試驗(yàn)。特異性IgE(+)檢查治療原則：避免與過(guò)敏原接觸，正確使用抗組胺藥和類固醇激素。藥物療法局部：抗組胺藥或含類固醇激素噴霧劑等口服（1）抗組胺藥（2）類固醇激素：嚴(yán)重時(shí)短期應(yīng)用免疫療法其他療法：冷凍、激光、射頻等過(guò)敏性鼻炎的處理

及其對(duì)哮喘的影響變應(yīng)性鼻炎的階梯式治療方案輕度間歇性中-重度間歇性輕度持續(xù)性中-重度持續(xù)性鼻內(nèi)糖皮質(zhì)激素口服、局部抗組胺藥（新一代）鼻內(nèi)減充血制劑（<10天）或口服減充血制劑避免接觸過(guò)敏原或刺激物免疫治療WHO19942001年推薦的GINAARIA指南局部糖皮質(zhì)激素為一線用藥！治療過(guò)敏性鼻炎最佳方案？診斷1.典型癥狀和病史2.局部檢查3.皮膚試驗(yàn)4.血清特異性IgE測(cè)定鑒別診斷血管運(yùn)動(dòng)性鼻炎（血管舒縮性鼻炎）與普通感冒相鑒別感冒為急性發(fā)病，一般持續(xù)7~10天。感冒開(kāi)始可以為水樣清涕，后期為黃色粘稠膿性涕。感冒常伴有全身癥狀，如：頭痛、發(fā)熱、肌肉關(guān)節(jié)疼痛等鼻出血

(Epistaxis;nosebleed)

涕中帶血大量出血病因一．局部原因1．外傷2．鼻中隔和鼻部各種炎癥3．腫瘤（鼻腔、鼻竇）：良性：出血性息肉，血管瘤，鼻纖維血管瘤惡性：鼻竇癌，鼻咽癌二．全身原因1．急性傳染?。毫鞲械龋l(fā)熱性疾病2．心血管疾?。焊哐獕杭把苡不龋ɡ夏耆硕嘁?jiàn)）3．血液病4．營(yíng)養(yǎng)障礙或維生素缺乏：C、K、P或Ca5．肝脾腎慢性疾患及風(fēng)濕熱6．內(nèi)分泌失調(diào)7．其他：如化學(xué)物中毒—磷、汞等8．地方?。核危咴稍镅芰隼w維血管瘤鼻腔子宮內(nèi)膜異位治療一般處理：體位取坐位或半坐位；必要時(shí)可給予鎮(zhèn)靜劑

常用止血方法燒灼法：適用于反復(fù)小量出血且能找到固定出血點(diǎn)者；如YAG激光、射頻、或微波止血方法填塞法：適用于出血較劇、滲血面較大或出血部位不明者鼻腔可吸收物填塞如明膠止血海綿鼻腔紗條填塞如凡士林油紗條、碘仿紗條全身治療和其他處理應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑—安定、魯米那鈉等。應(yīng)用止血?jiǎng)步j(luò)血、止血敏、6-氨基己酸等。應(yīng)用維生素—維生素C、K、P等。其他處理（1）補(bǔ)液，輸血等。（2）血管結(jié)扎術(shù)—中甲下緣以下：上頜動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈結(jié)扎；中甲下緣以上：篩前動(dòng)脈結(jié)扎；鼻中隔前方：上唇動(dòng)脈結(jié)扎。鼻腔填塞法鼻及顱面外傷鼻骨骨折:臨床表現(xiàn):局部疼痛,腫脹,出血,鼻部變形,如鼻中隔脫位可有鼻塞。

診斷：病史，癥狀，體征及影象學(xué)檢查治療：1.抗炎治療

2.骨折復(fù)位

3.鼻中隔血腫，膿腫處理鼻竇外傷

1額竇骨折：前壁，后壁，底壁，復(fù)合

2篩竇骨折：鼻-額-篩-眶復(fù)合骨折

3上頜竇骨折：前壁-眶下孔-額突骨折

4蝶竇骨折：顱底，后篩骨折，視神經(jīng)管和頸內(nèi)動(dòng)脈

腦脊液鼻漏CSF經(jīng)破裂缺損腦膜和顱底骨板-鼻腔鼻竇額竇后壁，前后篩板，蝶竇及咽鼓管-鼻腔臨床表現(xiàn)：1、間斷或持續(xù)鼻流清水，低頭，用力或壓頸流液增加。

2、流液葡萄糖定量檢查（定性）

3、顱底影象學(xué)檢查（定位）鼻腔鼻竇腫瘤鼻前庭囊腫nasalvestibularcyst病因（1）腺體潴留（2）先天性異常臨床表現(xiàn)：一側(cè)鼻翼附著處隆起，鼻內(nèi)及上唇脹痛，若并發(fā)感染，囊腫迅速長(zhǎng)大，局部疼痛加重。檢查及診斷（1）一側(cè)鼻前庭鼻翼附著處隆起，囊腫較大時(shí)鼻唇溝變淺。（2）觸診：腫物柔軟有彈性，一般無(wú)觸痛。（3）穿刺可抽出透明或半透明黏液或漿液性液體治療：手術(shù)—?jiǎng)冸x囊腫，徹底切除囊壁鼻腔鼻竇乳頭狀瘤主要發(fā)生在鼻腔鼻竇多見(jiàn)于40歲以上單側(cè)發(fā)病與乳頭狀瘤病毒感染有關(guān)內(nèi)翻性乳頭狀瘤又稱為邊緣性腫瘤、癌前狀態(tài)、潛在性惡性腫瘤臨床表現(xiàn)內(nèi)翻性乳頭狀瘤：

1、主要癥狀：多單側(cè)發(fā)病、單側(cè)鼻塞、粘膿涕或血涕、鼻出血、嗅覺(jué)障礙、腫瘤壓迫或破壞癥狀

2、檢查：乳頭狀、息肉樣、菜花樣或分葉狀腫瘤

診斷與鼻息肉鑒別：病理學(xué)檢查確診鼻竇CT檢查：確定病變范圍單側(cè)發(fā)病、易出血、術(shù)后較快復(fù)發(fā)和