兒童喘息與哮喘

兒童喘息與哮喘兒童喘息的定義喘息是什么？癥狀；呼氣相，持續(xù)的、高調(diào)的、樂質(zhì)的；下（胸腔內(nèi)）氣道阻塞，氣流通過氣道引起氣道壁的振動(dòng)而產(chǎn)生；

引起兒童喘息的原因有哪些？引起喘息的原因多而復(fù)雜，按年齡排列其原因有：小嬰兒：先天發(fā)育問題小氣道（母親妊娠期吸煙）早產(chǎn)氣道畸形心臟畸形（血管環(huán)等）喉軟骨發(fā)育不良等嬰幼兒時(shí)期：病毒感染，、、學(xué)齡前－學(xué)齡期：、、、兒童－成人：哮喘W.J;2004:114(2):239-247不同年齡喘息患者的病毒檢測(cè)陽性率流感病毒A或B鼻病毒其他病毒96%88%70%68%50%年齡<6個(gè)月6-12個(gè)月1-2歲3-9歲10-18歲患者例數(shù)2425303420≥2種病毒46%28%17%0%0%病毒檢測(cè)陽性的患者比例%其他病毒：腺病毒、副流感病毒（1、2、3）、腸病毒、冠狀病毒毛細(xì)支氣管炎

——嬰兒期急性首次喘息的最常見原因0.7%6.5%6.8%7.8%78.2%RSVAdenovirusParainfluenzaInfluenzaAInfluenzaBG.J2001;64:167-17461,278<578.2%(32%).為什么要重視兒童喘息？年齡（歲）兒童比例%兒童喘息的發(fā)生率高3歲前，1/3兒童至少有一次喘息發(fā)作,..2008;63(1):5–34哮喘是反復(fù)喘息的主要原因，但嬰幼兒哮喘診斷困難測(cè)定、肺功能或炎癥指標(biāo)意義不大大多取決于臨床判斷與評(píng)價(jià):短效2受體激動(dòng)劑治療試驗(yàn)（用藥顯著改善，停藥惡化）年齡越小，非哮喘可能性越大。兒童喘息與哮喘關(guān)系密切5歲以下兒童喘息具有一定復(fù)雜性5歲以下兒童喘息分3類早期暫時(shí)性喘息：3歲后停止發(fā)作，常與早產(chǎn)及父母吸煙有關(guān)。早發(fā)持續(xù)喘息：常有病毒感染（或其它病毒）相關(guān)喘息，可持續(xù)至學(xué)齡兒童。遲發(fā)性喘息（哮喘）：持續(xù)整個(gè)兒童時(shí)期甚至成人。如何鑒別兒童喘息與哮喘？哮喘預(yù)測(cè)指數(shù)過去1年中反復(fù)喘息≥4次1條主要指標(biāo)2條次要指標(biāo)或父母有哮喘史過敏性皮炎對(duì)吸入性過敏原過敏非感冒引起的喘息外周血EC≥4%對(duì)食物過敏..2004;25:286-310;.J.2004;114:1282-1287.

哮喘預(yù)測(cè)指數(shù)：中國(guó)指南哮喘預(yù)測(cè)指數(shù)：在過去1年喘息≥4次，并且1項(xiàng)主要危險(xiǎn)因素或2項(xiàng)次要危險(xiǎn)因素如果哮喘預(yù)測(cè)指數(shù)陽性，則建議開始哮喘規(guī)范治療次要危險(xiǎn)因素：(1)有食物變應(yīng)原致敏的依據(jù)(2)外周血嗜酸性粒細(xì)胞≥4％(3)與感冒無關(guān)的喘息主要危險(xiǎn)因素：(1)父母有哮喘病史(2)經(jīng)醫(yī)生診斷為特應(yīng)性皮炎(3)有吸入變應(yīng)原致敏的依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)會(huì)分會(huì)呼吸學(xué)組.兒童支氣管哮喘診斷與防治指南.中華兒科雜志.2008,46(10):745-753.兒童喘息的治療策略是什么？如哮喘預(yù)測(cè)指數(shù)陽性，建議按哮喘規(guī)范治療對(duì)于反復(fù)喘息而抗生素治療無效的學(xué)齡前兒童建議使用抗哮喘藥物診斷性治療2~6周后進(jìn)行再評(píng)估對(duì)這些患兒必須定期（3~6個(gè)月）重新評(píng)估以判斷是否需要繼續(xù)抗哮喘治療兒童喘息的治療建議所有治療都是試驗(yàn)性的，如無臨床療效應(yīng)及時(shí)停用重新評(píng)估中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)會(huì)分會(huì)呼吸學(xué)組.兒童支氣管哮喘診斷與防治指南.中華兒科雜志.2008,46(10):745-753.如何診斷兒童哮喘？哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)(1):具備典型癥狀者具備典型的臨床癥狀或體征反復(fù)發(fā)作的喘息、咳嗽、氣促或胸悶，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)刺激、呼吸道感染及運(yùn)動(dòng)有關(guān)，常在夜間和（或）清晨發(fā)作或加劇發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌散性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)上述癥狀或體征經(jīng)抗哮喘治療有效或自行緩解除外其他疾病引起的喘息、咳嗽、氣促或胸悶符合1-4條者可診斷為哮喘中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)會(huì)分會(huì)呼吸學(xué)組.兒童支氣管哮喘診斷與防治指南.中華兒科雜志.2008，46(10):745-753.哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)(2):無典型癥狀者臨床表現(xiàn)不典型者（無明顯喘息或體征）一、除外其他疾病引起的喘息、氣急、胸悶或咳嗽二、同時(shí)應(yīng)至少具備以下一項(xiàng)：支氣管激發(fā)實(shí)驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)激發(fā)實(shí)驗(yàn)陽性證實(shí)存在可逆性氣流受限支氣管舒張實(shí)驗(yàn)陽性；吸入速效B2-受體激動(dòng)劑后15第一秒用力呼氣量增加大于或等于12%抗哮喘治療有效：使用支氣管舒張劑和口服（或吸入）糖皮質(zhì)激素治療1-2周后，1增加大于或等于12%最大呼氣流量每日變異率（連續(xù)監(jiān)測(cè)1-2周）大于或等于20%符合上述一及二中的一項(xiàng)可診斷哮喘中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)會(huì)分會(huì)呼吸學(xué)組.兒童支氣管哮喘診斷與防治指南.中華兒科雜志.2008，46(10):745-753.兒童哮喘的治療策略是什么？通過適當(dāng)?shù)乃幬镏委?，加?qiáng)對(duì)孩子哮喘的管理，盡量做到：達(dá)到并且維持對(duì)哮喘癥狀的控制能維持正常的活動(dòng)，包括運(yùn)動(dòng)能力讓肺功能盡量接近正常預(yù)防哮喘急性發(fā)作及其可能造成的嚴(yán)重后果避免因哮喘藥物治療導(dǎo)致的不良反應(yīng)預(yù)防哮喘導(dǎo)致的死亡兒童哮喘的治療目標(biāo)僅供醫(yī)學(xué)藥學(xué)專業(yè)人士閱讀3。中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.兒童支氣管哮喘診斷與防治指南.中華兒科雜志,2008,46(10):745-753中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)會(huì)分會(huì)呼吸學(xué)組.兒童支氣管哮喘診斷與防治指南.中華兒科雜志.2008,46(10):745-753.206周內(nèi)有顯著的急性發(fā)作6月內(nèi)有>2次的急性發(fā)作需要全身激素治療頻繁的發(fā)作性喘息（如，過去1年內(nèi)>3次）以及哮喘預(yù)測(cè)指數(shù)陽性.2010,2:1-13.控制藥物起始治療標(biāo)準(zhǔn)藥物治療推薦(0-2歲兒童)間歇使用β2-激動(dòng)劑首選，盡管仍存在爭(zhēng)議病毒性喘息的每日控制治療(長(zhǎng)期或短期治療)霧化或吸入糖皮質(zhì)激素持續(xù)哮喘的每日控制治療a遺傳性/過敏性哮喘的一線治療方法口服糖皮質(zhì)激素b急性和頻繁反復(fù)發(fā)作氣道阻塞A尤其是重度或需要頻繁口服糖皮質(zhì)激素治療的哮喘;b例如,在急性并且反復(fù)頻發(fā)陣發(fā)性氣道阻塞期間，給予1至2強(qiáng)的松治療3至5天.摘自,..2008;63(1):5–34./共識(shí)報(bào)告哮喘診斷:6個(gè)月內(nèi)>3次可逆性支氣管阻塞

0~2歲兒童的藥物控制治療如果在過去6個(gè)月中發(fā)生3次以上可逆性支氣管阻塞，應(yīng)考慮哮喘的診斷間斷給予β2激動(dòng)劑是首選治療（美國(guó)為霧化吸入制劑，歐洲為口服制劑），雖然尚存爭(zhēng)議霧化或吸入[定量吸入器（）和儲(chǔ)霧罐]糖皮質(zhì)激素可作為持續(xù)性哮喘的日?？刂扑幬?，尤其是重癥或需要頻繁口服糖皮質(zhì)激素治療的患者如有過敏證據(jù)則可放寬使用的標(biāo)準(zhǔn)，可作為一線治療藥物對(duì)急性和頻繁復(fù)發(fā)的支氣管阻塞性發(fā)作，應(yīng)考慮口服糖皮質(zhì)激素（如強(qiáng)地松1～2）3～5天已證實(shí)可減少2～5歲以及2歲兒童的哮喘發(fā)作次數(shù)應(yīng)當(dāng)采用做為病毒誘發(fā)哮喘的日?？刂扑幬铮ㄩL(zhǎng)期或短期治療）,..2008;63(1):5–34.適時(shí)降階梯治療ICS(200ugBDP等效劑量)或LTRA*(根據(jù)年齡調(diào)整劑量)上調(diào)ICS劑量(400ugBDP等效劑量)或在LTRA基礎(chǔ)上加用ICS控制不佳***上調(diào)ICS劑量(800ugBDP等效劑量)或在ICS基礎(chǔ)上加用LTRA或加用LABA控制不佳***控制不佳**考慮其他治療選擇：茶堿或口服糖皮質(zhì)激素循序漸進(jìn)，控制病情適時(shí)降階梯治療>2歲兒童的藥物控制治療*如果患者同時(shí)有鼻炎，尤其有效；**核查依從性、避免過敏原、再次對(duì)診斷進(jìn)行評(píng)估***核查依從性、考慮專家會(huì)診；:吸入性糖皮質(zhì)激素；:二丙酸倍氯米松；:白三烯受體拮抗劑；:長(zhǎng)效β2激動(dòng)劑,..2008;63(1):5–34.按需使用短效2-激動(dòng)劑按需使用短效2-激動(dòng)劑控制劑一般不需要選擇一種選擇一種選擇一種選擇一種低劑量吸入糖皮質(zhì)激素()中劑量中或大劑量加大劑量加口服糖皮質(zhì)激素(最小劑量)白三烯受體拮抗劑低劑量加白三烯受體拮抗劑中或大劑量緩釋茶堿大劑量加口服糖皮質(zhì)激素(最小劑量)中或大劑量加或緩釋茶堿哮喘教育、環(huán)境控制第一級(jí)第二級(jí)第三級(jí)第四級(jí)第五級(jí)遞增遞減哮喘長(zhǎng)期治療方案（5歲以內(nèi)）

中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)會(huì)分會(huì)呼吸學(xué)組.兒童支氣管哮喘診斷與防治指南.中華兒科雜志.2008,46(10):745-753.在兒童喘息/哮喘的治療中是否值得關(guān)注？白三烯在病毒誘發(fā)喘息中的作用在一項(xiàng)由73名兒童參加的研究中，毛細(xì)支氣管炎患兒的白三烯C4(4)水平比上呼吸道感染()而沒有喘息癥狀的兒童高5倍發(fā)病后0～7天平均4濃度

(/0.1)B.1988;24:504–507.支氣管炎(43)

(21)619861987.感染時(shí)尿4產(chǎn)生增加G.,.,2005,40:285-291在兒童病毒誘發(fā)喘息/哮喘的兩項(xiàng)研究研究背景研究者.（2003）1.（2005）2研究類型多中心、隨機(jī)、雙盲、平行對(duì)照多中心、隨機(jī)、雙盲、平行對(duì)照研究對(duì)象3-36個(gè)月，急性毛支住院兒童2-5歲，病毒誘發(fā)的哮喘研究進(jìn)行時(shí)間首次癥狀出現(xiàn)7天內(nèi)開始治療，持續(xù)28天1周篩查，2周單盲安慰劑導(dǎo)入，48周雙盲治療研究參與機(jī)構(gòu)11家丹麥兒科中心23個(gè)國(guó)家的68個(gè)中心研究分組孟魯斯特組安慰劑組孟魯斯特組安慰劑組1.H.J2003;167:379-3832.H.2-5.J.2005;171:315–322.(2003)孟魯斯特對(duì)感染后喘息的療效孟魯司特改善感染后肺部癥狀孟魯司特治療后日間和夜間無癥狀時(shí)間明顯增多，治療后日間咳嗽癥狀明顯減輕病毒誘發(fā)喘息的短期治療的合適療程2～4周H.J2003;167:379-383孟魯司特減少毛細(xì)支氣管炎喘息急性加重病人的急性加重率(%)H.J2003;167:379-3830510152025安慰劑孟魯司特6.6%18.2%

18.2%(2003)孟魯斯特對(duì)感染后喘息的療效,,研究哮喘發(fā)作發(fā)生率發(fā)作次數(shù)/年32%P≤0.001H.2-5.J.2005;171:315–322.(2005)孟魯斯特對(duì)病毒誘發(fā)哮喘的療效無哮喘癥狀發(fā)作事件患者比例月0246810120.00.20.40.60.81.012孟魯司特(n=265)安慰劑(n=257)Log-rank檢驗(yàn)p=0.024孟魯司特延長(zhǎng)至首次癥狀發(fā)作的時(shí)間：至首次癥狀發(fā)作的時(shí)間均值:孟魯司特：206天，安慰劑：147天H.2-5.J.2005;171:315–322.(2005)孟魯斯特對(duì)病毒誘發(fā)哮喘的療效總計(jì)吸入型糖皮質(zhì)激素口服糖皮質(zhì)激素孟魯司特鈉4(265)安慰劑(257)每年糖皮質(zhì)激素使用次數(shù)32%40%孟魯司特鈉減少糖皮質(zhì)激素的使用H.2-5.J.2005;171:315–322.(2005)孟魯斯特對(duì)病毒誘發(fā)哮喘的療效34在兒童病毒誘發(fā)喘息/哮喘的兩項(xiàng)研究.（2003）1孟魯斯特對(duì)感染后喘息的療效.（2005）2孟魯斯特對(duì)病毒誘發(fā)哮喘的療效孟魯斯特提高日間、夜間無癥狀日百分比，減輕日間咳嗽癥狀顯著降低癥狀加劇發(fā)生的頻率，延長(zhǎng)至首次癥狀發(fā)作的時(shí)間孟魯斯特減少患兒喘息急性加重率，延長(zhǎng)至首次急性加重時(shí)間減少糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用未發(fā)生不良事件總體耐受良好指南中的角色不可忽視的個(gè)體化理念：“表型”確定哮喘類型是治療的關(guān)鍵(>2歲，2-5歲）/共識(shí)報(bào)告在癥狀間期患兒完全沒有癥狀嗎？感冒是最常見的誘發(fā)因素嗎?運(yùn)動(dòng)是最常見的誘發(fā)因素嗎?患兒有臨床相關(guān)過敏原嗎?病毒誘發(fā)的哮喘a運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的哮喘a過敏原誘發(fā)的哮喘未定義的哮喘,..2008;63(1):5–34.>2歲的兒童哮喘類型是是是是否否否否37年齡和哮喘表型嬰兒(0-2歲)學(xué)齡前兒童(3-5歲) 病毒誘發(fā)哮喘>過敏原誘發(fā)哮喘