下脛腓聯合損傷的彈性固定治療進展

下劇瞇合損傷的彈性固定治療進展張如意;云才【摘要】下脛腓聯合是維持踝關節(jié)穩(wěn)定的重要結構，踝關節(jié)損傷常伴有下脛腓聯合損傷,越來越多的骨科醫(yī)師開始在治療踝關節(jié)損傷時重視下脛腓聯合的診療.隨著生物學固定理念逐漸普及，既往作為治療金標準的下脛腓聯合螺釘固定技術因存在相關并發(fā)癥而逐漸受到質疑.彈性固定符合下脛腓聯合的解剖及生物力學特點，逐漸被認可并推廣.目前，彈性固定的方法主要有韌帶重建（自體和異體）、錨釘縫合重建、Endobutton系統、Suturebutton系統和脛腓鉤等固定裝置.各種方法均有各自的臨床適應證及優(yōu)缺點.【期刊名稱】《醫(yī)學綜述》【年（卷），期】2018（024）024【總頁數】5頁(P4899-4902,4907)【關鍵詞】下脛腓聯合;損傷;彈性固定【作者】張如意;云才【作者單位】首都醫(yī)科大學石景山教學醫(yī)院北京市石景山醫(yī)院骨科，北京100043;首都醫(yī)科大學石景山教學醫(yī)院北京市石景山醫(yī)院骨科，北京100043【正文語種】中文【中圖分類】R686.5下脛腓聯合是維持踝關節(jié)穩(wěn)定的重要解剖結構，踝關節(jié)損傷易合并下脛腓聯合損傷。踝關節(jié)骨折的患者中，約有10%伴有需手術治療的下脛腓聯合損傷；而需要手術治療的踝關節(jié)骨折患者中，下脛腓聯合損傷所占比例翻倍。熱衷運動人群的踝關節(jié)損傷中，下脛腓聯合損傷所占比例高達74%［1］。隨著運動人群所占比例的攀升和診斷水平的不斷提高，臨床中合并下脛腓聯合損傷的踝關節(jié)損傷越來越多，故需及時規(guī)范治療，避免急性損傷轉為慢性損傷。既往公認的金標準——下脛腓聯合螺釘固定，由于易引起復位不良率高、斷釘、二次手術、復位丟失等并發(fā)癥，逐漸被符合下脛腓聯合微動的生物力學特點的彈性固定取代，可避免剛性固定的部分并發(fā)癥，并保證固定強度和術后療效，逐漸被認可和推廣［2］?，F結合下脛腓聯合的解剖和生物力學特點，對不同彈性固定方式治療下脛腓聯合損傷的適應證、并發(fā)癥及其預后進行綜述。1適應證任何損傷的治療都應結合其損傷程度分型進行。下脛腓聯合損傷可根據損傷機制、踝關節(jié)穩(wěn)定性及韌帶損傷程度分為三型。I型：下脛腓前韌帶、三角韌帶淺層和骨間韌帶部分損傷，未出現下脛腓分離，踝關節(jié)穩(wěn)定；H型：下脛腓前韌帶和三角韌帶完全損傷，骨間韌帶部分損傷，普通X線檢查有時很難發(fā)現下脛腓分離，通過應力X線、CT或磁共振成像可明確診斷，踝關節(jié)潛在不穩(wěn)定；B型：下脛腓韌帶完全損傷分離，踝關節(jié)明顯不穩(wěn)定［3］。通常認為，H型和B型下脛腓聯合損傷均需手術治療；也有學者認為，慢性下脛腓損傷治療非常困難且并發(fā)癥多，故早期如不能確認下脛腓聯合損傷后踝關節(jié)的穩(wěn)定性，應行下脛腓聯合固定［4］。適合剛性固定（下脛腓螺釘固定）的下脛腓聯合損傷（如合并后踝損傷的下脛腓聯合損傷），是否行后踝固定與進行彈性固定的影像學表現差別，仍需進一步研究。2治療原則總的原則是解剖復位和穩(wěn)定固定，其中解剖復位至關重要［2,5］。下脛腓聯合由脛腓骨遠端和下脛腓韌帶復合體組成，通過骨性結構和韌帶復合體結構共同維持其穩(wěn)定性。在骨性結構方面，腓骨遠端內側與脛骨遠端外側的腓切跡高度形合，實現下脛腓聯合的骨性穩(wěn)定；其中脛骨腓切跡的作用尤為重要，位于脛骨遠端外后側，向后成角約30°，其深度和位置存在變異。Elgafy等［6］通過對100名健康志愿者踝關節(jié)的CT掃描研究發(fā)現，67%腓切跡較深(>4mm)，呈新月形，33%腓切跡較淺(<4mm),呈矩形；腓切跡過淺易導致下脛腓聯合不穩(wěn)定，出現復位不良。合并后踝骨折時，應盡可能實現解剖復位，避免彈性固定后出現腓骨后方移位的復位不良。解剖復位方法主要有①直視下復位。通常是暴露下脛腓前聯合，觀察下脛腓聯合前方的匹配情況；②點狀復位鉗鉗夾復位。用復位鉗在腓骨側腓骨縱軸或稍偏后位置鉗夾，使復位鉗的鉗夾方向與下脛腓聯合關節(jié)面的垂線保持一致；考慮彈性固定術后彈性固定裝置的蠕變，鉗夾復位時踝關節(jié)位置一般位于趾屈位［7］；③術中參照健側術前或術中影像學檢查情況；④有條件可采用術中CT評價。3彈性固定的方式彈性固定是符合固定部位生理功能的一種固定方式，指在滿足固定強度的情況下，保留固定部位一定的活動度，避免長期剛性固定導致的相關并發(fā)癥(關節(jié)僵硬、骨性融合、內固定材料斷裂等)。應選擇有足夠強度的內固定材料來維持固定部位的穩(wěn)定性，便于早期活動，同時需符合自身微動特征。目前骨科應用(脊柱、肩鎖關節(jié)、下脛腓聯合等)廣泛。下脛腓聯合是復雜的微動彈性關節(jié)，微動連接可隨踝關節(jié)相應運動。下脛腓聯合韌帶復合體的功能是加強踝關節(jié)的穩(wěn)定性，維持關節(jié)在軸向、旋轉及前后方向的應力平衡［8-10］。故實現下脛腓聯合的彈性固定至關重要，目前彈性固定種類繁多，各有優(yōu)劣。3.1自體韌帶臨床上，采用自體韌帶重建下脛腓聯合損傷可選擇的移植物有腓骨長短肌腱、股薄肌腱、腘繩肌腱、踝關節(jié)伸肌支持帶等，其中以腓骨長肌腱報道最多。Lui［11］采用自體腓骨長肌腱在預制的骨髓道中“8”字穿行、纏繞重建下脛腓前后韌帶治療陳舊性脛腓聯合損傷，取得了初步的臨床效果。但該方法是聯合下脛腓螺釘一起使用，且韌帶在骨道中反復穿行易發(fā)生〃殺傷角效應”，導致其生物力學性能下降和慢性磨損、松動。吳偉峰等［12］采用腓骨長肌腱單隧道重建下脛腓聯合，比較不同重建方向的生物力學結果顯示，橫斷面上位于下脛腓前韌帶和骨間韌帶之間，冠狀面上沿下脛腓聯合前韌帶走向建立骨隧道，重建后的下脛腓聯合生物力學最優(yōu)。宣勇等［13］在吳偉峰等研究的基礎上通過循環(huán)載荷對腓骨長肌腱重建下脛腓聯合損傷的生物力學性能分析顯示，60N預張力重建效果最佳。云文科等［14］采用自體股薄肌腱編織結合Endobutton、界面螺釘重建下脛腓聯合前韌帶治療5例陳舊性下脛腓聯合韌帶損傷患者，術后隨訪美國足與踝關節(jié)協會(AmericanOrthopedicFootAndankleSociety，AOFAS)評分明顯提高，踝關節(jié)正側位片顯示脛腓骨間隙、脛腓骨重疊、踝關節(jié)內側間隙均在正常值范圍?？梢?，采用自體韌帶重建下脛腓聯合主要應用于亞急性或陳舊性脛腓聯合損傷，且需要增加額外的損傷，手術時間相對較長。3.2人工韌帶由于自體韌帶取材受限等因素，臨床工作者開始著眼于人工韌帶作為替代，修復下脛腓聯合。生物力學研究顯示，采用人工韌帶修復下脛腓聯合損傷，穩(wěn)定性可靠、順應性好、應力遮擋少、恢復踝關節(jié)面接觸面積佳［15］。郭雅娣等［16］比較人工韌帶和拉力螺釘固定治療下脛腓聯合損傷結果顯示，人工韌帶重建組較拉力螺釘固定組術后能更早負重，且未出現復位丟失等并發(fā)癥，術后4個月和10個月的AOFAS評分顯示，人工韌帶重建組具有更好的踝關節(jié)功能。沈影超和王強［17］采用雙側懸吊技術或單側懸吊加可吸收螺釘擠壓螺釘固定技術，獲得滿意的療效，后者手術時間較短。目前所指人工韌帶均為Endobutton的線纜部分，與Las人工韌帶同屬PET材料，且編織方式相同。3.3錨釘技術縫合錨技術主要用于修復骨與韌帶之間的連接，在骨科各專業(yè)組均得到廣泛應用［18］。湯峰等［19］通過生物力學研究證實，縫合錨技術治療下脛腓聯合損傷的強度、剛度和穩(wěn)定性優(yōu)于拉力螺釘內固定，應力遮擋率和下脛腓聯合分離位移均小于拉力螺釘（P<0.05）。李業(yè)奎等［20］采用帶線錨釘與踝關節(jié)水平分別呈30°傾斜角和平行方向仿生重建旋后外旋型踝關節(jié)骨折合并損傷的下脛腓聯合前、后韌帶，術后通過隨訪踝關節(jié)功能評分和影像學檢查結果顯示，錨釘技術重建下脛腓聯合是合并單純前韌帶損傷的有效治療手段，較螺釘固定更能增加踝關節(jié)穩(wěn)定性并促進踝關節(jié)功能早期恢復。Endobutton系統Endobutton系統兩端為紐扣樣鋼板，中間靠線纜（聚對苯二甲酸乙二醇酯線纜）連接。解剖復位后預鉆骨道，探測深度后選擇合適長度的帶袢鋼板放置在脛側或腓側，另一側選擇一塊不帶袢鋼板插入，用Ethibond縫線將袢與鋼板固定。王強等［21］采用Endobutton系統治療15例踝部骨折伴下脛腓聯合損傷患者，骨隧道位于腓側向上25°角、向前30°角，踝關節(jié)面近端3-4cm處。根據踝關節(jié)功能評分和影像學測量的隨訪結果顯示，優(yōu)良率達93%。李偏等［22］比較了Endobutton系統（骨隧道方向平行踝關節(jié)面、向前30°角）和金屬螺釘治療合并踝關節(jié)骨折的下脛腓聯合損傷的臨床療效，隨訪（20.0±3.1）個月的結果顯示，前者AOFAS評分優(yōu)于后者，可降低內固定物松動或斷裂的發(fā)生率，有助于踝關節(jié)早期功能鍛煉，臨床療效滿意，且該類型材料內含適合組織長入的小孔，韌帶黏彈性強，便于組織和細胞長入。Endobutton固定時需要選擇合適長度的袢，目前臨床上均為固定長度的閉袢，長度間隔5mm，很難滿足術中實際需要，導致固定的初始強度過松或過緊。SuturebuttonSuturebutton（鎖扣帶袢鋼板）以TightRope為代表，由1塊方形紐扣鋼板、1塊圓形紐扣鋼板和Fiberwire組成。預鉆孔后，用牽引導絲將帶袢鋼板從腓骨側向脛骨側穿隧道引出，然后將鋼板固定于脛骨內側，確保兩側的紐扣鋼板緊貼骨面，維持踝關節(jié)背伸5°位，收緊腓骨側紐扣鋼板上的纖維線并打結。Seyhan等［23］研究發(fā)現，TightRope彈性固定治療下脛腓聯合損傷療效肯定，較Endobutton鈦質扣板切跡低，厚度為1.22mm。TightRope彈性固定與螺釘固定治療踝部骨折伴下脛腓聯合損傷比較，平均隨訪14.6個月結果顯示，兩組AOFAS評分差異無統計學意義，但前者的踝關節(jié)屈伸活動范圍優(yōu)于后者，差異有統計學意義，但腓側線結易導致局部軟組織激惹。有學者采用無線結的ZipTight方法后，隨訪療效滿意，但可因固定線的蠕變導致術后固定物松動［24］。有國夕卜學者對Suturebutton進行改良，采用Ethibond縫線穿Endobutton鋼板或小的指骨鋼板，將鋼板置于脛骨側，縫線在腓骨側經腓骨或固定骨折的鋼板固定，通過踝關節(jié)功能評分和影像學測量的隨訪結果顯示，可達到解剖復位，取得滿意的臨床療效，同時可避免螺釘固定并發(fā)癥，降低手術費用［25］。但該系統最終的固定屬于線結固定，固定的初始張力和固定的牢固程度在術者間差異較大，無具體的量化標準。Endobutton和Suture-button均有脛骨側鋼板未直接緊貼骨皮質的概率，導致后期內固定裝置松動。3.6其他彈性內固定裝置國內學者研發(fā)的脛腓鉤和脛腓彈性鉤鋼板的報道較少，臨床隨訪結果（踝關節(jié)功能評分和影像學測量）顯示療效較滿意［26-27］。Xu等［28］自主研發(fā)的仿生彈性內固定裝置治療下脛腓聯合損傷，腓側為線扣設計，脛側通過螺母旋套在主釘上，避免了打結固定的誤差和并發(fā)癥，但脛側內固定切跡較高。目前還有橄欖針結合外固定架、鋼絲捆扎、付氏鉗、鋼絲張力帶、可調套式螺栓等固定方式，但應用較少［29］。4并發(fā)癥自體韌帶重建主要適用于陳舊性下脛腓聯合損傷，但取材有限，同時可造成額外損傷；異體韌帶存在生物相容性和骨溶解問題，Endobutton和Suture-button重建系統的并發(fā)癥主要是局部軟組織激惹、淺層感染、內固定裝置下沉、骨溶解以及電線效應（骨隧道變寬）［11-17］。局部軟組織激惹和淺層感染在Suture-button系統中更為明顯，因該裝置最后收緊時在腓側采用4~5個線結固定，可長達6~8mm。將線結包埋在腓骨后方或采用無線結固定系統（ZipTight），但較易發(fā)生并發(fā)癥［24-25］。Endobutton系統和仿生內固定裝置下沉并發(fā)癥主要發(fā)生在骨質疏松患者的脛側或未經鋼板固定的腓側，尤其是復位加壓力量較大的患者而骨溶解和〃電線效應”可能與早期負重時間和運動量有關，需要系統評估［23］。5小結彈性固定在下脛腓聯合損傷治療中的比例逐年提高，固定前的解剖復位至關重要。彈性固定眾多方法中，自體韌帶重建主要適用于亞急性或陳舊性下脛腓聯合損傷Endobutton和Suturebutton是目前新鮮下脛腓聯合損傷的主要選擇，應用比例相對較高，人工韌帶和錨釘技術次之。Endobutton和Suturebutton技術中骨隧道的方向與螺釘固定方向一致，有學者認為，重建骨隧道方向向近端傾斜、角度接近下脛腓聯合前韌帶的走向時，重建后的下脛腓聯合生物力學更具優(yōu)勢但單束重建（紐扣鋼板）與雙束重建（人工韌帶或者錨釘）的優(yōu)劣仍需相關生物力學研究證實［12,16,20］。Endobutton固定時袢長度的合理選擇以及Suturebutton固定時線結的松緊度控制均是調節(jié)彈性固定初始張力、確保下脛腓聯合初始穩(wěn)定性的措施，有關研究尚待進一步完善。綜上所述，彈性固定符合下脛腓聯合解剖學特點及生物力學要求，可滿足患者早期進行功能鍛煉的需求，在較短時間內恢復踝關節(jié)功能，減少內固定斷裂、松動等并發(fā)癥發(fā)生，同時可避免螺釘固定內固定取出后的復位再丟失，降低復位不良率，避免二次手術取出，減輕患者痛苦和經濟負擔［30］。隨著相關技術和材料的不斷改進，將廣泛用于下脛腓聯合損傷的治療。參考文獻【相關文獻】HuntKJ,PhisitkulP,PiroloJ,etal.HighAnkleSprainsandSyndesmoticInjuriesinAthletes[J].JAmAcadOrthopSurg,2015,23(11):661-673.ZhangP,LiangY,HeJ,etal.Asystematicreviewofsuture-buttonversussyndesmoticscrewinthetreatmentofdistaltibiofibularsyndesmosisinjury[J].BMCMusculoskeletDisord,2017,18(1):286.PorterDA,JaggersRR,BarnesAF,etal.Optimalmanagementofanklesyndesmosisinjuries[J].OpenAccessJSportsMed,2014,5:173-182.vanZuurenWJ,SchepersT,BeumerA,etal.Acutesyndesmoticinstabilityinanklefractures:Areview[J].FootAnkleSurg,2017,23(3):135-141.RammeltS,ObrubaP.Anupdateontheevaluationandtreatmentofsyndesmoticinjuries[J].EurJTraumaEmergSurg,2015,41(6):601-614.ElgafyH,SemaanHB,BlessingerB,etal.Computedtomographyofnormaldistaltibiofbularsyndesmosis[J].SkeletalRadiol,2010,39(6):559-564.de-Las-HerasRomeroJ,AlvarezAML,SanchezFM,etal.Mana-gementofsyndesmoticinjuriesoftheankle[J].EFORTOpenRev,2017,2(9):403-409.陳大偉，李兵，俞光榮.下脛腓聯合的生物力學研究進展[J].醫(yī)用生物力學,2015,30(1):94-98.Ogilvie-HarrisDJ,ReedSC,HedmanTP.Disruptionoftheanklesyndesmosis:Biomechanicalstudyoftheligamentousrestraints[J].Arthroscopy,1994,10(5):558-560.HoefnagelsEM,WaitesMD,WingID,etal.Biomechanicalcomparisonoftheinterosseoustibiofibularligamentandtheanteriortibiofibularligament[J].FootAnkleInt,2007,28(5):602-604.LuiTH.Tri-ligamentousreconstructionofthedistaltibiofibularsyndesmosis:Aminimallyinvasiveapproach[J].JFootAnkleSurg,2010,49(5):495-500.吳偉峰，駱宇春,劉云鵬，等.下脛腓聯合損傷韌帶重建的生物力學研究[J/CD].中華關節(jié)外科雜志(電子版),2014,8(2):58-61.宣勇,駱宇春，張焱，等.循環(huán)載荷對腓骨長肌腱重建下脛腓聯合損傷的生物力學性能分析[J].中國矯形外科雜志,2015,23(10):928-932.云文科,葛茂林，王劍，等.韌帶重建治療陳舊性下脛腓聯合韌帶損傷[J].解放軍醫(yī)學雜志,2015,40(1):77-78.吳子征，王炳，曹云，等.人工韌帶修復下脛腓聯合損傷的生物力學研究[J].中國修復重建外科雜志,2014,28(10):1217-1220.郭雅娣,吳子征，張鍵，等.人工韌帶重建和拉力螺釘固定治療下脛腓聯合損傷的療效比較[J].中華創(chuàng)傷雜志,2015,31(4):336-337.沈影超，王強.聚對苯二甲酸乙二酯人工韌帶重建治療下脛腓聯合體損傷中期療效分析[J].創(chuàng)傷外科雜志,2016,18(7):403-407.張如意，唐佩福，陶笙，等.錨釘技術治療髕骨下極撕脫骨折的療效分析[J].中國矯形外科雜志,2013,21(10):1046-1048.湯峰，王勤業(yè),徐忠良，等.縫合錨彈性固定生理重建修復下脛腓聯合損傷[J].中國組織工程研究2013,17(30):5466-5471.李業(yè)奎,江淳,孔令超，等.仿生修復治療旋后外旋型踝關節(jié)骨折中下脛腓聯合韌帶損傷[J].皖南醫(yī)學院學報,2016,35(6):534-536.王強，沈影超,張永良，等.Endobutton紐扣鋼板線纜系統重建治療下脛腓聯合損傷[J].生物醫(yī)學工程與臨床,2013,17(5):460-463.李偏,李小榮，梁孟波雙Endobutton鋼板內固定治療踝關節(jié)骨折合并下脛腓聯合損傷療效分析[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志,2016,31(12):1332-1333.SeyhanM,DonmezF,MahirogullariM,etal.Comparisonofscrewfixationwithelasticfixationmethodsinthetreatmentofsyndesmosisinjuriesinanklefractures[J].Injury,2015,46Suppl2:S19-23.PetersonKS,