XXXX年寬QRS波心動(dòng)過(guò)速鑒別診斷新流程

1秒鑒別寬QRS波心動(dòng)過(guò)速

------AVR單導(dǎo)聯(lián)流程法介紹心內(nèi)科何斌現(xiàn)狀30年來(lái)鑒別診斷的標(biāo)準(zhǔn)及流程不斷推新，但應(yīng)用了所有的標(biāo)準(zhǔn)與流程，也僅90%的寬QRS波心動(dòng)過(guò)速能獲準(zhǔn)確診斷目前，臨床應(yīng)用的鑒別流程相對(duì)復(fù)雜，涉及的導(dǎo)聯(lián)和標(biāo)準(zhǔn)繁多，明顯影響著臨床應(yīng)用與推廣2寬QRS波心動(dòng)過(guò)速鑒別診斷概況寬QRS波心動(dòng)過(guò)速是指QRS波時(shí)限≥120ms，心率>100bpm的心動(dòng)過(guò)速起源于心室不同部位的室速，約占總病例的80%室上性心動(dòng)過(guò)速伴功能性或固定性束支、分支阻滯，占15%預(yù)激性心動(dòng)過(guò)速即逆向型房室折返性心動(dòng)過(guò)速，其折返環(huán)路中旁道為前傳支，房室結(jié)為逆?zhèn)髦ВA(yù)激性心動(dòng)過(guò)速約占總病例的5%。3寬QRS心動(dòng)過(guò)速的主要類(lèi)型4寬QRS波心動(dòng)過(guò)速的診斷依據(jù)病史體檢實(shí)驗(yàn)室12導(dǎo)聯(lián)心電圖至今仍是寬QRS波心動(dòng)過(guò)速鑒別診斷的基石5心電圖鑒別寬QRS波心動(dòng)過(guò)速常用的方法和標(biāo)準(zhǔn)心律的特征：房室分離50%的室速存在房室分離，另50%存在著1:1室房逆?zhèn)鳎?0%）和室房文氏或2:1逆?zhèn)鳎?0%）體表心電圖檢出室速伴房室分離的幾率僅為20%~40%6心電圖鑒別寬QRS波心動(dòng)過(guò)速常用的方法和標(biāo)準(zhǔn)QRS波的圖形特征室上速伴發(fā)的功能性阻滯主要發(fā)生在束支或分支，少數(shù)發(fā)生在分支以下功能性阻滯的寬QRS波的圖形總與傳導(dǎo)阻滯的部位相對(duì)應(yīng)，使QRS波顯示出很強(qiáng)的圖形特征心電圖寬QRS波的圖形不具備這些規(guī)律和特征時(shí)，則認(rèn)為其起源于心室7心電圖鑒別寬QRS波心動(dòng)過(guò)速常用的方法和標(biāo)準(zhǔn)QRS波的圖形特征無(wú)人區(qū)電軸是指心室除極的額面電軸落在第3相限，即Ⅰ和aVF導(dǎo)聯(lián)QRS波的主波均為負(fù)向正常時(shí)，竇性心律的心電軸多為0°~110°左束支阻滯時(shí)可引起電軸左偏，程度常不超過(guò)-90°右束支阻滯時(shí)可引起電軸右偏，程度不超過(guò)180°無(wú)人區(qū)電軸診斷室速的特異性幾乎100%，對(duì)右室室速無(wú)效，對(duì)左室室速也僅67%的患者存在8心電圖鑒別寬QRS波心動(dòng)過(guò)速常用的方法和標(biāo)準(zhǔn)QRS波的圖形特征胸前導(dǎo)聯(lián)QRS波同向性是指心動(dòng)過(guò)速發(fā)生時(shí)，12導(dǎo)聯(lián)心電圖V1~V6導(dǎo)聯(lián)的QRS主波均直立或均為負(fù)向負(fù)向同向性的特異性和敏感性高于正向同向性，后者需要和A型預(yù)激綜合征及心梗合并室上速進(jìn)行鑒別9心電圖鑒別寬QRS波心動(dòng)過(guò)速常用的方法和標(biāo)準(zhǔn)10心電圖鑒別寬寬QRS波波心動(dòng)過(guò)速常常用的方法和和標(biāo)準(zhǔn)右胸和左胸導(dǎo)導(dǎo)聯(lián)QRS波波的圖形特點(diǎn)點(diǎn)11Wellens流程（（1978年年）①Q(mào)RS波波時(shí)限>140ms②電軸左偏③V1導(dǎo)聯(lián)：：QRS波波呈RS或或RSr（兔兔耳征）型，，V6導(dǎo)聯(lián)聯(lián)：QRS波波呈rS或或QS型④房室分離及及心室?jiàn)Z獲12Kindwall流程程（1988年）①V1、V2導(dǎo)聯(lián)的r波時(shí)限>30ms②V1、V2導(dǎo)聯(lián)S波波降支有切切跡③V1、V2導(dǎo)聯(lián)的rS間期>60ms④V6導(dǎo)聯(lián)聯(lián)有q波或或Q波⑤QRS波波時(shí)限≥160ms13Brugada流程（（1991年年）①胸前導(dǎo)聯(lián)無(wú)無(wú)RS型QRS波②RS間期期>100ms③房室分離④具有室速Q(mào)RS波的的圖形特征為進(jìn)一步鑒別別預(yù)激性心動(dòng)動(dòng)過(guò)速與室速速，又在上述述4步流程程的基礎(chǔ)上補(bǔ)補(bǔ)充了另外的的3步流程程：①V4~V6導(dǎo)聯(lián)聯(lián)以負(fù)向波為為主；②V4~V6導(dǎo)導(dǎo)聯(lián)有qR波波；③房室室分離。14Vereckei流程程（2007年）①房室分離②aVR導(dǎo)導(dǎo)聯(lián)QRS波波起始為R波③QRS波波無(wú)右束支或或左束支阻滯滯圖形④Vi/Vt值≤115aVR導(dǎo)聯(lián)聯(lián)的特點(diǎn)aVR導(dǎo)聯(lián)聯(lián)軸與左室除極的的綜合向量幾幾乎平行記錄的圖形穩(wěn)穩(wěn)定aVR導(dǎo)聯(lián)聯(lián)的QRS波波圖形16aVR導(dǎo)聯(lián)聯(lián)的特點(diǎn)與左室除極綜綜合向量幾乎乎平行17aVR導(dǎo)聯(lián)聯(lián)的特點(diǎn)記錄的圖形穩(wěn)穩(wěn)定心臟在胸腔內(nèi)內(nèi)不斷跳動(dòng)著著，有多種原原因能引起心心臟的轉(zhuǎn)位，，例如膈肌的的抬高或降低低心電圖圖形及及心電軸也能能產(chǎn)生很大的的影響，使圖圖形及振幅發(fā)發(fā)生改變。與與肢體導(dǎo)聯(lián)相相比，胸前導(dǎo)導(dǎo)聯(lián)心電圖的的圖形受到的的影響更大aVR導(dǎo)聯(lián)聯(lián)做為單極加加壓肢體導(dǎo)聯(lián)聯(lián)，其記錄的的心電圖圖形形穩(wěn)定而可靠靠18aVR導(dǎo)聯(lián)聯(lián)的特點(diǎn)aVR導(dǎo)聯(lián)聯(lián)的QRS波波圖形19aVR單導(dǎo)導(dǎo)聯(lián)診斷的4步新流程程在2007年年診斷流程程的基礎(chǔ)上，，2008年年Vereckei進(jìn)進(jìn)一步大膽創(chuàng)創(chuàng)新，提出了了aVR單單導(dǎo)聯(lián)鑒別寬寬QRS波波心動(dòng)過(guò)速的的新流程，新新流程創(chuàng)新性性強(qiáng)，具有理理念上的突破破與拓展。aVR新流流程新流程的新理理念aVR單導(dǎo)導(dǎo)聯(lián)新流程的的4步診斷斷Vi/Vt值值≤120aVR新流流程①Q(mào)RS波波起始為R波波時(shí)診斷室室速，否則進(jìn)進(jìn)入第二步②QRS波波起始r波波或q波的的時(shí)限>40ms為室室速，否則進(jìn)進(jìn)入第三步③以QS波波為主波時(shí)，，起始部分有有頓挫為室速速，否則進(jìn)入入第四步④QRS波波的Vi/Vt值≤1為室速，，Vi/Vt值>1為為室上速21aVR新流流程22新流程的新理理念省略房室分離離及QRS波波的圖形標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)房室分離診斷斷室速的特異異性達(dá)100%，使該指指標(biāo)無(wú)一例外外地被用在各各個(gè)診斷流程程，但Vereckei發(fā)現(xiàn)，省省去房室分離離這一標(biāo)準(zhǔn)并并不影響新aVR流程程的敏感性和和準(zhǔn)確性。僅用aVR單單導(dǎo)聯(lián)診斷斷僅選擇了aVR一個(gè)導(dǎo)導(dǎo)聯(lián)進(jìn)行寬QRS波心心動(dòng)過(guò)速的鑒鑒別，這和aVR導(dǎo)聯(lián)聯(lián)軸與QRS波除極的的綜合向量幾幾乎平行有關(guān)關(guān)，其能敏感感地反應(yīng)心室室除極主體向向量的變化23新流程的新理理念室速在aVR導(dǎo)聯(lián)的兩兩種類(lèi)型①起始R波波型室速：這這是指起源于于心尖部、左左室基底側(cè)壁壁或左室下壁壁（中部）的的室速，因QRS波除除極的起始或或總體除極向向量面對(duì)aVR導(dǎo)聯(lián)的的探查電極，，故形成QRS波的起起始R波②起始非R波波型室速：：起源于其他他部位的室速速可使aVR導(dǎo)聯(lián)的QRS波起始始不是大R波波而為r、、q或Q波波三種圖形形，QRS波波起始為r或q波波的室速，因因起始除極緩緩慢而使r或或q波時(shí)時(shí)限>40ms，對(duì)于QS波者，，起始緩慢除除極表現(xiàn)為QRS波起起始部位的頓頓挫。24aVR單導(dǎo)導(dǎo)聯(lián)新流程的的4步診斷斷第一步：QRS波起始始為R波25aVR單導(dǎo)導(dǎo)聯(lián)新流程的的4步診斷斷第一步：QRS波起始始為R波機(jī)制與意義：：正常時(shí)，aVR導(dǎo)聯(lián)的的QRS波波多以Q波波起始，形成成QS、Qr型，少數(shù)數(shù)情況出現(xiàn)起起始r波時(shí)也也不會(huì)形成初初始R波竇性心律或室室上性激動(dòng)合合并束支阻滯滯時(shí)，aVR導(dǎo)聯(lián)不可可能出現(xiàn)起始始R波，借此此可鑒別室上上速和室速當(dāng)QRS波波初始為R波波時(shí)，提示示其初始除極極向量指向右右上方，因面面對(duì)探查電極極而形成R波波26aVR單導(dǎo)導(dǎo)聯(lián)新流程的的4步診斷斷第一步：QRS波起始始為R波臨床評(píng)價(jià)：敏感性為38.9%特異性為98.2%正確診斷率為為98.6%27aVR單導(dǎo)導(dǎo)聯(lián)新流程的的4步診斷斷第二步：QRS波起始始r波或q波時(shí)限>40ms心電圖診斷標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)：當(dāng)QRS波起始始為r或q波形成rS、qr或或qR型型時(shí)，r或或q波的時(shí)時(shí)限>40ms時(shí)診斷斷為室速，否否則進(jìn)入第三三步流程28aVR單導(dǎo)導(dǎo)聯(lián)新流程的的4步診斷斷第二步：QRS波起始始r波或q波時(shí)限>40ms29aVR單導(dǎo)導(dǎo)聯(lián)新流程的的4步診斷斷第二步：QRS波起始始r波或q波時(shí)限>40ms30aVR單導(dǎo)導(dǎo)聯(lián)新流程的的4步診斷斷第二步：QRS波起始始r波或q波時(shí)限>40ms機(jī)制與意義aVR導(dǎo)聯(lián)聯(lián)的QRS波波起始除極極向量多數(shù)背背向探查電極極，僅在少數(shù)數(shù)正常變異或或伴下壁心肌肌梗死時(shí)才有有起始r波波而形成rS型QRS波。室上速合并束束支阻滯時(shí)，，盡管QRS波時(shí)限已已增寬，但起起始除極向量量r波的時(shí)時(shí)限<40ms當(dāng)QRS波波起始r或或q波時(shí)限限>40ms時(shí)，說(shuō)明明該心室的起起始除極緩慢慢31aVR單導(dǎo)導(dǎo)聯(lián)新流程的的4步診斷斷第二步：QRS波起始始r波或q波時(shí)限>40ms臨床評(píng)價(jià)敏感性為28.8%特異性為91.8%正確診斷率為為87.8%32aVR單導(dǎo)導(dǎo)聯(lián)新流程的的4步診斷斷第三步：QS波起始部部位有頓挫心電圖診斷標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)：當(dāng)aVR導(dǎo)聯(lián)的的QRS波波主波為QS型時(shí)，其其起始部分（（QRS波波起始到QS波最低點(diǎn)點(diǎn)之間）存在在頓挫時(shí)為室室速，否則進(jìn)進(jìn)入第四步流流程33aVR單導(dǎo)導(dǎo)聯(lián)新流程的的4步診斷斷第三步：QS波起始部部位有頓挫34aVR單導(dǎo)導(dǎo)聯(lián)新流程的的4步診斷斷第三步：QS波起始部部位有頓挫35aVR單導(dǎo)導(dǎo)聯(lián)新流程的的4步診斷斷第三步：QS波起始部部位有頓挫機(jī)制與意義室速時(shí)aVR導(dǎo)聯(lián)的QRS波可可表現(xiàn)為QS型，這種種室速常起源源于右室，左左室下壁（基基底部）或間間隔基底部室上速合并束束支阻滯的激激動(dòng)先在希氏氏束及希浦系系統(tǒng)中快速傳傳導(dǎo)，最后到到達(dá)心室肌細(xì)細(xì)胞，造成中中間或最后的的電活動(dòng)變得得緩慢，其心心室除極的基基本模式為先先快后慢，在在QRS波波上也能表現(xiàn)現(xiàn)出起始除極極速率快，中中間或最后除除極緩慢室速的心室除除極模式與上上相反，表現(xiàn)現(xiàn)為先慢后快快，即起始是是心室肌細(xì)胞胞的除極并在在心肌細(xì)胞之之間緩慢傳導(dǎo)導(dǎo)，隨后才逆逆行進(jìn)入傳導(dǎo)導(dǎo)速度較快的的希浦系統(tǒng)，，這種心室除除極的特點(diǎn)在在QRS波波上表現(xiàn)為起起始部分存在在著頓挫，說(shuō)說(shuō)明QRS波波的除極速速率起始緩慢慢36aVR單導(dǎo)導(dǎo)聯(lián)新流程的的4步診斷斷第三步：QS波起始部部位有頓挫臨床評(píng)價(jià)敏感性19.9%特異性95%準(zhǔn)確診斷率為為86.5%37aVR單導(dǎo)導(dǎo)聯(lián)新流程的的4步診斷斷第四步：Vi/Vt值值≤1心電圖診斷標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)：第四步步流程需先計(jì)計(jì)算Vi和Vt值后再再進(jìn)行兩者結(jié)結(jié)果的比較。。當(dāng)Vi值值（QRS波波起始40ms的激激動(dòng)速率）≤≤Vt值（（QRS波波終末40ms的激動(dòng)速速率）時(shí)為陽(yáng)陽(yáng)性，即Vi/Vt值值≤1診斷斷為室速，Vi/Vt值值>1診診斷為室上速速38aVR單導(dǎo)導(dǎo)聯(lián)新流程的的4步診斷斷第四步：Vi/Vt值值≤139aVR單導(dǎo)導(dǎo)聯(lián)新流程的的4步診斷斷第四步：Vi/Vt值值≤1機(jī)制與意義此步流程的基基本理念是，，室速時(shí)心室室除極模式為為先慢后快，，除極始于心心室肌細(xì)胞，，經(jīng)心室肌細(xì)細(xì)胞間緩慢傳傳導(dǎo)后才逆行行進(jìn)入希浦系系統(tǒng)，結(jié)果Vi/Vt值值≤1室上速合并束束支阻滯時(shí)相相反，心室除除極先快后慢慢的模式使Vi值高、、Vt值低低，結(jié)果Vi/Vt值值>140aVR單導(dǎo)導(dǎo)聯(lián)新流程的的4步診斷斷第四步：Vi/Vt值值≤1臨床評(píng)價(jià)準(zhǔn)確率為89.3%敏感性為90.7%特異性為95%41aVR新流程程在房顫伴寬寬QRS波波診斷時(shí)的應(yīng)應(yīng)用Vereckei的aVR新流流程還能用于于房顫或其他他心律伴有的的單次或多次次寬QRS波波發(fā)生機(jī)制制的鑒別診斷斷房顫時(shí)絕對(duì)不不整的QRS波中，經(jīng)經(jīng)常出現(xiàn)寬大大畸形的寬QRS波，，其可能是室室早，短陣室室速，也可能能是室內(nèi)差傳傳，連續(xù)性室室內(nèi)差傳，以以及蟬聯(lián)現(xiàn)象象等aVR單導(dǎo)導(dǎo)聯(lián)診斷新流流程用于這種種情況的鑒別別時(shí)，流程方方法與診斷標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)完全相同同42aVR新流程程在房顫伴寬寬QRS波波診斷時(shí)的應(yīng)應(yīng)用43aVR新流流程的評(píng)價(jià)aVR單導(dǎo)導(dǎo)聯(lián)診斷新流流程的優(yōu)勢(shì)診斷正確率高高診斷準(zhǔn)確率高高于Brugada流流程更適合急診應(yīng)應(yīng)用44aVR新流流程的評(píng)價(jià)45aVR單導(dǎo)導(dǎo)聯(lián)診斷新流流程尚存的問(wèn)問(wèn)題流程的盲區(qū)寬QRS波心心動(dòng)過(guò)速時(shí)，，aVR導(dǎo)導(dǎo)聯(lián)的QRS波振幅很很低而近似等等電位，使其其不能應(yīng)用本本流程鑒別預(yù)激性心動(dòng)過(guò)過(guò)速仍不能鑒鑒別預(yù)激性心動(dòng)過(guò)過(guò)速是指旁道道前傳、房室室結(jié)逆?zhèn)鞯姆糠渴艺鄯敌孕男膭?dòng)過(guò)速，從從某種意義上上說(shuō)，其心室室激動(dòng)的模式式與真正室速速幾乎無(wú)差別別，因此一直直是各種鑒別別診斷流程的的盲區(qū)46aVR單導(dǎo)導(dǎo)聯(lián)診斷新流流程尚存的問(wèn)問(wèn)題Vi/Vt值值的局限性性①前間隔心肌肌梗死合并室室上速時(shí)，可可使起始的r波消失，，形成的QS波起始也也能有緩慢傳傳導(dǎo)而容易誤誤診為室速②心室激動(dòng)較較早的部位存存在心肌瘢痕痕和緩慢除極極時(shí)，當(dāng)患者者發(fā)生室上速速時(shí)其Vi值值可能減小?、凼Ш头种ед鄯敌允宜偎?，或室速的的折返出口靠靠近希浦系統(tǒng)統(tǒng)時(shí)，其心室室的起始除極極位于希浦系系統(tǒng)的鄰近部部位，可使這這些室速的Vi值較大大，而易誤診診為室上速47aVR單導(dǎo)導(dǎo)聯(lián)診斷新流流程尚存的問(wèn)問(wèn)題誤診分析一項(xiàng)482例例的研究中中，新流程誤誤診40例例，誤診率8.3%。誤誤診中將室上上速誤為室速速者居多數(shù)，，約70%，，將室上速誤誤為室速者僅僅30%有待進(jìn)一步驗(yàn)驗(yàn)證48結(jié)束語(yǔ)寬QRS波波心動(dòng)過(guò)速的的鑒別診斷一一直是心電圖圖領(lǐng)域的熱點(diǎn)點(diǎn)，這不僅因因?yàn)殍b別診斷斷中存在很多多難點(diǎn)與挑戰(zhàn)戰(zhàn)，同時(shí)對(duì)其其發(fā)生機(jī)制做做出快捷而準(zhǔn)準(zhǔn)確的診斷有有著重要的臨臨床意義aVR單導(dǎo)導(dǎo)聯(lián)診斷新流流程具有簡(jiǎn)單單、省時(shí)等明明顯優(yōu)勢(shì)，但但并不排斥其其他流程在臨臨床的繼續(xù)應(yīng)應(yīng)用當(dāng)寬QRS波波心動(dòng)過(guò)速速不能經(jīng)已有有的標(biāo)準(zhǔn)或流流程明確識(shí)別別其發(fā)生機(jī)制制時(shí)，則屬于于不明機(jī)制的的寬QRS波波心動(dòng)過(guò)速速。臨床處理理這種情況時(shí)時(shí)，應(yīng)當(dāng)將其其做為室速處處理。49Thankyou!509、靜夜四四無(wú)鄰，，荒居舊舊業(yè)貧。。。1月-231月-23Thursday,January5,202310、雨中黃葉樹(shù)樹(shù)，燈下白頭頭人。。00:32:3300:32:3300:321/5/202312:32:33AM11、以我獨(dú)獨(dú)沈久，，愧君相相見(jiàn)頻。。。1月-2300:32:3300:32Jan-2305-Jan-2312、故人人江海海別，，幾度度隔山山川。。。00:32:3300:32:3300:32Thursday,January5,202313、乍乍見(jiàn)見(jiàn)翻翻疑疑夢(mèng)夢(mèng)，，相相悲悲各各問(wèn)問(wèn)年年。。。。1月月-231月月-2300:32:3300:32:33January5,202314、他鄉(xiāng)鄉(xiāng)生白白發(fā)，，舊國(guó)國(guó)見(jiàn)青青山。。。05一一月月202312:32:33上上午午00:32:331月-2315、比不了得就就不比，得不不到的就不要要。。。一月2312:32上上午1月-2300:32January5,202316、行動(dòng)出成果果，工作出財(cái)財(cái)富。。2023/1/50:32:3300:32:3305January202317、做前，能能夠環(huán)視四四周；做時(shí)時(shí)，你只能能或者最好好沿著以腳腳為起點(diǎn)的的射線向前前。。12:32:33上上午12:32上午00:32:331月-239、沒(méi)沒(méi)有有失失敗敗，，只只有有暫暫時(shí)時(shí)停停止止成成功功！！。。1月月-231月月-23Thursday,January5,202310、很多多事情情努力力了未未必有有結(jié)果果，但但是不不努力力卻什什么改改變也也沒(méi)有有。。。00:32:3300:32:3300:321/5/202312:32:33AM11、成功功就是是日復(fù)復(fù)一日日那一一點(diǎn)點(diǎn)點(diǎn)小小小努力力的積積累。。。1月-2300:32:3300:32Jan-2305-Jan-2312、世間成成事，不不求其絕絕對(duì)圓滿(mǎn)滿(mǎn)，留一一份不足足，可得得無(wú)限完完美。。。00:32:3300:32:3300:32Thursday,January5,202313、不知香香積寺，，數(shù)里入入云峰。。。1月-231月-2300:32:3300:32:33January5,202314、意志堅(jiān)強(qiáng)強(qiáng)的人能把把世界放在在手中像泥泥塊一樣任任意揉捏。。05一月月202312:32:33上上午00:32:331月-2315、楚塞三湘接接，荊門(mén)九派派通。。。一月2312:32上上午1月-2300:32January5,202316、少年十五二二十時(shí)，步行行奪得胡馬騎騎。。2023/1/50:32:3400:32:3405January202317、空山山新雨雨后，，天氣氣晚來(lái)來(lái)秋。。。12:32:34上上午午12:32上上午00:32:341月-239、楊柳散和和風(fēng)，青山山澹吾慮。。。1月-231月-23T