廣東醫(yī)療保險公私合作的問題及可持續(xù)發(fā)展建議,保險論文

廣東醫(yī)療保險公私合作的問題及可持續(xù)發(fā)展建議,保險論文摘要：廣東省一直在探尋求索和創(chuàng)新醫(yī)療保險公私合作形式，從湛江形式1.0到湛江形式2.0，提高了醫(yī)療保險的管理效率，但也面臨制度定位不清楚明晰、統(tǒng)籌層次不高、信息安全保障不夠以及對第三方公司監(jiān)管缺乏等問題。對此，可分類管理不同保險項目，把大病保險作為強迫性補充項目完全交給商業(yè)保險公司經(jīng)營，從區(qū)域一體化入手，逐步提高醫(yī)療保險的統(tǒng)籌層次，制定合理的公私利潤分配制度，培育非營利組織等，同時加強信息安全管理，合理引導(dǎo)和監(jiān)督第三方機(jī)構(gòu)。本文關(guān)鍵詞語：醫(yī)療保險;公私合作;商業(yè)保險機(jī)構(gòu);第三方機(jī)構(gòu);Abstract：Guangdonghasbeenexploringandinnovatinginthepublic-privatepartnershipofmedicalinsurance,fromZhanjiangModel1.0toZhanjiangModel2.0,whichhasimprovedthemanagementefficiencyofmedicalinsurance.However,itisalsofacedwithsomeproblems,suchasunclearinstitutionalpositioning,lowlevelofpoolinglevel,inadequateinformationsecurityandsupervisionofthird-partycompanies.Inthisregard,thegovernmentcanclassifyandmanagedifferentinsuranceprojects,handoverseriousillnessinsuranceasacompulsorysupplementaryprojecttocommercialinsurancecompanies,graduallyimprovethepoolinglevelofmedicalinsurancefromregionalintegration,formulateareasonablepublicandprivateprofitdistributionsystem,cultivatenon-profitorganizations,etc.Atthesametime,strengtheninformationsecuritymanagement,andreasonablyguideandsupervisethird-partyorganizations.Keyword：medicalinsurance;public-privatepartnership;commercialinsuranceinstitutions;third-partyinstitution;公私合作伙伴關(guān)系〔Public-Private-Partnerships,PPP〕，是指由部門和營利企業(yè)或非營利性組織合作，為公眾提供公共產(chǎn)品或服務(wù)的形式。這種形式既保存了對公共部門的控制權(quán)，又鼓勵私人部門在公共領(lǐng)域投入資源，提高了公共服務(wù)的供應(yīng)效率。PPP作為一項改善公共服務(wù)績效的重要工具，很多國家將其應(yīng)用于醫(yī)療領(lǐng)域，以減輕公共財政的負(fù)擔(dān)，為公眾提供可選擇的、高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。我們國家自20世紀(jì)90年代起，在醫(yī)療保險領(lǐng)域進(jìn)行了公私合作的探尋求索，主要是由商業(yè)保險公司承辦一些補充醫(yī)療保險項目；21世紀(jì)以來，出現(xiàn)了商業(yè)保險公司經(jīng)辦新型農(nóng)村合作醫(yī)療(下面簡稱新農(nóng)合〕的形式，后來又在全國范圍內(nèi)推行商業(yè)保險公司承辦城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險，最近幾年又涌現(xiàn)出由第三方公司進(jìn)行醫(yī)療費用智能審核的形式。作為改革開放的前沿陣地，廣東省在引入社會氣力介入社會治理、公共服務(wù)方面一直走在前列。在醫(yī)療保險公私合作領(lǐng)域，廣東的范式和全國一樣，20世紀(jì)末，珠海將城鎮(zhèn)職工補充醫(yī)療保險交給太平洋保險公司承保，湛江的公務(wù)員補充醫(yī)療保險由商業(yè)保險公司承辦。21世紀(jì)以來，廣東的新農(nóng)合經(jīng)辦也出現(xiàn)了有代表性的做法，2018年首創(chuàng)城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險公私合作的湛江形式，2021年湛江又成立獨立的第三方評審機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)保費用審核。本文以湛江形式為典型案例，討論廣東在醫(yī)療保險公私合作領(lǐng)域的實踐和創(chuàng)新。1、廣東醫(yī)療保險公私合作〔PPP〕的典型實踐1.1、湛江形式1.0：城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險公私合作2018年，湛江市整合了城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合，建立了市級統(tǒng)籌的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度。為提高參保居民的待遇水平，湛江市從城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費中撥付一部分〔15%，后提高到30%〕醫(yī)保基金給商業(yè)保險公司承辦大病補充醫(yī)療保險，主要用于補償參保人醫(yī)保范圍內(nèi)自付費用及超過基本醫(yī)保封頂線的醫(yī)療費用，保險公司在經(jīng)營經(jīng)過中自負(fù)盈虧。承辦了湛江居民大病醫(yī)保項目的商業(yè)保險公司，與湛江社保局合署辦公，主要開展住院巡查，對大額醫(yī)療費用進(jìn)行審核報銷和待遇支付〔見圖1〕。圖1大病保險公私合作運行形式主導(dǎo)、專業(yè)運作、合署辦公、便捷服務(wù)的湛江形式，得到了國家有關(guān)部門的充分肯定。2020年，廣東逐步開展湛江形式試點；2020年底，完成了城鄉(xiāng)居民大病保險的全省覆蓋；截至2022年上半年，商業(yè)保險公司承保了廣東19個地市大病保險項目，保障7814.04萬人，2022年上半年支付賠款6.24億元[1]。廣東大病保險公私合作以來，保障水平逐步提高，當(dāng)前各地市大病保險平均報銷比例最低為64%，惠州、肇慶、珠海等地市已超過80%。1.2、湛江形式2.0：基本醫(yī)療保險費用控制的公私合作隨著人口老齡化程度加重以及過度醫(yī)療行為增加，社會醫(yī)?；鹬鸩讲豢爸刎?fù)，一些地方的省市醫(yī)保基金出現(xiàn)了當(dāng)期收不抵支的狀況，基金穿底風(fēng)險日益加大。為了更好地控制醫(yī)療費用，2020年，湛江市引入廣州中公網(wǎng)公司進(jìn)行醫(yī)保智能審核體系建設(shè)。2021年，湛江再次在醫(yī)療保險管理方面進(jìn)行創(chuàng)新，由企業(yè)建立第三方支付評審服務(wù)中心，全權(quán)委托其獨立進(jìn)行醫(yī)?；饘徍嗽u價及參保人服務(wù)等工作。此次改革被稱為湛江形式的2.0版本〔見圖2〕，其主要特點如下。圖2醫(yī)保智能審核形式一是企業(yè)建立第三方支付評審中心，獨立性更強，合作范圍更廣。湛江市與廣州中公網(wǎng)公司合作，通過試行購買服務(wù)的PPP形式，引入具有醫(yī)療信息背景的專業(yè)公司，建立第三方支付評審中心〔下面簡稱中心〕，負(fù)責(zé)醫(yī)保單據(jù)審核、統(tǒng)計分析、醫(yī)療機(jī)構(gòu)溝通、參保人服務(wù)等工作。中心的人、財、物由中公網(wǎng)公司提供，凸顯其獨立性。中心除了進(jìn)行醫(yī)保費用的智能審核，還通過建立參保者個人健康檔案、醫(yī)保支付價格庫等手段，開展就診指引、醫(yī)療質(zhì)量評價、健康管理等服務(wù)，輔助醫(yī)療機(jī)構(gòu)提升管理水平，為參保人提供醫(yī)保及健康關(guān)心服務(wù)。二是實現(xiàn)醫(yī)保的精細(xì)化管理。作為專業(yè)的社會化審核服務(wù)機(jī)構(gòu)，中心根據(jù)醫(yī)保部門確定的審核內(nèi)容、標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)則，利用互聯(lián)網(wǎng)+大數(shù)據(jù)、云計算理念及技術(shù)手段〔智能審核〕，對每筆醫(yī)保費用進(jìn)行審核，再交由醫(yī)保部門核定與支付。在這里經(jīng)過中，核減了不合理支出，業(yè)務(wù)全程接受相關(guān)部門的檢查和審計，評審情況向社會公開。除了事后審核，中心還可進(jìn)行事中監(jiān)控，及時規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，如醫(yī)務(wù)人員在開具醫(yī)療處方時會有明確的醫(yī)保規(guī)則提示信息作為預(yù)警提示，促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員對患者進(jìn)行合理檢查、合理用藥。三是智能審核控費效果顯著。湛江于2020年5月正式應(yīng)用醫(yī)保智能審核系統(tǒng)，截至2021年底，通過篩查可疑單據(jù)的方式，最終醫(yī)保拒付904萬元。2021年，該市職工和城鄉(xiāng)居民住院醫(yī)療費用增長率分別為12%和16%，明顯低于廣東的平均水平〔20%)[2]。在湛江形式2.0的示范作用下，廣東各地紛紛引進(jìn)第三方公司進(jìn)行醫(yī)療費用的智能審核，2021年全省醫(yī)療費用增長控制在10%下面?？梢?，醫(yī)保智能審核系統(tǒng)的控費效果非常明顯。2、醫(yī)療保險公私合作的窘境隨著公私合作的推進(jìn)，私人部門在管理、效率上的優(yōu)勢以及風(fēng)險控制流程的專業(yè)性逐步顯露，已從最初單純進(jìn)行財務(wù)結(jié)算的出納角色逐步轉(zhuǎn)變成合格的介入者，公私機(jī)構(gòu)通力合作，整個醫(yī)療保險體系的專業(yè)化運作能力顯著提升。但在公私合作中，也存在一些影響合作繼續(xù)發(fā)展的因素。2.1、經(jīng)辦管理費用來源和標(biāo)準(zhǔn)缺失影響公私合作的可持續(xù)發(fā)展在醫(yī)療保險的公私合作中，第三方公司基本處于微利或賠本經(jīng)營狀態(tài)，公私合作的發(fā)展碰到怎樣購買服務(wù)和第三方機(jī)構(gòu)盈利形式的瓶頸[4]?；踞t(yī)療保險業(yè)務(wù)經(jīng)辦以及醫(yī)保智能審核屬于購買第三方服務(wù)，一般每年支付幾十萬元至幾百萬元的服務(wù)費。但遭到采購法規(guī)政策的影響，醫(yī)保第三方的經(jīng)辦管理費用無法納入地方財政預(yù)算，只能以軟件建設(shè)費用等名義一次性支付少量的金額，企業(yè)難以盈利，甚至賠本經(jīng)營。同時，保險公司承辦大病保險業(yè)務(wù)，也對盈利做出限制，大病保險基金結(jié)余后可得3%～5%的管理費，這覆蓋保險公司的日常經(jīng)辦成本都很勉強，保險公司經(jīng)辦大病保險業(yè)務(wù)90%處于虧損狀態(tài)，且對政策性虧損的補償也沒有落實到位。比方珠海，2020年補充醫(yī)療保險超支約700萬元，賠付率達(dá)111%,3年承保期合計超支達(dá)1500萬元左右，賠付率達(dá)113%[5]。2021年，16家保險公司在全國31個省〔區(qū)、市〕開展了大病保險，實現(xiàn)保費收入521.59億元，賠付支出510.95億元，提取用于后期賠付的準(zhǔn)備金13.73億元[6]。假如算上保險公司的管理費，商業(yè)保險公司是虧損的。當(dāng)前，第三方部門基于占領(lǐng)市場、擴(kuò)展業(yè)務(wù)、獲取社會保障信息數(shù)據(jù)、提高影響力等因素考慮，暫時積極介入社會保險業(yè)務(wù)，但是后續(xù)怎樣發(fā)展，是一個很大的挑戰(zhàn)。2.2、目的不明確、途徑不清楚明晰，影響公私合作的將來發(fā)展公私合作的初衷是解決的社會保險經(jīng)辦能力缺乏問題，但沒有明確界定合作的目的、途徑等，影響公私合作的將來發(fā)展。一是實踐中大病保險的性質(zhì)和定位不明確，影響大病保險制度乃至醫(yī)保制度的長遠(yuǎn)發(fā)展。大病保險是當(dāng)下應(yīng)用公私合作最多的一個項目，但其到底是基本醫(yī)療保險的延伸，還是補充性質(zhì)，尚無定論，對保險公司構(gòu)成了宏大的政策風(fēng)險。假如定位一直不明晰，當(dāng)前的微利或者虧損經(jīng)營一直持續(xù)，保險公司能否愿意繼續(xù)承辦下去？因而，必須對大病保險有一個明確的定位，這關(guān)系到其將來的發(fā)展方向，必須慎重考慮。二是第三方機(jī)構(gòu)介入醫(yī)保智能審核的范圍模糊，加上第三方機(jī)構(gòu)之間的競爭不規(guī)范，影響公私合作的穩(wěn)定性。由于各地的醫(yī)保智能審核業(yè)務(wù)是委托給不同的商業(yè)公司〔廣東以中公網(wǎng)為主，但也有其他主體介入〕，當(dāng)下各地商業(yè)公司提供服務(wù)的內(nèi)容差異較大，有的僅提供醫(yī)療費用的智能審核，有的還提供健康管理服務(wù)，這種審核范圍不一的做法容易導(dǎo)致商業(yè)公司在醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)中出現(xiàn)越位，偏離醫(yī)保管理的目的。三是第三方機(jī)構(gòu)在公私合作中事權(quán)有限，僅介入事務(wù)性經(jīng)辦工作，沒有參與到風(fēng)險管控的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，不利于第三方機(jī)構(gòu)發(fā)揮精算、技術(shù)、風(fēng)險管理等方面的優(yōu)勢。2.3、統(tǒng)籌層次較低，影響公私合作的效率當(dāng)前，我們國家醫(yī)療保險的統(tǒng)籌層次較低，制度碎片化問題嚴(yán)重。2021年在保險業(yè)承辦的605個大病保險項目中，省級統(tǒng)籌項目只要13個，地級市統(tǒng)籌324個，縣區(qū)級268個[8]。廣東在2018年基本實現(xiàn)了醫(yī)療保險的市級統(tǒng)籌，但當(dāng)前21個地市的醫(yī)?；I資標(biāo)準(zhǔn)、賠付補償起點、合規(guī)醫(yī)療費用標(biāo)準(zhǔn)等政策千差萬別，第三方公司介入現(xiàn)有的社會保險項目需要與各市甚至區(qū)縣社會保障部門交洽、會談，商討各地的籌資水平以及盈利分擔(dān)形式等操作細(xì)節(jié)，增加了交易成本，不利于發(fā)揮保險的大數(shù)法則、風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制，并且統(tǒng)籌層次較低難以構(gòu)成資源優(yōu)勢，商業(yè)保險公司在與醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制醫(yī)療費用的會談中沒有足夠的會談權(quán)和話語權(quán)。在醫(yī)保智能審核中，各地選擇不同的服務(wù)商，自行開發(fā)設(shè)置智能監(jiān)控系統(tǒng)，根據(jù)各自的診療標(biāo)準(zhǔn)、用藥規(guī)則和醫(yī)保政策設(shè)定審核規(guī)則和管理標(biāo)準(zhǔn)，各系統(tǒng)之間不能有效銜接，加大了工作成本和人為障礙，不利于醫(yī)保制度的整體發(fā)展。2.4、信息安全問題關(guān)系到公私合作的安全性醫(yī)療保險信息系統(tǒng)牽涉醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、藥店、參保人等各方信息，要防止信息泄露，保衛(wèi)公共信息、商業(yè)機(jī)密和個人隱私。隨著第三方機(jī)構(gòu)參加社會醫(yī)療保險，醫(yī)療保險信息系統(tǒng)需要對第三方商業(yè)公司開放，容易造成數(shù)據(jù)安全隱患。十分是在智能審核中，第三方機(jī)構(gòu)一般需要將核心業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)提取到自個的系統(tǒng)進(jìn)行事后監(jiān)控，數(shù)據(jù)的安全性無法保證，存在數(shù)據(jù)外泄或商業(yè)化運用的風(fēng)險。醫(yī)療大數(shù)據(jù)是發(fā)展健康產(chǎn)業(yè)必不可少的信息，具有重要的價值，但當(dāng)前醫(yī)療數(shù)據(jù)的開發(fā)利用仍存在法律空白，亟待規(guī)范。在大數(shù)據(jù)時代，怎樣在確保安全的前提下，商業(yè)公司對數(shù)據(jù)資源進(jìn)行深度挖掘與分析，以及怎樣利用醫(yī)療數(shù)據(jù)開發(fā)助力健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展，將數(shù)據(jù)增值，當(dāng)前仍處在探尋求索階段。2.5、對第三方公司的監(jiān)督管理關(guān)系到公私合作的長遠(yuǎn)發(fā)展當(dāng)前對引入第三方公司介入社會保險項目，沒有專門的監(jiān)督管理辦法。合作的公私雙方事先就合作事宜以及一些詳細(xì)細(xì)節(jié)達(dá)成協(xié)議，通過競標(biāo)、框架協(xié)議來規(guī)范第三方公司的行為?，F(xiàn)行的(社會保險法〕等相關(guān)法律法規(guī)對商業(yè)公司的監(jiān)督管理并不適用，造成商業(yè)公司權(quán)利與義務(wù)不對等，部分商業(yè)公司為占領(lǐng)市場，以遠(yuǎn)低于成本的水平收取服務(wù)費用，甚至是免費服務(wù)。低價競爭一方面會影響后續(xù)的服務(wù)質(zhì)量，另一方面容易出現(xiàn)市場壟斷的局面，不利于醫(yī)保管理。有些經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)的醫(yī)保經(jīng)辦能力缺乏，過度依靠第三方機(jī)構(gòu)對醫(yī)保事務(wù)的經(jīng)辦管理，對第三方機(jī)構(gòu)監(jiān)控的重要性認(rèn)識不夠或者監(jiān)管氣力缺乏，產(chǎn)生一定的合作風(fēng)險。隨著公私合作深度和廣度的擴(kuò)展，怎樣規(guī)范第三方機(jī)構(gòu)行為，在監(jiān)管法律法規(guī)、監(jiān)管機(jī)構(gòu)建設(shè)、誠信管理體系等方面都需進(jìn)一步完善。3、醫(yī)療保險公私合作可持續(xù)發(fā)展的建議隨著全民醫(yī)保和健康中國戰(zhàn)略的推進(jìn)，人民群眾對健康、醫(yī)療需求的美妙愿望逐步增加，醫(yī)保需求和供應(yīng)之間的矛盾逐步加大，公私合作是解決這一矛盾的有效途徑。中國醫(yī)療保險將進(jìn)入多方主體合作共贏的社會治理階段。因而，需理順公私合作中的各種關(guān)系，為公私合作的順利推進(jìn)掃清障礙。3.1、宏觀把握，分類管理不同醫(yī)保制度要做好頂層設(shè)計，從促進(jìn)和保障國民健康以及醫(yī)療保障制度整體發(fā)展的角度來考慮醫(yī)療保險的公私合作?；踞t(yī)療保險項目屬于公共管理的范疇，任何時候都不能私有化，始終要保持主導(dǎo)地位，從宏觀方面把握醫(yī)保決策、制度制定等，能夠把一些詳細(xì)的事務(wù)性、專業(yè)性工作〔如日常運營維護(hù)、技術(shù)開發(fā)、信息采集處理等業(yè)務(wù)〕向社會購買服務(wù)，委托幾家專業(yè)的服務(wù)商運營管理[7]，對第三方進(jìn)行引導(dǎo)和監(jiān)督。對大病保險、補充醫(yī)療保險項目，由于更接近補充性質(zhì)，可借鑒瑞士的做法[9]，把大病保險作為全民強迫性保險項目，對保險待遇、報銷范圍等進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)定，但詳細(xì)的制度設(shè)計、運營完全交給商業(yè)保險公司，只負(fù)責(zé)監(jiān)管。3.2、提高統(tǒng)籌層次，推行區(qū)域一體化醫(yī)療保險具有典型的大數(shù)法則、風(fēng)險共擔(dān)特征，參保范圍越大越能分?jǐn)傦L(fēng)險。因而，需要提高醫(yī)療保險的統(tǒng)籌層次，把當(dāng)前的市級統(tǒng)籌提高到省級統(tǒng)籌，這樣不僅便于醫(yī)療保險基金在全省范圍內(nèi)調(diào)劑使用，更好地發(fā)揮其使用效率，而且能夠統(tǒng)籌管理、集中醫(yī)療資源優(yōu)勢、降低公私合作中的時機(jī)成本，便于引入更多的第三方機(jī)構(gòu)進(jìn)行競爭。省級統(tǒng)籌采取分步走的策略，比方同一區(qū)域的疾病譜、用藥習(xí)慣比擬一致，能夠先實現(xiàn)區(qū)域統(tǒng)籌，待條件成熟后實現(xiàn)省級統(tǒng)籌，即省內(nèi)統(tǒng)一醫(yī)療保險政策和三個目錄，統(tǒng)一醫(yī)保服務(wù)商，統(tǒng)一服務(wù)商建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)、評價標(biāo)準(zhǔn)和準(zhǔn)入退出規(guī)制。3.3、制定合理的利潤分配制度，培育非營性組織在公私合作中，需要制定合理的利潤分配制度，研究多元化的支付方式和支付指標(biāo)體系，使第三方機(jī)構(gòu)在為社會保險項目提供專業(yè)化管理服務(wù)的同時能夠獲得合理的業(yè)務(wù)收入，進(jìn)而調(diào)動第三方機(jī)構(gòu)長期合作的積極性和主動性。要規(guī)范購買服務(wù)的流程和預(yù)算，將第三方機(jī)構(gòu)管理服務(wù)費納入日常財政預(yù)算，對公共服務(wù)外包進(jìn)行合理付費。除此之外，把智能審核業(yè)務(wù)推廣到大病保險中，加強商業(yè)保險公司的控費能力，進(jìn)而爭取更大的利潤空間。還可考慮放開政策，允許用醫(yī)保個人賬戶購買商業(yè)健康保險，提高商業(yè)保險公司的積極性。從長遠(yuǎn)看，要培養(yǎng)非營利性的社會組織介入醫(yī)療保險制度建設(shè)，能夠從政策、稅收等方面出臺鼓勵政策。由于社會保險事業(yè)的公共性、福利性以及購買服務(wù)的預(yù)算有限，能夠給予第三方機(jī)構(gòu)的服務(wù)費有限，難以知足私營企業(yè)追求利潤最大化的需求，能夠培育能夠輔助提供公共服務(wù)的非營利性機(jī)構(gòu)或微利企業(yè)，或者從現(xiàn)有的第三方機(jī)構(gòu)中培育非營利性部門專門與開展合作。3.4、加強醫(yī)保信息安全和大數(shù)據(jù)開發(fā)利用固然當(dāng)下醫(yī)療保險管理機(jī)構(gòu)對商業(yè)保險公司、信息技術(shù)公司進(jìn)入醫(yī)療信息系統(tǒng)使用數(shù)據(jù)設(shè)置了權(quán)限，但仍存在信息泄露的風(fēng)險。醫(yī)療保險管理機(jī)構(gòu)對醫(yī)保數(shù)據(jù)安全負(fù)有主導(dǎo)責(zé)任，要建立合適醫(yī)保制度監(jiān)管的信息安全保障和技術(shù)保障制度，如公共數(shù)據(jù)資源開放、分享與使用管理制度，數(shù)據(jù)分類應(yīng)用分析保衛(wèi)機(jī)制、外部機(jī)構(gòu)接入安全審查驗證機(jī)制、網(wǎng)上服務(wù)用戶身份認(rèn)證機(jī)制等。建立分級負(fù)責(zé)和整體防御相結(jié)合的安全管理機(jī)制，開展嚴(yán)格的信