全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)臨床路徑（含股骨頭置換）（2016年版）一、全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象.常見第一診斷：股骨頸骨折（ICD10:S72001）;髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（ICD10:M19.902）;類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎NOS（ICD10:M06.902）;股骨頭缺血性壞死（ICD10:M87.901）；髖關(guān)節(jié)繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎；強(qiáng)直性脊柱炎；部分粗隆間骨折患者。.第一診斷首選治療為全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)者（含股骨頭置換術(shù)）（手術(shù)編碼ICD9-CM-0：81.5901）。（二）診斷依據(jù)根據(jù)《外科學(xué)下冊》（8年制和7年制教材臨床醫(yī)學(xué)專用，人民衛(wèi)生出版社，2005年8月第1版）。.病史：髖關(guān)節(jié)疼痛、跛行或外傷史；.體檢有明確體征：患側(cè)髖關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、活動受限、下肢畸形、關(guān)節(jié)僵直或強(qiáng)直等；.髖關(guān)節(jié)X片：提示股骨頸骨折、關(guān)節(jié)間隙變窄或消失、股骨頭變形、骨質(zhì)增生或囊性變等。（三）選擇治療方案的依據(jù).髖骨性關(guān)節(jié)炎或其他關(guān)節(jié)炎引起的疼痛或功能障礙，保守治療無效的；.高齡、移位股骨頸骨折；部分粗隆間骨折（高齡、內(nèi)固定困難者或內(nèi)固定失效者）；.各種原因引起的髖關(guān)節(jié)繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎；.征得患者及家屬同意。）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為7-14天（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn).第一診斷首選治療為全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)者（手術(shù)編碼ICD9-CM-0：81.5901）；.無快速破壞骨質(zhì)的任何病變、神經(jīng)性關(guān)節(jié)炎、外展肌力缺如或相對功能不足以及快速進(jìn)展的神經(jīng)性疾??；.無髖關(guān)節(jié)或其它任何部位的活動性感染；.當(dāng)患者同時具有其它疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備1-4天，所必須的檢查.血常規(guī)血型、尿常規(guī)、糞便常規(guī)、血生化、術(shù)前免疫八項、凝血功能。.胸片、心電圖。.影像學(xué)檢查：骨盆平片、髖關(guān)節(jié)X片、必要時CT、MR檢查。.特殊檢查（根據(jù)具體情況）：肺功能檢查，超聲心動圖，動態(tài)心電圖，動態(tài)血壓，血氣分析，雙下肢血管彩色B超。（七）選擇用藥.抗生素：二代頭孢、青霉素類，預(yù)防性用藥時間為0-1天。按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號）執(zhí)行。.抗凝：按照《中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》（中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會2009年）進(jìn)行術(shù)前抗凝。（八）手術(shù)日為入院第2-5天.麻醉方式：椎管內(nèi)麻醉/全麻.手術(shù)內(nèi)固定物：人工髖關(guān)節(jié)假體.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥、切皮前30分鐘使用抗生素、術(shù)后鎮(zhèn)痛泵.輸血：視術(shù)中出血情況定（九）術(shù)后住院恢復(fù)，3-10天必須復(fù)查的檢查項.血常規(guī)；.髖關(guān)節(jié)正側(cè)位X片；.必要時查凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)。.血沉、C反應(yīng)蛋白（十）術(shù)后用藥1.抗生素：二代頭孢、青霉素類類，預(yù)防性用藥時間為0-1天。按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號）執(zhí)行。2.抗凝：按照《中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》（中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會2009年）進(jìn)行術(shù)后抗凝。（十一）出院標(biāo)準(zhǔn).體溫正常，常規(guī)化驗指標(biāo)無異常；.傷口愈合好：引流管拔除，傷口無感染、無皮下積液（或門診可處理的少量積液），無皮瓣壞死；.術(shù)后X片證實假體位置滿意，置換側(cè)髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定、無脫位；.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十二）有無變異及原因分析1.深靜脈血栓（DVT）和肺栓塞（PE）:是術(shù)后最常見的并發(fā)癥，其高危因素為：a、患者有PE或DVT病史或家族史。b、惡性腫瘤。c、長時間的固定或運(yùn)動過少。術(shù)后6?8小時開始使用低分子肝素或華法令等可降低DVT發(fā)生率，但對PE的發(fā)生率無影響，同時可增加出血傾向從而增加患者風(fēng)險。使用椎管內(nèi)麻醉較全麻可有效降低DVT發(fā)生率。需使用低分子肝素的患者使用前需先拔除椎管內(nèi)置管預(yù)防椎管內(nèi)血腫。.假體脫位：術(shù)后過度內(nèi)收內(nèi)旋位可增加假體脫位風(fēng)險。.其他并發(fā)癥：如出血量較大需輸血、血腫造成的發(fā)熱、切口愈合延遲、術(shù)后感染、脂肪栓塞綜合征、褥瘡、神經(jīng)血管損傷、假體松動或斷裂、假體周圍骨折等，并發(fā)癥的出現(xiàn)可因患者個體差異及其他原因，存在不可預(yù)測性。.合并癥：老年人本身有許多合并癥，如：糖尿病、高血壓、心臟病、血栓等，患者在住院期間可能需要同時治療上述疾病，長期服用抗凝藥物患者需停藥7?10天并且凝血功能正常，從而延長住院時間，增加治療費(fèi)用。.節(jié)假日：由于患者住院后趕上節(jié)假日，從而使手術(shù)拖延，從而增加患者住院費(fèi)用。.假體選擇不同：不同產(chǎn)地、不同廠家、不同類型的假體價格存在差異，依據(jù)情況需選擇不同假體，因此在費(fèi)用上會存在差異；全髖關(guān)節(jié)置換和人工股骨頭置換的之間的費(fèi)用價格存在一定差異。.其他因素：由于交通事故、工傷等原因?qū)е录膊⌒栊腥y關(guān)節(jié)置換的患者，可因責(zé)任鑒定、賠償?shù)仁乱搜娱L住院時間，增加住院費(fèi)用。二、全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（含股骨頭置換）臨床路徑表單及費(fèi)用分類明細(xì)適用對象：股骨頸骨折（ICD10：S72001）；髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（ICD10:M19.902）；類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎NOS（ICD10:M06.902）；股骨頭無菌性壞死（ICD10:M87.001）;股骨頭缺血性壞死（ICD10:M87.901）；髖關(guān)節(jié)繼發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎；強(qiáng)直性脊柱炎；部分粗隆間骨折患者等首選治療為全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)者（含股骨頭置換）（手術(shù)編碼ICD9-CM-0：81.5901）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：7-14天日期住院第1天住院第2-4天（術(shù)前日）住院第2—5天（手術(shù)日）

主要診療工作完成"住院志"詢問病史、體格檢查、初步診斷完成“首次病程記錄”完成“住院病歷”上級醫(yī)師查房、術(shù)前評估、確定診斷、手術(shù)日期完成上級醫(yī)師查房記錄開醫(yī)囑：常規(guī)化驗、檢查單上級醫(yī)師查房繼續(xù)完成檢查及必要的會診醫(yī)師查房、手術(shù)前評估完成“術(shù)前小結(jié)”和上級醫(yī)師查房記錄簽署“手術(shù)知情同意書”向患者及家屬交待術(shù)前注意事項手術(shù)準(zhǔn)備麻醉科醫(yī)師訪視病人進(jìn)行評估并簽署“麻醉同意書”手術(shù)：髖關(guān)節(jié)置換術(shù)完成手術(shù)記錄和術(shù)后當(dāng)天的病程記錄交待術(shù)中情況及注意事項麻科大夫術(shù)后隨訪交班前醫(yī)師查看術(shù)后病人情況并記錄交班重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：骨科護(hù)理常規(guī)二級護(hù)理飲食既往內(nèi)科基礎(chǔ)疾病用藥臨時醫(yī)囑：血、尿常規(guī)檢查；凝血功能；感染性疾病篩查；肝腎功能+電解質(zhì)+血糖；心肌酶；胸片、心電圖；超聲心動；肺功能髖關(guān)節(jié)正側(cè)位片髖關(guān)節(jié)CT及MRI（視情況而定）根據(jù)病情：血管超聲、血氣分析，請相關(guān)科室會診長期醫(yī)囑：同前內(nèi)科基礎(chǔ)疾病用藥的調(diào)整臨時醫(yī)囑：根據(jù)會診要求開檢查化驗單術(shù)前醫(yī)囑：明日在何麻醉下行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)前禁食水術(shù)前抗生素皮試術(shù)區(qū)備皮術(shù)中抗生素帶入手術(shù)室術(shù)中抗凝藥物帶入手術(shù)室其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑：骨科護(hù)理常規(guī)一級護(hù)理飲食患肢抬高、制動抗生素抗凝藥股神經(jīng)管接止痛泵鎮(zhèn)痛藥物內(nèi)科基礎(chǔ)疾病用藥臨時醫(yī)囑：今日在何麻醉下行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)耗材計費(fèi)補(bǔ)液（必要時）鎮(zhèn)痛藥物抗生素傷口換藥（必要時）主要護(hù)理工作入院介紹。完成護(hù)理評估并記錄處理醫(yī)囑、并執(zhí)行健康宣教指導(dǎo)病人到相關(guān)科室進(jìn)行檢查心電圖、胸片等按時巡視病房認(rèn)真完成交接班常規(guī)護(hù)理、術(shù)前心理護(hù)理（緊張、焦慮）術(shù)前備皮、沐浴、更衣、灌腸術(shù)前物品準(zhǔn)備完成護(hù)