病理科醫(yī)療質(zhì)量評價體系與考核標(biāo)準

經(jīng)典word整理文檔，僅參考，雙擊此處可刪除頁眉頁腳。本資料屬于網(wǎng)絡(luò)整理，如有侵權(quán)，請聯(lián)系刪除，謝謝！1、嚴格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生1、無非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動。2、所有在科室執(zhí)業(yè)的醫(yī)師、技師均已注冊。2、建立健全各項規(guī)章1、科室制定有健全的規(guī)章制度和各級各類員科室規(guī)章制度崗位職責(zé)不完善，酌情扣8分分。核心制度缺失的不得分，少一條扣1分。校準及維護保養(yǎng)制度，試劑管理，危險品及廢2、本崗位的工作人員熟知其工作職責(zé)與相關(guān)每月隨機抽查醫(yī)護人員1～2名，不熟悉規(guī)章制度。重點是《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師相關(guān)制度者，酌情扣分。4分3、醫(yī)務(wù)人員嚴格遵守1、醫(yī)務(wù)人員在臨床的檢驗活動中能遵循與其發(fā)現(xiàn)醫(yī)護人員未能遵循醫(yī)療衛(wèi)生管理法7分執(zhí)業(yè)活動相關(guān)的主要法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)和常規(guī)。范和常規(guī)。6分4分件應(yīng)急預(yù)案(醫(yī)療和非助預(yù)案。5、建立衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)1、科室有專業(yè)技術(shù)人員梯隊建設(shè)目標(biāo)、制度無科室梯隊建設(shè)目標(biāo)、制度、和實施措施3分4分4分的酌情扣分。2、科室有專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教育的培訓(xùn)計劃無科室繼續(xù)教育培訓(xùn)目標(biāo)和實施目標(biāo)的和實施目標(biāo)。酌情扣分。3、每年對本科室專業(yè)技術(shù)人員的?？萍夹g(shù)、未進行考評的不得分。科研、繼續(xù)教育進行考評。15分繼續(xù)教育項目或科研的能力。5分6分6分7分2、各項醫(yī)療活動均符合法律、法規(guī)、條例、未按要求執(zhí)行不得分。部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求。2、維護患者的合法權(quán)1、患者及其法定代理人對病情、費用等真實益。者或法定代理人意愿或選擇，不得分。選擇的權(quán)利。2、科室具有告知患者及其法定代表人真實病10分情及診療方案的義務(wù)，特殊檢查，治療和用藥患者法定代理人簽字的不得分。3、患者投訴與糾紛處1、科室應(yīng)建立投訴渠道，并有專人負責(zé)處理科室未建立投訴渠道，無相應(yīng)記錄及整改意10分理。5分5分8分2、保護患者的隱私，尊重民族習(xí)慣、宗教信泄露患者隱私視其情節(jié)輕重酌情扣分。51、在各類診療活動中，必須嚴格執(zhí)行查對制3種識別方準確識別患者的身份。度，應(yīng)至少同時使用姓名、性別、床號3種方法者酌情扣分。法確認患者身份。8分7分2、建立跌倒、墜床報告制度。未建立相應(yīng)報告制度與措施不得分。7分7分8、主動報告醫(yī)療安全1、醫(yī)護人員應(yīng)主動報告醫(yī)療安全（不良）事未主動上報安全（不良）事件造成不良后（不良）事件，鼓勵患件。果視其情節(jié)輕重酌情扣分。者參與醫(yī)療安全活動。2、針對患者疾病診療，為患者及其家屬提供未對患者及家屬提供相應(yīng)的健康教育視其情況酌情扣分。出正確理解與選擇。7分7分藥物治療時。三、急診病理質(zhì)量控制與持續(xù)改進（100）1、加強急診病理質(zhì)量1、設(shè)立獨立的快速切片病理檢查與診斷室，未按規(guī)定執(zhí)行不得分，抽查排班表，不符15分快速病理診斷醫(yī)師應(yīng)當(dāng)具有副主任醫(yī)師及以合規(guī)定的酌情扣分。理閱片診斷經(jīng)歷，實行獨立排班。22、快速病理診斷能滿足臨床需要。術(shù)中冰凍未在規(guī)定時間內(nèi)出具報告視其情況酌情切片在30分鐘內(nèi)出具報告。扣分。3、快速病理診斷應(yīng)由具有相應(yīng)資質(zhì)醫(yī)師負責(zé)未按規(guī)定執(zhí)行，無相應(yīng)審批、復(fù)檢、發(fā)放20分對病理報告進行審批、復(fù)檢、發(fā)放及登記。及登記記錄酌情扣分。20分4、快速病理診斷質(zhì)量控制符合臨床病理質(zhì)量未按規(guī)定執(zhí)行不得分。管理規(guī)范。20分15分10分5、快速病理診斷的生物安全和醫(yī)院感染防控未執(zhí)行生物安全和醫(yī)院感染防控相關(guān)要符合臨床檢驗生物安全和醫(yī)院感染防控要求。求酌情扣分。6、快速病理診斷的設(shè)備、維護、保養(yǎng)、校準未按規(guī)定執(zhí)行不得分。同臨床病理要求。6分6分6分6分6分6分制。2、切片室應(yīng)用技術(shù)負責(zé)人，負責(zé)切片質(zhì)量控?zé)o相應(yīng)負責(zé)人不得分。3、科室制定切片質(zhì)量控制標(biāo)準和操作流程。未指定相應(yīng)規(guī)定不得分6分6分6分6分6分未按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行不得分。未按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行不得分。6分6分6分3、細胞活檢室應(yīng)有相應(yīng)的技術(shù)負責(zé)人，負責(zé)無相應(yīng)負責(zé)人不得分。細胞活檢的質(zhì)量控制。6分5、科室制定細胞活檢技術(shù)操作流程，并按未按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行不得分。6分要求執(zhí)行。36分6分未按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行不得分。未按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行不得分。6分6分6分未制定相應(yīng)規(guī)定不得分。6分6分未按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行不得分。6分6分5、實行病理診斷全程1、接片前：領(lǐng)取病理切片前必須仔細核對每未按照相關(guān)要求執(zhí)行視其情況酌情扣分。一例病理切片編號、數(shù)量、基本形狀與組織石6分6分6分6分6分6分6分6、每周應(yīng)進行疑難病例集體讀片及討論，未進行集體讀片或討論不得分。7、建立差錯及事故登記制度。對事故原因進無登記記錄不得分。行分析，有登記分析記錄。重視臨界事故，及時組織討論，從中吸取教訓(xùn)，提高治療治療。46分9、定期開展臨床隨訪，科主任或?qū)I(yè)負責(zé)人未開展隨訪不得分。務(wù)，滿足臨床工作需求。6分6分未按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行不得分。1、尸體解剖符合國家相關(guān)法律、法規(guī)。未按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行不得分。6分6分2、尸體解剖必須由具有相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)師進行未按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行不得分。6分6分3、尸體解剖必須客觀、公正、不受任何部門未按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行不得分。6分6分6分6分6分9、尸體解剖后，如發(fā)現(xiàn)為烈性傳染病、中毒、未按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行不得分。自殺、他殺時應(yīng)于病理診斷確定后，在各自規(guī)定時間內(nèi)向相關(guān)疾病控制部門或公安機關(guān)報告。57、認真做好設(shè)備、儀1、建立科室儀器校準、保養(yǎng)操作規(guī)程，并有6分2、科室應(yīng)有專人負責(zé)大型設(shè)備、儀器的保養(yǎng)無專人負責(zé)不得分。6分6分6分4、對需要校準的檢驗儀器、檢驗項目和對臨未按規(guī)定執(zhí)行不得分。床檢驗結(jié)果有影響的輔助設(shè)備定期進行校準。5、試劑管理嚴格按照我院有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。6分6分6、危險品、毒株、菌株的管理：科室應(yīng)根據(jù)未按規(guī)定執(zhí)行不得分。國家有關(guān)規(guī)定，制定相應(yīng)的管理措施，并實行30分2、嚴格遵照室內(nèi)質(zhì)控的標(biāo)準操作規(guī)程，有失40分結(jié)果視其情況扣分。限至少為2年。1、按衛(wèi)生部要求進行室間質(zhì)控，質(zhì)量管理記錄保存期限至少為2年。30分六、生物安全與醫(yī)院1、貫徹落實《病原微1、科室應(yīng)成立實驗室生物安全管理小組，并生物實驗室生物安全有定期工作記錄?？鄯帧９芾項l例》和《生物安28分8分物處理制度；⑧安全應(yīng)急處理制度。3、實驗室應(yīng)按生物防護級別配備必要的安全未按規(guī)定執(zhí)行不得分。設(shè)備(如：生物安全柜)及個人防護用品。8分8分4、做好生物安全防護記錄(包括廢棄物交接、未按規(guī)定執(zhí)行不得分。工作人員生物安全培訓(xùn)、標(biāo)本保管、工作人員體檢、持續(xù)改進、應(yīng)急事故處理記錄。5、醫(yī)療廢棄物的處理應(yīng)嚴格按照廢棄物分類8分10分小組成員共同討論處罰意見。10分員要進行單獨培訓(xùn)。68分8分10分12分12分8、禁止在取材室飲食、吸煙、處理隱形眼鏡、未按規(guī)定執(zhí)行不得分?；瘖y和儲存食物等。10分5分控。2、實驗室的布局、設(shè)施、工作臺面、流程及未按規(guī)定執(zhí)行不得分。個人防護措施符合有關(guān)規(guī)定。5分5分3、實驗室應(yīng)將生活區(qū)和實驗區(qū)分離，能有效未按規(guī)定執(zhí)行不得分。污染，不發(fā)生由實驗室引起的感染擴散。4、醫(yī)務(wù)人員嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔未按要求執(zhí)行不得分。5分5、醫(yī)療廢物、廢水嚴格按照醫(yī)療廢棄物分類未按分類處理不得分。處理規(guī)定執(zhí)行。5分5分6、醫(yī)務(wù)人員必須接受醫(yī)院感染培訓(xùn)每年不少10分2、科室必須接受設(shè)備部維修人員的技術(shù)指導(dǎo)抽查培訓(xùn)記錄，查看上崗資格證，視其情10分3、科室應(yīng)將儀器設(shè)備操作規(guī)程制成操作手冊未按規(guī)定