梅毒個案調(diào)查表（醫(yī)院法定傳染病個案調(diào)查表）_第1頁
梅毒個案調(diào)查表（醫(yī)院法定傳染病個案調(diào)查表）_第2頁
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梅毒個案調(diào)查表（省CDC法定傳染病個案調(diào)查表匯編）病例編碼□□□□□□□□□□□1.一般情況1.1姓名：1.2身份證號碼:□□□□□□□□□□□□□□□□□□1.3性別：⑴男⑵女□；1.4年齡（歲）：□□1.5職業(yè)：□□⑴幼托兒童⑵散居兒童⑶學(xué)生⑷教師⑸醫(yī)務(wù)人員⑹餐飲業(yè)⑺商業(yè)服務(wù)⑻工人⑼民工⑽農(nóng)民⑾牧民⑿漁（船）民⒀干部職員⒁保育保姆⒂離退人員⒃家務(wù)待業(yè)⒄其他1.6現(xiàn)居住地：省市縣（區(qū)）鄉(xiāng)（街道）村（社區(qū)）1.7聯(lián)系電話1.8家長或監(jiān)護(hù)人姓名：1.9工作或?qū)W習(xí)單位：1.10戶口所在地：省市縣（區(qū)）鄉(xiāng)（街道）村（社區(qū)）1.11發(fā)病時間：年月日□□□□□□□□1.12發(fā)病地點：省市縣（區(qū)）1.13初診時間：年月日□□□□□□□□1.14初診單位：1.15初診病名：1.16確診時間：年月日□□□□□□□□1.17確診單位：1.18入院時間：年月日□□□□□□□□1.19所住醫(yī)院：1.20出院時間：年月日□□□□□□□□2.主要臨床表現(xiàn)2.1出現(xiàn)癥狀時間：年月日2.2生殖器部位有暗紅斑或丘疹：⑴是⑵否□2.3生殖器部位以外有暗紅斑或丘疹：⑴是⑵否（跳至3．5）□2.4出現(xiàn)部位：⑴肛門⑵乳房⑶唇/舌⑷手指⑸其他□2.5單側(cè)腹股溝淋巴結(jié)腫大：⑴是⑵否□2.6皮疹：⑴有⑵無□2.7扁平濕疣：⑴有⑵無□2.8梅毒性脫發(fā)：⑴有⑵無□2.9梅毒性白斑：⑴有⑵無□2.10其他：3.實驗室檢查3.1暗視野顯微鏡檢查：①陽性②陰性□3.2RPR/USR/VDRL檢查：①陽性②陰性□3.3TPPA（TPHA）檢查：①陽性②陰性□4.流行病學(xué)調(diào)查4.1外出史：⑴有⑵無（跳至4．3）□4.2外出地點：⑴國外⑵省外⑶市外⑷縣外□4.3既往性病史：⑴有⑵無（跳至4．6）□4.4病名：4.5患病時間：年月4.6配偶性病史：⑴有⑵無（跳至4．9）□4.7病名：4.8患病時間：年月4.9最近一次與配偶性接觸時間：天4.10婚外性接觸史：⑴有⑵無□4.11婚外性接觸時，避孕套使用情況：⑴從不用⑵偶爾用⑶每次用□4.12最近一次婚外性接觸時間：天4.13父母性病史：⑴有⑵無□5.小結(jié)

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